NOMBRE:

YULIANNA SAMELIA NOBOA MOQUETE

MATRICULA:

3-14-3638

ASIGNATURA:

SEMIOLOGIA QUIRURGICA

SECCION:

002

TEMA:

CATEDRA RESUMEN

PROFESORA:

DRA. BERIDANIA CABRERA

FECHA
21-12-2020

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 INDICE

1. Introducción ……………………………………………………………………3
2. Conceptos generales de semiología quirúrgica…………………………….4

3. Examen de cabeza y cuello…………………………………………………..10

4. Examen de tórax……………………………………………………………….15

5. Examen de corazón……………………………………………………………21

6. Examen de abdomen en el adulto……………………………………………24

7. Examen de abdomen de primera y segunda infancia……………………..26

8. Examen de región inguinal, recto y ano……………………………………..30

9. Evaluación de genitales externos masculinos………………………………33

10. Evaluación de genitales externos femeninos……………………………..35

11. Examen de las extremidades……………………………………………….38

12. Examen vascular periférico…………………………………………………41

13. Ulcera y gangrena de extremidades……………………………………….44

14. Paciente politraumatiza……………………………………………………..47

15. Bibliografía……………………………………………………………………49

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INTRODUCION

El trabajo a realizar acerca de todo lo relacionado aprendido con la semiología quirúrgica

tiene como objetivo conocer todos los conocimientos. Así como sus definiciones, sus
criterios, su principal característica, sus factores y demás.

se ocupa del estudio de los síntomas y los signos de las enfermedades, valiéndose para
ello de la Semiotecnia, que es el conjunto de procedimientos y métodos que utiliza el
médico para lograr su obtención.

3
 CONCEPTOS GENERALES DE SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA.

La semiología es la ciencia que estudia los diferentes signos y síntomas y de

las enfermedades, con la finalidad de conocer las causas de las mismas para
poder determinar un diagnóstico. También, podemos definirla como una
disciplina mediante la cual se adquiere conocimientos y habilidades para
establecer una adecuada relación médico-paciente.

Esta, estudia el lenguaje específico de la profesión, la comunicación efectiva,

las estrategias y técnicas indispensables para recoger los datos que permitirán
elaborar una historia clínica integral, lograr los diagnósticos presuntivos de
salud o enfermedad y solicitar los exámenes complementarios, si es necesario.
La enseñanza-aprendizaje tiene un carácter especial dado por la participación
del docente, el alumno y el paciente en continua interrelación, este último con
una intervención protagónica.

En tanto, la semiología quirúrgica, es un proceso que se va aprendiendo

durante el desarrollo de la ‘vida de un cirujano’, y su experiencia le va
permitiendo introducir a su conocimiento, cada vez más signos y ‘maneras de
examinar’, que lo harán más asertivo, en procura de un diagnóstico más
exacto. Parte de ser cirujano es ser un científico que por medio de la
observación minuciosa, la auscultación precisa, la palpación perspicaz, la
percusión cuidadosa y las preguntas inteligentes al paciente, le permitirán
llegar a conclusiones diagnósticas de una manera mucho más objetiva.

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SIGNOS.

Son las manifestaciones objetivas, físicas, clínicamente fiables, y observadas en la

exploración médica. Son ejemplos de signos acropaquia, adenopatía, ascitis,
caquexia, edema, eritema, esplenomegalia, exoftalmia, ginecomastia, hepatomegalia,
etc.

SINTOMAS

Son los trastornos subjetivos percibidos o experimentado exclusivamente por el

paciente y que el médico no puede medir o palpar y a cuyo conocimiento llega sobre
todo por medio del interrogatorio. Son ejemplos de síntomas el mareo, náuseas,
somnolencia, distermia, cefalea, astenia.

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SÍNDROME.

Es un conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí, debido a que tienen una
fisiopatología común y obedecen a diferentes etiologías, aparecen en combinación
como expresión del cuadro clínico de una enfermedad. Son ejemplos el Síndrome de
insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, etc.

La Propedéutica es un término que tiene su origen en un vocablo de la lengua griega y

que se refiere a la instrucción o formación que se realiza a modo de preparación para
el aprendizaje de una cierta materia. La propedéutica, por lo tanto, abarca aquellos
datos y conocimientos que se requieren para estar en condiciones de estudiar una
ciencia. Se trata de la etapa precedente al aprendizaje de la metodología específica en
cuestión. El estudiante, a través de la propedéutica, obtiene los saberes que necesita
para ingresar a un campo de conocimiento.

La Historia Clínica es el registro escrito del relevamiento o exploración semiológica. La

experiencia demuestra que al asistir a un paciente, lo antes posible debe comenzarse
con el registro escrito. Toda la información que se explora tanto negativa o positiva
debe ser registrada. El dato que no está escrito, se considera no explorado, por que
con frecuencia se omite en la elaboración diagnóstica. La actividad semiológica implica
interpretar el léxico del paciente, interrogar las veces que sea necesario e interpretarlo
(codificar semiológicamente). Es frecuente no poder definir un síntoma o una
característica del mismo, pero entendemos que la mejor interpretación se podrá
realizar en el momento en que se está haciendo el interrogatorio. Por lo tanto no
encontramos sentido el registrar expresiones textuales del paciente entre comillas.

El Diagnóstico es la identificación de una enfermedad o trastorno mediante la

evaluación científica, los resultados de las pruebas analíticas y otros procedimientos.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad
y finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos
grados de precisión:

 Como síndrome (síndrome de insuficiencia cardíaca).

 Como diagnóstico anatómico (insuficiencia
mitral). Como diagnóstico etiológico (endocarditis
bacteriana

6
  Como síndrome (síndrome de insuficiencia cardíaca).
 Como diagnóstico anatómico (insuficiencia mitral).
Como diagnóstico etiológico (endocarditis bacterianaA Antigüedad.

L: Localización.

I: Irradiación o propagación.

C: Carácter.

I: Intensidad.

A: Atenuación o Agravamiento.

OBJETIVAR EL INTERROGATORIO.

En la práctica asistencial se debe evitar la natural tendencia a “presumir” o “adivinar” el

diagnóstico durante la anamnesis, pues esto genera un interrogatorio dirigido (por un
prediagnóstico consiente o subconsciente) con lo que se omiten preguntas para
investigar oexplorar determinadas características de un síntoma. La elaboración
diagnóstica debe ser comenzada después (no antes) de relevados los datos de
anamnesis y examen físico

FENÓMENOS EPISÓDICOS

Algunas enfermedades presentan manifestaciones con el carácter de crisis periódicas

o episódicas. En estos casos ya interrogada la enfermedad actual, generalmente
relacionada con el último episodio, se deben establecer todas las características de
cada uno de los síntomas en cada episodio. Se debe establecer secuencia de
presentación, tiempo de duración y de los períodos ínter episódicos.

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INDICIOS.

No siempre las manifestaciones son claramente expresas o bien el paciente en su

léxico no las refiere claramente. Se detectan sólo como indicios de probables
síntomas, los que se deben explorar, reinterrogar, registrar y valorar por su
importancia Reconocer la presencia de indicios es la única forma de lograr un
diagnóstico temprano. En todas, pero especialmente en las enfermedades por
infección o neoplásicas el diagnóstico temprano puede ser la única oportunidad para
lograr curación.

EXAMEN FÍSICO

Se explora por aparatos (Piel y TCS, Digestivo, Respiratorio, Cardiovascular, etc). En

cada Aparato o Sistema se debe seguir una sistematización. Es recomendable seguir
rígidamente (por lo menos en el registro: H.C.) la secuencia de aparatos y en cada uno
las etapas realizar Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación. Estas secuencias
predeterminadas evitan errores por omisión de relevamiento. Existen infinidad de
signos descritos como con cierto grado de característico de alguna determinada
afección o enfermedad. Hay signos de presentación y uso frecuente, otros menos
frecuentes y otros excepcionales.

EXAMEN FÍSICO DIRIGIDO.

El ideal teórico sería de realizar es un examen físico completo, es decir, que incluya
todos los signos característicos (de todos los aparatos o sistemas) de enfermedades
explorados. Esto puede llevar horas de realización y en la práctica médica no es
posible disponer estos tiempos. Todos los signos son importantes. Sin embargo
algunos lo son más que otros, por la frecuencia con que se presentan en cada
enfermedad, por la frecuencia con esta afección o lesión se presenta y por la
envergadura que representan.

De esta forma en la práctica se dirige más especialmente el examen físico al aparato o

sistema aparentemente comprometido (según interrogatorio). Así es que es frecuente
en la práctica, ya realizado el relevamiento semiológico, al comenzar la elaboración
diagnóstica, detectar la

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necesidad de completar el examen físico, en una búsqueda específica, para reconocer
o descartar signos de otros aparatos o sistemas.

Exámenes Complementarios (E.C.)

Los E. C. No realizan diagnostico suficiente por si solos. Su real valor lo adquieren

cuando se relacionan con los hallazgos de anamnesis y examen físico (cuando son
producto de diagnósticos presuntivos).

Los más usados son de laboratorio (bioquímico, bacteriológico, citológico, etc), los de
imágenes (radiología directa, radiología Contrastada, TAC, ecografía, etc), los de
endoscopia: esófago gastroscopía, colonoscopía, rectosigmosdoscopía,
fibrobroncoscopía, fibroscopía de laringe, etc) y otros.

E.C. Racionalizados.

Los E.C. deben ser solicitados según una secuencia y un orden, para comprobar o
descartar los diagnósticos presuntivos. Preferimos en primer lugar los más simples,
más rápidos (los que más beneficios puedan ofrecer en menor tiempo), y los que
puedan servir de apoyo para evaluar un ulterior estudio.

Por ejemplo, en términos generales preferimos realizar en primer lugar los estudios por
imágenes antes que los endoscópicos.

En la urgencia se debe indicar en primer lugar el E.C. que más rápidamente brinde
información para la toma de una decisión inmediata en relación a la preservación de la
vida, función u órgano Entendemos que en la selección de E.C. a solicitar debe haber
una ecuación de equilibrio entre el tiempo necesario, molestias del paciente,
saturación del sistema, costos y beneficios fundamentables para el diagnóstico
(aunque los fundamentos atendibles puedan ser diferentes de uno a otro profesional,
cada pedido debe poder se fundamentado).

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EXAMEN CABEZA Y CUELLO

Para los estudiantes de cirugía general, la semiología quirúrgica de la cabeza y del

cuello es variada y de suma importancia. Estas patologías tienen que ver con
patologías propias de estas 2 zonas anatómicas, pero también con patologías que
provienen de otros lugares del organismo (es el caso de metástasis de tumores que
provienen de otros órganos a distancia).

La cabeza es la parte superior del cuerpo que se une al tronco por el cuello. Se divide
en dos: el cráneo y la cara. El esqueleto de la cabeza forma dos partes:

1. Neurocráneo. Constituye la bóveda craneal, compuesto por ocho huesos

fusionados entre sí, contienen al encéfalo y están cubiertos por cuero cabelludo:
cuatro impares (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y dos huesos pares
(temporal y parietal).

2. Viscerocráneo. Forma el esqueleto facial, compuesto por 13 huesos irregulares:

un hueso impar (vómer) y seis huesos pares (maxilares, cornetes, cigomáticos,
palatinos, nasales y lagrimales).

GLANDULAS SALIVALES

Las glándulas salivales mayores son: Parótidas, Submaxilares y Sublinguales

(órganos pares y localizadas una glándula a cada lado de la cara y del cuello), en su
examen normal, no son visibles ni palpables.

El examen de la cara y del cuello, debe desarrollarse de una manera ordenada y

sistemática. Cuando el paciente acude a la consulta por síntomas o lesiones de estas,
su examen se convierte en un reto que debe ser desarrollado cuidadosamente. Si se
palpan masas en estas, se deberán entonces descartar procesos infecciosos, tumores
benignos o malignos, u otras patologías existentes.

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Debemos recordar que en cuanto la masa sea más grande (adenoma pleomórfico), la
posibilidad diagnostica será más benigna y lo contrario, mientras la tumoración sea
más pequeña, su posibilidad diagnóstica será más de tipo maligno. Los tumores
benignos representan el 80% de los abultamientos en esta glándula salivar.

La glándula submaxilar oculta en la región submandibular, a cada lado del cuello, se

puede palpar más fácilmente pidiéndole al paciente que degluta, mientras se palpa en
sentido interno y anterior al ángulo mandibular. Se deberá siempre tener en cuenta la
maniobra de palpación

Para la palpación adecuada de la glándula sublingual se debe hacer con dos dedos
enguantados, y localizarlos inmediatamente por debajo de la lengua. Cuando las
glándulas no tienen patologías, su superficie se percibe uniforme y lisa; se pueden
sentir pequeñas masas localizadas en el piso de la boca, fluctuantes y blandas, lo cual
hará el diagnóstico de mucoceles. Recordemos que la litiasis de los conductos de las
glándulas sublinguales, son las más frecuentes de todas las glándulas salivares en
conjunto. Destacar que las tumoraciones en estas glándulas, casi siempre generarán
diagnósticos de malignidad.

El examen del nervio facial es vital para el cirujano general. Es un nervio motor, por
consiguiente cualquier lesión en una de sus ramas, generará una iatrogenia
desastrosa en la movilidad de la cara del paciente.

Cuando se va a operar la glándula Parótida por patologías tumorales malignas, se

deberán preservar a como dé lugar, cada una de sus ramificaciones (por lo tanto es
conveniente primero buscar cada una de sus ramas y separarlas cuidadosamente,
antes de intentar la resección de la tumoración).

El Nervio tiene 5 ramas principales (su salida se compara con los dedos de una mano,
de arriba a abajo):

 Temporal, es la rama frontal (responsable de las arrugas de la frente).

 Zigomático o palpebral, es la encargada de cerrar los ojos.
 Bucal, participa en el movimiento del labio superior.
 Mandibular (marginal o bucal inferior), si se afecta en cirugía, el paciente
torcerá el labio al: sonreír, besar, o soplar (silbar).
 5. Cervical, anatómicamente va muy abajo y en la cirugía casi no
tiene importancia.

La Maniobra de Chvostek, consiste en la contracción de los músculos faciales de la

región preauricular y que ocurre al golpear suavemente el nervio facial en la región
anterior de la oreja. Esta respuesta se califica leve, cuando la contracción es sólo del
labio y de severa, cuando el espasmo ocurre en todos los músculos faciales (signo de
tetania postoperatoria)

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ADENOPATÍAS CERVICALES:

El aumento en el tamaño de las linfonodulaciones cervicales es una de

las patologías más frecuentes en el cuello.

Se deberá llevar a cabo una palpación sistemática de todas las cadenas ganglionares
del cuello, utilizando las yemas de los dedos índice y medio (con el examinador
situado por delante, o por detrás del paciente) y siguiendo siempre un orden:

PREAURÍCULAR, POSAURICULAR, OCCIPITAL, SUBMANDIBULAR, ANTERIOR AL

MÚSCULO.

Su palpación podrá arrojarle al examinador el aumento de uno, dos o varios ganglios.

Pueden presentarse en forma de conglomerados ganglionares (varios en un mismo
sector) y ser de consistencia, blanda o dura. Cuando son de las primeras, por lo
general se tratará de condiciones infecciosas como faringitis, abscesos dentarios, otitis
media, mononucleosis, etc., y cuando son de las segundas, se deberá investigar
cuidadosamente la presencia de tumores propios de los ganglios como un linfoma tipo
Hodkin o no Hodkin, o también de metástasis por tumores a distancia, que viajan allí
de cualquier parte del cuerpo.

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NÓDULOS TIROIDEOS

A la inspección, la glándula tiroides se localiza en la cara anterior del cuello y consta

de dos lóbulos (derecho e izquierdo) conectados en el centro, por el istmo (tiene forma
de mariposa). Para su examen semiológico adecuado, el examinador se puede ubicar
en la parte anterior o posterior, al paciente. En el abordaje posterior (más
recomendado) el examinador se coloca en la parte de atrás del paciente y
bimanualmente, utilizando el pulgar y el índice de sus dos manos, ejerce una
palpación de toda la glándula. Al ejercer presión sobre el lóbulo derecho, con su mano
derecha, se producirá una eversión del lóbulo izquierdo de la glándula, para poder
palpar más detalladamente este lóbulo del Tiroides. Luego, se desarrolla de la misma
manera, la maniobra para el lado contralateral. Recuerde que en condiciones
normales, la glándula no es palpable.

Se puede palpar un agrandamiento uniforme, de ambos lóbulos tiroideos en la

Enfermedad de Graves Basedow (tipo de hipertiroidismo con protrusión de ambos
ojos); Como también, aumento nodular en un lóbulo o en ambos, y su diagnóstico se
encaminará hacia Bocio Multinodular. Se puede palpar una nodulación en cualquiera
de los dos lóbulos. Se deberá anotar su consistencia, tamaño, fijación, localización y
ganglios en las cadenas cervicales anotadas anteriormente. Cuando se trata de
nodulaciones grandes, se deberá también investigar si existe o no disfagia y cambios
en la tonalidad de la voz (indicando infiltración del nervio laríngeo recurrente).

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QUEMODECTOMA (PARAGANGLIOMA).

Se presenta como una nodulación en la cara lateral alta del cuello. Representa una
neoplasia benigna del cuerpo carotideo (células paraganglionares localizadas en la
bifurcación de las carótidas). La masa no siempre es pulsátil, móvil, de
consistencia cauchosa e indolora.

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EXAMEN DE TORAX

El Tórax es la cavidad corporal localizada entre la base del cuello y el abdomen.

Contiene los órganos del sistema respiratorio, el corazón y los grandes vasos. La
semiología quirúrgica del tórax nos permite la identificación de condiciones que se
presentan tanto en la reja costal, como de las estructuras contenidas en el interior del
tórax. El pulmón del lado derecho está conformado por tres lóbulos (superior, medio e
inferior), y el izquierdo por dos (superior e inferior).

Se denomina ventilación a la entrada y salida de aire de los pulmones. La ventilación

es automática y rítmica. En la inspección del tórax se deberán observar los
movimientos de este en conjunto (el tórax normal es simétrico y los arcos costales
deben tener la misma inclinación en los dos lados), la frecuencia de la respiración y su
profundidad, están dados por la actividad de la reja costal y el diafragma. La
disminución en la amplitud del movimiento de uno de los dos tórax, se podrá observar
disminuido en las toracotomías y en la colocación de un tubo de tórax. Podremos
observar cianosis (falta de oxígeno en la sangre arterial), manifestada como una
coloración azulosa en los labios, en las orejas y en la punta de los dedos. Debemos
observar disnea o respiración difícil (sed de aire). Calificaremos la frecuencia
respiratoria como Bradicardia cuando los movimientos respiratorios son menos de
10/min, Taquipnea más de 24 movimientos respiratorios por minuto, ortopnea cuando
el paciente necesita sentarse o pararse, para poder respirar más cómodamente.

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La auscultación del tórax que es la exploración auditiva de los pulmones con la ayuda
de un estetoscopio es importante llevarla en la parte anterior, posterior y de arriba
hacia abajo, comparando ambos tórax. El murmullo vesicular se percibe en todas las
áreas en las cuales el pulmón está en contacto con la pared del tórax (se encontrara
disminuido en los derrames y en la paquipleuritis). La escucha de un soplo tubárico,
nos pondrá frente a una neumonía. Ruidos audibles en forma crepitante (indicaran
derrame pleural), o las sibilancias serán propias de espasmos bronquiales (asma o
pleura, propios del Empiema pulmonar. Se le solicitará que el paciente diga ‘treinta y
tres’ para palpar con la palma de las manos la egofonía y vibraciones vocales, que al
estar disminuidas en uno de los tórax, indicará derrame, neumonía o neumotórax. La
palpación de burbujeo en los tejidos blandos del tórax, indicará la presencia de aire,
propios del enfisema subcutáneo.

La inspección del tórax la podemos ejercer de una mejor manera observando al

paciente sentado y con los brazos a lo largo del cuerpo.

Como anomalías en la conformación del tórax están: el tórax excavado (pectus

excavatum), definida como la retracción esternal en el cuerpo de éste órgano. Tórax
en quilla (pectus carinatum) precisada como la protrusión de este.

Escoliosis como la derivación lateral de la columna vertebral. Los tirajes

intercostales (depresión acentuada de los arcos costales), supraclaviculares
(depresión de la fosa supraclavicular con la respiración) y el ‘aleteo nasal’, son
claves en el diagnóstico de dificultad respiratoria en hemotórax, neumotórax,
derrames pleurales, etc.

La percusión del tórax es una técnica que nos permite identificar cambios en la
densidad del tejido pulmonar y, descubrir contenidos líquidos o de aire, en el interior
del Tórax.

Se puede llevar a cabo en forma de percusión directa (una sola mano) o percusión
indirecta (dos manos). La percusión debe abarcar el tórax en su totalidad, tanto
anterior como posterior, siendo de mucha mayor utilidad hacia las bases. La percusión
con sonido mate, es indicativa de consolidación pulmonar, derrame pleural o
paquipleuritis. El sonido hiperresonante o timpánico, será propia de un neumotórax o
de enfisema.

En los síndromes pleurales producidos por: derrame, colección liquida pleural,

engrosamiento pleural simple o paquipleuritis compleja de todas las pleuras,
semiológicamente se encuentra una motilidad del torax disminuida, asimetría, con
fremito vocal disminuido, matidz a la percusión y con presencia o no de soplo pleural.

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NEUROTOMAX

Se define como aire entre la pleura visceral y la pleura parietal, que conlleva a colapso
del parénquima pulmonar. Puede ser dos tipos: abierto, producido por una herida
penetrante en la pared del tórax con la consecuente entrada de aire desde el exterior
hacia el espacio pleural; y a tensión originado por una fuga de aire del parénquima
pulmonar hacia el espacio pleural y por consiguiente generando una válvula
unidireccional que permite la entrada de aire, pero no la salida de este. Esta condición
se convierte en una urgencia quirúrgica inmediata. Desde el punto de vista clínico el
neumotórax se presenta semiológicamente como dolor torácico, disnea, cianosis y si
es demasiado grande, ingurgitación yugular.

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El tórax comprometido mostrara una pobre movilización, habrá disminución de las
vibraciones vocales, Hiperresonancia a la percusión y a la auscultación una
disminución de los ruidos respiratorios.

HEMOTÓRAX.

Es la presencia de sangre en el espacio pleural la cual puede producir un colapso

pulmonar. Siempre se genera por trauma y como consecuencia el paciente
tendrá complicaciones en su ventilación y oxigenación.

Cuando se define como masivo (mayor de 800 cc de sangre entre las pleuras o
con drenaje de más de 100cc de sangre/hora), su drenaje se hace inminente en
cuanto debe corregirse en forma inmediata su origen.

Básicamente el paciente se presenta con disnea, dolor torácico, dolor pleurítico,

taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y disminución del
frémito vocal del hemitórax comprometido. Además, si el hemotórax es masivo se
encontraran signos y síntomas de hipoperfusión por choque hipovolémico con
taquicardia e hipotensión.

TÓRAX INESTABLE.

Se define como la fractura de 3 o más arcos costales continuos en dos sitios

diferentes, o fractura del esternón. La discontinuidad de la caja torácica causa una
pérdida de la presión negativa en la vía aérea, disminuyendo así la expansión
pulmonar. El segmento inestable o libre se mueve de manera paradójica con la
respiración (se hunde con la inspiración y se expande con la expiración), generando
un trastorno severo en la ventilación. El paciente presenta mucha ansiedad por falta
de aire, dolor torácico y se ausculta una pobre ventilación pulmonar en el tórax
comprometido.

HERIDA SOPLANTE.
Se le conoce como neumotórax comunicante o soplante. Su denominación
corresponde a cualquier herida que se encuentre sobre la reja costal del tórax, y que
‘sople’ con cada movimiento respiratorio del paciente. Esta solución de continuidad
puede ser amplia o pequeña. No se hace necesaria la confirmación del diagnóstico
mediante la toma de una radiografía de tórax. En el caso de que la herida soplante se
cierre, sin que con anterioridad se haya colocado un tubo de tórax, el paciente puede
generar un evento fisiológico severo consistente en colapso pulmonar agudo,
desviación del mediastino y pobre llenamiento de las venas cavas, con muerte súbita
(neumotórax a tensión).

18
TAPONAMIENTO CARDIACO

Este tipo de heridas merece un trato especial por la posibilidad alta de que se vean
comprometidos el corazón, o los grandes vasos del mediastino. El espacio precordial
del corazón tiene como límites: en la parte superior una línea imaginaria siguiendo
ambas clavículas, en la parte lateral una línea imaginaria trazada sobre la línea axilar
media a cada lado, y en la parte inferior, una línea imaginaria trazada sobre la reja
costal inferior de ambos tórax. Recuerde que también es posible que se genere trauma
del corazón y los grandes vasos, por la parte posterior del tórax, en el espacio
comprometido entre las dos escapulas. La cavidad pericárdica también puede verse
comprometida por la acumulación de sangre, que impide la contracción de las
cavidades cardiacas de forma efectiva, por un fenómeno de constricción en el trauma
cerrado y en la iatrogenia, cuando se llevan a cabo estudios de hemodinamia cardiaca.

Al examinar el paciente lo encontraremos ansioso, álgido, con una herida

topográficamente localizada en los sitios ya descritos, con disnea, ortopnea y al
examen físico podremos encontrar o no, la triada de Beck cuyos componentes son:
ruidos cardiacos velados, hipotensión e ingurgitación yugular, tan solo está presente
en el 10% de los casos de taponamiento cardiaco.

La manera más segura de llegar a este diagnóstico es mediante la colocación de un

catéter central (subclavio) en la vena cava superior y tomando la medición de la
presión venosa central (PVC) cuyo valor normal es hasta 10 cm de H20; cuando el
paciente esta taponado, la PVC estará por encima de este valor de referencia.

Otra forma que podría ayudarnos en el diagnóstico, es que al colocar un monitor de

signos vitales básico, podremos observar en el trazado del ritmo cardiaco, una pobre
amplitud de los complejos, o arritmias cardiacas.

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SEMIOLOGÌA DE MAMA

En el interrogatorio deberá preguntarse por los factores de riesgo que nos dirijan a
saber si la paciente es probable que pueda cursar o no, con el diagnóstico de
carcinoma de mama como son: menarquia temprana o tardía, cáncer en la familia,
principalidad mayor de 35 años, uso de estrógenos, exposición a radiación, etc. No
debemos olvidar que los hombres también presentan patologías de la mama, de
manera importante.

La inspección de la mama es mejor llevarla a cabo con la paciente sentada

cómodamente y con las manos en la cadera. Deberemos buscar retracciones en el
pezón, asimetrías, eritema, ulceraciones y secreciones espontaneas o inducidas a
través del pezón, y desde luego anotar sus características.

La palpación de la mama debe llevarse a cabo a través de una secuencia ordenada,

comenzando por el cuadrante superoexterno, siguiendo las manecillas del reloj, para
terminar en el cuadrante superointerno, en búsqueda de masas superficiales o
profundas. Si se encuentran deberá anotarse su tamaño, consistencia, adherencia y
movilidad. No dejar pasar la palpación retroareolar del pezón, ni las adenopatías
axilares (en la base, pisos medio y alto de la axila), como tampoco la fosa
supraclavicular.

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SEMIOLOGÌA DEL ABDOMEN

Es de vital importancia desarrollar metodológicamente el interrogatorio en cuanto a

síntomas, antecedentes personales y la búsqueda de signos abdominales, para llegar
a un diagnostico lo más acertado posible.

En la elaboración de la historia clínica la edad juega un papel preponderante porque

por ejemplo a mayor edad, la obstrucción del colon sigmoide por cáncer y los vólvulos
los encontramos con más frecuencia, y por el contrario, la apendicitis aguda se
presenta a edades más tempranas. De igual forma, el sexo es también importante ya
que por ejemplo, la colecistitis aguda se presenta con mayor preponderancia en
mujeres.

Las técnicas usadas para realizar la exploración de abdomen son útiles para ejecutar
una evaluación segmentaria del mismo, ésta se realizará sobre las estructuras que
conforman las paredes del abdomen y los órganos incluidos en esta cavidad.

La exploración abdominal no sólo involucra maniobras de exploración física, sino una

adecuada estructuración del interrogatorio, que en conjunto aportan información
importante para la comprensión del estado de salud del paciente enfermo. La
exploración abdominal requiere conocimiento de las estructuras contenidas en dicha
cavidad, por lo que es necesario conocer su ubicación, disposición externa, tamaño y
las posibles alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se localizan principalmente vísceras del tubo digestivo: estómago,

asas intestinales, colon, órganos como bazo e hígado, vesícula biliar, además, el
páncreas, los riñones y algunas otras estructuras urológicas de importancia, como los
uréteres y vejiga.

También resultan relevantes en la mujer, estructuras pertenecientes al sistema

reproductor como ovarios, trompas de Falopio y útero. Los riñones son órganos que se
encuentran protegidos en su parte posterior, por las costillas; el ángulo costo-vertebral,
formado por el borde inferior de la doceava costilla y la apófisis transversa de las
primeras vértebras lumbares delimita un lugar de utilidad para la exploración renal.

Además, esta zona contempla la ubicación de la pelvis renal y el comienzo de los

uréteres.
La división topográfica del abdomen de la escuela anglosajona lo divide en los
siguientes cuadrantes: cuadrante superior derecho (CSD), cuadrante inferior derecho
(CID), cuadrante superior izquierdo (CSI) y, cuadrante inferior izquierdo (CII). Se divide
153 por líneas imaginarias perpendiculares que cruzan el obligo.

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La escuela francesa o latina divide la pared exterior del abdomen en nueve regiones a
expensas de un trazado constituido de la manera siguiente: por delante se trazan dos
líneas verticales ascendentes que parten del extremo externo de las ramas
horizontales del pubis y llegan hasta los extremos anteriores de las costillas X. De
igual forma, son útiles en la ubicación de las proyecciones viscerales abdominales,
algunos puntos de referencia del abdomen, que son resultado de las estructuras que
conforman la cavidad abdominal.

Las proyecciones viscerales por zona corresponden al contenido de cada una de las
nueve regiones descritas por la escuela francesa:

 Epigastrio: Se localiza el lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara

anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastro-
hepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y
colédoco; hiato de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno;
páncreas, arteria mesentérica superior.
 Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar;
parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón
y cápsula suprarrenal.
 Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor
gástrica; cardias; epiplón gastro-esplénico; bazo; extremidad superior del
riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente
y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas.
 Mesogastrio o zona umbilical: Epiplón mayor; porción baja gástrica;
colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.
 Vacío o flanco derecho: parte del intestino delgado y colon ascendente;
riñón derecho.
 Vacío o flanco izquierdo: parte del intestino delgado y colon descendente;
riñón izquierdo
 Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter,
así como el útero en la mujer.
 Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; ovario
derecho; uréter; vasos ilíacos
 Fosa ilíaca izquierda. Colon sigmoides; porción baja del colon descendente;
asas delgadas; ovario izquierdo; vasos ilíacos y psoas.


INSPECCIÓN.

Se debe realizar con el abdomen descubierto, respetando el pudor del paciente, quien
debe estar en posición decúbito supino o incluso se puede realizar con el sujeto de
pie, en posición sedente o en otras posiciones. El abdomen se debe observar de
frente y de perfil; observe el volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las
pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, se deben inspeccionar en
estado estático y dinámico del sujeto, invitándolo a que realice diferentes posiciones.
Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor y masas que protruyen.

22
AUSCULTACIÓN.
Se aprovecha la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto.

Oiga los ruidos intestinales con el diafragma del estetoscopio, colóquelo sobre el
abdomen. No es necesario oír en cada cuadrante si el tono y la frecuencia son
normales.

Si los sonidos están hipoactivos o ausentes, ausculte cada cuadrante entre uno y dos
minutos. Use la campana para oír los sonidos vasculares y los roces del abdomen.

PERCUSIÓN.
Se realiza con el enfermo recostado boca arriba y por excepción, en otras posiciones.
La técnica utilizada es la de Gerhardt o dígito-digital. La percusión se hace recorriendo
todo el abdomen, con el propósito de obtener una impresión en conjunto.

Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la

existencia de sonidos anormales.

Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles,

colocando las manos perpendicularmente al diámetro mayor de la formación
anatómica que se palpa. Esta maniobra se utiliza para la palpación de hígado y bazo,
que están situados superficialmente y por debajo, y en contacto con el diafragma.

23
EXAMEN DE CORAZON

El corazón es un órgano único que se localiza en el mediastino inferior medio, espacio

delimitado en la parte inferior por el diafragma, a los lados por las cavidades pleurales
derecha e izquierda, anteriormente por el esternón; el corazón se encuentra cargado
un tanto hacia la izquierda, del tórax.

 Situado por detrás del esternón y de las partes contiguas a los cartílagos
costales del tercero al sexto. Tiene forma de una pirámide invertida, con
la punta hacia abajo y la base hacia arriba, y con tres caras.
 Las tres caras del corazón son:
 Cara anterior: formada por el ventrículo izquierdo.
 Cara diafragmática: formada por el ventrículo izquierdo.
 Cara izquierda: formada casi por el ventrículo izquierdo.

24
EXPLORACIÓN FÍSICA.

De acuerdo con las normas oficiales, la exploración física se debe incluir en la historia
clínica junto con los demás datos de filiación, así como mantener los datos personales
a resguardo por ser motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico
profesional.

Inspección.

Es importante reconocer el latido de punta, que resulta de la contracción del corazón y

se observa como movimientos rítmicos de la región del tórax donde se encuentra
precisamente la punta del corazón, no es posible que éste se vea en todas las
personas, pero esto no indica anormalidad alguna, sólo se observa en personas
delgadas, y su presencia está relacionada con el grosor del tórax.

Localización. Lo normal es que se encuentre en el quinto espacio intercostal izquierdo

sobre la línea medio clavicular izquierda, sin embargo, la localización de éste puede
estar ligeramente alterada en procesos que no indican ninguna enfermedad.

25
EXAMEN DE ABDOMEN ADULTO

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías
biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas
suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el
hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño,
desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene
revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

 Un examen general
 El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede

complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

 Los rebordes costales.

 Los apéndices xifoides.
 El ombligo.
 Las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado.
 Las regiones inguinales.
 El borde superior del pubis.
 División del abdomen por cuadrantes:
 Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo.
De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
 Superior derecho.
 Superior izquierdo.
 Inferior derecho.
 Inferior izquierdo.

26
División del abdomen en nueve sectores:Se trazan dos líneas verticales y dos
horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que
se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una
pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las
crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis
se indican las estructuras intra abdominales que se ubican en esos sectores):

En el tercio más alto:

 hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte

del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
 epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta,
vena cava inferior)
 hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del
colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)
 En el tercio medio:
 flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
 región umbilical (porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta,
vena cava inferior.
 -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
 En el tercio inferior:
 fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon,
ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
 hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
 fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
uréter, canal inguinal)

27
IRRADIACIÓN DE LOS DOLORES:

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

 Colocar al paciente en decúbito dorsal.

 Examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar
por ambos lados).
 Disponer de una iluminación adecuada.
 Tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos.
 Pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas
que sufren de cosquillas).
 Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.
 No olvidar de examinar las regiones inguinales.
 Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final.

HERNIAS:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de
pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos
frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice
xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se
aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja. Una hernia
incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y
se logran ver las vísceras.

CICATRICES:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la

introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo
caso, conviene saber reconocer:

Cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior

derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se
efectúan a través de una laparotomía paramediana derecha infraumbilidal.

Cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión

subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa
una incisión paramediana derecha supraumbilical.

Incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras

estructuras del hemiabdomen superior.

28
Cicatriz de Pfannenstiel
usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por
encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se
hicieran a través de una incisión mediana infraumbulical.

Cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que

se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más
de la pared abdominal)

TIPOS DE CIRCULACIÓN VENOSA COLATERAL

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

De tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia;
se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca
camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).

De tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen
un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior. Para
determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de
modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de
los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno
u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

AUSCULTACIÓN.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que
éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe
ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos

intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.
Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es
conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones
intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los
ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario
haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo
paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un
rato prolongado antes de sacar conclusiones.

29
 PERCUSION
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la

distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o
un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

LA FORMA DE INTERPRETAR ESTOS SONIDOS ES LA SIGUIENTE

Si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o

timpanismo

Si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las

siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un
decúbito lateral al opuesto, y viceversa: en cada posición se busca en cada flanco el
límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido).
Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se
tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de
posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca
con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la
jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno
u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis.
En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales,
también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar
otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.

EXAMEN DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES:

HÍGADO:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su

lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

 Su límite superior.
 El borde inferior.
 La proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el
borde inferior, lo que da una idea de su tamaño).

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante

percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área
sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica
el límite superior del hígado.

30
Esa ubicación se precisa contando el espacio intercostal correspondiente partiendo
desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia
abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea
medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una
“matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el
hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de
pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforación gástrica o intestinal).

Determinación del borde inferior del hígado: se efectúa mediante la palpación. Estando
el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al
momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar
con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen
"enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos
flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde
costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande
y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).

EXAMEN DEL BAZO:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una
posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro
del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y
el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto
hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una
esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande:
hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma,
leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea),
hemólisis crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área
esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por
detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por
delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de
esplenomegalia que la percusión.

31
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente
en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje
la pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y
ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo
durante una inspiración profunda.

EXAMEN DE LOS RIÑONES.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan

mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas
delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo
inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la
parrilla costal).

Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda
palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de
sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los
riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se
habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el
movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los
riñones.

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se
golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una
inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

PALPACIÓN DE LA AORTA.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo
que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal
de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se
palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se
aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas
mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un
aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una
ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.

32
EXAMEN DE LAS REGIONES INGUINALES.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se
pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de
esta región.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias

 Hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal

interno y bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y
jóvenes de sexo masculino.
 Hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior
del canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de

una hernia inguino-escrotal. Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos
femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas
grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral.

Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación.

Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen
estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a
protruir y se vuelven más evidentes.

Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el

contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente,
“gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a
su sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las
regiones inguinales”.

33
TACTO RECTAL.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que
puede aportar información valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

En decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

 Con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada

(posición de Sims).
 Con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas estando el
paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas
y separadas estando el paciente boca abajo.
 De pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la
camilla.
 En una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos).

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que

puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En
algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un
prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo

índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo,
conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado
tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal
(presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy
tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones
neurológicas, se encuentra disminuido.

La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el

examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada
y dolorosa.

34
EVALUACIÓN DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS :

El examen de los genitales externos masculinos puede causar ansiedad en el

paciente, así como también en las estudiantes mujeres, e incluso en algunos
estudiantes varones. Esta ansiedad es una reacción normal; en ocasiones el paciente
puede llegar a tener una erección, y en tales circunstancias el médico debe terminar
su examen sin darle trascendencia al hecho. En otras oportunidades el paciente varón
puede rehusar ser examinado por una mujer; asimismo una mujer puede rechazar
que su examen pélvico sea realizado por un hombre; en ambos casos se deben
respetar los deseos y derechos del paciente, solicitando ayuda a un/una colega.

El orden a seguir para el examen de los genitales externos es:

- Inspección externa del vello, el pene y el escroto.

- Palpación de ganglios regionales, pene, testículo, epidídimo y cordón espermático.

- Control del estado de los orificios herniarios.

- Examen rectal, para evaluar el tono del esfínter anal, la ampolla rectal, la próstata y
la presencia de sangre oculta en materia fecal.

35
El examen genital se efectúa con el paciente acostado y luego en la posición de pie,
para buscar hernias y la presencia de un varicocele. Se utilizan guantes de goma, y de
no ser así es de buen hábito la higiene manual anterior y posterior al examen.

INSPECCIÓN-PALPACIÓN.

Se debe evaluar el desarrollo sexual, observando las características del vello pubiano
y de los genitales.

Pene: En el pene se observan las características de la piel, su forma y tamaño. Se le

solicita al paciente que retraiga el prepucio; en caso de higiene deficiente se
observará en el surco balanoprepucial un material cremoso, blanco amarillento,
denominado esmegma. Se debe comprimir el glande para producir la apertura del
orificio uretral, del cual no debe brotar ninguna secreción.

Escroto. Se debe inspeccionar el color y la textura de la piel escrotal, y también palpar

con el pulgar, el índice y el dedo medio los testículos y el epidídimo. Se tomará en
cuenta la forma, el tamaño, la superficie y la consistencia; es normal que esta
palpación produzca un dolor de tipo visceral.

Se palparán, asimismo, los cordones espermáticos. Con el fin de confirmar la

normalidad de los testículos se puede utilizar la transiluminación, para la cual, en un
ambiente oscuro, se dirige un haz lumínico potente a través del escroto. En
condiciones normales el contenido permite la transiluminación.

Se le solicita al paciente que realice maniobras de Valsalva y se palpan entonces los

orificios herniarios. No se deben observar protrusiones ni palpar vísceras abdominales
en el triángulo de la debilidad inguinal, en el orificio superficial del conducto inguinal ni
en el orificio crural.

Para palpar el orificio superficial del conducto inguinal, el dedo índice del examinador
se introduce en el escroto y, llevando la piel con el dedo, palpará el orificio externo del
conducto inguinal, identificando el cordón espermático, el tamaño y perímetro del anillo
superficial y el área del triángulo de Hesselbach.

36
Tacto rectal. Es una maniobra de extrema utilidad por la información que aporta, y no
debe omitirse nunca en el examen físico de varones por encima de 40 años. Al igual
que para el examen genital, la actitud profesional del médico es muy importante en
este examen; se le debe explicar al paciente el objetivo de la maniobra y de esta forma
sólo habrá de experimentar un ligero malestar.

También puede ser realizado con el paciente en posición de pie. Al borde de la cama o
camilla, el paciente, en posición de pie, apoya sus manos o codos sobre la cama La
región deberá estar bien iluminada para observar correctamente la zona anal. En
condiciones normales, la piel perianal es más pigmentada.

El examinador, con la mano derecha enguantada, introduce el dedo índice lubricado a

través del esfínter anal, mientras la mano izquierda separa la nalga. El esfínter anal se
cierra alrededor del dedo explorador y se comienza palpando las caras laterales y
posteriores del recto, que deben tener una superficie lisa, y que puede contener
materia fecal.

37
Evaluación de genitales externos femeninos.

El examen de los genitales externos

femeninos puede producir ansiedad en
algunas pacientes; esta ansiedad es una
reacción normal, que el explorador debe
comprender y efectuar el examen con actitud
profesional. Se explicarán siempre las
maniobras a realizar. Cada nuevo
movimiento debe ser anunciado con
anterioridad. Esto prepara a la paciente para
las diferentes situaciones que acompañan a las distintas etapas del examen. De esta
manera podrá ir entendiendo que las maniobras se desarrollan como corresponde.

Todos los médicos internistas, cirujanos, ginecólogos y pediatras deberían realizar el

examen pélvico de sus pacientes.

También se aprovechará la oportunidad para educar a la paciente utilizando términos

legos y técnicos, tratando de evaluar su nivel de conocimiento para adecuarse a él. Si
se decide mostrar el espéculo, se debe explicar cómo funciona; de otra manera su uso
puede ser malinterpretado y generar miedo en esta parte del examen. Es necesario
aceptar y reconocer las propias limitaciones y cómo ellas pueden afectar la relación
con la paciente. También se debe intentar no hacer presunciones sobre su grado y tipo
de actividad sexual. Esta actitud del médico puede hacer que la paciente pregunte
sobre sus dudas. Las pacientes habitualmente concurren al médico en búsqueda de
respuestas permisivas. Es importante ser cuidadoso, tomar una actitud no ambivalente
y no estimular a la paciente más allá de su propia responsabilidad, apoyándola en sus
emociones. O sea que se debe construir un estilo para cada paciente, con su
colaboración.

El orden a seguir para el examen de los genitales externos femeninos es:

- Examen del vello pubiano.

- Inspección y palpación de la vulva.

- Examen en el espéculo. Extendido de Papanicolaou.

- Tacto vaginal.

La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las piernas separadas y sostenidas en
los estribos correspondientes, con las nalgas unos centímetros por fuera de la camilla.
Es necesario que la paciente esté apropiadamente cubierta, y que haya vaciado
previamente su vejiga. Lo ideal es que se vista con una bata abierta hacia atrás.

38
Antes de colocar a la paciente en la posición adecuada se debe asegurar que se
cuenta con el material necesario. La fuente de luz y el banco para apoyar un pie deben
estar ubicados en el lugar correspondiente. Las manos del explorador y el espéculo
tendrán una temperatura apropiada.

El espéculo es un instrumento que se utiliza para abrir la vagina, normalmente

cerrada, con el objeto de visualizarla, y también para ver el cuello del útero. Los
espéculos pueden ser metálicos o plásticos; estos últimos, al abrirse producen un
sonido metálico que puede asustar a aquellas pacientes que no están prevenidas.
Existen espéculos de distintos tamaños, y se debe elegir el correcto para cada
paciente. Los guantes serán descartables. Al menos se debe usar un guante en la
mano que se introduce en la vagina, teniendo la precaución de no tocar la fuente de
luz o materia fecal para evitar contaminaciones. En este momento se debe solicitar a
la paciente que deje caer las rodillas hacia ambos costados.

39
El espéculo debe ser colocado en forma lenta y firme; se apoyan dos dedos
exploradores sobre el periné, separando los labios para visualizar el introito, y se
introduce el espéculo en forma oblicua, a 45° apoyado sobre la pared posterior de la
vejiga . El espéculo debe ser introducido en forma lateral; una vez introducido
totalmente se lo gira y se lo abre, quedando una valva superior y otra inferior, y
exponiendo de esta forma el cuello del útero; con anterioridad se previene a la
paciente que va a sentir una presión.

Se debe evaluar la forma, el color y la posición del cuello uterino. La forma del cuello
variará de acuerdo con la edad de la paciente y con la existencia o no de partos. En la
paciente nulípara el orificio del cuello es puntiforme; mientras que en la multípara tiene
forma de hendidura o estelar. Su color debe ser rosado. La posición del cuello uterino
es útil para evaluar la posición del útero.

Con una torunda de algodón que se hace girar en ambas direcciones se debe extraer
secreción para estudiarla y con una espátula apropiada se obtiene material celular del
cuello uterino y la pared vaginal para un examen citológico . El extendido de
Papanicolaou se realiza para determinar si existen cambios celulares a nivel del canal
endo o ectocervical; inclusive puede revelar infecciones vaginales.

Para investigar la presencia de gonococos se utilizan un algodón estéril y un medio de

cultivo de Thayer Martin. Tan pronto como el espéculo fue introducido y abierto, se
introduce el algodón en el canal cervical, dejándolo de quince a treinta segundos para
que absorba la secreción vaginal.

Luego se lo aplica al medio de cultivo con un movimiento en rodillo, cerrando el tubo o

recipiente que contiene el medio.

El preparado húmedo en solución salina se utiliza habitualmente para la identificación

de tricomonas móviles y para observar las células características del Haemophilus.
También se lo puede humedecer con hidróxido de potasio para identificar hongos.
Además es posible identificar otros gérmenes con la coloración de Gram-Nicolle. Se
puede aprovechar este momento para obtener una muestra de orina limpia.

40
 VVG
estos estudios se realizarán antes de aplicar lubricantes. La paciente no debe haberse
higienizado en las últimas veinticuatro horas. El cultivo para gonococos puede
efectuarse durante la menstruación si la hemorragia es mínima, pero el Papanicolaou
y las muestras de secreción no son confiables salvo que la hemorragia sea mínima.

Al retirar el espéculo con el tornillo suelto y abierto con los dedos, se inspeccionan las
paredes de la vagina. En condiciones normales es posible observar en la vagina la
presencia de moco, producido por las glándulas de Bartholino y por las células
cervicales. Este moco variará durante el ciclo menstrual, con la excitación sexual, el
embarazo, el estrés, la ansiedad.

EXAMEN DE LAS EXTREMIDADES:

En la inspección, debemos tomar en cuenta:

 Asimetría.
 Deformidades.
 Atrofia.
 Edema.
 Desarrollo muscular y esquelético.
 Color de la piel.
 Manos uñas, pelos, temblor.
 La mano es la parte más lesionada.

41
PALPACIÓN:

 Pulso: radial, cubital, humeral, axilar.

 Valorar movimientos de las articulaciones reflejos, tríceps, radial.
 Valorar temperatura y humedad de las manos.
 Valoración de la fuerza de la mano.

Para la palpación de la muñeca buscamos de manera bimanual tumefacciones,

presencia de calor local y puntos dolorosos a la presión. Al explorar los movimientos
de la muñeca, buscamos los de flexión, que es normalmente de 80 grados; en el de
extensión, es normalmente 85 grados; aducción, de unos 45 grados y abducción de
unos 15 grados.

Para los dedos, palpamos de manera bimanual buscando tumefacción, masas, dolor a
la presión, verificando los movimientos de flexión y extensión.

Pulso braquial se percibe en el canal formado por los bordes internos del bíceps
y tríceps. Pulso radial y cubital pueden palparse por dentro de las apófisis
estiloides radial y cubital respectivamente, en la superficie ventral de la muñeca.

Reflejo del tríceps braquial o reflejo tricipital, este reflejo se obtiene percutiendo el
tendón del tríceps por encima del olécranon, la mano libre del explorador sostiene el
brazo explorado en abducción, con el antebrazo colgante.

Mensuración:

En la extremidad superior, consiste en medir esta desde el trocánter mayor del humero
hasta la apófisis estiloides del radio.

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 Posiciones
Las piernas del paciente deben examinarse en ambas posiciones, de pie y decubito
supino.
INSPECCIÓN:

 Color.
 Ulceras.
 Pigmentación.
 Epidermofitosis.
 Dilatación varicosa.
 Fobea.
 Dilatación tortuosa.
 Pie de atletas.
 Ulceras de borde.

PALPACIÓN:

Temperatura: valorar y comparar.

Pulsaciones: femoral, popliteo, tibial posterior, pedio.

Movimientos: extremidades.

Reflejos: plantar, rotuliano, tendón de Aquiles.

La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones,

algo desplazada hacia fuera.

La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el

maléolo interno.

43
La arteria pedía se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos.

Reflejo de los cuádriceps, se pide al paciente que se siente en una silla no muy alta, la
percusión del tendón rotuliano provoca la brusca contracción de los cuádriceps.
Reflejo del tríceps sural, se pide al paciente ponerse de pie con el pie flexionado y se
percute el tendón del Aquiles provocando la contracción del musculo tríceps sural.

Flexionado y se percute el tendón de Aquiles provocando la contracción del musculo

tríceps sural.

Mensuración:

En las extremidades inferiores se mide desde la espina iliaca antero superior hasta el
maléolo externo, se mide de forma comparativa ambas extremidades, pues un
desnivel de 1 cm. Puede presentar dolor lumbar, escoliosis y marcha anormal.

EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO

EXAMEN ARTERIAL.

INSPECCIÓN

Hay que apreciar la perfusión de las extremidades a través de la coloración de

la piel, la existencia de un retículo cianótico es signo de un trastorno de la
perfusión capilar.

La existencia de ulceras dolorosas o necrosis tisular deber ser detallada en

cuando a localización, tamaño y aspecto. Si hay dilatación arterial es posible
observar un lado aumentado e incluso, una masa pulsátil; esto es frecuente en
hipertensos añosos, sobre todo mujeres y en vasos supra-aórticos.

44
Exploracion del sistema vascular periferico

INTERROGATORIO

INSPECCÌON

45
PALPACÌON

AUSCULTACION

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 ULCERAS Y GANGRENAS DE EXTREMIDADES

Los pacientes con una úlcera en los pies a consecuencia de diabetes pueden
requerir algún tipo de cirugía para reestablecer el flujo arterial hacia las piernas. Esta
cirugía puede ser endovascular (angioplastía con balones o colocación de stents) o
abierta con un puente.

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones de

origen traumático, de las cuales, al menos una de ellas puede comprometer de forma
más o menos inmediata la vida del mismo.

La enfermedad traumática grave representa hoy en nuestro país la primera causa de

muerte tras el sida, en menores de 40 años. Los costos de estas patologías y las
secuelas en el mundo desarrollado suponen entre el 2 y el 2,5 % del PIB.

FASES
 VALORACIÓN INICIAL

 TRATAMIENTO INICIAL.

 FASE DE RESUCITACIÓN

 ALGORITMO DE DECISIÓN EN POLITRAUMATIZADO

 VALORACIÓN SECUNDARIA ASOCIADA A TRATAMIENTO

DEFINITIVO.

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Valoración inicial del paciente politraumatizado:

Esta fase exploratoria se realizara en tiempos inferiores a 30 segundos.

Detecta lesiones vitales y siempre va asociado al tratamiento inicial de las mismas. Se

sigue la máxima de “lesión diagnosticada, lesión tratada”.

Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en sucesivas fases. ABCDE

A. AIRWAY. Vía aérea con control cervical:

 -Tracción de mandíbula.
 -Retirar cuerpo extraño.
 -Nunca hiperflexión o hiperextensión del cuello.

48
Bibliografí
a:

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