PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C02622122297108

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Maracay of005 22/12/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 2.455.556 Mora De Maldonado
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Gladys Coromoto

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Mérida Antonio Pinto Salinas Santa Cruz De Mora - Antonio P. 31
Salinas 07 1939
Ciudad País Nacionalidad
Santa Cruz de Mora Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Aragua Girardot Madre María De San José
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Maracay San Jacinto Av 5ta Lote X
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
20 02432368806 04243279236 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
02/12/2022 02:02:39 PM 2427.00 Bsf 1670008717383 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante