CÓDIGO AT-PR-01/01

REVISIÓ
CONSENTIMIENTO TEST DE N 1
ALCOHOL Y DROGAS FECHA 01/07/2023

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Entiendo que someterse a un análisis de Droga y/o Alcohol es una condición del empleador. Entiendo que, si los resultados de mi
prueba fueran positivos o me negara al análisis, seré sujeto de acción disciplinaria por parte de la empresa, incluyendo posible
despido. Entiendo que una muestra alterada o adulterada será considerada una negativa a la prueba, que puede resultar en posible
despido.

Por el presente doy mi consentimiento a que se revelen los resultados de mi análisis de orina y/o sangre a la/s persona(s) o
departamento(s) o agente especificado de mi empleador, con el fin de determinar la presencia de alcohol y/o drogas en mi cuerpo
mientras dure mi empleo.

Entiendo que si sufro una lesión durante el transcurso y alcance de mi empleo y mi análisis demuestra en forma positiva la
presencia de alcohol y/o drogas, puedo perder el derecho de ser elegible para beneficios médicos e indemnizatorios. También
entiendo que, si me niego a realizar una prueba, una muestra alterada o adulterada bajo esta circunstancia pueden también resultar
en la pérdida de derecho de mi elegibilidad para beneficios médicos e indemnizatorios y acción inmediata, incluyendo posible
despido.

Al firmar este formulario, comunico por el presente a la Empresa y/o Funcionario de Revisión Médica de la Empresa los resultados
de la(s) prueba(s) para la(s) que he dado mi consentimiento. Además, autorizo a la Empresa a discutir los resultados con personal
médico/el médico que recoja la muestra, el centro de prueba, sus directores, funcionarios, agentes y empleados responsables de
administrar la(s) prueba(s) antes mencionada(s) o de evaluar los resultados de la misma y cualquiera de ellos aquí. También autorizo
a la Empresa a discutir los resultados con sus asesores legales y a usar los resultados de la prueba como defensa para cualquier
acción legal de la que yo sea parte.

Además, libero a cualquier centro de prueba o cualquier médico que me haya realizado alguna prueba, de cualquier
responsabilidad que surja de la comunicación de cualquier y todo resultado, reporte escrito, registros médicos y datos
relacionados con mi(s) prueba(s) a los funcionarios correspondientes del Empleador. Acepto comunicar los resultados a la
Empresa y/o al funcionario de Revisión Médica de la Empresa.

Nombre del Trabajador: Fecha de Nacimiento: / /

Apellido, Nombre DD/MM/AAAA

Cargo: ___________________
Otorgo mi consentimiento y estoy de acuerdo dar mis muestras a la facilidad para detectar la presencia de drogas y/o alcohol en
mí sistema biológico. También doy mi consentimiento y estoy de acuerdo que los resultados del podrán ser revisados por mi
empleador, al contratista general, y cualquier unión de contratación que me había referido.
Mi firma siguiente reconoce que leí, entendí, y estoy de acuerdo del contenido en este consentimiento.

Firma del Trabajador

Distribución: Original al Empleador

Copia al trabajador