Examen Toxicológico

Datos generales Fecha 21-07-2023 N Solicitud: H-5113

Nombre: Norman Steven Toledo Mogrovejo Edad 24 años

Dirección: Ángel Ludeña y Huachi Teléfono: +593995255273
Ciudad: Quito
Motivo de la prueba: Control personal Empresa solicitante: Cliente particular
Hora de la recolección: 11:45 a.m.

Tratamiento con medicamentos Controlados: Sí ( ) No (X)

Nombre del medicamento: NO APLICA Principio activo: NO APLICA

Identificación

(X) C.I. 1719242487 ( ) Licencia para conducir:

( ) Otro

Por medio del presente documento doy mi autorización para que el Laboratorio de Análisis
Clínicos de Servicio a la Comunidad (QUIMICAMP) me realice el estudio “Examen toxicológico”,
por lo que declaro que me fue explicado el procedimiento a realizar, haciéndome ver que mi
salud no corre ningún riesgo y que se mantendrá la confidencialidad de los resultados
obtenidos.

Nombre y Firma del Usuario o tutor: Norman Steven Toledo Mogrovejo

Nombre y Firma del Químico Testigo de la recolección: Dra. Sandra Solari G.

Mensurando Resultado Mensurando Resultado

(X) Cocaína (COC) NO DETECTADO (X) Marihuana (THC) NO DETECTADO
(X) Anfetaminas (AMP) NO DETECTADO (X) Opiáceos (OPI) NO DETECTADO
(X) Metanfetaminas NO DETECTADO (X) Benzodiacepinas NO DETECTADO
(MET) (BENZO)
(X) Barbitúricos (BAR) NO DETECTADO OTRO:

Nombre y Firma del Químico que realizó la prueba: Dra. Sandra Solari G.

Nombre y Firma del Químico responsable

F-FQUI-LAC-95/REV 01