AUTORIZACIÓN PARA EXAMEN DE DROGAS

FECHA HORA CIUDAD

MOQUEGUA

Yo, De _años de edad, con documento de identidad

N° trabajador ( ) o postulante ( ) de la Empresa
, autorizo a
Para que se me realice el examen de drogas en orina según los protocolos establecidos y que los
resultados se entreguen directamente a la empresa.

Además, declaro que la información que brindare a continuación es verdadera:

¿Sufre alguna enfermedad? No Si ¿Cuál (es)?:
¿Consume regularmente algún medicamento? No Si ¿Cuál (es)?:
¿Ha tomado mate de coca en los últimos días? No Si ¿Cuándo consumió por última vez?:
Fecha: Hora:
¿Ha masticado o picchado coca en los últimos días? No Si ¿Cuándo mastico por última vez?
Fecha: Hora:

¿Se ha realizado algun tratamiento quirurgico o dental en las ultimas 48 horas? No Si

Especifique cual, cuando, donde:

EXAMEN REPROGRAMADO PARA LA FECHA:

(SOLO LLENAR PERSONAL AUTORIZADO)

Firma y Huella del trabajador o postulante evaluado

Notas:

Firma del testigo o responsable de la toma de muestras

Nombre: ………………………………………………………………………
N°DNI: ……………………………………………………………………….