PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C71606042258275
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barinas II of187 06/04/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
Sin Cédula Salazar Perez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Alexa Alejandra

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Barinas Barinas San Silvestre 17 02 2018
Ciudad Pais Nacionalidad
San Silvestre Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Barinas Barinas San Silvestre
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
San Silvestre Casco Central Calle Las Marias
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Sn 04264778773

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
06/03/2022 11:52:40 AM 684.00 Bsf 1646583553836 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)