PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C65621022216686
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Valmore Rodríguez OF122 21/02/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 30.653.945 Hernandez Alvarez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Johana Maria

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Baralt Libertador 31 07 2004
Ciudad Pais Nacionalidad
Mene Grande Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Zulia Baralt Libertador
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Mene Grande La Línea Km 12 1
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
6 04127684934

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
30/01/2022 07:55:46 AM 699.00 Bsf 164358873547 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)