PRIMERO PASO: PARA SER COMPLETADO POR LA EMPRESA O DONANTE DE LA MUESTRA

NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO COMPLETO:
AUTORIZACIÓN DE PRUEBA ANTIDOPING
No. DE IDENTIFICACIÓN:
¿ESTÁ BAJO TX MEDICO? SI NO

ESPECIFICACIÓN DE TX MEDICO Y LOS TX QUE ESTÁ TOMANDO

RAZÓN DE LA PRUEBA (MARQUE UNA)

EMPLEO CONTEMPLADO
ALEARTORIA No. DE IDENTIFICACÓN:
PERIODICA IDENTIFICACIÓN REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
SOSPECHA Firma:
OTRO (ESPECIFIQUE) NOMBRE:
YO:
Sustancias para determinar en orina
COCAÍNA EXTACIS
DECLARO QUE ESTOY DE ACUERDO PARA LA TOMA DE
THC FENCICLIDINA
MUESTRA DE ORINA QUE SE UTILIZARÁ EN EL EXÁMEN
ANFETAMINAS BARBITURICOS CLÍNICO, QUE SE DETERMINARÁ EL CONSUMO DE
OPIACEOS ALCOHOL SUSTANCIAS ILEGALES, ASI MISMO CERTIFICO QUE EL EQUIPO
QUE SE UTILIZA ESTÁ COMPLETAMENTE NUEVO Y SELLADO.
MENTAFETAMINA OTROS
S
BENZODIACEPINAS

AUTORIZACIÓN PRUEBA DE SUSTANCIAS CONTROLADAS

CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTENDIDO LA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA PRUEBA DE SUSTANCIAS ILEGALES Y AUTORIZO AL PERSONAL DE
ENFERMERÍA DE PROSUR CONSRUCCIÓN SUSTENTABLE DEL SUR, QUE ME TOMEN LA FIRMA
MUESTRA DE ORINA, ASÍ MISMO AUTORIZO MI MUESTRA A LABORATORIO PARA
DETERMINAR MI RESULTADO.

SEGUNDO PASO: PARA SER CONCLUIDO POR EL COLECTOR

LUGAR: FECHA HORA:
OBSERVACIONES: RESULTADO DE LA PRUEBA:

POR LA PRESENTE AFIRMO QUE LA MUESTRA IDENTIFICADA POR ESTE

FORMULARIO ES EL QUE ME PRESENTÓ EL EMPLEADO IDENTIFICADO COMO EN
LA PARTE SUPERIOR DE ESTE FORMULARIO Y QUE FUE TOMADO, ETIQUETADO Y NOMBRE Y FIRMA DE COLECTOR
SELLADO FRENTE AL EMPLEADO.