EXAMEN TOXICOLOGICO

FECHA: _____________
DATOS GENERALES:
NOMBRE: _____________________________________________________ EDAD: ___________
DIRECCION: ___________________________________________ TELEFONO: ________________
CIUDAD: __________________________ ESTADO: ___________________ C.P.:_______________
MOTIVO DE PRUEBA: _________________________________ EMPRESA: ____________________
HORA DE RECOLECCION: ____________________________________________________________
Tratamiento con medicamentos controlados: Si ( ) NO ( )
Nombre del medicamento: _____________________________ Principio activo: ______________

IDENTIFICACION:
( ) Credencial del INE ____________________________ ( ) Licencia para conducir: ___________
( ) Otro _______________________________________

Mensurado Resultado Mensurado Resultado

( ) Cocaína (COC) ( ) Marihuana (THC)
( )Anfetaminas (AMP) ( ) Opiáceos (OPI)
( )Metanfetaminas (MET) ( ) Benzodiacepinas
(BENZO)
( ) Barbitúricos (BAR)

Por medio del presente documento doy autorización para que coordinación EHS seguridad e higiene me
realice el estudio “Examen toxicológico”, por lo que declaro que me fue explicado el procedimiento a realizar,
haciéndome ver que mi salud no corre riesgo y que se mantendrá la conformidad de los resultados obtenidos.

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

RESPONSABLE DE SEGURIDAD RESPONSABLE DE EJECUCION EMPLEADO