Pág.

1 de 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
FECHA HORA CIUDAD: LUGAR:
DIA/MES/AÑO CÓDIGO: EDICIÓN:
1. METODO DE SELECCION (Marque con una X)
Por ocurrencia de incidente o
Pre Ocupacional Periódicas /Aleatorias Por sospecha o causa justificada
accidente
TIPO DE PRUEBA In situ Laboratorio
2. VINCULO CON LA EMPRESA (Marque con una X, en caso de no ser empleado especifique nombre de la empresa)
Empleado
Aliado Comercial Empresa
Temporal Empresa
Visitante Empresa
Proveedor Empresa
Otro Empresa
3.DATOS DILIGENCIADOS POR EL EMPLEADO (Responda a todas las preguntas enunciadas)
identificado (a) con C.C: declaro y acepto:
a. Que estoy informado(a) sobre la política de consumo alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas que AIRE tiene implementada, por tanto acepto la realización de
la prueba de sustancias psicoactivas por el método de selección señalado en el numeral 1.
b. Que me han explicado y he entendido a satisfacción el objetivo de la prueba y la metodología utilizada para la toma de la muestra.
c. Que los dispositivos utilizados durante la prueba han sido extraídos de su empaque bajo mi observación.
d. Que la información escrita por mí en este documento es veraz
e. Que los resultados obtenidos de la prueba han sido leídos y registrados inmediatamente después de su ejecución, en mi presencia.
f. Que autorizo a AIRE a conocer, registrar y conservar los registros físicos de los resultados de la prueba.
g. Que en caso de resultado positivo de la prueba en segunda instancia como lo declara el procedimiento en el numeral 6.5.11 autorizo a AIRE a trasladarme al
laboratorio clínico contratado para tal fin para la realización de prueba confirmatoria.
Firma Cedula Cargo

En caso de no aceptar la realización de la prueba favor diligenciar lo siguiente

Yo: identificado (a) con C.C: declaro que no acepto suministrar muestras para la realización
de prueba para detección de consumo de alcohol y/o sustancias psicoactivas
Firma Cédula Cargo

4. ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO ¿Cuál (es)?
Consumo de alcohol o sustancias psicoactivas
Consumo de medicamentos
Consumo de cigarrillo antes de la prueba
Otros antecedentes relevantes:

5. DATOS DILIGENCIADOS POR QUIEN REALIZA LA PRUEBA (Responda a todas las preguntas enunciadas)
NOMBRE CEDULA
CARGO AREA DE TRABAJO
Resultado prueba de detección de consumo de alcohol Resultado prueba de detección de consumo de sustancias psicoactivas
Positivo Negativo Positivo Negativo
VALOR Sustancias encontradas ( Marque con una X la sustancia encontrada)
En caso de resultado positivo realizar prueba confirmatoria 5
Anfetamina (AMP) Marihuana (THC)
minutos después.
Resultado prueba de detección de consumo de alcohol
Barbitúrico (BAR) Metadona (MTD)
SEGUNDA MUESTRA
Positivo Negativo Benzodiacepinas (BZO) Metanfetamina (MET)
VALOR Cocaína (COC) Morfina (MOP)
Otro ¿Cuál (es)?

Firma y cedula de quien realiza la prueba: Firma y cédula de trabajador_______________________________

Firma del Testigo______________________________________________________

 Pág. 2 de 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Evidencia resultado de prueba

Nota: Debe añadirse el resultado de la prueba y ser firmado por el trabajador.

Fecha de realización:

El trabajador suministra certificado médico u otro anexo sobre el estado de su salud que pueda afectar el resultado

SI___ NO___

_______________________________
Firma del trabajador