Uso racional de antimicrobianos

Damian Aguila.
Area Clinica Medica
Curricula 2001.
Junio 2020
 Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso
irracional

• Como sedante para el propio médico y la familia.

• En cuadros respiratorios virales y diarreicos

• Profilaxis quirúrgica indiscriminada.

• Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico.

 Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso
irracional
• Falta de conocimiento del tema por el cuerpo médico

• Presión de la industria farmacéutica.

• Ausencia de regulaciones en la venta libre de

antimicrobianos
 Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso
irracional

• Explicar y convencer que no es necesario su

uso puede tomar mucho tiempo.

• Hacer una receta de antibióticos toma menos

de un minuto.
CONSECUENCIAS DEL USO IRRACIONAL

• ECONOMICAS.

• RIESGOS DIRECTOS.

• RESISTENCIA BACTERIANA.
Consecuencias de la resistencia
Costos de ATB en una IIH

ATB
ENTRE
1,6 y 9 %, DEL
TOTAL.
RIESGOS
 Resistencia antimicrobiana

susceptible
bacterias sensibles
bacteria

bacterias
resistant
resistentes
bacteria

Bajo la presión del antibiótico la subpoblación sensible es inhibida y las mutantes

resistentes pueden sobrevivir y transformarse en la población dominante (selección)
 Carga Ecológica de la Resistencia
• Los genes son la “MONEDA"
– Comercian intra e inter especies.
– Ventaja de supervivencia al acumular riqueza genética.
• Los “MERCADOS"
– Individuo en el colon
– Comunidad - agua, suelo, biofilms
– Hospitales - mezcla sinérgica de ambos
• Menos uso de ATB  menos evolucion
– Favorece las cepas de tipo salvaje
– Disminuye la adquisición genes de resistencia
Microbios vs Humanos

Spelberg et al. Clin Infect Dis 2008; 46:156-164

 Multiresistencia:
Resistencia de al menos 1 droga en al menos 3
categorías diferentes de antimicrobianos:
BLEE
SAMR
EVR

Extrema resistencia:
Resistencia a todos los ATB menos a 1:
KPC
NDM

Pan-resistencia:
Resistencia a todos los antimicrobianos
licenciados:
Acinetobacter
Pseudomonas
Klebsiella
Clinical Microbiology and Infection 2012 18, 268-281DOI: (10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x)
Copyright © 2012 European Society of Clinical Infectious Diseases Terms and Conditions
La prescripción de un
antimicrobiano es un
hecho epidemiológico
 Estudio comparativo de presencia de
genes de resistencia (ARG) y
elementos móviles (MEG) en un rio de
Inglaterra a partir de efluentes
hospitalarios y agrícolas.

El nivel de ARG y MEG se correlacionó

con el uso de ATB en los hospitales
involucrados

J Antimicrob Chemother. 2017 Jun 1;72(6):1617-1623. doi: 10.1093/jac/dkx017.

En EEUU más de dos millones de personas
adquieren por año una infección por
microorganismos resistentes

Al menos 23.000 de ellas fallecerán a causa de

la infección

A estos números se agregan 250.000casos de

infección por C. difficile con 14.000muertes por
año

El impacto en costos directos asociados se

estima en más USD MM $20con un impacto
adicional en costos para la sociedad por
pérdida de productividad de USD MM 35
Potencial impacto de acortar elFigure 2
tratamiento de la TB MDR
Expandiría el acceso al tratamiento y mejoraría los resultados
23% de disminución en incidencia de TB MDR para el 2024 (4.3 al 3.3/100000)

The Lancet Respiratory Medicine 2017 5, 191-199DOI: (10.1016/S2213-2600(16)30423-4)

Candida auris
 Mortalidad.
Rello et al Terapia apropiada
Terapia inapropiada
Alvarez-Lerma

Ibrahim et al

Luna et al

Garnacho-Montero et al

Vallés et al

0 20 40 60 80 100
Mortalidad. (%)
Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685
Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624
Inadecuado tratamiento antibiótico: un factor de riesgo para la
mortalidad

Vallés et al. Chest 2003 123:1615–1624

Inadecuado tratamiento antibiótico: factor de riesgo para
la mortalidad
MONARCS study: 2634 patients
60
Inadequate antibiotic therapy: 9%
50
Hospital mortality (%)

40
30
20
10
0
Total Septic shock Gram-positive Escherichia Klebsiella Pseudomonas
coli pneumoniae aeruginosa
Inadequate antibiotic therapy, n=169
Adequate antibiotic therapy, n=486
Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284–288
 Desarrollar nuevos ATB no es atractivo para la industria
farmaceutica.

1. Alto costo de I & D (~ 500 Mill US$)

2. Baja recuperación potencial (ttos cortos, DU)
3. Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo
4. Mercados más productivos donde invertir en
I&D: tratamiento crónicos (AINES, SNC,
cardiología, oncología)
USO RACIONAL, DEFINICIÓN
Elección correcta de
• DROGA
• DOSIS
• DURACIÓN

Cuando la elección es correcta la terapia elegida tendrá la mayor probabilidad de:

• Lograr la mejoría clínica
• Duración de la terapia es mínima
• Con bajo riesgo de recaída
• Menor RAM
 PREGUNTA INICIAL
• ¿ El cuadro clínico al que nos enfrentamos es una
enfermedad infecciosa?
• ¿ Requiere tratamiento ATB ?

Múltiples factores a considerar: cuadro clínico,

paciente, resistencia local, epidemiología, costos,
disponibilidad.
 SEGUNDA PREGUNTA
Evidencia
Tomar decisiones en base a la evidencia que demuestre que
el ATB elegido es clínicamente y microbiológicamente
apropiado.

NO TOMAR DECISIONES
EN BASE A LA
TRADICIÓN O
EXPERIENCIA PERSONAL
 TERCERA PREGUNTA
Beneficios terapéuticos

• EFICACIA

• Considerar la evidencia sobre la curación clínica y

microbiológica.

• Ej: bacteriuria asintomática

 Condiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia
clínica con el uso de antimicrobianos

• Diarrea por toxinas

• Diarrea por agentes específicos (Salmonelosis zoonótica,
Campylobacter, E. coli entero hemorrágico, etc)
• La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda o crónica
• Infecciones respiratorias altas virales
• Bronquitis aguda
• Fiebre de origen desconocido
• Profilaxis quirúrgica prolongada
• Sinusitis aguda
 CUARTA PREGUNTA
Seguridad

• Debe primar la seguridad por

sobre la eficacia.

• Conocer toxicidad e
interacciones

• Nuevas drogas nuevos

riesgos.
 QUINTA PREGUNTA
Duración
• La duración óptima es la mínima necesaria
para asegurar una eficaz respuesta.

• Duración adecuada: reduce RAM, RBA, y

costos. Aumenta adherencia
 TIPOS DE TRATAMIENTOS:
• Profilácticos.

• Empíricos.

• Documentados.

• Por clínica.

• Por estudios microbiologicos.

 PROFILAXIS MEDICA
• Fiebre reumática

• Endocarditis infecciosa

• Enfermedad neonatal precoz por SGB

• Peritonitis bacteriana espontánea

 PROFILAXIS MEDICA
• ITU recurrente

• Infecciones oportunistas en inmunosuprimidos

• Paludismo.

• Algunas mordeduras de animales

 Profilaxis prequirurgica
• El uso apropiado de la profilaxis antibiótica en
cirugía (PAC) mas 50 % de las ISQ.

• La PAC no evita las infecciones hospitalarias no

relacionadas al sitio quirúrgico.
 Profilaxis prequirurgica
• La PAC es complementaria.

• El uso inapropiado de PAC selecciona

microorganismos resistentes.

• El momento óptimo de administración de la PAC es

de 30 a 60 min antes de la incisión.
 DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

1. Usar cuando es necesario

2. Usar el/los antimicrobianos apropiados para el
agente(s)
3. Usar el/los antimicrobianos apropiados para el
huésped en cuestión
4. Usar la dosis adecuada
5. Usar la vía adecuada
DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

6. Tratar por el tiempo apropiado

7. Usar idealmente el agente de espectro más específico
8. Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e
interacciones
9. Usar el producto menos inductor/seleccionador de
resistencia
10. Usar el producto de menor costo posible
 USAR CUANDO ES NECESARIO
Fiebre/diarrea/disuria/
exantema/adenopatía/
infiltrado pulmonar
/eritema/tos/
INFECCIÓN
Expectoración purulenta /
rinorrea/ni exudado

Leucocitosis, desviación a
izquierda,elevación de PCR, INFECCIÓN
piuria pleocitosis de LCR,.
 ELEGIR EL ANTIBIOTICO IDEAL:

• Espectro reducido al agente agresor

• No inductor de resistencia
• Escasos efectos adversos
• Administración fácil
• Mono dosis
• Bajo costo
 CASO CLINICO
• Hombre, 25 años.

• Dolor de garganta, fiebre 24 hs 39,5°.

• Faringitis con exudado blanquecino.

• Adenopatia submaxilar.

• Niega antecedentes patológicos.

 Conducta?
1. Exudado faringeo, directo, cultivo y antibiograma?

2. Exudado faringeo, directo y cultivo?

3. Diagnostico clínico. Tratamiento sin cultivos.

4. Exudado y tratamiento.
 Objetivos del tratamiento
 Disminuir la duración y severidad de los síntomas

 Prevenir las complicaciones supurativas

 Prevenir el contagio

 Prevenir la fiebre reumática

Estudio en 693 adultos con faringitis:
• 3 hallazgos clínicos, cultivo de fauces
positivo en un 42 % de los casos.

• 1 o 2 hallazgos un 13 %

• Ninguno un 3%
Komaroff et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen
Internal Medicine 1986;1:1
Uso racional del laboratorio de microbiologia

H. Influenzae, S. Aureus y otras bacterias

NO SON agentes patógenos de faringitis.

No hacer antibiograma en forma rutinaria

 Reducción de los síntomas

• Es discutido.

• la duración de los síntomas relacionada con la

satisfacción, mas que al uso de antibióticos.
 Reducción de los síntomas
• Beneficio para aliviar los síntomas de escasa
magnitud.

• Solo si el antibiótico se administra dentro de

las primeras 48 hs.
John G Bartlett, MD Approach to acute pharyngitis in adults 2003 UpToDate 11.2 • www.uptodate.com
Pichichero et al. Adverse and beneficial effects of immediate treatment of group A beta-hemolytic streptococcal
pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:635.
 Reducción de los síntomas
• Administración inmediata: aumento de las recurrencias.

• Menor recidiva cuando se difiere su uso por 48 a 56

horas.

John G Bartlett, MD Approach to acute pharyngitis in adults 2003 UpToDate 11.2 • www.uptodate.com
.Pichichero, ME, Disney, FA, Talpey, WB, et al. Adverse and beneficial effects of immediate treatment of
group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:635.
 Elección del antimicrobiano

PENICILINA
Es la droga de 1ª línea para el EBHGA recomendada por La Sociedad
Argentina de Infectologia, American Academy of Pediatrics Red
Book Committee, the American Heart Association, the Infectious
Diseases Society of America, and the American College of
Physicians-American Society of Internal Medicine
La prescripción de un
antimicrobiano es un
hecho epidemiológico
Muchas gracias.