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  • Prueba Toxicologica

    Cargado por

    Mónica Edith Pico Macías
    31 vistas2 páginas
    Este documento resume la información requerida para realizar un examen toxicológico, incluyendo los datos personales del solicitante, autorización para realizar la prueba, y una orden para medir específicamente por drogas como cocaína, anfetaminas, marihuana y alcohol. El documento también indica que se mantendrá la confidencialidad de los resultados y no representa riesgos para la salud del solicitante.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Este documento resume la información requerida para realizar un examen toxicológico, incluyendo los datos personales del solicitante, autorización para realizar la prueba, y una orden para medir específicamente por drogas como cocaína, anfetaminas, marihuana y alcohol. El documento también indica que se mantendrá la confidencialidad de los resultados y no representa riesgos para la salud del solicitante.

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    INFORMACIÓN GENERAL

    Fecha Nº solicitud
    Nombre
    Fecha de nacimiento Edad
    Dirección Ciudad

    Teléfono

    Empresa
    Motivo de la prueba

    Hora de recolección
    Tratamiento con medicamentos Controlados Si No
    Nombre del medicamento
    Principio activo

    Identificación
    Credencial/Cédula Licencia para conducir

    Otro

    AUTORIZACIÓN

    Por medio del presente documento doy mi autorización para que la Empresa xxxxxxx quien como
    entidad Asociada a BASC me realice el estudio “Examen toxicológico”, por lo que declaro que me fue
    explicado el procedimiento a realizar, haciéndome ver que mi salud no corre ningún riesgo y que se
    mantendrá la confidencialidad de los resultados obtenidos.

    Firma

    __________________________
    Nombre:

    ORDEN DE EXAMEN TOXICOLÓGICO

    MENSURADO RESULTADOS MENSURADO RESULTADOS


    ( ) Cocaína ( ) Marihuana
    ( ) Anfetaminas ( ) Alcohol
    ( ) Otros ______________________
    Firma

    _____________________________________
    Nombre del responsable de realizar la prueba:

    Hora Fecha de resultados


    Entregados a
    Observaciones:

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