PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C77409112286038
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Cagua II of192 09/11/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 33.958.377 Pizzuto Navarro
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Carlos Francisco

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Aragua Girardot Andrés Eloy Blanco 16 12 2009
Ciudad Pais Nacionalidad
Maracay Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Aragua Girardot Andrés Eloy Blanco
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Maracay Edificio Don Jaime Calle Santos Michelena
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
5-13 04243151682

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
02/10/2022 09:24:53 AM 1324.00 Bsf 1664721670618 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)