CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE DROGA Y/O ALCOHOL DEL EMPLEADO

Entiendo que someterse a un Anlisis de Droga y/o Alcohol Posterior a una Lesin es una condicin del empleo con
este empleador. Entiendo que, si los resultados de mi prueba fueran positivos o me negara al anlisis, ser sujeto
de accin disciplinaria por parte de la compaa, incluyendo posible despido. Entiendo que una muestra alterada o
adulterada ser considerada una negativa a la prueba, que puede resultar en posible despido.

Por el presente doy mi consentimiento a que se revelen los resultados de mi anlisis de orina y/o sangre a la/s
persona(s) o departamento(s) o agente especificado de mi empleador, incluyendo la Compaa de Seguro de
Compensacin de los Trabajadores de mi empleador, con el fin de determinar la presencia de alcohol y/o drogas en mi
cuerpo mientras dure mi empleo.

Entiendo que si sufro una lesin durante el transcurso y alcance de mi empleo y mi anlisis demuestra en forma
positiva la presencia de alcohol y/o drogas, puedo perder el derecho de ser elegible para beneficios mdicos e
indemnizatorios. Tambin entiendo que si me niego a realizar una prueba, una muestra alterada o adulterada bajo
esta circunstancia pueden tambin resultar en la prdida de derecho de mi elegibilidad para beneficios mdicos e
indemnizatorios y accin inmediata, incluyendo posible despido.

Al firmar este formulario, comunico por el presente a la Compaa y/o Funcionario de Revisin Mdica de la Compaa
los resultados de la(s) prueba(s) para la(s) que he dado mi consentimiento. Adems autorizo a la Compaa a discutir
los resultados con personal mdico/el mdico que recoja la muestra, el centro de prueba, sus directores, funcionarios,
agentes y empleados responsables de administrar la(s) prueba(s) antes mencionada(s) o de evaluar los resultados de
la misma y cualquiera de ellos aqu. Tambin autorizo a la Compaa a discutir los resultados con sus asesores
legales y a usar los resultados de la prueba como defensa para cualquier accin legal de la que yo sea parte.

Adems libero a cualquier centro de prueba o cualquier mdico que me haya realizado alguna prueba, de
cualquier responsabilidad que surja de la comunicacin de cualquier y todo resultado, reporte escrito, registros
mdicos y datos relacionados con mi(s) prueba(s) a los funcionarios correspondientes del Empleador. Acepto
comunicar los resultados a la Compaa y/o al funcionario de Revisin Mdica de la Compaa.

Firma del Empleado o Solicitante: Nombre en Imprenta: Fecha:

(Firma del Padre/Madre o Tutor si el Empleado es Menor)

No. de SS del Empleado o Solicitante: Testigo: Fecha:

Por el presente me niego a dar mi consentimiento a enviar una prueba para verificar la presencia de drogas y/o alcohol.

Firma del Empleado o Solicitante: Nombre en Imprenta: Fecha:

(Firma del Padre/Madre o Tutor si el Empleado es Menor)

No. de SS del Empleado o Solicitante: Testigo: Fecha: