CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBAS MÉDICAS

DE SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS Y ALCOHOL

NOMBRE Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN
CARGO
FECHA
EMPLEADOR

Por medio del presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades
mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, autorizó a mi
empleador para que se sirva efectuarme las pruebas necesarias para detectar en mi
organismo la presencia de sustancias psicoactivas, tales como alcohol etílico, marihuana,
cocaína, bazuco, anfetaminas (éxtasis), benzodiacepinas, (pepas), opiáceos (heroína) y
sustancias similares o derivadas.

El diagnóstico se realiza examinando mi muestra de orina y/o sangre para detectar la

presencia de las sustancias psicoactivas mencionadas anteriormente.

Entiendo que, si los resultados de mi prueba fueren positivos, seré sujeto de acción
disciplinaria por parte de la compañía, incluyendo posible despido. Por el presente doy mi
consentimiento a que se revelen los resultados de mi análisis de orina y/o sangre a la/s
persona(s) o departamento(s) especificado de mi empleador, con el fin de determinar la
presencia de alcohol y/o drogas en mi cuerpo mientras dure mi empleo.

Además, autorizo a discutir los resultados con sus asesores legales y a usar los
resultados de la prueba como prueba dentro de cualquier actuación de orden disciplinario.

Confirmo haber tenido la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas con respecto al
examen.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI

_____________________________________
Firma del Empleado y Nº de identificación
 AUTROIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE EXÁMENES

FECHA: __________________________ CIUDAD: ___________________________

CARGO: __________________________ EMPRESA: _________________________

Yo ___________________________________________________________, identificado
con c.c. Nº _______________

Certifico que he sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes

ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa realizará, igualmente autorizo
para que sean efectuados los siguientes exámenes:

Examen Médico Ocupacional Visiometría Audiometría

Espirometría

Exámenes de Laboratorio: __________________________________________________

Otros Complementarios: _________________________________________________

Para la custodia y entrega de los resultados, faculto y delego al Profesional de la salud

especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo, quien tendrá a su cargo dichos
documentos siendo el responsable de garantizar su confidencialidad. Podrán entregar
copia de mi historia clínica ocupacional foliada, previa autorización de mi parte o cuando
medie mandato judicial.
Toda información de salud gozará de la confidencialidad establecida en la normatividad
vigente y sólo será usada para el mejoramiento de mis condiciones de salud y trabajo.

El presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. Por lo anterior,

autorizo al personal designado por LA EMPRESA para realizar esta actividad.

Firma del Trabajador

_____________________________________
c.c. No