PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C01912122245392
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Los Teques Super Lider of024 26/12/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 34.229.546 Gonzalez Bitriaga
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Milena Valentina

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolívar Cedeño Sección Capital Caicara Del Orinoco
06 12 2011
Ciudad Pais Nacionalidad
Caicara Del Orinoco Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Miranda Guaicaipuro Cecilio Acosta
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Gran Caracas Lomas De Monteclaro Avenida Principal
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
J-1-2-1 04126094409

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
08/11/2022 01:24:48 PM 1413.00 Bsf 166793285416 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)