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Fecha:

Anamnesis

Nombre del Entrevistador:


Antecedentes del alumno:
Nombre
Fecha de nacimiento
Edad
Cdula de identidad
Domicilio
Comuna
Acude a la entrevista
Antecedentes acadmicos del alumno:
Jardn Infantil

Consultorio

Hospital

Escuela

Otros

Nombre:
Observaciones:
Antecedentes familiares:
Nombre del padre:
Edad:

Profesin:

Cdula de identidad:

Lugar de trabajo:

Escolaridad

Labor desempeada:

Telfono:

Casa:

Trabajo:

Observacin:

Andrs Navarro Interno de Fonoaudiologa Universidad


Austral de Chile

Cel:

Nombre del Madre:


Edad:

Profesin:

Cdula de identidad:

Lugar de trabajo:

Escolaridad

Labor desempeada:

Telfono:

Casa:

Trabajo:

Cel:

Observacin:
Nombre del Apoderado o Tutor Legal:
Edad:

Profesin:

Cdula de identidad:

Lugar de trabajo:

Escolaridad

Labor desempeada:

Telfono:

Casa:

Trabajo:

Observacin:
Con quien vive:
Estado Civil de los Padres:
Nmeros de Hijos:
Lugar que ocupa entre los
hermanos:
Hermanos:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:

Edad
:
Edad
:
Edad
:
Edad
:

Escolaridad
:
Escolaridad
:
Escolaridad
:
Escolaridad
:

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Cel:

Nombre:

Edad
:

Escolaridad
:

Observaciones:

Antecedentes de Embarazo:
N de Embarazo:

Infecciones:

Sntomas de prdida:

Hipertensin:

Hemorragia:

Diabetes
Gestacional:
Epilepsias:

Traumatismo:
Otros:
Observaciones:

Antecedentes del parto:


Normal:

Hipoxia Perinatal:

Espontane
o:
Frceps:

Hiperbilirrubinemia:
Otro tipos de Complicaciones:

Cesrea:
Observaciones:

Antecedentes del recin nacido:


Peso:

Exmenes Auditivos:

Talla:
Incubadora:

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Observaciones:

Primeros Meses:
Tipos de Alimentacin:

Desarrollo Psicomotor: (en meses)


Control
Ceflico:
Se sent:
Gateo:
Bipedestacin:
Observaciones:

Camin:
Control de Esfnter Vesical:
Control de Esfnter Anal:

Desarrollo de las funciones Orofaciales:


Succin:
Masticacin:
Deglucin:
Denticin:
Otros:
Control de saliva:
Observaciones:

Alimentacin:
Tipos de Alimentos: Triturado:
Alimentos Preferidos:

Semislido:

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Solido:

Complicacin con algn alimento:


Otros:
Observaciones:

Sueo:
A que hora se duerme:
Cuantas horas duerme:
Hace siesta:
Al dormir, ronca:
Como expresa que quiere ir a la
cama:
Otros:
Observaciones:
Antecedentes del Desarrollo del Lenguaje: (en meses)
Balbuceo:
Primera
Palabra:
Primera Frase:
Su
Se
Se
Se
Se
Se

hijo lo mira a los ojos cuando usted le habla


comunica con gestos
comunica con palabras sueltas
comunica con frases
comunica con oraciones simples
comunica con oraciones complejas

SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO

Presencia de Ecolalias

SI

NO

Usted entiende lo que dice


Cree usted que su hijo escucha bien
Su hijo comprende bien lo que usted le dice
Las personas que no lo conocen, entienden lo que
dice
Frente a ordenes simples/complejas, l las realiza

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI

NO

Debe repetir muchas veces las instrucciones

SI

NO

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Responde a preguntas sobre lo que hizo o vio


Tiene intencin Comunicativa?

SI

NO

Con quien se comunica ms?

Presta atencin cuando se le llama, se le pide algo o le cuentan cuentos?

Utiliza algn gesto, sonido o palabra para rechazar algo?

Expresa estados de emociones?

Desarrollo Social:
Respeta Normas:

SI

Respeta Turnos:

SI

Comparte
Juguetes:
Estado Emocional:
Observaciones:

SI

N
O
N
O
N
O

Vestido:
Reconoce su ropa? y el lugar donde se guarda?

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Expresa algn descontento al estar con una vestimenta incomoda?

Otros:

Aseo Personal:
Expresa malestar por estar sucio? Cmo lo manifiesta?
Sabe sonarse la nariz? Lo hace solo?
Se cepilla los dientes solo?

Juego y Socializacin:
Con quien suele estar habitualmente con los padres no estn?

Hacia quien demuestra mayor apego y como lo expresa?

Qu hace cuando no le ponen atencin?

Reconoce a los familiares ms cercanos?

Cmo se comporta frente a adultos desconocidos?

Relacin con otros nios:

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Juega con otros nios y a que juega?

Cmo se relaciona con otros nios? (los imita, los mira, juega a su lado, etc.)

El juego
Utiliza el objeta de manera funcional?
Imita acciones de situaciones cotidianas?

Cul es o son sus juguetes preferidos?

En casa juegan con el nio?

Juega siempre con el mismo juguete? esterotipias?

Hbitos:
Usa mamadera:

SI

Usa chupete:

SI

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N
O
N

Succin de dedo:

SI

Come solo:

SI

Se viste solo:

SI

O
N
O
N
O
N
O

Permanece con la boca abierta:


Observaciones:

Antecedentes Mrbidos del Nio:


Pestes:

SI

Epilepsias:

SI

Hospitalizaciones:

SI

Cirugas (de que


tipo):
Traumatismo:

SI

Obesidad:

SI

Colleras:

SI

SI

N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O

Otros:

Antecedentes Escolares:
Edad de Inicio:
Curso/nivel en el cual se encuentra:
Dificultades de adaptacin:
Dificultades de aprendizaje:
Rendimiento escolar:
Participacin en actividades de aula:
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Otros:
Observaciones:

Evaluaciones de otros Profesionales:


Otorrinolaringologa: SI
Fonoaudiologa:

SI

Oftalmologa:

SI

Neurlogo:

SI

Psiclogo:

SI

Psiquiatra:

SI

Odontlogo:

SI

Psicopedagogo:

SI

Pediatra:

SI

N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O

Otro:

Antecedentes Mrbidos Familiares:


Diabetes:

Trastornos del Lenguaje:

Hipertensin:

Trastornos del Aprendizaje:

Epilepsias:

Trastornos visuales:

Dficit
Intelectual:

Trastornos Auditivos:

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Autismo:

Trastornos Psiquitricos:

Otros:

Datos proporcionados por:


Nombre:

Parentesco:

Firma:

Datos del entrevistador:


Nombre:

Profesin:

Firma:

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Observaciones:

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