FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Fo HSEQ 055 - V04

10/09/2015

FECHA DEL LOCALIZACIÓN / INST. DEL

ÁREA / PROCESO HORA FECHA INVESTIGACIÓN HORA CLIENTE/RIG/ÁREA DEPARTAMENTO / MUNICIPIO
INCIDENTE INCIDENTE:

km 18 de cpe6 hamacas 115h a

4/25/2023 17/45 4/26/2023 8:00 finca bella vista
meta

TIPO DE INCIDENTE SEVERIDAD DEL INCIDENTE GRAVEDAD NIVEL DE INVESTIGACIÓN

LESIÓN MUERTE MAYOR X NIVEL 3

ENFERMEDAD LABORAL TIEMPO PERDIDO SERIO NIVEL 2

ACCIDENTE VEHICULAR TRABAJO RESTRINGIDO X MENOR NIVEL 1

INCENDIO/EXPLOSIÓN SOLO TRAT. MÉDICO

PÉRDIDAS/DAÑOS MATERIALES PRIMEROS AUXILIOS Ver final del formato Numeral 6 Ver final del formato Numeral 6

RADIACIONES PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO

CASI ACCIDENTE TRANSFERENCIA A OTRO TRABAJO

x PRÁCTICA/CONDICIÓN INSEGURA x OTROS (Especificar) DERRAME DE UN BARRIL DE CARGA

AMBIENTAL

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA CONTRATISTA

RAZON SOCIAL SERVICIO DE TRANSPORTES FERNANDEZ S.A.S NIT 900522594

ÁREA/PROCESO HSEQ POZO/RIG/OPERADORA CPE6 CIUDAD/ MUNICIPIO PUERTO GAITAN

DIRECCIÓN calle 18 # 43d -10 buque TELÉFONO 3204686510

COORDINADOR DELEGADO graco francisco perez solano CARGO Profesional HSEQ

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS Miguel Angel Pinzon Guiza ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 32 años EDAD 64
OCUPACIÓN/CARGO (HABITUAL) conductor ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 12 dias TIEMPO DE TURNO 6 dias
CICLO DE TRABAJO DÍA NOCHE JORNADA NORMAL
xadssdfregtrtrbrbrxxxxxx SOBRE TIEMPO ÁREA / PROCESO operativo

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL: SI xxx x NO

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O EVENTO AMBIENTAL

conduccion de vehiculo en pendiente

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O EVENTO AMBIENTAL (DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIO)

Salí sobre las 16:00 horas del día 25/04/2023 de hamacas 115H Inspeccionado y con tapas del volcó sellada y asegurada con destino a Planta Alcaraván Siendo las
17:45 subiendo la loma de Bella Vista el vehículo perdió fuerza se me descolgó hacia el costado lateral derecho y se fue en reversa hacia la cuneta y con el impacto
reventó un tornillo de la tapa superior del volcó ocasionando el derrame del material de CORTES BASE DE AGUA aproximadamente 1 Barril sobre la vía destapada No
hubo daños a personas ni daños ambientales. En el momento que tuve el inconveniente se envió mensaje al supervisor de QMAX Recibí apoyo inmediato, tomando
las respectivas medidas de seguridad.
OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS ( EN CASO DE TESTIMONIO ADJUNTAR ANEXO)

no hubo daños a personas ni daños ambientales significativo

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO, COMITÉ PARITARIO Y/U OTROS)

el conductor primero trato de gestionar soluciones y luego reporto a la empresa

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 4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
2B. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (MARCAR TODAS LAS APLICABLES - ENCERRAR EN CÍRCULO LAS
2A. NATURALEZA DE LA LESIÓN O EVENTO AMBIENTAL : PRINCIPALES) O ELEMENTO AMBIENTAL AFECTADO

Abrasión Concusión Abdomen Síndrome de Stress Post-Traumático

Fractura Pérdida de audición por ruido Cadera Cara (incl. boca y nariz)

Amputación Contusión Cintura Sistema respiratorio (exposición a químicos)

Congelamiento Músculo comprimido Partes Internas Pie (incluyendo dedos)

Asbestosis Aplastamiento Brazo Hombro

Postración por calor Ligamento desgarrado Rodilla Ingle

Moretones Cortadura Espalda Piel (sarpullido, dermatitis)

Insolación Dermatitis Tobillo Mano (incl. dedos)

Quemaduras/escald.(calor) Hernia Dislocación Pierna Todo el cuerpo

Quemaduras(químicos) Shock eléctrico Oreja Muñeca

Infección Cuerpo extraño Cabeza Pecho/Torso superior (incl. caja torácica)

Síndrome del túnel carpiano Picaduras de insectos Otros _________________________________ Codo x Otros (especificar) VIA DE ACCESO

Irritación por químicos Cuello x SUELO

Lasceración x DERRAME: Ojo AGUA

2C. TIPO DE CONTACTO: 2D CONTACTO CON:

Golpeado contra Resbalón Electricidad Equipos/ materiales en movimiento

Golpeado por Caída en el mismo nivel Calor Equipos/materiales fijos

Atrapado en Caída a un nivel inferior Frío Substancias tóxicas o nocivas

Atrapado entre Sobre esfuerzo Ruido Radiación

Atrapado sobre X Otros (especificar) VERTIMIENTO Cáusticos X Otros (especificar) SUPERFICIE DE VIA DE ACCESO

Tropezón

4A. CAUSAS INMEDIATAS: QUE PRÁCTICAS Y CONDICIONES INSEGURAS CAUSARON O PODRÍAN HABER CAUSADO EL EVENTO?
MARQUE TODAS LAS APLICABLES Y EXPLIQUE SI ES NECESARIO.
PRÁCTICAS INSEGURAS CONDICIONES INSEGURAS

No utilizar el Equipo de Protección Personal Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Área congestionada o restringida

No seguir los procedimientos Operar a una velocidad incorrecta Herramientas, equipos o materiales defectuosos

No obedecer las reglas Operar los equipos sin autorización/adiestramiento Riesgos de incendio y explosión

No asegurar Sacar los dispositivos de seguridad Condiciones ambientales peligrosas (ej., gases, polvos, humo, vapores, etc.)

No advertir Hacer el servicio a equipos en movimiento Exposición a alta o baja temperatura

Bromas y juegos en el trabajo Bajo los efectos del alcohol y/o drogas Protectores o barreras inadecuadas

Levantar de manera incorrecta Uso de equipos defectuosos Iluminación insuficiente o excesiva

Cargar de manera incorrecta X Uso del equipo de manera inadecuada Equipo de protección insuficiente o incorrecto

Ubicar de manera incorrecta X Falta de atención Ventilación insuficiente

Posición inadecuada para la tarea Otros (especificar): ________________________ Sistema de advertencia insuficiente

Exposición a ruidos

Orden y mantenimiento deficientes, desorden

Exposición a radiaciones

X Otros (especificar): VIAS DE ACCESO ANGOSTA CON PENDIENTE Y CUNETAS PRONUNCIADAS

EXPLICACIÓN:

EL VEHICULO ASCIENDE EN UNA PENDIENTE CON CARGA Y SE PRODUCE UNA INASISTENCIA DE FUERZA QUE GENERA LA DEVOLUCION Y
DESLIZAMIENTO POR LA PENDIENTE QUE TERMINA CON EL VEHICULO ESTANCADO EN LA CUNETA GENERANDO UN PEQUEÑO DERRAME DE UN
BARRIL SOBRE LA VIA DE ACCESO

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 Elaboración Mapa de Eventos Snap Chart
4B. CATEGORÍAS DE CAUSAS BÁSICAS: QUÉ FACTORES ESPECÍFICOS PERSONALES Y/O DEL TRABAJO CAUSARON O PODRÍAN HABER CAUSADO EL EVENTO? MARQUE TODOS LOS
QUE SE APLIQUEN SEGÚN SEA NECESARIO.

FACTOR CAUSAL
1.PROCEDIMIENTOS b. COMPRENSIÓN NM Error Técnico X Espacio limitado

X a. NO USADO/ NO SEGUIDO Objetivos del aprendizaje NM Dibujos / Láminas NM Guardas de equipo NM

Falta de procedimiento Plan de estudios NM b. ENCA NO USADO elevada radiación contaminación

Procedimiento no disponible o incómodo de usar Instrucción NM Comunicación de ENCA NM c. SISTEMA COMPLEJO

Procedimiento difícil de usar Práctica / Repetición NM Recientemente modificado Requiere decisión basada en conocimiento

No requiere uso de procedimiento / debe exigirse Pruebas NM Imposición NM Monitoreo de demasiados elementos

b.INCORRECTO Capacitación continua NM Imposibles de poner en practica d. SISTEMA NO TOLERANTE A FALLAS

Error tipográfico 3. CONTROL DE CALIDAD Responsabilidad NM Errores no detectables

Secuencia incorrecta a. FALTA DE INSPECCIÓN c. DESCUIDO / RELACIONES DE EMPLEADOS Errores no recuperables

Datos incorrectos Inspección no requerida Auditorias y evaluaciones poco frecuentes 7. DIRECCIÓN DEL TRABAJO

Situación no cubierta Falta de punto de espera Auditorias y evaluaciones carecen de fondo a. PREPARACION

Uso revisión equivocada No se respetó el punto de espera Auditorias y evaluaciones no independientes Falta de preparación

Requiere segunda verificación. b. CONTROL DE CALIDAD NM Comunicación con los empleados NM Permiso de trabajo NM

c.SEGUIMIENTO INCORRECTO Instrucciones de inspección NM Retroalimentación de los empleados NM Instrucciones previas al trabajo NM

Formato confuso Técnicas de inspección NM d. ACCIONES CORRECTIVAS Recorrido NM

Mas de una acción por paso Eliminación de material extraño durante el trabajo NM Acciones correctivas NM Programación NM

Exceso de referencias 4. COMUNICACIONES Acciones correctivas aún no puestas en práctica Candado / Etiqueta NM

Referencias a unidades múltiples a. FALTA DE COMUNICACIÓN O RETRASADA Tendencias NM Protección contra caídas NM

Límites NM Sistema de comunicación NM 6. INGENIERÍA HUMANA b. SELECCIÓN DEL TRABAJADOR

Detalles NM Comunicación retrasada x a.INTERFASE HOMBRE - MÁQUINA No calificado

Datos/Cálculos incorrectos o incompletos b. TRASPASO NM Rótulos NM Fatigado

Gráficos NM Falta de proceso estándar de traspaso Distribución / Colocación Molesto

No hay verificacación Proceso de traspaso no usado Indicadores NM Abuso de drogas

Mal uso de verificación Proceso de traspaso NM Controles NM Selección del equipo NM

Mal uso de segunda verificación c.COMUNNICACIONES VERBALES MAL COMPRENDIDAS Alerta de vigilancia NM c. SUPERVISIÓN DURANTE EL TRABAJO

Instrucciones Ambiguas Terminología estándar no utilizada Diferencias entre plantas /unidades Falta de supervisión

Identificación del equipo NM Terminología estándar NM Levantar exceso de peso Trabajo en equipo NM

2. CAPACITACIÓN Verificación verbal no usada Herramientas / Instrumentos NM

X a. FALTA DE CAPACITACIÓN Mensaje largo b. ENTORNO LABORAL

Tarea no analizada Entorno ruidoso Orden y limpieza NM

Decidió no capacitar 5. SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN Calor / Frio

Falta del objetivo de aprendizaje a. ESTÁNDAR, NORMA O CONTROL ADTIVOS (ENCA)NM Mojado / Resbaloso

Inasistencia a capacitación requerida Falta de ENCA Iluminación NM

No son suficientemente estrictos Ruidoso

Confusas o incompletos X Obstáculos

NM: Necesita Mejora

EXPLICACIÓN (REGISTRAR CADA UNA DE LAS CAUSAS BÁSICAS)

Procedimiento: No usado/No seguido - Capacitacion: Falta de capacitacion - Ingenieria Humana: Interfase Hombre/Maquina - Entorno laboral: Obstaculos-
Espacios Limitados

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 5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCIÓN DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANÁLISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

FECHA
ACTIVIDADES PLAN DE ACCIÓN FUENTE MEDIO PERSONA
EJECUCIÓN
RESPONSABLE

1. capacitacion en fatiga y procedimiento en situacion de derrames x 28-Apr Profesional HSEQ

2. Inspeccion preventiva de la zona de transito "concentracion" x 28-Apr Profesional HSEQ
3. Capacitacion en plan de contingencias x 28-Apr Profesional HSEQ
4. Retroalimentar al personal de la empresa la modalidad de carga
establecida por el cliente y validar si es la pactada entre la empresa y x 26-Apr GERENCIA
el cliente

5. Retroalimentar con el cliente las condiciones de la via de acceso x 29-Apr Profesional HSEQ
6. Retroalimentar con el cliente la planificacion del trabajo en
x 29-Apr Profesional HSEQ
terminos de carga
6. EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE EMPRESA CARGO FIRMA

Graco Francisco Perez Solano Servitransfernandez Profesional HSEQ

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL (Para incidentes Ocupacionales)

FIRMA PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL (SI APLICA)

LIC. No. RESOLUCION Nº 8463 DE: VILLAVICENCIO

FECHA DE VERIFICACIÓN 8-May
RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN: Profesional HSEQ

6. REFERENCIA DE LA MATRIZ DEL POTENCIAL DE INCIDENTE- CATEGORÍAS DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE

A. Mayor A. Investigación del incidente - Nivel 1
-    Incidente que involucra pérdida de vidas, lesiones mayores (ej. Amputaciones, lesiones graves en ojos y cabeza, lesiones que
Gerente Línea / Gerente General
requieren hospitalización, etc.)
-    Derrames no contenidos dentro de la localización (independiente de la cantidad) o mayores a 20 canecas Supervisor /Coordinador del proyecto / Jefe Inmediato

-    Daños extensos a propiedades y equipos superiores a U$50.000. Representante de COPASST para incidentes ocupacionales
-    Explosiones Coordinador HSEQ o su representante

-    Incendios que requieren ayuda externa. Para incidentes ocupacionales Profesional con Licencia en Salud Ocupacional

Otro Según sea necesario

B. Serio: todos los incidentes no mencionados antes y que involucran lo siguiente: B. Investigación del incidente - Nivel 2

-    Lesiones personales que involucran asistencia médica más allá de los primeros auxilios Gerente de línea

-    Todos los accidentes con tiempo perdido Supervisor/Coordinador del Proyecto / Jefe Inmediato

-    Derrames contenidos mayores a una caneca de 55 galones y menores o iguales a 20 Canecas Coordinador HSEQ o su representante

-    Daños a propiedades o equipos entre U$10.000 y U$50.000. Representante de COPASST para incidentes ocupacionales
-    Incendios manejados por personal local Otros según sea necesario

C. Menor: todos los incidentes no mencionados antes y que involucran lo siguiente: C. Investigación del incidente - Nivel 3
-    Lesiones personales que requieren tratamiento de primeros auxilios Coordinador del Proyecto / Jefe Inmediato

-    Derrames contenidos menores o iguales a una caneca de 55 Galones Representante de COPASST para incidentes ocupacionales

-    Daños menores a la propiedad (ej. melladuras, vidrios rotos, ruptura de piezas menores de equipos, etc.) con un costo menor a U$
Coordinador HSEQ o su representante
10000.

0 1 2 - 10 11+
MATRIZ DEL POTENCIAL DE INCIDENTE
Persona Persona Personas Personas
Mayor (1) Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1
Serio ó Grave (2) Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1
Menor (3) Nivel 3 Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1

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