PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C28823122120646
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Catia Of025 31/03/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
Sin Cédula Bernardo Martinez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Sophia Daniela

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Libertador San Juan 15 07 2014
Ciudad Pais Nacionalidad
Caracas Venezuela

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador Sucre
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas Simon Bolivar Av Simon Bolivar De Catia
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
piso1 apartament 04241265642

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
07/12/2021 07:04:22 AM 702.00 Bsf 1638919928848 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)