CURSO EVENTOS ADVERSOS EN ATENCIÓN ABIERTA.

Sistemas de Vigilancia
En Chile, los estándares del Sistema Nacional de Acreditación de Prestadores
Institucionales incluyen en el ámbito de Gestión Clínica una característica que
exige a los establecimientos disponer de un sistema de vigilancia de eventos 1

adversos asociados a la atención, que identifique además, cuáles serán los

eventos adversos y eventos centinela a vigilar de acuerdo a realidad
asistencial, cuál(es) será(n) el(los) método(s) de vigilancia, y cuál el
procedimiento de reporte y registro.

El Ministerio de Salud ha emitido la Norma general técnica sobre calidad de la

atención: Reporte de eventos adversos y eventos centinela, que
establece un sistema local de reporte y análisis de eventos adversos y eventos
centinela, para los establecimientos del Sistema Público de salud.

El sistema propuesto promueve además la revisión de las prácticas frente a los

eventos producidos, y que se asegure la aplicación de las intervenciones
preventivas con efectividad demostrada, en todos los pacientes que podrían
beneficiarse de ellas.

La vigilancia y medición de EA es considerada por muchos de validez y utilidad

inciertas. Existe suficiente evidencia que los sistemas de vigilancia pasivos
subestiman notablemente la frecuencia de los eventos, porque quienes
debieran notificarlos no lo hacen por comodidad, temor a conflictos médico
legales, o a efectos laborales.

Se plantea entonces la pregunta sobre la

conveniencia de implementar sistemas activos
de vigilancia, que demandan recursos y
dedicación importantes.

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Por otra parte, la cuestión primera tiene que ver con establecer los
objetivos de un sistema de vigilancia, es decir…

Los beneficios potenciales son básicamente dos:

Aprender de lo encontrado, es Evaluar tendencias y comparar

decir, detectar brechas en la nuestras tasas de eventos con
calidad de la atención que algún patrón externo. Objetivar el
pudieran servirnos para prevenir desempeño.
nuevos eventos.

A quienes Vigilar…

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Si se requiere focalizar el esfuerzo, una forma de aumentar la sensibilidad

delas mediciones es buscar los EA dirigidamente en grupos de pacientes
conmayor potencial de haber presentado un evento, y que pueden
identificarsecon alguna facilidad, por ejemplo, pacientes reintervenidos,
3
aquellos conmayor comorbilidad (ej. ASA ≥3), o los sometidos a
procedimientos máscomplejos.

¿Qué tipo de vigilancia aplicar?

Herramientas
informáticas de
El uso de varios
monitoreo de Estudios de
Sistemas de métodos
eventos, prevalencia,
notificacion combinados
detección de Revisión de basados en la
voluntaria: aumenta
códigos fichas clínicas ejecución de
pueden omitir considerableme
trazadores o de cortes
eventos nte la
procesamiento transversales
sensibilidad
de lenguaje
natural

Sistema de notificación voluntaria

Tiene baja sensibilidad, cuando son comparados con la revisión de fichas
clínicas. En este caso es importante motivar y reforzar las notificaciones
de todos los integrantes.

Métodos combinados
Es frecuente que los EA detectados por un método no lo sean por elotro,
de forma que el uso de varios métodos combinados
aumentaconsiderablemente la sensibilidad, y no implica duplicar el
esfuerzo innecesariamente.

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Herramientas Informáticas
Existen herramientas informáticas de monitoreo de eventos en las bases
de datos clínicas, basadas en la detección de códigos trazadores
(ej., de la clasificación CIE 10) o de procesamiento del lenguaje natural
4
(para detectar términos que pudieran referirse a EA, por ejemplo,
"complicación") que parecen ser efectivas y no demandan gran carga
de trabajo.

Revisión de fichas clínicas

Los sistemas basados en la revisión de fichas pueden detectar
porcentajes superiores al 70% de los eventos (cuando se comparan
con los detectados con una combinación de sistemas).

Estudios de Prevalencia
Cuando el sistema de ejecuciones es de prevalencia, los datos son
obtenidos en una medición dentro de un día, por lo tanto la sensibilidad
es menor que al realizar una revisión prospectiva o retrospectiva,
basados en la hospitalización del paciente, revisión de fichas y registros
clínicos.

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¿Qué medir en los Sistemas de

Vigilancia?.
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¿Qué eventos Vigilar?

Eventos adversos
de la patología Gravedad de los Vulnerabilidad de Áreas de la
Eventos con daño
del paciente eventos los eventos atención
(complicaciones)

De las complicaciones propias de la patología del paciente

no asociadas al proceso de atención. Obviamente esta distinción es
compleja y muchas veces imposible.

Eventos con daño

Sólo incluir este tipo de eventos, o bien agregar acciones u omisiones
que no llegaron a producir daño, por azar o por otras medidas de
prevención o mitigación. (Errores o incidentes).

Gravedad de los eventos

Todos los eventos graves .

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Eventos
Adversos 6

Graves

Eventos Adversos Leves

Incidentes

Vulnerabilidad de los eventos

Se trata de los eventos "prevenible", lo que para determinar si lo era, es
caso se debe investigar.

Áreas de la atención
Se refiere al momento en que se produjo el evento; durante el uso de
medicamentos, proceso quirúrgico, accidente, infecciones, etc.

Antes de incluir un
determinado Evento
Adverso

SISTEMA DE
VIGILANCIA

NO OLVIDAR
PREGUNTARSE

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¿Qué voy
hacer con ese
dato?

¿Mido la
ocurrencia?

¿Mejorará la
Calidad y
Seguridad de la
atención?

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Sistema de Notificación Eventos

Adversos en Atención Abierta
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De acuerdo a la Norma N° 120, se buscaron estrategias para realizar

notificaciones en donde se consolidaran en una única base de información, en
una modalidad anónima para el notificador, buscando siempre de cumplir con
los requisitos planteados por el Minsal.

El propósito de incorporar esta plataforma es lograr conocer los eventos

adversos que ocurren en los Establecimientos de Atención Abierta de la Red
Suroriente y contar con información para realizar planes de mejoras orientados
a la prevención de Eventos Adversos, que garanticen la seguridad en la
atención de los pacientes.

Características de la notificación en línea:

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El sistema cuenta con instrumentos estratégicos como:

 Manual de Usuario, que específica los distintos roles, formas de

ingreso a la plataforma y las modalidades de notificación.
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 Formato Plan de mejora, que ayuda a prevenir la ocurrencia de nuevos
eventos.
 Reportes por Establecimiento, Comunales y de Red.
 Diferentes Perfiles, los que permiten analizar el evento.

Acceso a la Plataforma:

Para acceder, sólo debe ingresar a la página del Servicio de Salud Sur Oriente
www.ssmso.cl (ressalud.ssmso.cl),desde cualquier PC que se encuentre
conectado a internet. Al pie de página, encontrará la plataforma para notificar
un Evento Adverso. “Sineav Atención Primaria”.

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PLATAFORMA SINEAV: “Notificación

de Eventos Adversos Atención
Abierta”
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USUARIO ANÓNIMO
Acceso para notificar
un Evento Adverso
de forma Anónima.

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¿CÓMO NOTIFICO?
¿CÓMO NOTIFICO
UN EVENTO 11

ADVERSO?

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DATOS DEL PACIENTE

 Nombre y Apellidos: se escriben según aparece en la Cédula de 12

identidad o Registro clínico.

 RUT: se consigna según aparece en el carné de identidad o registro

clínico

 Sexo: marcar si es Femenino o Masculino

 Edad: completar datos numerales (edad o fecha de nacimiento)

 Fecha de evento: corresponde al día/mes/año de ocurrido el Evento

Adverso.

 Selección de Establecimiento.

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OCURRENCIA Y SU ÍTEM ASOCIADO

En este sistema se puede notificar en forma anónima cualquier evento

ocurrido durante la atención del paciente o espera relacionados a:

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ASOCIADO A
CAIDAS DENTAL
CIRUGIAS

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OTRO
ESTERILIZACIÓN LABORATORIO
(AMPLIADA)

VACUNATORIO FARMACIA

CAÍDAS
Se refiere a cualquier caída que ocurra dentro del establecimiento, tanto de
familiares como de pacientes. Aquí es importante dejar consignado si dejó o no
lesiones en el usuario: con Lesión o Sin lesión.
Señalar donde ocurre, en los accesos al establecimiento, box de atención,
desde sillón dental, sala de espera, otro.

ASOCIADOS A CIRUGÍA
Cirugía ambulatoria realizada en el mismo u otro centro.
Señalar si fue cuerpo extraño abandonado, error de cirugía, error de paciente,
infección post cirugía, otro.

DENTAL
Se marca en el caso que el evento tenga relación con exodoncia de diente
equivocado, lesión de diente sano en exodoncia, otro.

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LABORATORIO
Asociado a Laboratorio, si corresponde a laboratorio comunal o servicio
externo. Tipo de evento, error de resultado, error de entrega de resultado,
error de rotulación, extravío de resultado previo a la entrega o manipulación
incorrecta de la muestra.
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Cuando el evento tiene relación con Biopsias, puede ser debido a pérdida de la
muestra o resultado.

ESTERILIZACIÓN
Señalar si es del establecimiento, comunal o servicio externo.
La causa del evento, paquete en mal estado (mojado y/o roto el envase, sin
control químico, paquete con fecha vencida, instrumental incompleto o en mal
estado, material estéril con presencia de materia orgánica, otra causa.

FARMACIA
Señalar el tipo de medicamento (cuando corresponda), sedantes, diuréticos,
hipotensores, antidepresivo, antiparkinson, hipoglicemiante, broncodilatador,
controlado, otro.
Tipo de evento, almacenamiento en gaveta errada, error de transcripción en la
entrega, forma farmacéutica equivocada, letra ilegible, medicamento erróneo,
medicamento vencido, no cumple cadena de frío, vía incorrecta,
descompensación del paciente, por no haber disponibilidad del fármaco.

También muestra el formulario RAM (reacción adversa por medicamento).

VACUNATORIO
Señalar el tipo de vacuna, tipo de evento ocurrido.

OTRO
También llamada “Ampliada”.

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Acá se despliega un cuadro de texto libre, donde el usuario registra el evento

y lo que considera pertinente de reportar.

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Luego de marcar el “Tipo de Evento”, se despliega:

ALCANCE/SEVERIDAD DEL EVENTO

Donde se establece si el evento necesitó intervención del equipo de salud.

Es importante señalar, si el usuario requirió examen, requirió tratamiento,

traslado a establecimiento de Mayor Complejidad, si requiere evaluación
médica, sin daño, otro.

DATOS RELEVANTES:

Permite registrar como texto libre datos del evento que se considera
importante mencionar:

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Recuerda
Siempre
GUARDAR,
antes de cerrar
la Notificación.

CERRAR SESIÓN:

Para dar por terminada la sesión del usuario.

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