SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Versión: Original

PROGRAMA DE SUSTANCIAS Fecha: 12/06/2018
PSICOACTIVAS Página 1 de 1

ENECON S.A.S para dar cumplimiento a la Ley 1566 de 2012 del ministerio de Protección
Social, diseñó el Programa “Alcohol y Drogas”, con la finalidad de evidenciar el
compromiso con la seguridad y el bienestar de la salud física y metal de cada uno de los
colaboradores en el desarrollo de sus actividades.

Yo_________________________________________________ identificado(a) con _____ Nº

_______________ de____________________, entiendo que Enecon SAS, mantiene un programa
sobre Prevención y Control del uso de Alcohol y demás Sustancias Psicoactivas, donde se fomenta
espacios de trabajo y estudio libres del uso, abuso y dependencia de éstas sustancias.

Comprendo que la toma de muestras se realizará al azar, por duda razonable o sospecha, post-
accidente, post-incidente, y/o voluntario. En estos casos, Enecon SAS, requerirá que me someta a
una prueba de sustancias con un análisis de orina y de saliva para alcohol, u otros procedimientos
de verificación; por lo tanto, estoy dispuesto(a) a acatar dichas directrices y permitir que me sean
tomadas las muestras pertinentes para el programa e incluso las necesarias durante el seguimiento
en caso de obtener un resultado positivo en alguna de las muestras.

Consiento que los resultados de cualquiera de las pruebas de sustancias psicoactivas y/o alcohol
sean revelados a un representante autorizado por Enecon SAS y al laboratorio. Los resultados no
podrán ser revelados a ningún otro individuo sin mi autorización escrita, sin embargo en caso de
algún efecto legal, serán entregados a quien indique el protocolo de la organización.

He leído o me ha sido leída la información proporcionada y he tenido oportunidad de preguntar

sobre ella obteniendo respuestas claras y satisfactorias, por lo tanto consiento voluntariamente
participar o quien represento participe en este programa.

Calidad en la que se otorga este consentimiento: Colaborador ☐ Contratista ☐

Fecha: DD/MM/AAAA Ciudad:____________________________

Firma del Declarante: _________________________ C.C: __________________

Firma del Testigo: ____________________________ C.C: __________________