Microorganismos multi y

extremadamente resistentes en
UCI

Dr. Henry Albornoz

 Agenda
• Definiciones
• Consecuencias y Abordaje
• Uruguay
• Prevención de dispersión
• Tratamiento por Microorganismo
– Disponibilidad ATM
– Dosis
– Asociaciones
 Resistencia ATM
Clasificaciones - Constitutiva (expresa siempre)
- Tipo: - Natural o intrínseca - Inducible (induce por presencia de ATM)
- Adquirida - Mutaciones (material genético propio o adquirido)
- Adquisición material genético exógeno
- Transposones / - Plásmidos
- Mecanismo:
– Destrucción de ATM
- B. Lactámicos: B. lactamasas – BLEA / BLEE / MBL / OXA
- Aminoglucósidos: Acetil-transferasas / Fosfotrasnferasas
– Modificación sitio de acción
- Modificación PBP – Penicilinas – B. lactámicos
- ADN girasa – Topoisomerasa IV – Quinolonas
– Impermeabilidad
- Déficit/pérdida de porinas
- Bombas de expulsión/eflujo
Microorganismos causantes infección UCI
I- Comunitarios /Salvajes
Streptococcus (SGA)
Respiratorias: Neumococo
H influenzae
Moraxella catarrhalis
SNC: Neumococo
H influenzae
Menigococo
Streptococcus pyogenes (SGA)
I. Piel y Partes blandas: Staphylococcus aureus S. aureus
Enterobacterias y Anaerobios Meticilino
Resistente
Staphylococcus aureus
Endocarditis/Bacteriemia:Enterococcus faecalis
Streptococcus sp (viridans/bovis)

I. Intra-abdominales: Streptococcus sp
Enterobacterias Enterobacterias
Anaerobios Resistentes
Enterococos - BLEE
Enterobacterias - ampC
I. Urinarias: Enterococcus faecalis
Microorganismos causantes infección UCI

II- Asociadas al Cuidado de la Salud /Hospitalarias

- Microorganismos seleccionados (presión Antibióticos)
- Dispersión de microorganismos (transmisión)
- Infecciones asociadas a procedimientos/dispositivos

Problemáticos por Resistencia

A- Cocos Gram positivos
- S. aureus
- Resistente a Meticilina Fenotipos: - Hospitalario clásico (SCC mec I-III)
- SAMR-com (SCC mec IV-IV
R: producción de PBP 2a - gen mecA
- Resistente a Glicopéptidos (VISA/GISA) – VRSA

- Enterococcus faecalis /faecium

R: Ampicilina
R: Vancomicina
Microorganismos causantes infección UCI
II- Asociadas al Cuidado de la Salud /Hospitalarias
Problemáticos por Resistencia

B- Bacilos Gram negativos

B1-Enterobacterias hospitalarias (Klebsiella sp, Enterobacter sp, E coli,
Proteus sp, Serratia sp, Morganella sp, Providencia sp)
- Resistencia a Cef. 3era
- BLEE (muchos tipos)
- ampC : cromosómica – inducible (Enterobacter)
plasmídica
- Resistencia a Carbapenémicos
- Metalobetalactamasas (MBL) : NDM
- Serin-carbapenemasa: KPC
- OXA
- Resistencia a otros (Quinolonas, TMP-SMX, Aminoglucósidos)
Microorganismos causantes infección UCI
II- Asociadas al Cuidado de la Salud /Hospitalarias
B- Bacilos Gram negativos
B2-BGN No Fermentadores
- Pseudomonas aeruginosa
- ampC : B Lactámicos menos CAZ, Cefepime, Pip-Tazo
- MBL : Resistencia a Carbapenémicos (VIM)
- Otras B Lactamasas: KPC/OXA 50
- Otros mecanismos muy activos: Impermeabilidad
- Acinetobacter baumannii
- OXACILINASA (OXA)
- ampC
- Otras: MBL / KPC
- Alta impermeabilidad: pocas porinas/ Bombas eflujo
- Stenotrophomonas maltophilia
- R natural a Carbapenémicos
- Impermeabilidad + B lactamasas (MBL/Cefalosporinasas)
 Definiciones de Multirresistencia,
Extrema resistencia y Panresistencia

MDR

XDR

PDR

Diagrama mostrando la relación MDR, XDR, PDR

Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281

 Definiciones de Multirresistencia,
Extrema resistencia y Panresistencia

MDR

MDR
XDR
No MDR

PDR

Diagrama mostrando la relación MDR, XDR, PDR

Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281

 Definiciones de Multirresistencia,
Extrema resistencia y Panresistencia

MDR

MDR
XDR
No MDR

XDR

PDR

Diagrama mostrando la relación MDR, XDR, PDR

Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281

 Definiciones de Multirresistencia,
Extrema resistencia y Panresistencia

MDR

MDR
XDR
No MDR

PDR

PDR
XDR

Diagrama mostrando la relación MDR, XDR, PDR

Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281

 Enterobacterias
- BLEE
- ampC
S. aureus Meticilino R
Enterococo Vanco-R

Enterob. R-Carbapenem
- KPC
- NDM
P. aeruginosa R- Carb
Acinetobacter

Acinetobacter
Pseudomonas
Klebsiella

Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281

 Muertes Atribuibles a la
Resistencia Antimicrobiana cada año
Por Gérmenes multi-resistentes

Tétanos

Accidentes de
tránsito Cáncer

Sarampión Cólera

Enfermedad diarreica Diabetes

Mayo, 2016
Impacto en Mortalidad de las Bacterias
Multi – Extremadamente Resistentes

- Pacientes con cáncer

- Pacientes trasplantados
- Pacientes en Unidades de Cuidado Intensivos
(incluyendo neonatología)
- Pacientes traumatizados

Fantasma de retorno a la Era Pre-antibiótica

 Éxito de Multirresistentes

- Capitalismo genético
- Integrones (colecciones genes diversos, integrasa)
- Mecanismos genéticos móviles
- Transposones
- Plásmidos
- Clones exitosos
- Ej. K pneumoniae ST 258

- Lentitud o ausencia de respuesta de Control de

Infecciones
- Persistencia del uso inadecuado y sobreuso de ATM
 Clones Exitosos – Klebsiella pneumoniae

FEMS Microbiology Review 2017;41:252-75

Respuesta de control
Microorganismos MDR, XDR y PDR
 Klebsiella pneumoniae productora de KPC
Uruguay. Abril 2011 – Octubre 2012

4
Hospital
3 D
C
2 B
A
1

MSP-Uruguay. Comisión de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias. 2012

 The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81

Enterococcus faecium

Staphylococcus aureus

Clostridium difficile

Acinetobacter baumanni
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias (E. coli; K.
pneumoniae)

Quiros, R - 2016
Microorganismos problema en Uruguay por
multi-resistencia
 Enterobacterias resistentes
 Resistentes a Cefalosporinas de 3era Generación
 Productoras de Beta Lactamasas espectro extendido (BLEE)
 Productoras de ampC (Enterobacter)
 Resistentes a Carbapenémicos
 Productoras de KPC (Klebsiella pneumoniae)
 Productoras de otras carbapenemasas (NDM, otras)

 Acinetobacter baumannii (XDR)

 Pseudomonas aeruginosa resistente a Cefalosporinas y
Carbapenémicos
 Staphylococcus aureus resistente a Meticilina/Oxacilina
 Clostridium difficile
 Enterococcus resistente a Vancomicina
 Resistencia a ATM seleccionados
Infecciones IH adquiridas en UCI
1996 -2016

100
90
80
70
60 S. aureus MR
50 P. aerug R Carb
40 P. aerug R CAZ
30
K. pn R Cef. 3
20
10 Acineto R Carb.
0

Fuentes:
Palacios, R. RMU - 1998
INBARCI 2004-2005
Sistema Vigilancia Infecciones Hospitalarias - MSP
 Resistencia en IH reportadas en UCI al SNV
Acinetobactar spp

N= 384
N= 279
N= 223
N= 120

* Primer semestre 2016

Resistencia en IH reportadas en UCI al SNV
Pseudomonas spp

N= 450
N= 398
N= 374
N= 222

* Primer semestre 2016

 Resistencia en IH reportadas en UCI al SNV
Klebsiella spp

N= 403
N= 359
N= 323
N= 199

* Primer semestre 2016

 Microorganismos XDR y PDR
Resistencia en K. pneumoniae en componente ISQ
2014 – 2015
N= 85

Fuente: Sistema Vigilancia Infecciones Hospitalarias - MSP

 Resistencia en E. coli en componente ISQ
2014 – 2015
N= 144

Fuente: Sistema Vigilancia Infecciones Hospitalarias - MSP

Resistencia en S. aureus en componente ISQ
2014 – 2015
N= 205

Fuente: Sistema Vigilancia Infecciones Hospitalarias - MSP

Vigilancia Centinela
Tasa de incidencia episodios C. difficile por 10.000 días-pte

Año

Unidad de Infecciones Hospitalarias - MSP

 Brotes notificados de ICD por año
Periodo 2012 - 2014
Año Total Brotes Brotes CD %
2012 34 9 26
2013 20 7 35
2014 10 5 50
total 64 21 33

70

N 60
33% de los brotes
50 fueron por ICD
40
Total Brotes
30 Brotes ICD

20

10

0
2012 2013 2014 TOTAL
Brotes notificados de ICD por año
Período 2012 - 2017

Año Total Brotes Brotes CD %

2012 34 9 26
2013 20 7 35
2014 10 5 50
2015 22 10 45
2016 14 2 14,3
2017 31 1 3,2
 Evolución de los últimos dos años
- Amplia variación entre instituciones, por zona geográfica, tamaño del hospital.
- Acinetobacter spp
- Muy alta Resistencia a Carbapenémicos y en aumento (80%)
- Muy alta Resistencia a Sulbactam y Aminoglucósidos (70%), estables.
- Alta Sensibilidad a Colistín, emergencia de casos y algún brote de Resistentes
- P aeruginosa
- Alta Resistencia a Carbapenémicos, en aumento (30%), vinculada a
en parte a emergencia de Carbapenemasas (VIM)
• Emergencia “salpicada” y con transmisión en algunos centros.
- Alta Resistencia a Ceftazidime (30%), estable.
- Moderada Resistencia a Amikacina (12-18%), estable
- Klebsiella spp
- Alta Resistencia a Cefalosporinas, estable (50-55%).
- Resistencia a Amminoglucósidos estable (17-20%)
- Baja Resistencia global a Carbapenémicos (1-2%), con emergencia de
carbapenemasas en varios hospitales.
- K. pneumoniae productora de NDM
- K. pneumoniae productora de KPC
- Emergencia esporádica de Resistencia a Colistin.
- Enzimática mrc1
 Resumen Primera Parte
- Bacterias pueden ser sensibles (no-R), Multi-R,
Extremadamente-R o Pan-R
- Las MDR, XDR o PDR tienen condiciones para el
éxito
- Uruguay,
- Multi-R +++++
- XDR ++
- PDR +/-
- Presentes como agentes de infección hospitalaria
- en UCI
- en Cirugía, gral., vascular y osteo-articular
- otros (Trasplante, Quemados, Hemato-oncológicos)
- Pacientes en quienes sus consecuencias son mayores
 Antibiogramas tipo

S. aureus MR – comunitario
S. aureus MR – hospitalario clásico
S. aureus MR – hospitalario clona cordobesa-chilena

Klebsiella / E coli productora de BLEE

Enterobacter cloacae productor de ampC

Klebsiella sp productora de KPC

Klebsiella sp productora de NDM

Pseudomonas aeruginosa salvaje

Pseudomonas sp productora de carbapenemasa

Acinetobacter sp