SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y CODIGO: SST-F

SALUD EN EL TRABAJO
VERSION: 01
CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN DE
DROGAS Y/O ALCOHOL Y EXCUSA DE FECHA: 15/05/2022
RESPONSABLIDAD

CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN DE DROGAS Y/O ALCOHOL Y EXCUSA DE RESPONSABILIDAD

Por medio del presente certifico que Yo, ___________________________________, identificado

con número de cedula ______________________de__________________
Acudo voluntariamente a la Clínica o Centro Médico asignado por el empleador para proveer una
o más de las siguientes muestras: Orina, aliento, sangre, etc. para propósitos únicamente para
determinar si estoy actualmente bajo la influencia del alcohol y/o una sustancia controlada o
ilegal. Yo exonero totalmente a la Clínica o Centro Médico y su personal de cualquier y todo
reclamo, responsabilidades, demandas que puedan provenir, surgir, o incidir de dicha prueba de
drogas y/o alcohol y asuntos relacionados a que yo voluntariamente me someta. Específicamente,
acepto y comprendo que la Clínica o Centro Médico no es responsable en cualquier forma por
ninguna consecuencia que resulte de la prueba de drogas y/o alcohol.
Adicionalmente doy mi consentimiento y autorización para que: El personal autorizado por
OMCOM S.A.S vea el resultado de cualquier examen o laboratorios clínicos administrados por la
Clínica o el Centro Médico. Y acepto que la Clínica o Centro Médico, sus médicos y empleados, no
son responsables por cualquier acción que pueda provenir de tales resultados de prueba que sean
divulgados a OMCON S.A.S
Por la presente certifico que he leído el Consentimiento de Exámenes para la Droga y/o Alcohol y
Excusa de Responsabilidad y estoy totalmente de acuerdo y comprendo los contenidos del mismo.

dd/mm/aaaa
Firma Trabajador Fecha