PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C55119092282689
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Parque Central of067 19/09/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 25.866.535 Mijares Silva
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Iris Bell

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Miranda Sucre Petare 23 11 1995
Ciudad Pais Nacionalidad
Caracas Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador Candelaria
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas Urbanismo Omar Torrijos Calle 6-1
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Apto B-304 04123451100

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
01/08/2022 05:31:33 AM 1252.00 Bsf 165939129051 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)