NUTRICIÓN ENTERAL EN PREMATUROS (2022): UN DOCUMENTO DE

POSICIÓN DEL COMITÉ DE NUTRICIÓN DE LA ESPGHAN Y DE

EXPERTOS INVITADOS
*Nicholas David Embleton, MBBS, BSc, MD,† Sissel Jennifer Moltu, MD, PhD, ‡§Alexandre Lapillonne,
MD, PhD,|| Chris H.P. van den Akker, MD, PhD,¶ Virgilio Carnielli, MD, PhD, #**Christoph Fusch,
MD, PhD,†† Konstantinos Gerasimidis, PhD,‡‡ Johannes B. van Goudoever, MD}
_____________________________________________________________________________________
RESUMEN vitaminas liposolubles; modo de alimentación,
incluida la alimentación enteral mineral, el
Objetivos: Revisar la literatura actual y
avance de la alimentación, la gestión de los
desarrollar c o n c l u s i o n e s y recomendaciones
residuos gástricos, la colocación de sondas
consensuadas sobre la ingesta de nutrientes y la
gástricas y la alimentación en bolo o continua;
práctica nutricional en recién nacidos prematuros
crecimiento; calostro bucal de la leche materna,
con peso al nacer menor a 1800 g.
leche humana de donante y riesgos de infección
Métodos: El Comité de Nutrición (CoN) de la por citomegalovirus; proteína hidrolizada y
Sociedad Europea de Gastroenterología, osmolalidad; bionutrientes suplementarios; y uso
Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN) de fortificante de la leche materna.
dirigió un proceso en el que participaron
Conclusiones: Proporcionamos conclusiones y
miembros del CoN y expertos invitados. Los
recomendaciones actualizadas basadas en el
expertos invitados con conocimientos específicos
consenso de la ESPGHAN CoN sobre la ingesta
se eligieron para representar una distribución
de nutrientes y el tratamiento nutricional de los
geográfica lo más amplia posible. Se elaboró una
recién nacidos prematuros.
lista de temas y se asignaron líderes individuales
a los temas junto con otros miembros, que Palabras clave: nutrición enteral, unidad de
revisaron la bibliografía actual. En febrero de cuidados intensivos neonatales, neonato,
2020 se celebró una única reunión presencial. necesidades nutricionales, recién nacido
Entre 2020 y 2021 se elaboraron conclusiones y prematuro.
recomendaciones provisionales, que fueron _______________________________________
sometidas a votación electrónica por todos los
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
miembros del grupo de trabajo entre 2021 y 2022.
Pediátricas (ESPGHAN) reconoció la necesidad
Cuando no se alcanzó un consenso superior al
de proporcionar una actualización del anterior
90%, se celebraron reuniones de debate en línea,
documento de posición sobre nutrición enteral
junto con nuevas votaciones hasta que se alcanzó
(NE) para lactantes prematuros, que fue aprobado
un acuerdo.
por el consejo de la ESPGHAN en 2019. El grupo
Resultados: En general, se carece de pruebas de trabajo fue coordinado por miembros del CdN,
sólidas para la mayoría de los nutrientes y temas. pero se reconoció la conveniencia de incluir a más
El documento de síntesis se apoya en contenidos expertos. Se celebró una reunión inicial de
digitales complementarios que ofrecen una planificación en Oslo en marzo de 2019, en la que
explicación más completa de la bibliografía y la se trataron los siguientes temas potenciales.
fisiología pertinente: introducción y visión
Se debatió y se elaboró una lista provisional de
general; datos de referencia de la leche humana;
secciones. Se asignó un redactor principal a cada
ingestas de agua, proteínas, energía, lípidos,
capítulo para iniciar las revisiones bibliográficas
hidratos de carbono, electrolitos, minerales,
y redactar los primeros borradores. Nos reunimos
oligoelementos, vitaminas hidrosolubles y
en Ámsterdam en febrero de 2020 en la que se
alcanzó un amplio consenso para la mayoría de
los temas. La búsqueda y revisión de la literatura
comenzó en 2019 y continuó hasta diciembre de
2020. Las conclusiones y recomendaciones se
calificaron según el nivel de evidencia (LOE) y el
grado de recomendación (GOR), y todas
recibieron un consenso > 90%.
Este documento proporciona conclusiones y
recomendaciones basadas en la evidencia para los
médicos, y la Comisión de EPSGHAN considera
que se trata de un documento de posición
derivado del consenso de expertos (véase la Tabla
1). La falta de datos sólidos en muchas áreas
implica que no consideramos que sea una
directriz sólida para ser adoptada sin tener en
cuenta los contextos locales y los lactantes
individuales. Reconocemos múltiples situaciones
en las que es probable que sea apropiado variar la
práctica clínica y apoyamos firmemente la
necesidad de realizar más investigaciones que
puedan probar o estudiar razonablemente ingestas
de nutrientes o estrategias nutricionales que
difieran de nuestra posición actual. Apoyamos
firmemente el uso de leche humana (LM) y
reconocemos que la variación en la densidad y
absorción de nutrientes dificulta la formulación
de recomendaciones precisas sobre suplementos
o fortificantes. También reconocemos la
necesidad de proporcionar apoyo a la lactancia y
políticas, directrices y entornos hospitalarios que
permitan el suministro de leche materna.
Justificamos nuestras suposiciones sobre el
contenido medio de leche materna.
AGUA
El agua es el principal constituyente del cuerpo
humano y un componente clave de la NE, como
portador esencial de nutrientes y metabolitos. Los
recién nacidos prematuros tienen unas
necesidades de líquidos elevadas debido a la
inmadurez de la función renal, las elevadas
pérdidas de agua, la mayor relación
superficie/volumen corporal y a que las
necesidades de líquidos son proporcionales a las
tasas de crecimiento. La determinación de las
necesidades hídricas es difícil, ya que el volumen
de agua es necesario tanto para mantener la
homeostasis corporal y la función cardiovascular
y renal como para proporcionar una ingesta
nutricional adecuada. Estos volúmenes pueden no
ser iguales, dependiendo de las situaciones
clínicas individuales y de las necesidades
dietéticas. La ingesta óptima de agua también
puede diferir en función de la ingesta de
macronutrientes, ya que una ingesta más elevada
de proteínas probablemente no sea suficiente.
Además, la composición de los alimentos lácteos
(enriquecimiento/formulación) afecta a la
osmolalidad de la leche y a la carga renal; esta
última puede ser otro factor determinante de la
ingesta de líquidos en lactantes prematuros con
una capacidad de concentración renal y una
capacidad excretora limitadas (3). Aunque
estudios prospectivos han demostrado una mejora
del crecimiento con volúmenes de alimentación
de hasta 200 mL/kg/día (4,5), debe tenerse
precaución con los volúmenes de ingesta
elevados, especialmente en lactantes con
enfermedad pulmonar crónica o gran conducto
arterial permeable. Muy pocos estudios han
explorado los resultados en la infancia.
Conclusiones y recomendaciones
C1: Las necesidades hídricas muestran una
considerable variación inter e intraindividual,
especialmente en los recién nacidos prematuros.
C2: El volumen de agua necesario para mantener
la homeostasis corporal y la función
cardiovascular y renal puede ser diferente del
volumen necesario para proporcionar una ingesta
adecuada de nutrientes. LOE 3
C3: En los recién nacidos prematuros
alimentados por vía enteral, el balance hídrico, el
estado de hidratación y la función renal deben
analizarse periódicamente.
R1: La mayoría de los lactantes en crecimiento
estable necesitarán una ingesta de líquidos de
150-180 ml/kg/d para conseguir una ingesta de
nutrientes adecuada.
R2: Si pueden satisfacerse las necesidades
nutricionales, puede considerarse segura una
ingesta de líquidos tan baja como 135 mL/kg/d
para mantener la homeostasis corporal y evitar el
compromiso renal. GPP
R3: En lactantes prematuros individuales, las
ingestas de líquidos enterales de hasta 200
mL/kg/d pueden ser apropiadas y seguras
dependiendo del estado clínico actual.
ENERGÍA
inistro de energía debe satisfacer el gasto
energético en reposo (REE), además de los
requisitos de cualquier actividad física, la
termogénesis inducida por la dieta y, lo que es
más importante para los lactantes prematuros, la
deposición tisular (crecimiento) (6). Dado que
las mediciones de la REE en lactantes
prematuros sanos en crecimiento también
incluyen 1-1,2 kcal/kg de aumento de peso (7),
la REE está directamente relacionada con la tasa
de crecimiento. Las pruebas acumuladas
sugieren que la REE en lactantes prematuros se
sitúa en torno a 35-60 kcal/kg/día cuando se
alcanza la alimentación enteral completa en
torno a las 2-4 semanas de edad, aumentando
con la edad postnatal hasta 55-70 kcal/kg/día (8-
13). El metaanálisis de estos datos sugiere un
intervalo de REE de 60-70 kcal/kg/d,
dependiendo de la velocidad de crecimiento. La
energía para el crecimiento representa la
deposición de energía, y ésta variará en función
de la composición del aumento de peso,
representando la deposición de proteínas y
grasas 5,65 y 9,25 kcal, respectivamente, por
gramo de tejido. Las necesidades energéticas
medias estimadas para el crecimiento son ~3,6-
4,7 kcal/g (14,15), más REE. Por lo tanto, para
conseguir un aumento de peso de 17-20 g/kg/d,
y suponiendo que la composición de ese
aumento de peso sea de un 13% de proteína y un
20%-30% de grasa, la energía metabolizable
necesaria para el crecimiento basada en una REE
de 60-70 kcal/kg/d sería de 106- 138 kcal/kg/d.
Teniendo en cuenta la energía perdida en las
heces (5%-10%) (16,17), esto equivale a una
ingesta total de energía de aproximadamente
115-160 kcal/kg/d, independientemente del tipo
de alimento. El límite superior es ligeramente
superior a las 110- 135 kcal/kg/d recomendadas
en 2010 (18), aunque se extrapola de tasas más
altas de crecimiento y deposición de grasa. Un
intervalo de 115- 140 kcal/kg/d es suficiente
para un crecimiento adecuado, y se ajusta a los
datos de ensayos controlados aleatorizados
(ECA) de leche de fórmula o forti- ficios (19-25)
y estudios de cohortes destinados a aplicar las
recomendaciones anteriores en la práctica clínica
(5,26-35). Un reto clave a la hora de determinar
las necesidades energéticas es la
interdependencia de las fracciones de energía
proporcionadas por los macronutrientes
respectivos. La administración de una
proporción proteína:energía (PER) que permita
la acumulación de masa libre de grasa (MLG) y
masa grasa en las proporciones adecuadas podría
tener implicaciones para la salud a largo plazo
(36,37). Los estudios sugieren que el PER
enteral óptimo para los lactantes prematuros es
de 2,8-3,6 g/100 kcal (19,38), y que los PER
situados en el extremo superior de este intervalo
se asocian a un mejor aumento de peso y a una
mayor acumulación de MLG. Sin embargo, el
uso de este ratio sólo tiene sentido si las ingestas
de energía y proteínas se encuentran dentro de
los rangos recomendados. A igual ingesta de
proteínas y energía, los hidratos de carbono
pueden dar lugar a una mayor retención de
nitrógeno en comparación con las grasas (39,40),
aunque esto puede deberse a diferencias en las
tasas de absorción. Por lo tanto, también hay que
tener en cuenta la proporción relativa de los
macronutrientes en la dieta. Dado que las
recomendaciones para la ingesta de energía
dependen de los objetivos de crecimiento,
basamos nuestras recomendaciones en el
objetivo de apoyar el crecimiento, la
composición corporal y la retención de
nutrientes como en el feto in utero (18), al
tiempo que reconocemos que las necesidades
nutricionales son diferentes en el entorno ex
utero. Es importante subrayar que estas
recomendaciones no tienen en cuenta los
cambios en las necesidades energéticas
relacionados con enfermedades agudas o
crónicas.
Conclusiones y recomendaciones
C1: El REE de los recién nacidos muy
prematuros sanos y en crecimiento es de
aproximadamente 60-70 kcal/kg/día.
C2: Ingesta de energía metabolizable necesaria
para satisfacer la REE más la energía necesaria
para el crecimiento, ajustada por la energía
perdida en las heces.
C3: Para promover una calidad óptima del
crecimiento y resultados a más largo plazo, las
recomendaciones de ingesta energética también
requieren tener en cuenta las fracciones de
energía aportadas por los macronutrientes
respectivos.
R1: Un rango razonable de ingesta energética
total para la mayoría de los recién nacidos
prematuros sanos en crecimiento es de 115-140
kcal/kg/día.
R2: Pueden ser necesarias ingestas energéticas
>140 kcal/kg/d cuando el crecimiento esté por
debajo del rango recomendado, pero no deben
proporcionarse hasta que se haya asegurado la
suficiencia de proteínas y otros nutrientes, y no
deben superar las 160 kcal/kg/d.
R3: Siempre que las ingestas de energía y
proteínas estén dentro de los rangos
recomendados, se recomienda un PER de 2,8-3,6
g/100 kcal.
PROTEÍNAS
ínas, y algunos aminoácidos seleccionados
tienen funciones específicas y son precursores de
otros metabolitos (41,42). Los aminoácidos en
exceso para la capacidad de síntesis proteica se
oxidan irreversiblemente a CO2 y amoníaco, que
se detoxifica en u r e a . La ingesta de proteínas
es el principal motor del crecimiento de la masa
corporal magra siempre que haya una ingesta
suficiente de energía. La calidad de las proteínas
es importante (43). La HM contiene
aproximadamente un 25% de nitrógeno no
proteico, pero su función nutricional sigue sin
estar clara. Con el enfoque factorial se estima
que la acumulación de proteínas es de ~2,5
g/kg/d en lactantes que pesan 500 g y de ~2,2
g/kg/d con un peso corporal de 1800 g (44). Los
neonatos prematuros tienen pérdidas obligatorias
de nitrógeno de ~1 g de proteína/kg/día, y la
utilización intestinal de aminoácidos y la
absorción subóptima de proteínas de la dieta
requieren 0,5 g/kg/día adicionales. Un neonato
extremadamente prematuro requiere ~4 g/kg/d
de proteína enteral de calidad óptima para
alcanzar la tasa de acumulación intrauterina
(45). El contenido proteico de la HM es variable
con ~1 g/100 mL en la leche materna madura y
1,5-2,0 g/100 mL en el colostro (46-48). Esto
significa que una ingesta típica de 150 a 180
mL/ kg/d de MH no enriquecida en lactantes
prematuros estables no cubrirá las necesidades
de pro- teínas. Varios estudios han explorado la
ingesta óptima de proteínas, mostrando mayores
tasas de crecimiento [peso, longitud y perímetro
cefálico (PC)] con el aumento de la ingesta de
proteínas; sin embargo, la mayoría tienen poca
potencia y, en la mayoría de los estudios, la
ingesta real de proteínas a menudo se estima en
lugar de medirse directamente. No existe ningún
efecto de la ingesta de proteínas sobre
morbilidades neonatales clave o resultados de
crecimiento en la infancia, y la variación en los
diseños de los estudios y en los informes
dificulta los metaanálisis. No existen métodos
sencillos para determinar la ingesta óptima de
proteínas para cada lactante. Aunque existe una
fuerte correlación entre la ingesta proteica y la
urea plasmática, no está claro si la concentración
de urea plasmática proporciona información
sobre la síntesis proteica. Además de ser
importantes para el crecimiento, algunos
aminoácidos pueden tener funciones selectivas.
Por ejemplo, la glutamina (función inmunitaria),
la arginina (salud intestinal) y la taurina
(desarrollo cerebral), aunque no se ha
demostrado que la administración adicional de
estos aminoácidos aporte beneficios clínicos.
Conclusiones y recomendaciones
C1: El contenido proteico de la MH disminuye
rápidamente con el tiempo, de alrededor de 1,5-
2,0 g/dL antes de las 2 semanas de edad a
alrededor de 1,0-1,5 g/dL durante las semanas
posteriores. La leche de donante contiene
alrededor de 0,9-1,0 g/dL de proteínas o menos.
C2: Según un enfoque factorial, un neonato
extremadamente prematuro necesitaría alrededor
de 4,0 g/kg/d de pro- teína enteral de calidad
óptima para crecer a un ritmo comparable al
intrauterino.
C3: Recientemente se han llevado a cabo varios
ECA que comparan ingestas proteicas más
elevadas frente a ingestas más moderadas; sin
embargo, la mayoría de estos estudios no tienen
suficiente potencia y la ingesta proteica se mide
de forma imprecisa, por lo que es difícil extraer
conclusiones firmes. Parece que las ingestas
enterales de proteínas que oscilan entre 3,5 y 4,5
g/kg/d están justificadas para favorecer el
crecimiento somático (incluido el crecimiento de
la cabeza), aunque los datos sobre resultados
funcionales son extremadamente limitados.
C4: La evidencia sobre los valores de corte de
las concentraciones plasmáticas de urea para
guiar la ingesta de proteínas es muy limitada y
las concentraciones también pueden verse
afectadas por la tasa de filtración glomerular
inmadura. Sin embargo, las concentraciones
elevadas de urea en ausencia de trastornos
renales o de fluidos indican que las proteínas no
se utilizan completamente para la síntesis
proteica, sino que se oxidan. Esto sugiere
optimizar la ingesta nutricional concomitante o
disminuir la ingesta de proteínas.
C5: La suplementación por separado de ciertos
aminoácidos adicionales (p. ej., glutamina,
arginina o taurina) puede reducir varias
morbilidades neonatales, pero los datos son
limitados. Aunque la arginina parece
prometedora en la reducción de las tasas de
enterocolitis necrotizante (ECN), el número de
lactantes estudiados sigue siendo limitado.
R1: Recomendamos encarecidamente que los
lactantes muy prematuros reciban al menos 3,5-
4,0 g de proteínas/kg/día junto con otros macro y
micronutrientes suficientes. La ingesta de
proteínas puede aumentarse hasta 4,5 g/kg/d
cuando el crecimiento sea lento, siempre que la
calidad de las proteínas sea buena, la ingesta
concomitante de energía y otros micronutrientes
sea óptima y no haya otras causas de crecimiento
subóptimo.
R2: Recomendamos condicionalmente la
monitorización de la urea plasmática a intervalos
regulares. Las concentraciones bajas de urea
después de las primeras semanas de vida pueden
indicar que la ingesta enteral de proteínas puede
aumentarse hasta 4,5 g/kg/día. Si las
concentraciones de urea son superiores a 5,7
mmol/L (34 mg/dL; o 16 mg N/dL) en ausencia
de trastornos renales o de fluidos, mientras se
suministra suficiente energía concomitante, debe
considerarse la reducción de la ingesta proteica.
R3: No se puede hacer ninguna recomendación
con respecto al uso de suplementación adicional
con glutamina, arginina o taurina para disminuir
la morbilidad neonatal.
LÍPIDOS
Las grasas alimentarias aportan
aproximadamente el 50% de las necesidades
energéticas de los lactantes prematuros, así como
ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) esenciales,
vitaminas liposolubles y lípidos complejos. La
HM es una suspensión de glóbulos grasos con una
concentración variable de grasa de unos 3,2-4
g/100 mL. El núcleo del glóbulo de grasa láctea
(MFG) está formado por un 98%-99% de
triglicéridos rodeados por una membrana de
fosfolípidos, colesterol y otros componentes
bioactivos altamente activos (49). Alrededor del
15%-20% de los AG de la MH son AGPI (50,51).
El equilibrio entre los PUFA esenciales y los
PUFA condicionalmente esenciales es importante
porque estos FA compiten por las desaturasas y
las elongasas en las vías de conversión de los
PUFA. El ácido araquidónico (ARA) y el ácido
docosahexaenoico (DHA) se transfieren
activamente a través de la placenta durante el
tercer trimestre del embarazo y su acumulación
cerebral es considerable (52,53). Muchos
estudios muestran una disminución de los niveles
de ARA y DHA en niños prematuros después del
nacimiento, lo que sugiere una síntesis endógena
insuficiente a partir de los AG esenciales ácido
linoleico (LA) y ácido αlinolénico (ALA)
(54,55). Así pues, el ARA y el DHA se consideran
condicionalmente esenciales en los lactantes
prematuros. Las concentraciones reducidas de
ARA y DHA se asocian a un mayor riesgo de
retinopatía prematura, septicemia y displasia
broncopulmonar grave (49). Los datos
procedentes de metaanálisis y ECA sobre el
efecto de la administración de suplementos de
DHA (con o sin ARA) en el neurodesarrollo y
otros resultados clínicos muestran resultados
inconsistentes, pero esto puede reflejar
variaciones en el diseño y la metodología de los
estudios (véase Contenido digital suplementario,
Las estimaciones de las necesidades de lípidos
basadas en la acumulación de lípidos en el feto,
las pérdidas debidas a la mala absorción de
grasas, la oxidación inevitable y la conversión de
los triglicéridos absorbidos en triglicéridos
depositados en los tejidos son de 3,8-4,8 g/kg/día
(18). Si se pretende que la grasa alimentaria
aporte el 45-55% de la ingesta energética, se
requiere un aporte mínimo de 4,8 g/kg/d para
garantizar 96 kcal/kg/d de calorías no proteicas.
La leche materna madura alimentada a 160-180
ml/kg/d proporcionará una ingesta media de grasa
de hasta 7 g/kg/d (46,56) con un rango
intercuartílico superior de ~8,1 g/kg/d. Estas
ingestas parecen seguras incluso en lactantes con
un peso al nacer extremadamente bajo (57). Se
cree que la adición de ARA y DHA a los
alimentos enterales es una forma fiable de
garantizar un suministro adecuado de estos
PUFA, pero hay que tener en cuenta tanto la
composición como el modo de administración
(enteral o bucal). Proporcionar >50 mg/kg/d de
DHA parece suficiente para obtener
concentraciones de DHA similares a las de la
sangre fetal en el útero. La determinación de
ingestas apropiadas de ARA es exigente porque
las necesidades de ARA están menos estudiadas
que las de DHA, y la síntesis endógena de ARA
es más eficiente. Las ingestas basadas en el valor
medio observado en HM de 0,5% de AF
equivaldrían a 30 mg/kg/d de ARA.
Considerando un rango de ingesta de DHA de 30-
65 mg/ kg/d, y una relación ARA:DHA que oscila
entre 0,5 y 2, una ingesta de ARA de hasta 100
mg/kg/d parece segura. Se dispone de datos
limitados para determinar si el ácido
eicosapentaenoico dietético aporta algún
beneficio, debido a la preocupación que suscita su
toxicidad.
Conclusiones y recomendaciones
C1: No hay suficientes datos nuevos que apoyen
una modificación significativa de las
recomendaciones anteriores para los ácidos
linoleico y linolénico ni para los triglicéridos de
cadena media.
C2: La suplementación con DHA tiene efectos
modestos y transitorios sobre los resultados del
neurodesarrollo, pero puede ayudar a conseguir
ingestas cercanas a la tasa de acreción
intrauterina.
C3: Con una ingesta de DHA de 30-65 mg/kg/d y
una relación ARA/DHA de 0,5 a 2, 15-100
mg/kg/d de ARA parecen ser seguros. LOE 1- C4:
Se dispone de datos limitados para definir si la
inclusión de ácido eicosapentaenoico (EPA) en la
dieta de los lactantes prematuros aporta algún
beneficio.
R1: Se recomienda una ingesta total de grasas de
4,8-8,1 g/kg/d aunque una ingesta mayor puede
ser segura.
R2: No se recomiendan cantidades de
triglicéridos de cadena media superiores al 40%
de la grasa total.
R3: Una ingesta de ácido linoleico de 385-1540
mg/kg/d, una ingesta mínima de ácido linolénico
de 55 mg/kg/d, y una ingesta de ácido linoleico
de 5-15:1 (p/p).
R4: Se recomienda una ingesta de DHA de 30-65
mg/kg/día suponiendo una ingesta suficiente de
ARA.
R5: Se recomienda una ingesta de ARA de 30-100
mg/kg/día.
R6: La ingesta de EPA debe ser menor a 20
mg/kg/d.
HIDRATOS DE CARBONO
La concentración de hidratos de carbono de la
MH es bastante estable y aumenta de ~6,2 g/100
mL a 7,1 g/100 mL durante el primer mes de vida
(47,58). El carbohidrato digerible predominante
es el disacárido lactosa (48,59), pero la glucosa
libre, la galactosa y los oligosacáridos de la leche
humana (HMO) comprenden alrededor del 15%-
30%. (48). La digestión incompleta de la lactosa
(HM) o de los polímeros de lactosa/glucosa
(fórmula para prematuros) puede limitar la
disponibilidad de energía procedente de los
hidratos de carbono; sin embargo, la alimentación
con lactosa aumenta la actividad de la lactasa
intestinal (60). Los polímeros de lactosa y
glucosa no digeridos son recuperados por las
bacterias colónicas (59,61). Los estudios han
explorado la preocupación de que la
malabsorción de hidratos de carbono aumente el
riesgo de ECN, pero la sustitución de la lactosa
por polímeros de glucosa más fácilmente
digeribles muestra resultados inconsistentes en
cuanto a la tolerancia a la alimentación, el
aumento de peso y la absorción de calcio (62-66).
Las bajas reservas de glucógeno y los limitados
depósitos de grasa ponen a los lactantes
pretérmino en riesgo de hipoglucemia (67), pero
también de hiperglucemia debido a mecanismos
inmaduros de regulación de la glucosa, como la
gluconeogénesis hepática persistente, la menor
activación de las células beta pancreáticas y la
resistencia parcial a la insulina (67- 69). La
hiperglucemia se asocia a un aumento de la
mortalidad, la morbilidad y los resultados
cerebrales a largo plazo (69,70). Los hidratos de
carbono constituyen entre el 45% y el 50% de las
calorías no proteicas de las fórmulas HM y
estándar para prematuros. La contribución
relativa de los hidratos de carbono a la energía
total no proteica podría ser importante (71). A
igual ingesta de proteínas y energía, los hidratos
de carbono mejoran la retención de nitrógeno en
comparación con las grasas (39,40). Sin embargo,
una ingesta elevada de energía y carbohidratos
aumenta la deposición de grasa (39,40), y una
mayor ingesta postnatal de carbohidratos e
hiperglucemia se han asociado a una mayor
presión arterial a los 6,5 años de edad (72). El
equilibrio entre beneficios y riesgos debe tenerse
en cuenta a la hora de determinar las
recomendaciones de ingesta de hidratos de
carbono. La suplementación de HM
exclusivamente con hidratos de carbono
digeribles (por ejemplo, lactosa, glucosa o
polímeros de glucosa) no se ha estudiado en ECA
(73). Por lo tanto, aún se desconoce cuál es el
aporte óptimo de hidratos de carbono enterales,
pero los estudios observacionales sugieren que
aumentar la energía junto con las proteínas
proporcionando regímenes de alto volumen de
hidratos de carbono fortificados o no fortificados
es seguro y mejora el crecimiento
intrahospitalario (4,74,75) y posiblemente las
puntuaciones de lenguaje a los 2 años de edad
(74). Suponiendo unas necesidades energéticas de
115-140 kcal/kg/d, una ingesta enteral de
proteínas de 3,5-4,0 g/kg/d y una composición de
hidratos de carbono que contribuya al 40%-50%
de la ingesta energética no proteica, parece
razonable una ingesta de hidratos de carbono del
orden de 11-15 g/kg/d.
Conclusiones y Recomendaciones
C1: No hay datos nuevos de ECA sobre los
efectos del aumento exclusivo de la ingesta de
hidratos de carbono en los resultados a corto y
largo plazo en lactantes prematuros; por lo tanto,
el intervalo óptimo de ingesta es incierto.
C2: Los datos observacionales sugieren que los
hidratos de carbono administrados como HM
fortificada en los rangos superiores de ingesta son
seguros y mejoran el peso intrahospitalario, la
longitud y el crecimiento de la HC.
C3: Los lactantes prematuros alimentados con
leche de fórmula pueden necesitar una ingesta de
carbohidratos inferior a la de los lactantes
alimentados con HM fortificada, debido a las
mayores tasas de absorción de los polímeros de
glucosa en comparación con la lactosa.
C4: Se desconoce la proporción óptima entre
lactosa y carbohidratos totales en los fortificantes
HM o en las fórmulas para prematuros.
R1: En los recién nacidos prematuros, se
recomienda una ingesta de hidratos de carbono de
11-15 g/ kg/d.
R2: Se puede considerar un mayor aporte de
hidratos de carbono como parte de una mayor
suplementación multicomponente o una mayor
ingesta de HM durante un corto periodo de
tiempo para cubrir los déficits acumulados y
facilitar la recuperación del crecimiento si se
tolera (euglucemia), pero también debe reducirse
gradualmente para evitar la sobrealimentación.
SODIO, CLORURO Y POTASIO
Sodio
El sodio (Na) es el principal catión del líquido
extracelular y sus concentraciones influyen en los
volúmenes intravascular e intersticial y en la
presión sanguínea. El Na también interviene en la
mineralización ósea, la conducción nerviosa, la
retención de nitrógeno y el crecimiento. Las tasas
de acumulación fetal de Na se estiman en 1,6-2,1
mmol/kg/d a las 27-34 semanas de gestación (76).
La absorción gastrointestinal de Na es eficaz en
los lactantes prematuros con tasas típicas de
excreción fecal de Na mayor al 10% de la ingesta,
pero es mayor en la vida postnatal temprana y en
los nacidos más prematuros (77). Los neonatos
prematuros tienen una capacidad renal limitada
tanto para conservar el Na cuando se les impone
una restricción de Na como para excretarlo
cuando se les impone una carga de Na. La pérdida
tubular de Na está inversamente asociada a la
edad gestacional (78), y aumenta durante las
enfermedades críticas y con ciertos
medicamentos (79). Se han descrito pérdidas
urinarias de Na de hasta 7 mmol/kg/d en niños
prematuros (80). La concentración de Na de la
MH disminuye rápidamente durante los primeros
días posnatales (81), y también se ve influida por
los métodos de expresión y la concentración
sérica materna (82,83). Existen pocos ECA de
alta calidad sobre la suplementación con Na,
aunque algunos demuestran que las ingestas de
Na más elevadas, de 4-6 mmol/kg/d, frente a 3-4
mmol/kg/d, aumentan la ganancia de peso.
Además, la adición de cloruro sódico concentrado
o fosfato sódico a la MH enriquecida exprimida
puede aumentar la osmolalidad de la leche (84).
Conclusiones y Recomendaciones
C1: Los requerimientos de Na muestran una
considerable variación inter e intraindividual,
especialmente en lactantes de muy bajo peso al
nacer (MBPN).
C2: La leche materna con fortificantes añadidos
puede ser insuficiente para satisfacer las
necesidades de Na en lactantes prematuros.
C3: La administración enteral de aditivos de Na
expone al intestino del lactante a una mayor
osmolalidad.
R1: Se recomienda una ingesta de Na de 3-8
mmol/kg/día. El intervalo superior de ingesta de
Na es ligeramente superior al de las
recomendaciones anteriores y debe tenerse en
cuenta en los lactantes que reciben ingestas
elevadas de energía y proteínas o con pérdidas
importantes de sodio.
R2: Los aditivos de Na deben diluirse con leche y
repartirse entre los diferentes alimentos a lo largo
de 24 horas para mantener la osmolalidad lo más
baja posible.
Cloruro
El cloruro (Cl) es el anión más abundante en el
fluido extracelular y, junto con el Na, ayuda a
mantener la presión osmótica y la temperatura. El
Cl también participa en el mantenimiento de la
neutralidad iónica. La diferencia entre las
concentraciones plasmáticas de Na y Cl afecta a
las concentraciones de iones hidrógeno y
bicarbonato. El recambio diario de Cl es elevado,
y la tasa de reabsorción tubular renal es del 60%-
70%. El contenido de cloruro en la MH es similar
en las diferentes gestaciones (85). Una ingesta
baja de Cl puede provocar retraso del crecimiento
y del desarrollo neurológico (86,87). En los
recién nacidos prematuros alimentados por vía
enteral que reciben un suplemento de sal por vía
oral, la ingesta de Cl es paralela a la de Na o K,
por lo que cuando hay una ingesta elevada de Na
o K también habrá una ingesta elevada de Cl (88).
Las pérdidas y la excreción de Cl pueden
producirse independientemente del Na. Los
medicamentos también pueden ser una fuente de
ingesta adicional de Cl. Los estudios en lactantes
que reciben nutrición parenteral (NP) sugieren
que la ingesta de Cl debe ser ligeramente inferior
a la suma de las ingestas de Na y K para evitar
una acidosis metabólica grave (89).
Conclusiones y Recomendaciones
C1: La ingesta de Cl es paralela a la de Na cuando
se utiliza un suplemento oral de sal.
C2: La ingesta elevada de Cl procedente de
aditivos y fortificantes HM con baja diferencia de
iones fuertes puede inducir acido- sis metabólica.
R1: Se recomienda una ingesta de Cl de 3-8
mmol/kg/d.
R2: La ingesta de Cl de los fortificantes HM y la
fórmula para prematuros debe ser ligeramente
inferior a la suma de las ingestas de Na + K para
evitar la acidosis metabólica. Los fortificantes
HM deben proporcionar tampones para
compensar la alta ingesta renal.
Potasio
Es el catión más abundante en el cuerpo humano
y el principal ion intracelular. El gradiente de
concentración de K a través de las membranas
celulares es crucial para mantener la
contractilidad y la función neuronal, y se
mantiene gracias al estrecho equilibrio entre la
entrada y la salida de K de los espacios intra y
extracelulares. El K es necesario para el
crecimiento somático y la reserva de K se
correlaciona bien con la masa corporal magra.
Una tasa de crecimiento de 15 g/kg/d da como
resultado un almacenamiento neto de
aproximadamente 1,0- 1,5 K mmol/kg/d (77). El
contenido corporal total de K depende del
equilibrio entre la ingesta y la excreción de K y
depende principalmente de la regulación renal.
Tras una alimentación enteral, el 80% del K
absorbido entra en las células debido al aumento
de las concentraciones de insulina estimulado por
la absorción contemporánea de glucosa y
aminoácidos (90). La excreción renal de K
aumenta con los diuréticos, y varios factores
incrementan las pérdidas gastrointestinales de K,
como los vómitos y la diarrea, los cambios en la
aldosterona, la epinefrina y las prostaglandinas
(90). Varios estudios en niños prematuros
alimentados por vía parenteral muestran una
mayor incidencia de hipopotasemia con ingestas
más elevadas de proteínas y energía (91-93). En
lactantes que reciben ingestas de aminoácidos de
3 g/kg/d, el balance de K sigue siendo positivo
con ingestas de K ≥2 mmol/kg/d. Parece probable
que se necesiten cantidades similares cuando la
alimentación es enteral, pero no está clara la
ingesta óptima de K en lactantes que reciben
ingestas proteicas más elevadas (mayor al 4,5
g/kg/d). L a s concentraciones de K en el líquido
extracelular están estrechamente reguladas, lo
que implica que aún puede producirse deficiencia
de K intracelular en presencia de una
concentración normal de K en plasma.
Conclusiones y Recomendaciones
C1: En los lactantes prematuros alimentados por
vía enteral existe una asociación lineal entre las
necesidades de K y la retención de proteínas.
R1: Se recomienda una ingesta de K de 2,3-4,6
mmol/kg/d. El rango superior de ingesta de K
debe considerarse en lactantes en crecimiento que
reciben los rangos superiores de ingesta de
energía y proteínas.
INGESTA DE MINERALES CA, P, MG
El metabolismo mineral óseo en la vida neonatal
temprana es complejo y determinar las ingestas
óptimas es un reto. La acumulación de Ca en el
hueso representa el ~98% del total de Ca
almacenado, mientras que el P almacenado en el
hueso sólo representa el ~80% del total de P
acumulado. El P restante, alrededor del 20%,
participa en la acumulación de masa magra, se
incorpora a los ácidos nucleicos y las membranas
celulares o se utiliza en el metabolismo
energético intracelular. Esto significa que la
ingesta de P debe ser superior a la necesaria
simplemente para la acumulación mineral ósea
(94-96). Las estimaciones de la tasa de
acumulación mineral fetal y de la tasa de
absorción mineral por el intestino del prematuro
(18,95,97-99) sugieren tasas de acumulación fetal
de calcio (Ca), fósforo (P) y magnesio (Mg) de
aproximadamente 2,5-3,0 mmol/kg/d, 1,6-2,1
mmol/kg/d y 0,12-0,21 mmol/kg/d,
respectivamente (76,100,101). El aporte de
minerales en la dieta para alcanzar las tasas de
retención estimadas puede ser bastante variable,
ya que las tasas de absorción de Ca y P oscilan
entre el 30%-70% y el 70%-90%,
respectivamente (102,103). La biodisponibilidad
también depende del tipo y la composición de la
leche, los componentes de ácidos grasos (p. ej.,
presencia de betapalmitato) y la forma del
mineral administrado (102-110). Las tasas de
acreción en los niños prematuros son inferiores a
las estimadas en el útero, lo que se traduce en un
menor contenido mineral óseo (CMO) a la edad
corregida a término en comparación con sus
compañeros nacidos a término. El bajo contenido
en minerales de HM no satisface las necesidades
de prematuros, y los estudios demuestran que los
actuales fortificantes de la leche materna y las
fórmulas lácteas para prematuros dan lugar a
tasas de retención de Ca y P del 2,3- 2,8 y 2,2-2,6
mmol/kg/d, respectivamente, cercanas a las tasas
de acumulación fetal. Un aporte insuficiente de
Ca y/o P puede provocar osteopenia y fracturas.
Las mejoras en los cuidados nutricionales,
incluyendo un uso más apropiado de los
fortificantes de la leche materna, cambios en la
composición de las fórmulas lácteas y un mejor
posicionamiento de los lactantes dentro de las
incubadoras, han dado lugar a una reducción de
las fracturas, aunque los cambios osteopénicos en
las radiografías siguen siendo frecuentes
(111,112). Lamentablemente, no existen técnicas
clínicas útiles que midan o estimen directamente
el CMO para orientar la práctica clínica. Aunque
una ingesta adecuada de minerales es claramente
importante, el único ECA con resultados a largo
plazo no mostró ningún efecto de las diferentes
ingestas postnatales de calcio y fósforo sobre el
CMO adulto (113). Basándonos en una tasa de
absorción intestinal del 60% para el Ca y del
80%-90% para el P, estimamos que los lactantes
prematuros sanos en crecimiento necesitarán
aproximadamente 4-4,5 mmol/kg/d de Ca y 3-3,5
mmol/kg/d de P cuando se les alimente con MH
enriquecida. Sin embargo, pueden ser necesarias
ingestas de hasta 5 mmol/kg/d de Ca y 3,7
mmol/kg/d de P (o superiores) si se suministran
fórmulas lácteas con mala absorción de
minerales. La acumulación de Mg durante el
último trimestre de la gestación es de
aproximadamente 0,12-0,21 mmol/kg/día, y
alrededor de la mitad se acumula en el hueso y el
resto en el músculo y los tejidos blandos. Las
tasas de absorción de Mg varían en función de la
ingesta de Mg, pero normalmente se sitúan entre
el 40% y el 50% (102,114), y en los lactantes
prematuros las concentraciones séricas son
superiores a las de los lactantes de más edad, con
un rango de 0,6-1,25 mmol/L (115). Los estudios
realizados en lactantes prematuros alimentados
con HM fortificada que proporcionaba 0,2-0,3
mmol/kg/d mostraron tasas de absorción de
alrededor del 45%-50% que conducían a una
retención de Mg de 0,1 mmol/kg/d. En los
lactantes prematuros alimentados con fórmula, la
ingesta de Mg es de aproximadamente 0,4-0,5
mmol/kg/d, lo que parece ser adecuado. No se han
realizado ECA que determinen los efectos sobre
la acumulación ósea.
Conclusiones y Recomendaciones
C1: La falta de una base científica sólida para
determinar las ingestas mínimas que optimizarán
la función ósea u otras funciones de los huesos.
C2: Una ingesta inadecuada de minerales en el
periodo postnatal provoca osteope- nia, lo que
aumenta el riesgo de fracturas óseas en los recién
nacidos prematuros. Sin embargo, no existe
consenso sobre la mejor forma de evaluar el CMO
en la práctica clínica y hay pocos ECA bien
diseñados para determinar la ingesta óptima de
minerales.
C3: El objetivo de retención de Ca de 2,2-2,8
mmol (90- 110 mg)/kg/d es adecuado para
minimizar la deficiencia ósea mineral y el riesgo
de fracturas en los lactantes prematuros. El
objetivo de retención de P es de 2,2-2,6 mmol
(70-80 mg)/kg/d e incluye tanto las necesidades
funcionales de P como las necesidades de P para
la acumulación ósea y de tejidos blandos.
C4: Una ingesta adecuada de fósforo es esencial
para la acumulación de tejido magro (cada gramo
de proteína requiere aproximadamente 0,35
mmol de fósforo). El suministro de NP con bajo
contenido en fósforo y HM no enriquecida
aumenta el riesgo de hipofosfatemia precoz y
tardía.
R1: Se recomienda fortificar precozmente la MH
con fosfato seguido de la introducción temprana
de fortificantes multicomponentes de la leche
materna para optimizar los resultados minerales
óseos.
R2: Se recomienda una ingesta de Ca de 3,0-5,0
mmol (120-200 mg)/kg/d y una ingesta de P de
2,2-3,7 mmol (70-115 mg P)/kg/d de P.
R3: La relación molar recomendada entre calcio
y fosfato para garantizar una retención adecuada
de Ca es ≤1,4 (≤1,8 en masa).
R4: Los lactantes prematuros alimentados con
leche artificial pueden requerir ingestas de
minerales más elevadas que los alimentados con
HM.
R5: Se recomienda la monitorización regular del
estado de P y Ca. No recomendamos el uso
rutinario de imágenes óseas u otras evaluaciones
directas del CMO en la práctica clínica.
R6: En lactantes prematuros alimentados con MH
fortificada o leche for- mula para prematuros, se
recomienda una ingesta de Mg de 0,4-0,5 mmol
(9-12,5 mg)/kg/d.
OLIGOELEMENTOS
Los oligoelementos son esenciales para muchas
funciones de diferentes sistemas orgánicos, así
como para el crecimiento y el desarrollo
normales. Aunque una ingesta dietética adecuada
es importante para los lactantes prematuros a fin
de prevenir deficiencias, existen importantes
efectos adversos de una ingesta excesiva.
Hierro
Las revisiones sistemáticas muestran claramente
que los suplementos de hierro previenen
eficazmente la anemia ferropénica en los recién
nacidos prematuros, pero que no es beneficioso
superar las dosis estándar de hierro (es decir, 2-3
mg/kg/día) en los recién nacidos con MBPN
(116). En general, faltan ECA con resultados del
neurodesarrollo a largo plazo, pero los ECA en
recién nacidos prematuros tardíos han mostrado
mejores resultados del desarrollo en los recién
nacidos suplementados con hierro. Además,
empezar a las ~2-3 semanas frente a más tarde ~4-
8 semanas de edad se asocia a una menor
necesidad de transfusiones sanguíneas en
lactantes con MBPN (117). El pinzamiento tardío
del cordón umbilical aumenta las reservas
neonatales de hierro y se asocia a una menor mor-
talidad, un menor riesgo de hemorragia
intraventricular y una menor necesidad de
transfusiones de glóbulos rojos en neonatos
prematuros (118). La eritropoyetina puede
reducir la necesidad de transfusiones de glóbulos
rojos, pero requiere una ingesta de hierro mucho
mayor. La ferritina es un biomarcador útil del
estado del hierro, pero los valores intermedios de
referencia difieren de los de lactantes mayores y
niños. Las concentraciones de ferritina 300-350
µg/L indican sobrecarga de hierro (119-121). La
ferritina no es útil como biomarcador del estado
del hierro en pacientes con inflamación continua
o enfermedad hepática.
Recomendaciones
• Se recomienda una ingesta diaria de
hierro de 2-3 mg/kg/d a partir de las 2
semanas de edad para los lactantes con
MBPN.
• Los lactantes que reciben tratamiento con
eritropoyetina necesitan una dosis mayor
(hasta 6 mg/kg/d).
• Dado que el estado individual del hierro
en los lactantes con MBPN es muy
variable, dependiendo del número de
transfusiones de sangre recibidas y de las
pérdidas de sangre por flebotomía, se
recomienda seguir a estos lactantes con
mediciones repetidas de la ferritina
sérica.
• Si la ferritina es 3 mg/kg/d deben evitarse
en la mayoría de los casos debido a los
posibles efectos adversos.
• Si la ferritina es >300 µg/L, que en
ausencia de inflamación y enfermedad
hepática en curso suele ser el resultado de
múltiples transfusiones de sangre, debe
suspenderse la administración de
suplementos de hierro y el
enriquecimiento hasta que la ferritina
sérica descienda por debajo de este nivel.
• Los suplementos de hierro o la ingesta de
leche de fórmula enriquecida con hierro
en las dosis recomendadas deben
continuarse hasta los 6-12 meses de edad
corregida.
• Como todos los lactantes, los prematuros
deben recibir alimentos complementarios
ricos en hierro a partir de los 6 meses de
edad.
• Siempre que sea posible, se recomienda
retrasar el pinzamiento del cordón
umbilical en todos los recién nacidos
prematuros.
Zinc
El zinc es un oligoelemento esencial que
interviene en el crecimiento y la diferenciación
tisular. La deficiencia de cinc en lactantes
prematuros se asocia con retraso del crecimiento,
mayor riesgo de infecciones, erupciones cutáneas
y, posiblemente, un desarrollo neurológico
deficiente (122). A diferencia del hierro y el
cobre, el cinc no tiene un efecto prooxidante y
rara vez se han descrito efectos adversos de una
ingesta excesiva de cinc, excepto un efecto
negativo sobre la absorción de cobre con una
ingesta elevada de cinc. El método factorial
combinado con los datos de los estudios de
equilibrio metabólico sugieren que son necesarias
ingestas enterales de zinc de al menos 2,0-2,25
mg/kg/d (123) y de hasta 3 mg/kg/d en lactantes
extremadamente prematuros debido a las tasas de
crecimiento más rápidas (88,124). Un pequeño
número de estudios sugiere que es necesaria una
ingesta de al menos 1,4-2 mg/kg/d para lograr un
crecimiento óptimo en los lactantes prematuros
(125,126), pero una ingesta enteral mayor parece
segura y puede ser beneficiosa. Dos metaanálisis
recientes sugieren que la administración de
suplementos de cinc mejora el aumento de peso y
el crecimiento lineal en los recién nacidos
prematuros y puede disminuir la mortalidad
(127,128). Los lactantes muy prematuros pueden
desarrollar una deficiencia sintomática de cinc
con acrodermatitis enterohepática y/o
crecimiento deficiente, especialmente los
lactantes que tienen una enterostomía tras una
intervención de NEC.
Recomendaciones
• Recomendamos una ingesta enteral de
zinc de 2-3mg/kg/día, basada en el ECA
más reciente, así como en cálculos
factoriales.
• Debe considerarse la medición del zinc
sérico en los recién nacidos prematuros
con crecimiento deficiente y bajo nivel
de fosfatasa alcalina, especialmente si
tienen pérdidas excesivas de líquido
gastrointestinal.
Otros oligoelementos Las recomendaciones para
el cobre, el selenio, el manganeso, el yodo, el
cromo y el molibdeno sólo se tratan aquí muy
brevemente, mientras que los antecedentes
completos se recogen en el mate- rial
suplementario, Supplemental Digital Content,
http://links.lww.com/MPG/ C974. La ingesta
recomendada de cobre se ha aumentado a 120-
230 µg/kg/día para compensar la mayor ingesta
recomendada de cinc (véase más arriba), ya que
estos dos iones compiten por la absorción
intestinal. Se recomienda una ingesta enteral de
selenio de 7-10 µg/kg/d, que se ha demostrado
que da como resultado un estado de Se como el
de los lactantes a término y posiblemente un
menor riesgo de sepsis. Teniendo en cuenta el
contenido medio de manganeso en la HM y el
rango inferior de manganeso en las fórmulas
actuales para prematuros, puede recomendarse
una ingesta enteral de manganeso de 1-15
µg/kg/día. A pesar de un reciente ECA, no hay
pruebas concluyentes suficientes para cambiar la
recomendación anterior, por lo que se recomienda
una ingesta de yodo de 11-55 µg/kg/d. No se
modifican las recomendaciones para el calcio
(0,03-2,25 µg/kg/d) y el molibdeno (0,3-5
µg/kg/d).
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Las vitaminas hidrosolubles son esenciales para
el funcionamiento y la homeostasis de todo el
organismo. Faltan muchos estudios para
determinar las necesidades de los lactantes
prematuros. Se utilizaron las recomendaciones de
la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria
(EFSA) para lactantes menores de 6 meses para
calcular las estimaciones basadas en el peso, las
concentraciones de leche materna humana para
estimar la ingesta en lactantes sanos, los estudios
clínicos cuando existen y se consideró la cantidad
proporcionada por las fórmulas para lactantes
prematuros cuando se alimentan con una ingesta
energética mínima de 115 kcal/kg/día,
reconociendo que este último enfoque puede
sobrestimar significativamente las necesidades y
señalando que es poco probable que una ingesta
excesiva sea beneficiosa. Los amplios intervalos
de las recomendaciones de ingesta para lactantes
prematuros no reflejan la distribución de la
ingesta en una población y, en ausencia de
pruebas sólidas, las recomendaciones dietéticas
pueden inflarse para garantizar una adecuación
muy superior. Nuestro enfoque se describe en los
materiales suplementarios, Contenido Digital
Suplementario, http://links.lww.com/MPG/C974.
Reconocemos que las estimaciones derivadas
únicamente de las recomendaciones de la EFSA o
de la concentración en la leche materna pueden
subestimar las mayores necesidades del lactante
prematuro en rápido crecimiento. Sin embargo, es
probable que las recomendaciones diarias totales
de la EFSA para los lactantes a término sean
adecuadas para los lactantes prematuros, ya que
la diferencia de peso se traduce en una ingesta
aproximadamente 3-5 veces mayor por kg de
peso corporal. Las recomendaciones, que son en
gran medida similares (pero no idénticas) a las
anteriores recomendaciones de la ESPGHA.
Tiamina: Teniendo en cuenta las pruebas
disponibles, proponemos una ingesta de 140-290
μg/kg/d basada en el contenido de la leche for-
mula infantil. El contenido de B1 en la leche
materna o las recomendaciones diarias de B1 de
la EFSA (42 μg/100 kcal o 46 μg/kg) también
podrían ser adecuados.
Ácido pantoténico: Considerando la evidencia
disponible proponemos una ingesta de 0,6 a 2,2
mg/kg basada en el contenido de la leche de
fórmula infantil.
Biotina: Recomendamos utilizar la
concentración más baja de biotina que se
proporcionaría utilizando fórmula para
prematuros y el nivel superior de las
recomendaciones anteriores de la ESPGHAN
(18). Proponemos una ingesta de 3,5-15 μg/kg
basada en el contenido de la leche de fórmula
infantil.
Niacina: Considerando la evidencia disponible
proponemos una ingesta de 1100-5700 μg/kg
basada en el contenido de la leche de fórmula
infantil.
Ácido ascórbico (vitamina C): Considerando la
evidencia disponible proponemos una ingesta de
17-43 mg/kg basada en el contenido de la leche
de fórmula infantil.
Riboflavina (B2): Se recomienda una ingesta de
riboflavina de 200-430 μg/kg/día [LOE 3, GOR
GPP]. Las recomendaciones diarias formuladas
por el panel de la EFSA también pueden ser
adecuadas, teniendo en cuenta la falta de pruebas
de diferencias en las necesidades de los lactantes
prematuros y a término.
Piridoxina: Sugerimos una ingesta recomendada
en consonancia con el rango de concentración que
proporcionaría la fórmula comercializada para
prematuros (70-290 μg/kg/d). Esto se aproxima a
las directrices previas de la ESPGHAN (18), a las
recomendaciones diarias de la EFSA y a las
pruebas disponibles comentadas anteriormente.
Folato: Teniendo en cuenta el rango de contenido
de ácido fólico en los preparados para lactantes
pretérmino (20-45 μg/100 kcal, o 23-52 μg/kg),
proponemos una ingesta de 23-100 μg/kg/día.
Basándonos en las pruebas disponibles, una
ingesta de folato al máximo del rango
recomendado puede mejorar los resultados de los
pacientes.
Cobalamina (B12): Proponemos
recomendaciones dietéticas de 0,10-0,60 μg/kg
basadas en el contenido de cobalamina en las
fórmulas para lactantes prematuros. Una ingesta
>0,6 μg podría asociarse a niveles excesivamente
elevados de B12 en sangre.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina A
La vitamina A es esencial para el crecimiento y la
diferenciación de los tejidos (131,132), y es
especialmente importante en la maduración
pulmonar (133). Los recién nacidos prematuros
suelen tener concentraciones plasmáticas más
bajas de retinol y de proteína fijadora de retinol al
nacer que los recién nacidos a término, lo que
refleja unas reservas hepáticas bajas (134). Una
concentración plasmática de retinol de ≥ 200
ng/mL suele considerarse adecuada (135), pero
debido a la complejidad del metabolismo de la
vitamina A y a la inmadurez de los órganos en los
lactantes prematuros, la administración de
suplementos de vitamina A puede no dar lugar a
concentraciones adecuadas en sangre. Se ha
demostrado el papel beneficioso de la vitamina A
intramuscular en dosis altas para la prevención de
la displasia broncopulmonar (DBP) en lactantes
prematuros (136). Sin embargo, debido a las
molestias, esta forma de suplementación no es
una práctica habitual. Los estudios de dosis
enterales más altas (5000 UI/d) produjeron
efectos inconsistentes sobre la DBP (137-140).
Conclusiones y Recomendaciones
C1: No hay datos suficientes para cambiar la
recomendación anterior de ingesta diaria de
vitamina A en lactantes prematuros (18), pero los
lactantes con insuficiencia hepática pueden
necesitar mayores ingestas, y los que tienen
insuficiencia renal pueden requerir dosis más
bajas.
R1: Basándonos en los mejores datos actuales
disponibles, recomendamos una ingesta diaria
total de vitamina A de 1,333-3,300 UI/kg de peso
corporal (400-1000 µg de éster de retinol/kg/d).
Vitamina D
La vitamina D desempeña un papel fundamental
en múltiples procesos celulares, especialmente en
el metabolismo óseo y el sistema inmunitario
(141). Las vías de absorción y metabolismo de la
vitamina D están plenamente operativas en los
lactantes menores a 28 semanas de EG (142-144).
La deficiencia de vitamina D en lactantes
prematuros es común y está causada
principalmente por una ingesta subóptima de
calcio y fosfato, pero puede verse agravada por la
deficiencia de vitamina D (145). Aunque no
existe consenso sobre la definición de deficiencia
de vitamina D en lactantes, el Comité de
Nutrición de la ESPGHAN ha recomendado
previamente el uso pragmático de una
concentración sérica de 25-hidroxivitamina D
(145). >50 nmol/L para indicar suficiencia y una
concentración sérica 120nmol/L (146,147).
Varios estudios han evaluado el efecto de la
ingesta de vitamina D3 en las concentraciones
circulantes de 25(OH)D, pero pocos estudios
evalúan el impacto en la densidad mineral ósea
tras el periodo neonatal inmediato y los resultados
son inconsistentes (145,148-150). Las ingestas de
vitamina D de 400-670 UI/kg/día en lactantes que
pesan 1500-2000 g y de 500-1000 UI/kg/día para
los que pesan 1000-1500 g reducen el riesgo de
deficiencia (148- 150), pero los estudios sugieren
que dosis inferiores (200- 300 UI/kg/día) también
pueden ser suficientes (148,151). Por el contrario,
otro estudio sugirió una suplementación diaria de
vitamina D de 800 UI/d en lactantes
extremadamente prematuros con una edad
gestacional < 28 semanas (152). Basándonos en
esto, recomendamos una ingesta diaria de
vitamina D de 400-700 UI/kg/d (10-17,5 µg/kg/d)
para lactantes prematuros estables. Esto
corresponde a 300-525 UI/d a 750 g de peso
corporal, 400-700 UI/d a 1000 g de peso corporal
y 600-1000 UI/d a 1500 g de peso corporal. La
ingesta rutinaria máxima recomendada es de
1000 UI/d, pero los recién nacidos prematuros
con déficit de vitamina D debido a una deficiencia
de vitamina D materna o a colestasis pueden
necesitar temporalmente dosis más altas. La
administración adecuada de suplementos de
vitamina D podría controlarse midiendo la
25(OH)D sérica a las 3-4 semanas de vida y
después cada mes hasta el alta para adaptar la
administración de suplementos de vitamina D a
las necesidades de cada individuo.
Conclusiones y Recomendaciones
C1: Garantizar una ingesta adecuada de vitamina
D en los recién nacidos prematuros es esencial
para la salud ósea y posiblemente tenga efectos
positivos sobre la función inmunitaria, aunque
esto no se haya demostrado de forma
concluyente.
C2: Hay pocos ensayos controlados con la
potencia adecuada en los que basar
recomendaciones firmes en lactantes prematuros,
y aún menos ensayos proporcionan resultados
clínicamente relevantes más allá de las
concentraciones de vitamina D, por ejemplo,
marcadores de salud ósea.
R1: Basándonos en los datos actualmente
disponibles, recomendamos una ingesta diaria de
vitamina D de 400- 700 UI/kg/día (10-17,5
µg/kg/día) durante los primeros meses de vida,
con una dosis máxima de 1000 UI/día (25 µg/día).
Vitamina E
La vitamina E comprende un grupo de 8
tocoferoles biológicamente activos que actúan
como antioxidantes para eliminar los radicales
libres, limitando potencialmente la peroxidación
lipídica que puede provocar DBP, RP y anemia
hemolítica (153,154). Se encontraron
concentraciones bajas de vitamina E al nacer y al
alta en lactantes prematuros (155), pero es posible
que las concentraciones séricas no reflejen las
concentraciones tisulares (156). Los estudios
clínicos sobre la administración de suplementos
son inconsistentes y, aunque pueden ser
beneficiosos (157,158), hay algunos datos que
sugieren que una ingesta elevada puede aumentar
el riesgo de sepsis y ECN (159). Los estudios
sobre la administración rutinaria de suplementos
de vitamina E por vía enteral en lactantes
prematuros sugieren que puede ser prudente
mantener concentraciones plasmáticas de
vitamina E de 10-35 mg/L, y una proporción de
alfa-tocoferol sérico de al menos 1 mg por 1 g de
lípidos totales, lo que sugeriría una dosis mínima
de 3,8 mg/kg/día. Sin embargo, no se han
observado beneficios clínicos, y la ingesta diaria
recomendada de vitamina E en lactantes
prematuros es de 2,2-11 mg/kg/día (18,159,160).
Los lactantes con colestasis prolongada pueden
requerir ingestas más elevadas.
Conclusiones y Recomendaciones
R1: Basándonos en los datos actuales disponibles,
recomendamos una dosis diaria para la
suplementación con vitamina E en lactantes
prematuros de 2,2-11 mg/kg/d.
Vitamina K
La vitamina K es un grupo de vitaminas
lipofílicas e hidrofóbicas necesarias para la
síntesis de los factores de coagulación [factores II
(protrombina), VII, IX y X, y las proteínas
anticoagulantes C y S en el hígado]. La
transferencia materna de vitamina K a través de
la placenta es muy baja, con concentraciones de
vitamina K en la sangre del cordón umbilical a
menudo por debajo del límite de detección de
0,02 ng/mL en recién nacidos sanos (161) y la
leche materna también tiene niveles muy bajos de
vitamina K (162,163). La hemorragia por
deficiencia de vitamina K de aparición tardía se
observa principalmente en lactantes alimentados
exclusivamente con leche materna o en aquellos
con enfermedad colestásica (164). Aunque los
recién nacidos prematuros corren un alto riesgo
de sufrir una hemorragia por déficit de vitamina
K, la mayoría recibe vitamina K profiláctica al
nacer, así como aportes adicionales de NP,
preparados para lactantes y fortificantes de la
leche materna. La vitamina K puede
administrarse por vía intramuscular, intravenosa
y oral, con diferentes regímenes de dosificación
recomendados (165). Así pues, las
concentraciones séricas en lactantes prematuros
suelen ser superiores a las encontradas en
lactantes a término alimentados con fórmula
(166). No existen ECA en lactantes prematuros, y
las recomendaciones nutricionales varían de 4,4 a
28 µg/kg/día, hasta 100 μg/kg/día (18,163,167),
aunque pueden ser necesarias ingestas más
elevadas cuando hay colestasis prolongada.
Conclusiones y Recomendaciones
R1: Basándonos en los datos actuales disponibles,
recomendamos una dosis diaria de vitamina K de
4,4- 28 µg/kg.
Agradecimientos: Agradecemos el apoyo de
Maria Olsson, Unidad de Pediatría,
Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad
de Umea, Suecia en la preparación del
manuscrito.
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