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ETAPA DE EJECUCIÓN
I. ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA:
NOMBRE DE LA TAREA: ENERGIZACION Y DESENERGIZACION DE SISTEMAS /
HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:
EQUIPOS ELECTRICOS (1000 < MEDIA TENSION < 23000 VOLT)
LUGAR ESPECÍFICO: ÁREA DE TRABAJO:

NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA:

II. GESTIÓN DEL CAMBIO

1. CAMBIOS EN LAS PERSONAS SÍ NO
¿Todos se encuentran en condiciones físicas y psicológicas aptas para realizar la tarea?
¿Las personas son las mismas que se tenían planificadas y que originalmente ejecutarían el trabajo?

2. CAMBIOS EN EL ENTORNO SÍ NO
¿Los trabajos simultáneos (cruzados) fueron planificados? (Si no existen trabajos cruzados marque la respuesta “SÍ”)
¿Las condiciones del entorno permiten realizar el trabajo de manera segura (condiciones climáticas, iluminación, entre otras)?
¿Las personas conocen los agentes de riesgo de salud a los que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la tarea?
(Si no existen agentes de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)
¿Las personas conocen el nivel de riesgo de los agentes de salud al que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la
tarea? (Si no existen agente de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)

3. CAMBIOS EN LAS HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS ESENCIALES SÍ NO

¿Las herramientas y/o equipos están disponibles y son las mismas que se tenían planificadas para ejecutar el trabajo?
Nota: Si utiliza equipos, herramientas y/o dispositivos de seguridad, debe realizar la lista de pre-uso (checklist)
Si la respuesta es "NO" en alguna etapa de la Gestión del Cambio la cuadrilla con el supervisor deben llenar la siguiente tabla:
CONTROLES ADICIONALES
EVENTO NO DESEADO O VERIFICACIÓN
¿CUÁLES SON LOS CAMBIOS? (¿Qué debo hacer para no sufrir un accidente
CONSECUENCIA (¿El control fue implementado? SÍ/NO)
o enfermedad?)

Si hay condiciones inseguras o controles ausentes o fallidos, se debe aplicar el YO DIGO NO.

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

"Declaro con mi firma, tener pleno conocimiento del presente ART"
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Interacción con energía eléctrica
NOMBRE DE LA TAREA: Energización y desenergización de sistemas / equipos eléctricos
(1000 < media tensión < 23000 volt)

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

Mapa de ¿Solicitante del bloqueo cuenta con el

energías/Matriz de mapa o matriz actualizado de las
bloqueo disponible. energías involucradas disponible?

¿Tengo vigente la credencial de

Personal calificado y especialista correspondiente?
autorizado para ¿Estoy capacitado y entrenado en el
intervenir energía manejo de equipos, instrumentos u
eléctrica. otra materia inherente a esta
actividad?
¿Se dispone de segregación y/o control
de acceso para los sectores de
1. Identificación Segregación y control maniobras eléctricas?
Exposición no
del equipo / de acceso a los ¿Existe un listado de las personas que
controlada a energía
sistema sectores de están autorizadas para ingresar e
eléctrica.
eléctrico. maniobras eléctricas. intervenir equipos de media y alta
tension? (esto incluye salas electricas y
subestaciones)

Equipos eléctricos ¿Los equipos electricos donde se

arco resistentes realizará la maniobra de apertura o
según diseño cierre es arco resistente?

Las instalaciones
eléctricas deben estar ¿Las instalaciones eléctricas están
protegidas con protegidas con cercos perimetrales,
defensas, barreras o puertas de gabinete cerradas o chasis
chasis propios del propios del equipo?
equipo.

¿Cuento con el procedimiento para

realizar la secuencia de maniobras
2. Gestionar y adecuada?
Exposición no
coordinar Secuencia de
controlada a energía ¿Poseo las competencias necesarias
detención del maniobras
eléctrica. del equipo especifico y la experiencia
equipo eléctrico.
realizando esta maniobra en
particular?
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Interacción con energía eléctrica
NOMBRE DE LA TAREA: Energización y desenergización de sistemas / equipos eléctricos
(1000 < media tensión < 23000 volt)

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

Tag de identificación ¿Los equipos están identificados con

de equipos. Tag?
¿Cuenta con los diagramas unilineales
Diagrama unilineal de actualizados y vigentes
los circuitos. correspondientes al área y/o circuito a
intervenir?
¿El equipamiento de maniobras y los
equipos que serán utilizados en este
Equipamiento para
trabajo son los adecuados y se
maniobras eléctricas.
encuentran en óptimas condiciones
para realizar la tarea?

Control de acceso a ¿Todo el personal que interviene en el

2. Gestionar y
Exposición no sala eléctrica o trabajo cuenta con autorización de
coordinar
controlada a energía tablero de eléctrico acceso al equipo eléctrico?
detención del
eléctrica.
equipo eléctrico. ¿Verifico que los puntos de instalacion
Monitoreo de fugas
de puesta a tierra no se encuentran
de energía
corroidos?
¿Existe un plan de recuperación ante
Plan de recuperación
una emergencia y/o plan de
y respuesta ante una
contingencia ante una falla durante el
emergencia.
desarrollo del trabajo?

¿He sido capacitado y autorizado en el

Aislar, bloquear y reglamento eléctrico y en temas
comprobar energía asociados a aislación y bloqueo?
cero. ¿Están señalizados los puntos de
aislación y bloqueo donde debo
intervenir?
¿Cuenta con los Elementos de
Detector de Protección Personal (EPP) específicos
tensión. Elementos de para trabajos con equipos
3. Abrir circuito / Herramientas Exposición no protección personal energizados? (EPP dieléctrico e
aislar energía aisladas controlada a energía (EPP) específicos para ignífugo)
eléctrica. eléctricamente. eléctrica. trabajos con equipos
¿Se encuentran los Elementos de
Tierras de energizados.
Protección Personal (EPP) sin desgaste,
seguridad.
sin roturas, limpios y operativos?
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Interacción con energía eléctrica
NOMBRE DE LA TAREA: Energización y desenergización de sistemas / equipos eléctricos
(1000 < media tensión < 23000 volt)

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

* Personal calificado
- Detector de y autorizado para
tensión. intervenir energía
- Herramientas Exposición no eléctrica.
4. Bloqueo del Controles verificados en pasos
aisladas controlada a energía - Elementos de
equipo eléctrico. anteriores.
eléctricamente. eléctrica. protección personal
- Tierras de (EPP) específicos para
seguridad. trabajos con equipos
energizados.

Herramientas,
¿Las herramientas e instrumentos de
instrumentos y
verificación de energía cero y ausencia
elementos de
de tensión se encuentran certificados y
maniobras aptos para
calibrados?
su uso

- Aislar, bloquear y
- Detector de
comprobar energía
tensión. Exposición no
5. Comprobación cero.
- Herramientas controlada a energía
de energía cero. - Personal calificado y
aisladas eléctrica.
autorizado para
eléctricamente.
intervenir energía Controles verificados en pasos
eléctrica. anteriores.
- Elementos de
protección personal
(EPP) específicos para
trabajos con equipos
energizados.
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Interacción con energía eléctrica
NOMBRE DE LA TAREA: Energización y desenergización de sistemas / equipos eléctricos
(1000 < media tensión < 23000 volt)

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

- Detector de
- Personal calificado y
tensión.
autorizado para
- Herramientas
intervenir energía
aisladas
eléctrica. Controles verificados en pasos
eléctricamente.
- Elementos de anteriores.
- Tierras de
Exposición no protección personal
6. Puesta a tierra seguridad,
controlada a energía (EPP) específicos para
del equipo. pertigas para
eléctrica. trabajos con equipos
barras en
energizados.
switchgear MT.
- Equipo de puesta
tierra propio del
switchgear o CCM
Monitoreo de fugas Controles verificados en pasos
MT
de energía anteriores.

7. Segregar y Las señaléticas debe

Exposición no
señalizar el area cumplir lo que ¿La señaletica esta visible y presente
controlada a energía
/ equipo establece la en el area / equipo intervenido?
eléctrica.
intervenido normativa vigente