Area de audiología

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Audiología I

El reclutamiento

Desde tiempo atrás se sabía que cierta clase de sordos no aguantan los ruidos
intensos, ni permitían que se les hablese en voz muy fuerte. Pohlman y Kranz son los
primeros autores que, en 1924, publican algo sobre este fenómeno, pero de una manera
empírica, sin aportar ningún dato de verdadero interés. Es Fowler en el año 1936 quien,
utiliza el término reclutamiento, hace el primer estudio serio del mismo y refiere la forma
de averiguarlo y medirlo por primera vez.

Este fenómeno es sumamente interesante y ha sido uno de los mayores aportes a

la audiometría de los últimos años.

El reclutamiento, es un fenómeno paradójico basado en la capacidad que poseen

algunos oídos hipoacúsicos de no percibir el sonido a intensidades normales, mientras
que por encima del umbral tienen capacidad para oír igual o aun mejor.

La palabra "recruitment" traducida por las escuelas sudamericanas como

reclutamiento, ha sido combatida por muchos autores por no indicar exactamente el
mecanismo. Fowler lo llamó así por creer que se trataba de un reagrupamiento de las
fibras no lesionadas del oído enfermo con objeto de que llevasen el suficiente número de
impulsos al cerebro. Algunos autores han propuesto el término "reforcement" (refuerzo),
que estaría de acuerdo con el mecanismo del fenómeno, que refuerza la estimulación
sonora.

Se trata de un fenómeno de distorsión auditiva. No se cumple en estos casos la

ley de Weber-Fechner según la cual la sensación corre en relación logarítmica con el
estímulo. En algunos hipoacusicos a ciertas intensidades hay mayor percepción auditiva
de lo normal. Este resultado paradojal dio lugar a unas pruebas audiométricas
convenientes para determinar el lugar de las lesiones auditivas.

Sabemos, a partir de las publicaciones de Dix y colaboradores, que se produce

únicamente en la cóclea. Reclutamiento quiere decir lesión del órgano coclear y, para
ser más exactos, en el topodiagnóstico y siguiendo la nomenclatura sudamericana
decimos que cuando hay reclutamiento manifiesto existe una corticopatía o lesión en el
órgano de Corti. No existe en las lesiones de vías y centros, debiéndose en estos casos
efectuar las pruebas que se describen más adelante para hacer el diagnóstico
topográfico de la vía acústica.

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Pruebas supraliminares: para la investigación del reclutamiento

Cada día son más numerosos los métodos que se ocupan de hallar el
reclutamiento auditivo y aparecen nuevas técnicas, que son casi todas modificaciones
de las anteriores. Esta revisión seria muy extensa si describiéramos cada prueba
existente, por lo que solo veremos las pruebas más conocidas y utilizadas actualmente.

LDL (Loudness disconfort level)

Esta prueba evalúa el rango dinámico de audición, determinando los umbrales de

molestia auditiva, ante la presencia de reclutamiento el rango dinámico de audición se
acorta. Esta prueba es muy rápida y sencilla por lo que es una de las más usadas en
clínica, además tiene la ventaja que se puede realizar tanto en hipoacusias simétricas
como asimétricas en las frecuencias 500, 1000, 2000 3000 y 4000 Hz.

Procedimiento
1. Se entrega la instrucción al paciente: “debe avisar cuando detecte el sonido le sea
molesto”. Insistir en la instrucción y el concepto de molestia para que el paciente
no confunda molestia con algiacusia que es el dolor a estímulos de alta
intensidad.
2. Se inicia 20 dB sobre el umbral auditivo y se realizan incrementos de 5 en 5 dB.
3. El estimulo puede ser presentado de forma continua o discontinua cuidando
siempre el tiempo de duración del estímulo.

Notación y resultados

El umbral de molestia auditiva se debe consignar con triángulo rectángulo del

color del oído a evaluar cuya base del triángulo nos indica la intensidad de molestia, en
caso de no existir molestia a la máxima salida del audiómetro se consigna el símbolo
con flecha hacia abajo. Cuando el rango dinámico es menor a 80 dB SL indica la
presencia de reclutamiento por lo tanto un LDL (+) si es mayor a este valor se trataria de
un LDL (-). La positividad o negatividad del LDL puede ser diferente para las distintas
frecuencias.

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Fig. 1. En este primer ejemplo vemos una hipoacusia sensorioneural bilateral simétrica,
en la cual el LDL es negativo para ambos oídos, ya que el rango dinámico es mayor a 80
dB. Se puede ver que en la frecuencia 4 KHz a máxima salida del audiómetro no hubo
molestia.

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Fig. 2. En este audiograma se observa una hipoacusia sensorioneural ascendente de

oído izquierdo, mientras el oído derecho se encuentra con audición normal. La prueba
de LDL es positiva para el oído izquierdo, mientras que el derecho tiene un LDL
negativo.

Alternated biaural loudness balance (ABLB) o Prueba de Fowler (1936)

La equiparación fue la prueba con que Fowler descubrió el fenómeno de

reclutamiento, por consiguiente la primera que se empleó y sigue siendo buena. Esta
prueba compara el crecimiento de sonoridad entre un oído normal y un oído patológico,
se realiza en las frecuencias 500, 1000, 2000 Hz, en hipoacusias asimetrías en la
frecuencia a estudiar, mínima de 20 dB y máxima de 60 dB.

Procedimiento
1. Se entrega la instrucción al paciente: “Avisará cuando escuche ambos sonidos
igual de fuerte”.
2. Debemos determinar el oído de referencia (el oído sano) y el oído a examinar
(oído enfermo).
3. entregamos 20 dB sobre el umbral auditivo del oído de referencia y en oído a
examinar 5 dB sobre su umbral.
4. Se entregan 4 tonos puros discontinuos, 2 en el oído de referencia y 2 en el oído
a examinar.
5. Se busca el punto de equiparación aumentando de 5 en 5 dB la intensidad en el
oído a examinar.
6. Concluiremos la prueba cuando se evidencia reclutamiento, se llega a los
umbrales de molestia auditiva o a la máxima salida del audiómetro.

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Notación y resultados

Se anotan los resultados sobre la línea de la abscisa correspondiente a la

frecuencia examinada mediante un trazo recto que une dos puntos, uno a la izquierda,
que corresponde al oído derecho del enfermo, y el otro a la derecha; las intensidades se
van anotando a partir de la primera línea de equiparación. Si no existe reclutamiento las
líneas serán paralelas, lo que indica que si aumentamos 10 dB en el oído mejor, el
mismo número de decibeles hemos tenido que aumentar en el oído más sordo para que
llegue a tener la misma sensación de sonoridad, y así ha sucedido a lo largo de la
prueba en todo el campo auditivo. En cambio, en presencia de reclutamiento las líneas
se vuelven horizontales y van acercándose, lo que indica que ha sido necesaria menos
intensidad para tener la misma sensación en ambos lados. A veces estas líneas
muestran que el oído más hipoacúsico acusa una sensación de volumen aun más
grande que el oído mejor, lo que quiere decir que existe el fenómeno de
sobrerreclutamiento.

Fig. 3. Se observa una hipoacusia sensorioneural descendente de oído izquierdo y oído

derecho con audición dentro de parámetros normales. Se realiza LDL para ubicar los
umbrales de molestia auditiva, esta es positiva en el oído izquierdo y negativa en el
derecho y luego se realiza la prueba Fowler la cual indica presencia de
sobrereclutamiento en la frecuencia 1000 Hz en el oído izquierdo.

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Fig. 4. Este es el mismo audiograma anterior, pero las pruebas tanto LDL y Fowler son
negativas para ambos oídos. Se observa en la prueba Fowler la misma relación de
intensidad en ambos oídos lo cual mantiene las líneas de unión de los signos paralelas
durante la prueba, esto indica ausencia de reclutamiento.

Valor clínico de la prueba

Las patologías cocleares por lo general presentan un reclutamiento total o un

sobrereclutamiento.
Las patologías neurales no presentan un sobrereclutamiento y en ocaciones se
puede observar un reclutamiento parcial.
Las hipoacusias de conducción no presentan reclutamiento ni reclutamiento
parcial.
La presencia de reclutamiento no implica en un 100% la ausencia de lesiones
retrococleares ya que la prueba tiene un 75% de especificidad.

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SISI (Short Increment sensitivity index)

Otra técnica para investigar el fenómeno de reclutamiento auditivo se debe a

Jerger, Lassman y Hardford que la llamaron S.I.S.I. (Short Increment Sensitivity Index,
índice de sensibilidad a pequeños incrementos). Estos autores ensayaron esta prueba
con el objeto de obviar los inconvenientes que presentan los otros tests que trabajan con
límenes diferenciales de intensidad; según ellos es necesario romper la modulación y
aún el ritmo de estas pruebas, para lo cual han ideado una forma especial para medir las
pequeñas variaciones de intensidad en forma completamente arrítmica. Tiene un
inconveniente, la necesidad de un audiómetro que tenga incluido un equipo especial.
Los audiómetros modernos traen el dispositivo para tomar el sisigrama; además se
puede adaptar el mecanismo a cualquier aparato. La prueba es rápida, sencilla y muy
fácil tanto para las respuestas del paciente.

Esta prueba se basa en el acortamiento del rango diferencial de audición, en

sujetos normales puede llegar a ser de 3 dB de limen diferencial. Se realiza en las
frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Es aplicable tanto en hipoacusias simétricas
como asimétricas pero no mayores a 80 dB HL. Es una prueba monoaural en la cual
puede ser necesario aplicar enmascaramiento.

Procedimiento
1. Se entrega la instrucción al paciente: “Va sentir un sonido (tono puro) continuo,
cuando sienta que este estímulo se hace mas fuerte o aumenta su volumen
(intensidad) deberá avisar”.
2. Se aplican 20 dB sobre el umbral de la frecuencia del oído a examinar.
3. Sobre esa intensidad se realizan incrementos de 5 dB para condicionar al
paciente.
4. Luego se baja a incrementos de 1 dB, se presentan 4 grupos de 5 incrementos de
1 dB.

Notación y resultados
La anotación se hace sobre un gráfico especial que registra el índice de
sensibilidad a los pequeños aumentos de intensidad. De acuerdo con los autores
denominamos a esta carta audiométrica con el nombre de "sisigrama". El método que se
sigue para anotar los resultados en el S.I.S.I. es el porcentaje de incrementos sobre una
serie de 20, de un decibel de intensidad, el número resultante lo multiplicamos por cinco
para hallar el tanto por ciento. Como vemos, si un paciente responde positivamente a 5
de los estímulos enviados tendrá un S.I.S.I. de 25%, si es de 10 será un 50%.

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Interpretación de los resultados

0 a 20% Ausencia de reclutamiento o reclutamiento negativo

25 a 65% resultado dudoso de reclutamiento
70 a 100% reclutamiento positivo

Fig. 5. Este es el sisigrama, esta prueba fue realizada a partir del audiograma de la Fig.
3. Se interpreta de esta prueba un reclutamiento positivo del oído izquierdo, mientras el
derecho no posee reclutamiento o sisi negativo.

Valoración clínica de la prueba

Se sugiere siempre elegir frecuencias más agudas (2000 y 4000 Hz) ya que las
más graves tienen mayor tasa de falsos (-).
La positividad del test nos indica la presencia de reclutamiento y es más
específico para el reclutamiento (las lesiones neurales tienen un reconocimiento
de incrementos bajo).
A una alta intensidad en dB SL (sobre 20 dB) la posibilidad de reconocer
incrementos de 1 dB aumenta, lo que hace disminuir la especificidad de la
prueba.

IWA (Inversión del Weber audiométrico)

Es una prueba descrita por el chileno Dr. Juan Viada Lozano y su equipo. Esta se
basa en el principio de lateralización de la prueba acumétrica de Weber en hipoacusias
sensorioneurales asimétricas. Se realiza en las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000 y
4000 Hz y no es aplicable en hipoacusias mayores a 60 dB en el peor oído.

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Procedimiento

1. Se ubica el vibrador óseo en la frente y se ubica el umbral de percepción ósea.

2. Se entrega la instrucción al paciente: “Cada vez que escuche el sonido me debe
indicar si lo escucho igual en ambos oídos o más fuerte en uno”.
3. Se comienza a aumentar la intensidad de 5 en 5 dB hasta la máxima salida del
audiómetro y se consignan los resultados en cada intensidad de estimulación
Se utiliza un tono discontinuo.

Notación y resultados
Se consignan los resultados en el mismo audiograma, en la abscisa de la
frecuencia evaluada con flechas horizontales de la misma forma que se consigna la
prueba de weber con diapasón.
En cuanto a la valoración de los resultados: la ausencia de lateralización hacia el
oído enfermo nos indica ausencia de reclutamiento o IWA (-). Por otra parte, la no
lateralización del estímulo acústico así como lateralización hacia el oído enfermo nos
muestra reclutamiento o IWA (+).

Fig. 6 Hipoacusia sensorioneural descendente de oído derecho y audición normal en

oído izquierdo. Se realiza la prueba de IWA donde podemos apreciar el cambio de
lateralización a medida que aumenta la intensidad. La prueba es positiva lo que indica la
presencia de reclutamiento.

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La Fatiga auditiva

Ocasionalmente, la audiometría tonal se ve dificultada por una "migración” del

umbral auditivo, es decir que un valor aparentemente válido de umbral obtenido en un
principio, no puede ser corroborado en el control. Este fenómeno se ve con especial
claridad cuando, intencionalmente o no, el tono se deja durar demasiado tiempo; el
deterioro pasajero de la audición que aparece en estos casos representa una adaptación
excesiva del oído a la presión auditiva (adaptación patológica) o una fatiga auditiva.
Durante mucho tiempo, ambos términos no fueron diferenciados, o se lo hizo en forma
insuficiente. O bien se describe cualquier forma de desaparición temporaria del umbral
corno fatiga auditiva, o bien se habla en general sólo de adaptación.

Aparentemente, la fatiga auditiva es específica de las fibras del nervio auditivo y

de la neurona central, los trastornos funcionales de estos elementos, por ej. Por presión
tumoral o por cambios inflamatorios en la vaina limitante, son, por esa razón,
detectables, en particular y con frecuencia, solamente con el uso de tonos continuos.

Auditivamente la fatiga auditiva patológica se caracteriza por la atenuación de la

sensación sonora al estimular un oído con un tono continuo, por lo que se produce una
distorsión de la temporalidad de la sensación sonora que es independiente de la
intensidad de estimulación. Este fenómeno que se da en sujetos normales, esta
caracterizado por una disminución de la frecuencia de descarga del nervio auditivo.

La adaptación auditiva cursa con un deterioro del umbral auditivo y un

mejoramiento del umbral de diferenciación de intensidades y tiende a la saturación, con
lo que se garantiza un estado de equilibrio durante largo tiempo. La fatiga auditiva
también conduce a un deterioro de la audición, pero simultáneamente también empeora
el umbral de diferenciación de intensidades, la fatiga auditiva aumenta en forma
prácticamente continua y conduce, por lo tanto, eventualmente, a un agotamiento
ilimitado.

En la adaptación patológica del oído interno puede observarse una relativamente

buena audición para impulsos tonales y una mala audición para tonos continuos, aunque
no en forma tan marcada como en la fatiga auditiva neural. Hasta el momento, sólo
existen suposiciones acerca del correlato electrofisiológico de la fatiga auditiva; es de
imaginar que las fibras nerviosas aún permiten el pasaje de sucesiones cortas de
impulsos en picos, pero que la conducción de estímulos tonales sostenidos no puede ser
mantenida por el potencial de membrana a lo largo de la vaina envolvente deteriorada

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Pruebas supraliminares: para la investigación de la función neural fatiga auditiva

patológica

Prueba del deterioro del Umbral tonal

(Carhart, 1957)

Esta prueba determina la presencia de fatiga auditiva patológica. Es monoaural y

puede ser necesario aplicar enmascaramiento. Se realiza en las frecuencias 0.5, 1, 2 y 4
KHz.

Procedimiento

1. Se entrega la instrucción al paciente: “Va a percibir un sonido (estímulo) continuo

por un oído, mientras lo percibe deberá avisar, si vuelve a percibir el estímulo,
nuevamente debe de avisar”.
2. Se comienza la estimulación 5 dB sobre el umbral, con un tono continuo este se
mantiene por 60 seg.
3. Si el sonido se hace inaudible antes de los 60 seg. Se aumenta la intensidad 5 dB
y se realiza el mismo proceso sucesivamente.
4. Cada vez que el paciente deja de percibir el estímulo, se debe aumentar 5 dB y
además el conteo de tiempo vuelve a 0.
5. Se finaliza la prueba cuando el paciente logra percibir el estímulo por un minuto o
cuando se alcanza la salida máxima del audiómetro.

Interpretación y consignación de los resultados

Clasificación de Morales-García y Hood (1974)

Tipo de deterioro frecuencias evaluadas y dB de deterioro

Deterioro Tonal Tipo I
Deterioro Tonal Tipo II
Deterioro Tonal Tipo III
Deterioro Tonal Tipo IV
500 y 1000 Hz menor a 5 dB
2000 y 4000 Hz menor a 15 dB
500 y 1000 Hz menor a 20 dB.
2000 y 4000 Hz menor a 30 dB.
Velocidad de deterioro menor a 15 dB x min. en las frecuencia estudiada
Velocidad de deterioro mayor a 15 dB x min. en las frecuencia estudiada

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Fig. 8. Hipoacusia sensorioneural de oído izquierdo, se decide realizar a la prueba de

Carthart y se obtiene el siguiente resultado:

Fig. 9. Tabla para consignar los resultados de la prueba de Carhart. Este resultado es un
deterioro tonal tipo I, el cual indica la ausencia de deterioro auditivo patológico. En este
caso no fue necesario sumar el tiempo de deterioro ya que los decibeles deteriorados
fueron inferiores a lo necesario que es sobre 30 dB.

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Fig. 10. Si un el paciente con una perdida auditiva como la fig. 8. deteriorara sobre 30 dB
se deberá contar el tiempo de cada incremento. En este diagrama se observa la relación
de los incrementos de 5 dB y el tiempo que demoró el paciente en deteriorar a cada
incremento en la frecuencia 1000 Hz.

Debemos calcular la velocidad de deterioro de la siguiente forma:

Formula para deterioros mayores a 30 dB

Para los deterioros tonales III y IV velocidad de deterioro= dB de deterioro x 60 segundos

Se realiza el siguiente calculo tiempo de deterioro

En el caso visto se deberá realizar de la siguiente forma:

35 ( db deteriorados) x 60 (segundo ) = 7,7 dB es la velocidad de deterioro del paciente.

270 (tiempo de deterioro) lo cual lo ubica en un deterioro tipo III.

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Prueba de deterioro del umbral tonal de Maspetiol

Es una prueba muy similar a la descrita por Carhart, nos permite determinar la
presencia de fatiga auditiva patológica, también es monoaural y puede ser necesario la
aplicación de enmascaramiento. Se estudia las frecuencias: 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.

Procedimiento

1. Se entrega la instrucción al paciente: “Va a percibir un sonido (estímulo) continuo.

Cuando deje de percibirlo deberá avisar, si vuelve a percibir el estímulo
nuevamente debe avisar”.
2. Se inicia 5 dB sobre el umbral.
3. Al momento de deteriorar se realiza un aumento de 5 dB sobre la intensidad de
estimulación y se mantiene el estimulo por 60 seg.
4. Se corta la prueba cuando se cumplen 60 seg. de estimulación.

Notación y resultados
Se debe cuantificar la cantidad de dB que deterioró en 60 seg.

Maspetiol (+) Deterioro mayor a 30 dB en un minuto.

Maspetiol (-) Deterioro menor a 30 dB en un minuto.

Fig.11. En esta tabla se registra los decibeles que deteriora el paciente. En este ejemplo
el paciente posee un Maspetiol negativo en oído derecho y positivo en el izquierdo lo
que indica deterioro auditivo patológico en este ultimo.

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Prueba de STAT

Es una prueba para determinar la presencia de fatiga auditiva patológica, esta es

monoaural y siempre se utiliza enmascaramiento. Se estudia en las frecuencias: 500,
1000 y 2000 Hz.

Procedimiento
Nota: Para realizar la prueba previo debe evaluarse el rango dinámico de
audición por lo que se debe realizar prueba de reclutamiento LDL mencionada en
este documento. Dependiendo de los resultados de este test determinaremos si
es posible realizar la prueba STAT, ya que si existe molestia auditiva a 110 o
menos dB en el oído a evaluar no será posible realizar la prueba.
1. Se entrega la instrucción al paciente: “Va a percibir un sonido bien fuerte (tono
puro a alta intensidad), Mientras lo perciba debe de avisar.
2. Se estimula el oído examinado a 110 dB HL y se enmascara el oído contralateral
a 90 dB HL.
3. La estimulación se presenta en forma continua por un minuto.
4. La prueba finaliza cuando termina el minuto o cuando el paciente deja de percibir
el estímulo antes del minuto.

Fig.12. En este audiograma se aprecia una hipoacusia sensorioneural bilateral

asimétrica mayor en oído izquierdo. Se realiza LDL para determinar su rango dinámico el
cual se encuentra acortado, pero no impide realizar la prueba supraliminar STAT en el
oído izquierdo.

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Fig. 13. En esta tabla se registrar el resultado de la prueba, en este caso fue positiva en
las tres frecuencias en estudio.

Interpretación de resultados
Si logra percibir por un minuto el estímulo STAT (-)
Si no logra percibir por un minuto STAT (+)

Integración del estudio de las hipoacusias neurales

• La prueba de Carhart aparece como la más sensible de las 3 para detectar el

problema.
• Las pruebas de STAT y Maspetiol presentan menor sensibilidad pero su especificidad
es mayor.
• Las frecuencias agudas deterioran fisiológicamente. Las graves son más resistentes a
la fatiga periestimulatoria.

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Es sumamente necesario el conocimiento de las pruebas supraliminares, ya que

estas estudian otro tipo de fenómenos auditivos que ocurren sobre el umbral y que son
indicadores de la localización del daño. El detectar una perdida auditiva debe ir
acompañado de una investigación minuciosa. Existe una gran diversidad de pruebas
tanto de reclutamiento como para fatiga patología, en este documento solo revisamos
las más utilizadas, todas tienen similitudes por lo que en clínica debemos aplicar las más
indicadas, rápidas y simples para así determinar si la localización del daño es coclear,
neural o de ambos, esto con el fin de que se le entregue el diagnóstico, tratamiento y
pronostico más indicado al paciente.

Documento elaborado por:

Flgo Sergio Quintana Méndez

Magíster en Audiología.
Año 2007.

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