PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C35010092153286
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Valle Frio of041 10/09/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
0 Cordero Castillo
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Matheo Andres

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Maracaibo Venancio Pulgar 25 10 2017
Ciudad Pais Nacionalidad
Maracaibo Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Zulia Maracaibo Raul Leoni
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Maracaibo Barrio 14 De Noviembre Avenida 76
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
80A-26 04126880253

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
01/06/2021 08:07:37 AM 473812383.00 Bsf 1622594147541 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)