PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C01410012357293
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barquisimeto II 006 10/01/2023

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 34.759.717 Galindez Daza
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Aaron Mathias

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Lara Iribarren Santa Rosa 23 06 2012
Ciudad Pais Nacionalidad
Barquisimeto Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Lara Iribarren Santa Rosa
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Barquisimeto El Cercado La Rinconada
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
21 04245916132

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
24/12/2022 08:54:52 AM 2663.00 Bsf 1671891044292 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)