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la empresa Cliente VALORACIÓN LABORAL

Nº

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA

DOMINANCIA EDAD
Derecha Izquierda Amb.
Empresa Fecha
TIEMPO EN LA EMPRESA TIEMPO EN EL CARGO
CIUDAD SEDE
AREA DE TRABAJO Nombre Supervisor
PUESTO DE TRABAJO SEXO
ESTATURA PESO APROXIMADO

MOTIVO DE VALORACION Reubicacion Laboral Limitación de Actividades

Nuevo Ingreso Otro ( )

CONDICION DE SALUD DEL TRABAJADOR (CRITERIOS MEDICOS)

RESTRICCIONES O LIMITACIONES FISICAS (CRITERIOS MEDICOS)

OBSERVACIONES GENERALES
 VALORACIÓN LABORAL
CAPACIDADES MOTORAS GRUESAS
DEMANDAS
CRITERIOS / CONSIDERACIONES OBSERVACIONES / REFERENCIAS
DEL PT
Requiere Prehensión gruesa o agarre
Requiere Capacidad para trasladarse (caminar sin dificultad)
Requiere Capacidad para subir y bajar escaleras
Requiere Capacidad para Halar y/o Empujar objetos
Requiere Manipulacion manual de cargas de 15 Kg. a 20 Kg.
Requiere Manipulación Manual de Cargas entre 10 Kg. a 15 Kg.
Requiere Manipulación Manual de Cargas entre 5 Kg. a 10 Kg.
Requiere Manipulación Manual de Cargas entre 0 Kg. a 5 Kg.
Requiere Tolerancia a la posición bípeda continua x 1 horas o más.
Requiere Tolerancia a la posición sedente continua x 1 hora o mas
Requiere Capacidad de adoptar posición de cunclillas (agacharse)
Requiere Uso de herramientas manuales (martillo, destornillador, taladro etc)

Requiere Operación de maquinaria (Gruas, montacargas, transpaletas, etc)

Requiere Alcance en planos altos (encima de la altura de hombros)

Requiere Alcance en Planos Medios ( altura entre hombros y cadera)
Requiere Alcance en Planos Bajos (debajo de la altura de cadera)
Requiere Tolerancia Movimientos Repetitivos
Requiere tolerancia y capacidad de Exposicion a vibracion.
Otro:

CAPACIDADES MOTORAS FINAS

CRITERIOS / CONSIDERACIONES DEMANDAS OBSERVACIONES / REFERENCIAS

DEL PT
Requiere Realizar Prehensión fina superior
Requiere Realizar prehensión Trípode
Requiere Realizar Agarre Cilíndrico
Requiere Uso de Tijera/Recorte de Papel/ Engrapar
Requiere Escritura a mano
Requiere Escritura en Teclado
Otro:

CAPACIDADES SENSOROPERCEPTUALES / EXPOSICIONES

DEMANDAS
CRITERIOS / CONSIDERACIONES OBSERVACIONES / REFERENCIAS
DEL PT
Requiere Reconocer formas
Requiere Reconocer tamaños
Requiere Reconocer colores
Requiere Orientaciones siguiendo puntos cardinales
Requiere Discriminación de sonidos
Requiere Discriminación de texturas
Requiere Discriminación figura-fondo.
Requiere Discriminación de Sabores (Sentido del Gusto)
Requiere Discriminación de temperaturas
Requiere Discriminación de pesos
Requiere Requerimiento de Comunicación Verbal
Otro:
 AREAS, EQUIPOS, ADITAMENTOS Y AFINES

CRITERIOS / CONSIDERACIONES DEMANDAS OBSERVACIONES / REFERENCIAS

DEL PT
Requiere uso de equimiento sofocante: Bragas, chaquetas etc
Requiere Uso de Herramientas pesadas
Requiere Trabajo en espacios confinados o en altura.
Otro:

OBSERVACIONES

A CONTINUACION SE ENUNCIAS LAS TAREAS ESPECIFICAS PREVISTAS A EJECUTAR POR EL TRABAJADOR.

ACTIVIDADES ESPECIFICAS DEL PUESTO DE TRABAJO / ACTIVIDADES PREESTABLECIDAS

ACTIVIDADES DEMANDAS OBSERVACIONES / REFERENCIAS

DEL PT

CONSIDERACIONES TECNICAS SI
El (la) trabajador(a) está enterado de los riesgos ergonómicos asociados a su trabajo
El (la) trabajador(a) conoce las observaciones especiales que debe tener en cuenta para el desarrollo de su trabajo
El coordinador directo del trabajador (a) conoce las capacidades funcional del mismo para el puesto de trabajo
El (la) trabajador (a) fue capacitado integralmente en relación su auto cuidado laboral y extra laboral considerándose aspectos de higiene
postural, manejo de cargas y pausas activas).
El(la) trabajador (a) identifica las actividades que debe o no realizar en su puesto de trabajo

El(la) trabajador (a) conoce la importancia de realizar pausas activas y tener higiene postural para conservar sus capacidades funcionales

El (la) trabajador (a) conoce la importancia de evitar realizar actividades que vayan en contra de su bienestar, y puedan generar o incrementar
lesiones, fuera del espacio de trabajo. (Vida extra - laboral).
Manifestando que el proceso de verificacion de puesto de trabajo y condiciones psicofisicas del trabajador fue integral, fidedigno y profesional, a continuacion
firman:
 VALORACIÓN LABORAL
CAPACIDADES MOTORAS GRUESAS

OBSERVACIONES / REFERENCIAS

CAPACIDADES MOTORAS FINAS

OBSERVACIONES / REFERENCIAS

ACIDADES SENSOROPERCEPTUALES / EXPOSICIONES

OBSERVACIONES / REFERENCIAS
 AREAS, EQUIPOS, ADITAMENTOS Y AFINES

OBSERVACIONES / REFERENCIAS

OBSERVACIONES

UNCIAS LAS TAREAS ESPECIFICAS PREVISTAS A EJECUTAR POR EL TRABAJADOR.

CIFICAS DEL PUESTO DE TRABAJO / ACTIVIDADES PREESTABLECIDAS

OBSERVACIONES / REFERENCIAS

NO

de trabajo y condiciones psicofisicas del trabajador fue integral, fidedigno y profesional, a continuacion
firman: