PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C52722092104709
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Los Teques Guaicaipuro of050 22/09/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 31.101.963 Marcano Cacua
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Diego Alejandro

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Libertador San Juan 18 01 2005
Ciudad Pais Nacionalidad
Caracas Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Miranda Los Salias San Antonio De Los Altos
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
San Antonio De Los Altos La Rosaleda Sur Principal
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
apto 3-A 04166102692

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
03/09/2021 02:16:17 AM 620938794.00 Bsf 1630694588392 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)