PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C29422092109885
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Caricuao of071 22/09/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
0 Ramirez Rodriguez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jesus Alejandro

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Libertador El Paraiso 18 10 2017
Ciudad Pais Nacionalidad
Caracas Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador El Valle
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas El Valle Principal
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
11-04 04120282828

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
03/09/2021 05:55:15 AM 620938794.00 Bsf 1630707840623 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)