CDIGO: RA-SSOMA-65

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE PRUEBAS FECHA DE EMISIN: 03/10/2012

TOXICOLOGICAS
PGINA: 1 de 1

CLIENTE: PUESTO:

Yo de aos de edad, con documento de identidad N

Si____ No _____autorizo a la empresa:
realice entre tres (3) a cinco (5) pruebas para la deteccin de sustancias psicotrpicas en orina y una de alcoholimetra de
acuerdo al listado que aparece debajo de mi firma. Adems declaro que la informacin necesaria que brindar es verdadera.

ANTECEDENTES:
Sufre de alguna enfermedad? Si No Cul?
Consume algn medicamento? Si No Cul?
Toma mate de coca? Si No
Cundo consumo la ltima vez? (da/hora)
Chaccha coca? Si No
Cuando consumo la ltima vez? (da/hora)
Se ha realizado un tratamiento dental dentro de las 48 horas?
Cul? Dnde?
Nombre del cirujano?

Nombre del examinado:

Firma del examinado:

N PRUEBA SIGLA COLOR POS (+) NEG (-) OBSERVACIONES

1 ANFETAMINA (AMP)
2 COCAINA (COC)
3 OPIACEOS (OPI)
4 MARIHUANA (THC)
5 EXTASIS (MDMA)

NOTA: En caso de pruebas positivas, la muestra testigo se sellar en presencia del empleado y se guardar hasta por un mes
para cualquier verificacin por reclamo de alguna de las partes.

METODO/PRODUCTO USADO: Prueba rpida en: Marca/referencia:

Lugar: Fecha: Hora:

N PRUEBA % DE ALCOHOL POS (+) NEG (-) OBSERVACIONES

1 ALCOHOLIMETRA

METODO/PRODUCTO USADO: Prueba rpida en: Marca/referencia:

Lugar: Fecha: Hora:

Firma de quien aplica la(s) prueba(s): Firma de quien se le aplica la(s) pueba(s):
 CDIGO: RA-SSOMA-65
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE PRUEBAS FECHA DE EMISIN: 03/10/2012
TOXICOLOGICAS
PGINA: 1 de 1

Nombre y apellido: Nombre y apellido:

RA-SSOMA-65

EMISIN: 03/10/2012

de 1

mento de identidad N
para que me
e alcoholimetra de
brindar es verdadera.

OBSERVACIONES

uardar hasta por un mes

OBSERVACIONES
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EMISIN: 03/10/2012

de 1