3 Capítulo

Bases fisiológicas para el

tratamiento de la fiebre
Dr. Fausto Martín Ferolla
Médico. Especialista en Pediatría e Infectología Pediátrica - UBA.
Médico del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Bs. As.
Egresado del Programa de Efectividad Clínica - IECS - UBA.
Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la UBA.
Ex becario en el New York Presbyterian Children´s Hospital, Cornell University.
Miembro del Grupo de Trabajo El Niño Febril de la Región Metropolitana - SAP.

Dra. Graciela Robbio

Médica Pediatra y Neonatóloga del Hospital Privado Modelo
de Vicente López, Provincia de Buenos Aires.
Docente de Pediatría de la Fac. de Medicina de la Fundación H. A. Barceló.
Ex médica de planta del Hospital General de
Agudos Dr. Juan A. Fernández de la Ciudad de Buenos Aires.
Miembro del Grupo de Trabajo El Niño Febril de la Región Metropolitana - SAP.

Dr. Fausto Ferolla

Médico. Doctor en Medicina (UBA). Especialista en Pediatría y Neonatología.
Docente Autorizado de Pediatría de la Facultad de Medicina de la UBA.
Ex Jefe Servicios de Pediatría y Neonatología del Hospital Israelita y
del Hospital Churruca.
Coord. del Grupo de Trabajo El Niño Febril de la Región Metropolitana - SAP.
 Objetivos
Definir a la fiebre y diferenciarla de la hipertermia.
Reconocer que la fiebre rara vez constituye un riesgo para el niño
sano y ayudar a las familias a superar la “fobia a la fiebre”.
Conocer características, recomendaciones y precauciones acerca
de los diversos métodos de medición de la temperatura corporal.
Comprender los mecanismos de regulación de la temperatura cor-
poral.
Identificar en qué pacientes es adecuado el tratamiento antipirético.
Describir mecanismos de acción, indicaciones y principales efectos
secundarios de las drogas antipiréticas.

Esquema de contenidos

DEFINICIÓN DE FIEBRE FOBIA A LA FIEBRE

Temperatura rectal
Métodos de medición de la Temperatura oral
temperatura corporal Temperatura axilar
Temperatura de la membrana timpánica

Mecanismos de regulación de la temperatura corporal

Efectos beneficiosos y no deseados de la fiebre

Intervenciones no medicamentosas y
fármacos antipiréticos
Tratamiento de la fiebre Mecanismos de acción
Indicaciones y contraindicaciones
Efectos adversos

92 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

 “...las cosas que vemos a diario son las que peor conocemos...”
G. K. Chesterton

“...la fiebre es un poderoso artefacto bélico que la naturaleza trajo al mundo

para luchar contra sus enemigos...”
T. Sydenham

Introducción
Carla es traída a la consulta por sus padres. Tiene 8 meses, no ha tenido ninguna enfer-
medad previa, está adecuadamente vacunada. Desde la madrugada, hace aproximada-
mente 12 horas, comenzó con fiebre. Tuvo un primer registro de 38,3°C, que cedió con
16 gotas de paracetamol (pesa 7,8 kg). Aunque le costó dormir bien (creen que por la
fiebre y porque además está con mocos y tos con catarro), la temperatura algo le bajó,
tomó bien el pecho y por la mañana jugaba y se reía como siempre. Pero 5 horas des-
pués le volvió a subir a 38,6°C. Intentaron bañarla para disminuirle la temperatura, pero
notaron que ésto la puso más molesta, incluso con escalofríos y reticulado en la piel, no
paraba de llorar.
Los padres están muy preocupados porque es la primera vez que Carla tiene fiebre y
encima volvió a subirle a pesar del tratamiento. Tienen varias dudas, que le transmiten a
su pediatra:
1) ¿Cuál es la mejor forma de tomarle la temperatura? ¿Es necesario despertarla para
hacerlo? ¿A partir de qué valor se considera fiebre y cuándo habría que tratarla?
2) ¿Por qué el baño no fue efectivo? ¿Cuál es el mejor antitérmico para darle? ¿Cuánto
debe bajarle la fiebre luego de su administración? ¿Y si no le baja lo suficiente?
3) Si no nos damos cuenta de que tiene fiebre, ¿le puede hacer mal? ¿Qué valor de
temperatura puede hacerle daño si no frenamos el ascenso de la fiebre? ¿Con qué
valor puede convulsivar?
4) Al tener más de 6 meses, ¿deberíamos haberle dado ibuprofeno?
5) Si no le baja, ¿qué otra medicación se le puede dar? ¿Se pueden combinar o dar en
simultáneo dos antitérmicos?
La fiebre, un aumento regulado de la temperatura corporal, es una conducta - respues-
ta de los seres vivientes (mamíferos, aves, reptiles, peces y también ciertos invertebra-
dos) ante una acción o una agresión que desequilibre su interior y/o sus interacciones
con el medio ambiente.
Existe una larga tradición, al menos en las culturas occidentales, de considerar a la
fiebre como una respuesta a las enfermedades, pero también, erróneamente, como
una enfermedad en sí misma.
A través de la historia siempre existió la controversia acerca de si resultaba beneficiosa
o perjudicial. Para Hipócrates era favorable: la describió como una defensa montada
por el cuerpo en contra de un trastorno subyacente. “El humor afectado excedía a los

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 93

 otros, luego era cocinado por la fiebre y eliminado en parte por el sudor, los vómitos o
las heces”. Las tradiciones galénicas y medievales la entendieron como un medio para
restaurar el equilibrio entre los humores, quemando un exceso de flema (agua) con
bilis amarilla (fuego). Claude Bernard (1813-1878), comprobó la muerte de animales de
laboratorio al ser sobrecalentados 5ºC, lo que inclinó las opiniones para considerarla
perjudicial. Esta dualidad ha persistido a pesar de los avances en el conocimiento de la
fisiología del control de la temperatura y afecta aún la forma en que los médicos y las
familias vemos al niño con fiebre.
Aunque la ciencia nos enseña que, como parte de una respuesta inflamatoria, es un
signo generalmente beneficioso que acompaña un proceso patológico real, parecería
que tenemos la necesidad de “tratarla” con medicamentos y baños para que baje a
toda costa, como si fuera en sí misma la culpable del potencial daño que la enferme-
dad pudiera ocasionar. Como afirma Henry Adam en el Tratado de Atención Primaria de
Hoekelman, muchas veces la terapia parece estar más dirigida en respuesta a la ansie-
dad de los padres y los médicos que al peligro real que la fiebre representa.

La fiebre, a diferencia de la hipertermia,

rara vez constituye un riesgo para el niño sano.

Las dudas que plantearon los papás de Carla en el caso clínico descripto al comienzo
de esta introducción, se repiten a diario en los consultorios y guardias. Alrededor de un
30% de todos los pacientes que atendemos los pediatras presentan fiebre como prin-
cipal motivo de consulta, lo que la convierte en una de las razones más comunes por la
que los padres llevan a sus hijos al médico.
En cualquier actividad profesional, médica o no, tal casuística tendría que haber acuña-
do una doctrina sólida e indiscutible. Pero no ocurrió de este modo con la fiebre:

Los padres, guiados en general por temores y mitos,

se plantean como prioridad bajar la temperatura.
Es lo que suele describirse como “fobia a la fiebre”.

Los pediatras, en gran parte, adherimos a esos planteos más emocionales que cien-
tíficos y frecuentemente fomentamos dicha fobia con nuestras conductas, consejos y
prescripciones. La valoración y el tratamiento apropiados de este signo son habilidades
básicas y necesarias que debemos tener los pediatras.
Los padres frecuentemente se preocupan por la necesidad de mantener una tempera-
tura normal en su hijo. Aproximadamente la mitad considera temperaturas menores a
38°C como fiebre y un 25% utilizaría medicación con valores menores a 37,8°C. Es más,
85% de los padres despertaría a su hijo con fiebre, para darle un antitérmico; conducta
avalada por un 20% de los pediatras.
Haríamos bien en aclarar nuestro enfoque para darle a la fiebre un abordaje y tratamien-
to distinto al de las enfermedades que la causan.

94 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

 ¿Cómo definir a la fiebre?
Kluger, en 1980, definió a la fiebre como una elevación activa de la temperatura
corporal que disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida, mejora algunas
funciones inmunológicas y modifica otras.

Un comité de expertos de la Unión Internacional de Ciencias

Fisiológicas la definió como: un estado de elevación de
la temperatura corporal que frecuentemente, pero no
necesariamente, es parte de una respuesta defensiva frente
a la invasión de microorganismos o sustancias reconocidas
como patógenas.

Como sucede con cualquier parámetro fisiológico, el rango de valores normales de la

temperatura corporal debe incluir:
••Las variaciones de una persona a otra.
••Las fluctuaciones que reflejan tanto el ritmo circadiano como las
diferencias relacionadas con la edad.
••Las disparidades que surgen del método y el sitio de medición.
Los niños pequeños tienden a tener temperaturas corporales más altas que los más
grandes o los adultos, pero los bebés en su primer o segundo mes de vida tienen me-
nos probabilidad que los niños más grandes de desarrollar fiebre ante una infección e
incluso pueden presentar hipotermia.

Normalmente, la temperatura corporal es mayor durante la

tarde (entre las 17 y 19 horas) y alcanza los valores más bajos
durante la madrugada (entre las 2 y 6 horas),
con una diferencia de hasta 1,7°C;
esta variabilidad también se da en el
transcurso de una enfermedad febril.

También es importante el concepto de temperatura central, que es la temperatura de

la sangre dentro de la arteria pulmonar. En la mayor parte de las situaciones clínicas, el
acceso a la arteria pulmonar obviamente no es posible; la temperatura rectal ofrece la
mejor aproximación, aunque no exacta, a la temperatura central.
Desde 1850, cuando se recomendó por primera vez la utilización del termómetro para
medir la temperatura corporal, se encontró que el rango normal medido por vía
rectal estaba entre 36,1°C y 37,8°C, aunque en raras ocasiones podía bajar
hasta 35,3°C o subir hasta 38,3°C.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 95

 La temperatura normal de 37°C surgió de un estudio llevado a cabo por Wunderlich con
más de un millón de temperaturas axilares tomadas en adultos.
Teniendo en cuenta todas las variables que afectan la temperatura corporal, además
de la imprecisión del método de medición utilizado, que describiremos en el apartado
que sigue, cualquier cifra específica que se emplee para definir fiebre podría ser arbitra-
ria. La temperatura que se cita con más frecuencia como definición de fiebre es ≥38°C,
medida por vía rectal. Si bien la forma más fidedigna para correlacionarla con la tempe-
ratura central es ésta, conlleva riesgos y molestias, por lo que recomendamos medirla
en la axila.
Como en todas las conductas médicas, con la determinación de la presencia
de fiebre, como así también de la necesidad de tratarla, pretendemos que los
beneficios a obtener superen los efectos no deseados y riesgos potenciales.
Debemos preguntarnos entonces cuán necesario es conocer con extrema precisión el
valor de la temperatura central de un niño. El objetivo primordial de definir la pre-
sencia de fiebre es el de diagnosticar en forma oportuna cuál es su causa.
En el consenso para el uso adecuado de antibióticos en el niño con fiebre sin foco de
infección evidente publicado en 2017 por la Sociedad Argentina de Pediatría, se consi-
deran los 38°C de temperatura medidos por vía axilar para la toma de decisiones.

Es importante tener en cuenta que ni la magnitud de la

reducción de la fiebre ni la apariencia clínica después de
recibir el antipirético permiten diferenciar con certeza una
infección banal de una grave.

La decisión de llevar a cabo el tratamiento no debe basarse en un determinado umbral

de temperatura, sino en cómo se ve y comporta el niño: muchas veces toleran fiebre
cercana a los 40°C sin sentirse mal, juegan e incluso logran conciliar el sueño; mientras
que pueden estar malhumorados e inquietos con temperaturas que apenas llegan a
38°C. Intervenir en contra de la fiebre será entonces una decisión individualizada para
cada niño febril. Justamente el objetivo del tratamiento antitérmico es que el
niño se sienta mejor, independientemente del nivel de temperatura inicial y
cuánto le baja.

Los expertos y las guías de atención de las sociedades de

pediatría más destacadas coinciden en afirmar que en un
niño por lo demás sano no es necesario tratar la fiebre por la
sola razón de devolver la temperatura normal al cuerpo, sino
cuando ésta provoque que nuestro paciente no se sienta bien.

96 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

 Métodos de medición
de la temperatura corporal
Los métodos y lugares para medir la fiebre que iremos describiendo y explicando en
este apartado son:
••Temperatura rectal.
••Temperatura oral.
••Temperatura axilar.
••Temperatura de la membrana timpánica.
Los intentos para medir la temperatura con tiras de cristal líquido aplicadas en la frente
o chupetes con sensores especiales no han tenido éxito y no son fiables.

Los termómetros de mercurio no se recomiendan por el riesgo

de toxicidad individual y ambiental asociado a su uso.

Para obtener la temperatura rectal, se coloca al niño con su vientre hacia abajo o
acostado con las piernas flexionadas, se lubrica la extremidad del termómetro y la
abertura anal con vaselina y se inserta sin forzar a una profundidad aproximada de 2,5-
3 cm; se debe contener al niño y sostener sus nalgas hasta completar el procedimiento.
La presencia de heces en el recto o una mala perfusión intestinal, así como una técnica
inadecuada, pueden afectar la precisión de la medida. Este procedimiento no es reco-
mendable que lo realicen los padres. Si bien avalado por varios autores, genera moles-
tias físicas, psicológicas y no está exento de riesgos; está contraindicado en pacientes
inmunocomprometidos y lactantes pequeños.
La temperatura oral no debería determinarse sino hasta que el niño tenga más de
5 o 6 años de edad y pueda cooperar. Una vez que el termómetro se coloca debajo o
al costado de la lengua, su medición (utilizando un termómetro digital) demora menos
de 1 minuto y la lectura obtenida será de alrededor de 0,5°C menor que la temperatura
rectal. El niño deberá sostener el termómetro con los labios o con los dedos, nunca con
los dientes. Esta medición puede afectarse por la presencia de taquipnea, si el paciente
tiene la nariz obstruida y no puede mantener la boca cerrada y por la ingesta de alimen-
tos fríos o calientes, por lo que será necesario evitarlos como mínimo una hora antes.
La medición de la temperatura axilar es la más utilizada en nuestro medio. Se efec-
túa colocando la extremidad del termómetro en la axila, corroborando que esté seca,
cerrando luego la misma y manteniéndola así sosteniendo el codo contra el pecho. La
mayoría de los termómetros digitales producen un sonido cuando lograron medir la
temperatura y pueden ser retirados, lo que en general no demora más de 1 minuto. Re-
comendamos leer el manual de uso para conocer el tiempo requerido de permanencia
en la axila en aquellos que no tienen la alarma sonora.
Algunos autores proponen que agregando 1°C a la temperatura medida en la axila
podría estimarse la temperatura rectal. Sin embargo, no es posible conocer la diferen-

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 97

 cia exacta entre ambas mediciones por la falta de estudios adecuadamente diseñados
(falta de calibración de los termómetros, ausencia de definición de tiempo unificado
de toma de temperatura en ambos sitios, uso de diferentes instrumentos de medición,
criterios de inclusión y exclusión poco claros, etc.).
Craig y colaboradores realizaron una revisión sistemática en la que reportaron estas de-
bilidades metodológicas de las publicaciones y una significativa heterogeneidad en las
diferencias reportadas. Al analizar los 37 estudios incluidos en la revisión, estimaron un
promedio de temperatura diferencial (rectal menos axilar) de 0,25°C para termómetros
de mercurio (que ya no se utilizan) y de 0,85°C para termómetros electrónicos.
Varios estudios han mostrado que existen correlaciones aceptables entre la tempera-
tura rectal y la obtenida en la membrana timpánica, esta última medida mediante un
dispositivo que se inserta en la parte externa del canal auditivo y que mide la energía
térmica infrarroja emitida. En teoría, debido a su proximidad al sistema nervioso cen-
tral, la membrana timpánica debería tener una temperatura cercana a la del hipotálamo.
En un metaanálisis publicado en 2015 por Niven y colaboradores, en el que incluyeron
18 estudios pediátricos, estimaron el promedio de temperatura diferencial (central me-
nos periférica) de 0,15°C para la timpanometría y de 0,4°C para la temperatura axilar.
La medición de la temperatura en la membrana timpánica en los lactantes menores
de 3 meses y en los niños pequeños muy activos deja de ser tan fiable, en particular con
temperaturas fuera del rango normal. Además, los resultados pueden afectarse por la
temperatura ambiental. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Inglaterra
recomienda este método (en mayores de 3 meses) o la medición de la temperatura axilar.

Mecanismos de regulación
de la temperatura corporal
La fiebre es una respuesta adaptativa ampliamente presente en el reino animal.
Los animales se clasifican, según el tipo de regulación térmica, en endotérmicos (aves
y mamíferos) y exotérmicos (peces, anfibios y reptiles). Los primeros autorregulan su
temperatura corporal produciendo suficiente calor interno, mientras que los exotérmi-
cos, como son incapaces de generarlo, lo toman del medio seleccionando el microclima
adecuado.

Tabla Nº 1: Regulación térmica en animales

ANIMALES ENDOTÉRMICOS ANIMALES EXOTÉRMICOS

(AVES - MAMÍFEROS) (PECES - ANFIBIOS - REPTILES)
Con punto de ajuste Sin punto de ajuste
En la infección producen calor En la infección no pueden producir calor
Deben guardar calor Deben buscar calor

98 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

 ANIMALES ENDOTÉRMICOS ANIMALES EXOTÉRMICOS
(AVES - MAMÍFEROS) (PECES - ANFIBIOS - REPTILES)
Pueden tener fiebre No pueden tener fiebre
Pueden tener hipertermia Pueden tener hipertermia

Fuente: Straface RT, Bermejo P, Borrás M, Celestino J, Ferolla F, Ferolla FM, Pelaya E, Robbio G.
Grupo de Trabajo “El Niño Febril”, Región Metropolitana, Sociedad Argentina de Pediatría. Fiebre en Pediatría.
Ediciones Fundación Sociedad Argentina de Pediatría. 1ª Edición. Buenos Aires, 2006.

Experiencias realizadas en lagartijas (animales exotérmicos) infectadas, mostraron que

en aquellas expuestas a una fuente de calor que les permitía aumentar su temperatura
corporal mejoraba la sobrevida, mientras que a las que se privaba de buscar calor y
no podían elevar su temperatura tenían mayor mortalidad. Estudios realizados en otros
animales infectados orientan en el mismo sentido: aquellos que elevaron su tempera-
tura corporal tuvieron mejor evolución y en los que recibieron antipirexia se incrementó
significativamente la letalidad.

Es importante recordar que la fiebre no es una enfermedad

en sí, sino un proceso fisiológico que constituye un importante
mecanismo de defensa frente a una infección.

La fiebre:
••Retrasa el crecimiento y la reproducción de microorganismos, tanto
bacterianos como virales e interfiere con la virulencia de ciertos
patógenos.
••Disminuye la disponibilidad de oligoelementos como el hierro y el zinc,
indispensables para el metabolismo de las bacterias, muchas de las
cuales requieren mayores cantidades a temperaturas más altas.
••Estimula la quimiotaxis leucocitaria, la proliferación de linfocitos T y
su actividad colaboradora y citotóxica, mejora la migración de neu-
trófilos y la producción de superóxidos.
••Favorece la síntesis de anticuerpos y la disponibilidad de éstos e
incrementa la liberación y actividad de los interferones.
••Induce respuestas de estrés en los microorganimos, lo que aumen-
ta la presencia de patrones moleculares asociados a patógenos
(PAMPs), que mejoran aún más la respuesta inmune.
En la mayoría de los casos, la fiebre es de corta duración, benigna e incluso protectora
del huésped. Algunos estudios mostraron que, si bien causa malestar, puede ayudar a
una recuperación más rápida de las infecciones.
La fiebre es uno de los signos de la respuesta de fase aguda que comprende también
acciones en varios sistemas: hematológico, endocrinológico, neurológico e inmunológico.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 99

 En los seres humanos, al igual que en los animales
endotérmicos, la autorregulación de la temperatura corporal
depende de un punto de ajuste, que es un termostato
biológico situado en el área preóptica del hipotálamo anterior.

Es en esta zona donde se controla la temperatura que el organismo quiere mantener.

Los núcleos preópticos del hipotálamo anterior constan de neuronas sensibles al frío
y al calor que responden a la temperatura de la sangre que fluye a su alrededor y a los
estímulos recibidos por los sensores térmicos periféricos, en los músculos y especial-
mente en la piel. Al regular los mecanismos de control térmico periféricos, el termostato
hipotalámico mantiene la temperatura central del cuerpo cercana a los 37°C (punto de
ajuste). En el caso de la fiebre, el termostato se “reajusta” a un punto más alto, provo-
cando mecanismos que hacen que la temperatura se mantenga a un nivel mayor.

Figura Nº 1: Temperatura corporal y punto de ajuste hipotalámico en fiebre e hipertermia

P de A: punto de ajuste. T°: temperatura corporal.

Fuente: Stra F, Ferolla FM, Pelaya E, Robbio G. Grupo de Trabajo “El Niño Febril”, Región Metropolitana,
Sociedad Argentina de Pediatría. Fiebre en Pediatría.
Ediciones Fundación Sociedad Argentina de Pediatría. 1ª Edición. Buenos Aires, 2006.

La presencia de pirógenos endógenos y exógenos ocasiona una serie de even-

tos que lleva al aumento del punto de ajuste hipotalámico. El cerebro reconoce
la presencia de pirógenos en la región periventricular, la cual carece de barrera he-
matoencefálica, y es el órgano vasculoso de la lámina terminal del hipotálamo la que
constituye su blanco.

100 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

Los elementos esenciales del mecanismo fisiológico que conduce a la fiebre son
los pirógenos, que:
••Inducen la actividad de las ciclooxigenasas (COX).
••Activan la cascada del ácido araquidónico.
••Llevan a la síntesis de prostaglandina E2.

Figura Nº 2: Bases moleculares de la fiebre y su tratamiento

(A) El ingreso de un virus o bacteria provoca la formación de interleukina 1. A partir de ella se generan dos
cadenas metabólicas: la de las prostaglandinas (B) y la del Zinc y los neurotransmisores (C).
(B) Las prostaglandinas elevan el Punto de Ajuste en el hipotálamo anterior (B1) y provocan vasoconstric-
ción a partir del hipotálamo posterior (B2).También aumentan el catabolismo proteico (B3) y aceleran el
metabolismo y registros vitales (B4).
(C) Baja de Zinc, se afectan las enzimas dependientes y esto afecta a los neurotransmisores propendiendo a
la convulsión febril. Existiría una interacción entre la vía inhibitoria mediada por el ácido gama-aminobuti-
tico (GABA) y la vía excitatoria en la que intervienen el ácido glutámico y el aspártico, cuyo receptor es el
N-Metil-d-aspartato (NMDA). La alteración del equilibrio normal produciría las descargas.
Los fármacos antipiréticos actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, modificando el punto de
ajuste hipotalámico. No influyen en la vía de los neurotransmisores.

Fuente: Straface RT, Bermejo P, Borrás M, Celestino J, Ferolla F, Ferolla FM, Pelaya E, Robbio G.
Grupo de Trabajo “El Niño Febril”, Región Metropolitana, Sociedad Argentina de Pediatría. Fiebre en Pediatría.
Ediciones Fundación Sociedad Argentina de Pediatría. 1ª Edición. Buenos Aires, 2006.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 101

 Las neuronas termosensibles son activadas por la prostaglandina E2, envían mensajes
axonales a otros grupos celulares para continuar la respuesta febril que se torna com-
pleja, integrándose con componentes autonómicos y endócrinos.
Las respuestas termorreguladoras comprenden:
••La redistribución de sangre desde o hacia los lechos vasculares
cutáneos.
••La disminución o el aumento de la sudoración.
••La regulación del volumen del líquido extracelular (por la vía de la
arginina-vasopresina).
••Respuestas conductuales, como la búsqueda de temperaturas am-
bientales más cálidas o frescas, para guardar o perder calor, respec-
tivamente.
El encuentro entre los agentes infecciosos u otras noxas y los monocitos - macrófagos,
otros leucocitos, las células gliales, endoteliales, mesenquimáticas y mesangiales pro-
duce la liberación de proteínas de bajo peso molecular llamadas citoquinas, las cuales
funcionan como pirógenos endógenos. Figura 2.
Además de las infecciones, otros procesos patológicos como las enfermedades malig-
nas e inflamatorias, traumatismos o quemaduras graves y fármacos pueden ocasionar su
liberación. Entre los pirógenos endógenos se incluyen las citoquinas interleuquina 1 (IL-1)
e interleuquina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral α (TNF- α), los interferones β (IFN-
β) y γ (IFN- γ) y las enzimas del circuito de las ciclooxigenasas. Estas proteínas circulan
hacia el hipotálamo anterior donde, al incrementar los niveles locales de prostaglandina
E2, inducen la elevación del punto de ajuste. La evidencia muestra que microinyecciones
de prostaglandinas incrementan el índice de descarga de neuronas sensibles al frío en
los núcleos preópticos anteriores y disminuyen la actividad de aquellas sensibles al calor,
produciéndose el cambio del ajuste térmico hacia una temperatura más elevada. Otras
sustancias producidas en el interior del cuerpo no son pirógenos, pero son capaces de
estimular a los pirógenos endógenos: complejos antígeno-anticuerpo en presencia del
complemento, productos linfocitarios, componentes del complemento, ácidos biliares
y metabolitos esteroides androgénicos. La IL-1 es una de las principales citoquinas que
desencadena el proceso febril, está contenida en los fagocitos derivados de la médula
ósea (con predominio de macrófagos y monocitos, pero también de neutrófilos y eosi-
nófilos) que se liberan cuando los mismos entran en actividad en lugares de inflamación.
Después de su liberación, estimula la producción de prostaglandinas (en especial la E2),
prostaciclinas y tromboxanos (todos metabolitos del ácido araquidónico), la proliferación
de células T y un incremento de anticuerpos derivados de las células B, desempeñando
una función en la regulación de la respuesta inmune.
Los pirógenos o sustancias exógenas son principalmente patógenos infecciosos y
fármacos. Los microbios, las toxinas y otros productos microbianos son los más fre-
cuentes y estimulan a los macrófagos y otras células para producir pirógenos endóge-
nos. La endotoxina bacteriana puede afectar directamente la termorregulación hipotalá-
mica y estimular la liberación de pirógenos endógenos.
Estando así el termostato regulado a una temperatura mayor, entran en juego los dife-
rentes mecanismos que aumentan la temperatura central. Como ésta, incluso cuando
empieza a aumentar, es inferior a la posición establecida por el nuevo punto de ajuste,
una persona siente frío y presenta escalofríos.

102 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

La respuesta fisiológica del organismo es generar más calor interno, por lo que
produce temblores en el sistema músculo-esquelético y estimula el metabolismo celular,
a la vez que minimiza la pérdida de calor hacia el exterior al vasocontraer la piel y cerrar
las glándulas sudoríparas. (La primera estrategia podríamos compararla a aumentar el
fuego de una estufa y la otra a cerrar las ventanas). Es durante este proceso que las ex-
tremidades pueden estar más pálidas y/o reticuladas y sentirse más frías que el resto del
cuerpo. Al elevarse el punto de ajuste, los pacientes también intentan hacer cambios en
el ambiente y modifican su comportamiento para mantener la temperatura más alta. Los
niños buscan el contacto cercano con una persona que les brinde calor (en general uno
de sus padres), esperan ser abrigados y/o buscan un lugar más calefaccionado o cubrir-
se si están acostados y, generalmente, rechazan los líquidos o alimentos fríos. Suelen
interactuar menos, disminuye su capacidad de concentración y sustituyen las activida-
des energéticas por otras más tranquilas. Este “aislamiento adaptador” a menudo se
acompaña de pérdida de apetito y cefalea. Una vez alcanzada la temperatura fijada por
el punto de ajuste, los niños suelen sentir calor y mostrar rubefacción facial.

Los cambios en la frecuencia cardíaca, más frecuentemente

taquicardia, acompañan a la fiebre. La misma aumenta
alrededor de 10 latidos por minuto por cada grado de
elevación de la temperatura en niños mayores de 2 meses.
Ante una taquicardia relativa, cuando la frecuencia es
desproporcionadamente alta con respecto a la temperatura,
debe descartarse una sepsis severa; también puede deberse
a una enfermedad en la que una toxina es responsable
de las manifestaciones clínicas.

Una bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura), cuando la frecuencia car-

díaca permanece baja en presencia de fiebre, puede acompañar a la brucelosis, la fie-
bre tifoidea, la leptospirosis, una infección por Mycoplasma, intoxicación o fiebre medi-
camentosa. La bradicardia en presencia de fiebre también puede ser consecuencia de
un defecto de conducción por afectación cardíaca en pacientes con fiebre reumática,
endocarditis infecciosa o miocarditis.

Fiebre e hipertermia no son sinónimos.

como podemos apreciar en las siguientes relaciones entre temperatura corporal y punto
de ajuste:
••En la normotermia el punto de ajuste y la temperatura corporal
coinciden.
••En la fiebre, en primer lugar, sube el punto de ajuste y luego la tem-
peratura.
••En la hipertermia, aunque la temperatura corporal está elevada, el
punto de ajuste es normal, no se encuentra modificado. Figura 1 y
Tabla 2.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 103

 Tabla Nº 2: Diferencias entre fiebre e hipertermia

Parámetro en
En la FIEBRE En la HIPERTERMIA
consideración
Causas Principalmente infecciosa Sobrecalentamiento
Fuente de calor Interna Externa o droga
Punto de ajuste Elevado Normal
Objetivo Guardar calor Ceder calor
El individuo siente Frío (inicialmente) Calor
El individuo procura Abrigo (inicialmente) Desabrigo
Conducta Quietud Movimiento
La piel está Caliente y seca Caliente y sudorosa

Fuente: Straface RT, Bermejo P, Borrás M, Celestino J, Ferolla F, Ferolla FM, Pelaya E, Robbio G.
Grupo de Trabajo “El Niño Febril”, Región Metropolitana, Sociedad Argentina de Pediatría.
Fiebre en Pediatría. Ediciones Fundación Sociedad Argentina de Pediatría. 1° Edición. Buenos Aires, 2006.

La hipertermia es un aumento no regulado

de la temperatura central hasta un nivel por encima
del establecido por el hipotálamo.

Puede deberse a una:

••Producción excesiva de calor (tormenta tiroidea).
••Reducción de la capacidad para disipar calor (un bebé sobreabrigado).
••Combinación de los dos mecanismos, como un golpe de calor debi-
do a una actividad física excesiva en un día muy cálido.
La respuesta del cuerpo a la hipertemia es, de hecho, opuesta a aquella cuando se in-
duce la fiebre: en vez de los escalofríos iniciales, se produce un rubor intenso a medida
que los vasos sanguíneos en la piel se dilatan y las glándulas sudoríparas se activan en
un intento por perder la mayor cantidad de calor posible hacia el exterior. Como la estu-
fa está fuera de control, la única estrategia es abrir todas las ventanas.

Mientras que la hipertermia puede elevar la temperatura del

cuerpo hasta niveles peligrosos e incluso mortales, la fiebre es
un proceso homeostático regulado fisiológicamente dentro de
límites benignos.

104 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

Es excepcional observar, incluso en pacientes con infecciones graves sin tratamiento,
temperaturas superiores a 41,1°C, lo que se denomina hiperpirexia.

Ningún estudio sugiere que la temperatura elevada represente

en sí misma una amenaza para los niños sanos, excepto en el
evento extraordinariamente raro de que exceda los 41,7°C.

De hecho, es probable que un niño que alcance una temperatura tan alta tenga un ele-
mento de hipertermia, como deshidratación, además de fiebre.
En lo expuesto hasta acá, hemos descripto un mecanismo que llamamos efervescen-
te, que eleva la temperatura corporal para mejorar las defensas. Superada la agresión,
ocurre su desactivación.

La elevación térmica tiene un techo, razón por la cual es

excepcional la hiperpirexia, que se produce cuando el
mecanismo efervescencia-defervescencia autorregulable se
encuentra superado por alguna circunstancia de gravedad.

La evidencia cada vez mayor nos demuestra que, como característica intrínseca de la
respuesta febril, el cuerpo libera criógenos endógenos, que contrarrestan los pirógenos
y modulan qué tan alto el hipotálamo regula su termostato, constituyendo el mecanismo
defervescente de la fiebre. Hay diferentes sustancias que participan en este meca-
nismo: los glucocorticoides inhiben la síntesis de prostaglandina E2; el factor liberador
de la corticotropina realimenta negativamente al hipotálamo; las terminaciones nerviosas
de la región septal producen arginina-vasopresina que ejerce acción antipirogénica en
receptores cerebrales específicos, donde el bloqueo activo de los mismos produce el ya
mencionado “techo autorregulable” de la fiebre; dentro del grupo de las citoquinas anti-
inflamatorias, la IL-10 es considerada como la de mayor acción antipirética, inhibiendo la
producción de TNF, IL-1, IL-6, IL-8 y aumentando la expresión de receptores de antago-
nistas de la IL-1; la hormona estimulante de los melanocitos, sintetizada en las neuronas
del núcleo arcuato, antagoniza a las citoquinas como la IL- 1; el factor de necrosis tumoral
puede limitar la fiebre en animales de laboratorio inoculados con lipopolisacáridos bacte-
rianos (este factor participaría en los dos sistemas: efervescente y defervescente).
Como mencionamos previamente, existen algunos cuadros graves y muy poco frecuen-
tes en donde se supera el “techo autorregulable” estos son:
••El golpe de calor (hay gran absorción sin eliminación adecuada).
••La hipertermia maligna (encontramos alta generación que no se
puede disipar).
••El síndrome neuroléptico maligno (no se logra la vasodilatación
periférica por un impedimento dopaminérgico central).

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 105

 ••El shock hemorrágico encefalopático (hay alteraciones en la ter-
molisis que se suman a una tendencia hemorrágica generalizada).
••La fiebre central (es consecuencia de la disfunción del sistema
nervioso central que afecta el hipotálamo).
Aunque la fiebre en sí es benigna en niños sanos, tiene efectos no deseados que
pueden afectar en mayor o menor medida, especialmente a aquellos pacientes con
patología de base. El aumento del consumo de oxígeno y de las pérdidas insen-
sibles de agua, junto con la taquicardia y la taquipnea, pueden agravar aún más a
un paciente con anemia grave, sepsis, deshidratación o que está en shock, así como a
un niño con una enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, metabólica o cualquier otra pa-
tología sistémica que afecte el sistema homeostático del organismo. La fiebre también
puede empeorar la plaquetopenia en un paciente con enfermedad onco-hematológica o
agravar una lesión cerebral aguda. Su efecto en el sistema nervioso sensorial puede ser
desconcertante en un niño afectado por un trastorno neurológico. En estos pacientes
también puede disminuir el umbral convulsivo y aumentar la frecuencia de las crisis.

Tratamiento de la fiebre
Como describimos anteriormente, hay una serie de estudios que adjudican a la fiebre
una elevación de los sistemas defensivos del organismo que conducen a la aparición
precoz de una respuesta inflamatoria y a una disminución del número de microorganis-
mos infectantes.
El tratamiento correcto de la fiebre comienza mucho antes de que el niño esté febril.
Como primer paso, los pediatras debemos reconocer que contribuimos con muchos
de nuestros actos a crear la fobia a la fiebre. Es habitual que se prescriban o incluso
administren antitérmicos antes siquiera de conocer la historia de la enfermedad, los an-
tecedentes del paciente y, muchas veces, incluso antes de un examen físico exhaustivo.
Respondemos por inercia a la demanda de los padres o cuidadores: ¡mi hijo tiene fie-
bre!, ¡vuela de fiebre!, ¡no le baja!, invirtiendo las prioridades, intentando bajar la fiebre,
cuando lo primero es identificar la enfermedad subyacente que la causa y, en caso de
que ésta lo requiera, tratarla precozmente.

Asesorar sobre la fiebre cuando el niño ya está enfermo no es

tan efectivo como introducir el tema en forma habitual durante
las consultas para control en salud.
Será importante transmitir dos conceptos fundamentales:
la fiebre no daña, los antitérmicos no curan.

Debemos enseñar a los padres y cuidadores que la fiebre es una de las respuestas
naturales del cuerpo y no una amenaza en sí misma y que la falta de un tratamiento es-
pecífico, fuera de un cuidado sensato (mantener la hidratación, alivianar ropas), no hará
que la temperatura se eleve incontroladamente hasta niveles peligrosos.

106 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

 Los temores disminuirán si en nuestros controles habituales
y antes de indicar vacunas, advertimos sobre la posibilidad
de desarrollar fiebre, explicando su benignidad, su papel
de estímulo defensivo y que hay que tratarla sólo cuando
realmente ocasione molestias.

Más allá del alivio sintomático, el tratar la fiebre no mejora la evolución de la enfermedad
infecciosa que la causa, no previene secuelas ni el desarrollo de convulsiones febriles.
Asimismo, la convulsión febril simple no producirá epilepsia ni dejará daño cerebral,
aunque es un episodio muy angustiante para los padres. Es importante explicarles en qué
consisten, remarcarles que son benignas, no ocasionan daño neurológico y pueden pre-
sentarse independientemente del nivel de temperatura que se alcance. Se dan en aproxi-
madamente 4 de cada 100 pacientes con fiebre previamente sanos, sin trastorno neuro-
lógico ni infección concomitante del sistema nervioso central, entre los 6 meses a 6 años,
pueden ser tónicas, atónicas o tónico-clónicas, generalizadas, de menos de 15 minutos
de duración, no generan secuelas, con recuperación sin inconvenientes. El conocimiento
ayuda a bajar la ansiedad y angustia permitiendo una mejor toma de decisiones.

Más importante que bajar la fiebre es conocer su causa.

Con el fin de identificar una enfermedad subyacente
potencialmente grave, haríamos bien en instruir a los padres
sobre los comportamientos, signos y síntomas que deben
alertarlos y motivar la consulta inmediata.
El objetivo de tratar la fiebre debe ser el de brindar confort y no
el de “normalizar” la temperatura. La decisión de llevar a cabo
el tratamiento de la fiebre no se basa en un determinado valor
de temperatura, sino en cómo se ve y se comporta el niño.

Nuestras conductas deben llevarnos a que se sienta mejor y no a incomodarlo aún más. Si
está durmiendo con fiebre, que siga durmiendo, si está jugando o no impresiona molesto o
dolorido, que lo siga haciendo, no necesita de la intervención de los padres ni menos aún,
del pediatra. Existe consenso a nivel internacional en que sólo habría que considerar
el uso de agentes antipiréticos en aquellos niños con fiebre que se encuentren molestos
o doloridos. Los antitérmicos no deberían ser indicados con el sólo objetivo de reducir la
temperatura corporal en niños con fiebre a los que se ve cómodos y se sienten bien.
Un recaudo especial merece el tratamiento sintomático de la fiebre en los lactantes
pequeños, en especial los menores de 3 meses. En ellos, el riesgo de infección
bacteriana grave o potencialmente grave es mayor y no debe demorarse la consulta al
pediatra ante la presencia de fiebre. Además, la vida media de todos los antitérmicos

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 107

 disponibles se prolonga en la primera infancia, aumentando el riesgo de que se produz-
can sobredosis inadvertidas. Los bebés, con su superficie corporal mayor en relación
con el volumen, responden más a las intervenciones no medicamentosas que reducen
el calor corporal, como retirar la ropa de cuna y la de vestir, mantener una temperatura
moderada en la habitación y mejorar la circulación de aire. Siempre la prioridad debe
ser buscar la causa de la fiebre, más que intentar bajarla a toda costa.
Obviamente, el tratamiento antipirético es beneficioso en aquellos pacientes con:
••Alto riesgo en los que la demanda metabólica de la fiebre puede
producirles una descompensación (enfermedades cardíacas, respi-
ratorias, hemato-oncológicas, metabólicas).
••Algún trastorno convulsivo en el que la fiebre pueda agudizar sus
síntomas.
••Antecedentes de hiperpirexia.
El enfoque terapéutico correcto de la fiebre surge de la comprensión de los mecanis-
mos fisiológicos descriptos que explican cómo y por qué el cerebro controla la tempe-
ratura del cuerpo.
Siguiendo nuestro esquema simplificado que denominamos Bases moleculares de la
fiebre (Figura 2), al ingresar un agente infectante (virus o bacteria) provoca la formación
de IL-1 y otras citoquinas, generándose a partir de ahí dos cadenas metabólicas:
1. La de las prostaglandinas.
2. La del zinc y neurotransmisores.
1. Las prostaglandinas provocan mayor catabolismo proteico, con aumento de la fre-
cuencia cardíaca y respiratoria, elevando el punto de ajuste en el hipotálamo anterior.
2. Al producirse la disminución del zinc, se afectan las enzimas dependientes y, por
consiguiente, los neurotransmisores, produciéndose en pacientes susceptibles las
convulsiones febriles.

Las medidas antipiréticas físicas actúan mediante un accionar

exclusivamente periférico. El enfriamiento físico puede bajar
transitoriamente la temperatura corporal, pero la fisiología
de la fiebre explica por qué el resultado puede hacer que,
paradójicamente, el niño se sienta peor.

Estas medidas son efímeras, porque no actúan sobre el punto de ajuste y van en contra
de lo que el organismo quiere, que es guardar y generar calor y suelen provocan dis-
confort, acentuando el malestar del niño (llanto, escalofríos).
Siguiendo un ejemplo dado más arriba, mientras que los fármacos antipiréticos hacen
descender el termostato, con lo que amortiguan el impulso para generar calor, los me-
dios físicos ejercen el efecto contrario: se abren las ventanas dejando la estufa prendi-
da, sin modificar el termostato.
A medida que comienza el enfriamiento físico externo, el hipotálamo detecta una diver-
gencia mayor entre su nivel establecido y la temperatura real del cuerpo; para cerrar

108 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

esta brecha envía señales al organismo para que genere aún más calor, a través del
temblor muscular y un aumento en la tasa metabólica general. Además de lo incómodo
que puede sentirse el niño, con el punto de ajuste a un nivel más alto, una vez termina-
do el baño la temperatura comenzará a subir de nuevo. Sólo los casos de hipertermia
(en los que el punto de ajuste no está modificado) o en niños con una enfermedad neu-
rológica cuyo control de la temperatura sea inadecuado por afectación del hipotálamo,
constituyen las escasas circunstancias en las que el enfriamiento físico está indicado.
Si una enfermedad subyacente exige reducir el estrés metabólico que genera la
fiebre, la combinación del medicamento antipirético con baño y/o paños húmedos tibios
no sólo funciona más rápido que cualquiera de ellos en forma aislada, sino que tam-
bién tiene sentido desde el punto de vista fisiológico: mientras que el enfriamiento físico
hace que el cuerpo pierda calor, la medicación hace que baje el termostato para evitar
un nuevo aumento de la temperatura. Por lo demás, si los padres consideran que al
niño le gustaría bañarse (algo poco probable estando con fiebre), tal vez porque lo relaja
y contiene, podrán hacerlo, pero no con el fin de tratar la fiebre.
Los fármacos antitérmicos interfieren en el circuito ciclooxigenasas–prostaglandinas
en el hipotálamo anterior, rectificando la elevación del punto de ajuste y, por consiguien-
te, llevando a la disminución de la temperatura. Figura 3.

Figura Nº 3: Medidas antipiréticas en la fiebre y en la hipertermia

P de A: punto de ajuste. T: temperatura corporal.

Fuente: Straface RT, Bermejo P, Borrás M, Celestino J, Ferolla F, Ferolla FM, Pelaya E, Robbio G. Grupo de Trabajo
“El Niño Febril”, Región Metropolitana, Sociedad Argentina de Pediatría. Fiebre en Pediatría.
Ediciones FundaciónSociedad Argentina de Pediatría. 1° Edición. Buenos Aires, 2006.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 109

 Ni las medidas físicas ni las farmacológicas actúan en el
área de los neurotransmisores, motivo por el que fracasan en
impedir las convulsiones febriles.

En la producción de las convulsiones febriles, la teoría de los neurotransmisores pos-

tula que existiría una interacción entre la vía inhibitoria mediada por el ácido gama-
aminobutirico (GABA) y la vía excitatoria en la que intervienen el ácido glutámico y el
aspártico, cuyo receptor es el N-Metil-d-aspartato (NMDA). La alteración del equilibrio
normal produciría las descargas. Por acción de la IL-1 se produce disminución del zinc;
éste modula la actividad de enzimas como la glutamino-descarboxilasa, que interviene
en la síntesis del GABA (neurotransmisor inhibitorio). La hipozincemia activa el recep-
tor NMDA el cual juega un papel importante en la descarga. El GABA tiene 3 tipos de
receptores (A - B - C). En el A, más precisamente en los canales receptores de cloro,
reside el sitio de acción de las benzodiazepinas y barbitúricos.
Las medidas farmacológicas actúan interfiriendo en la elevación del punto de
ajuste, descendiendo éste y, por ende, la temperatura corporal.
Las drogas antipiréticas son:
••El paracetamol.
••El ibuprofeno y la dipirona - antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
El paracetamol y los AINEs bloquean la conversión de ácido araquidónico a prosta-
glandina E2 inhibiendo a la ciclooxigenasa (COX). Se han descripto al menos tres iso-
formas de la ciclooxigenasa, que justifican en parte las diferencias farmacológicas del
paracetamol frente a los AINEs. La COX-1 se considera la isoenzima constitutiva tisular,
inicia la producción de prostaciclinas, que tienen propiedades antitrombogénicas y ci-
toprotectoras; su inhibición por parte de los AINEs no selectivos es la causa de algunos
de sus efectos adversos gastrointestinales y renales. La COX-2 es una importante me-
diadora de la respuesta inflamatoria, predominantemente inducible, se expresa de for-
ma reactiva en los procesos inflamatorios, dando lugar a las manifestaciones del dolor y
de la fiebre, por lo que su inhibición confiere actividad antiinflamatoria y analgésica.
La respuesta antiinflamatoria de los AINEs resultaría de la inhibición de la COX-2 y
los efectos no deseados, como la irritación gástrica, por la inhibición de la COX-1. A
diferencia de los AINEs, el parecetamol tiene una baja actividad como inhibidor de
las ciclooxigenasas a nivel periférico, lo que explicaría su pobre acción antiinflamato-
ria. Si bien no está del todo aclarado su mecanismo de acción, el paracetamol inhibe
predominantemente la actividad de las ciclooxigenasas (la COX-2 y la recientemente
descripta COX-3) a nivel central. La COX-3 fue descripta en 2002 por Simmons y cola-
boradores, de la Universidad Brigham Young de Estados Unidos. Parece ser la isoforma
constitutiva del sistema nervioso central y la diana específica del paracetamol. No es
una isoforma codificada en un gen distinto, como la COX-2, sino que deriva del gen que
codifica la COX-1, pero es estructural y funcionalmente distinta. Se estableció que su
papel es a nivel de la producción de la fiebre, el dolor a nivel central y no a nivel de la
inflamación. La mayor concentración de la COX-3 es a nivel vascular del sistema nervio-
so central, más específicamente en el endotelio de los plexos coroideos.

110 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

La aspirina o ácido acetil salicílico ha dejado de ser un medicamento de elección en
los niños por su asociación con el Sindrome de Reyé, caracterizado por falla hepática y
encefalopatía debido a la inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial.
Otros efectos adversos importantes atribuidos a los AINEs (disfunción renal, irritación
y daño de la mucosa gastrointestinal), derivan especialmente de su capacidad de inhi-
bir de manera no selectiva las ciclooxigenasas. A mayor afinidad por la COX-1, mayor
riesgo. La administración concomitante de corticoides y la duración del tratamiento
también aumentan la probabilidad de efectos tóxicos a nivel gastrointestinal. Los AINEs
pueden causar daño tanto al epitelio como a la microvasculatura del tracto digestivo,
a través de dos mecanismos principales: un efecto local vinculado a la afectación de
la barrera mucosa y un efecto sistémico relacionado con la síntesis de prostaglandi-
nas. Las prostaglandinas juegan un importante rol protector de la mucosa inhibiendo
la producción de ácido clorhídrico por las células parietales gástricas y aumentando la
producción de moco por las células epiteliales.
El paracetamol es el único antipirético disponible actualmente, que no es considerado
AINE debido a su baja afinidad en dosis terapéuticas hacia la COX-1 y que por lo tanto
no afecta la función plaquetaria, la opsonización de microorganismos, ni su fagocito-
sis. Como mencionamos anteriormente, los efectos antipiréticos del paracetamol
se explicarían principalmente por su acción sobre la COX-3, ya que la inhibición de
ésta conlleva a la inhibición directa de la síntesis de la prostaglandina E2. Su mecanis-
mo de producción de analgesia a nivel central no es tan claramente explicado por la
inhibición de la COX-3. Se postula que puede deberse a su leve efecto sobre la COX-1
y COX-2 o por otras acciones a nivel central, como la intervención de receptores sero-
toninérgicos, como la inhibición de la hiperalgesia espinal provocada por la activación
de los receptores NMDA, la activación de las vías serotoninérgicas descendentes que
inhiben la transmisión del dolor en el asta posterior de la médula espinal o la activación
de mecanismos hipoalgésicos mediados por óxido nítrico.

Ha demostrado ser un medicamento eficaz y seguro

administrado como antitérmico y análgésico de acción central,
aunque sin función antiinflamatoria.

••La dosis tóxica es de 120-150 mg/kg. Si bien se han reportado ca-

sos aislados de hepatotoxicidad a las dosis recomendadas, la mis-
ma se ha presentado especialmente en casos de sobredosis aguda
(especialmente por la administración de múltiples dosis supratera-
péuticas o de dosis adecuadas, pero a intervalos menores de 4 ho-
ras, lo cual lleva a dosis de más de 90 mg/kg/día por varios días).
También se ha descripto que puede provocar fallo hepático agudo a
dosis terapéutica en desnutridos severos y en el período febril de las
hepatitis. Aunque no se ha demostrado causalidad, algunos estudios
asociaron el uso de paracetamol al desarrollo de asma.
••La dosis terapéutica de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (en
su presentación en gotas, 1 gota = 5 mg o en su presentación en

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 111

 solución, 5 ml = 100mg) es una elección adecuada para el tratamien-
to de la fiebre junto con medidas como paños en la frente (si al niño
le gustan, suelen brindar contención) y quitar abrigo, con el objeto
de dar confort y bienestar, además de ofrecer líquidos para asegu-
rar una buena hidratación. Tener en cuenta que, si bien la adminis-
tración de 15 mg/kg/dosis a las 4 horas de la dosis inicial puede a
veces ser necesaria, repetir este intervalo a lo largo del día alcanza
la dosis máxima diaria sugerida, lo cual no es recomendable y debe
ser explicado a los padres. Es excepcional que un niño realmente
necesite recibir la medicación cada 4 horas repetidas veces.
••La dosis máxima diaria puede ser de 60 a 90 mg/kg/día, de acuer-
do a diferentes publicaciones. Según la Academia Americana de
Pediatría, la posología de 90 mg/kg/día debería limitarse a menos de
3 días consecutivos.
Su uso antes de los 3 meses de edad tiene que ser decidido por el médico, luego de
que el paciente haya sido examinado, con el objeto de no demorar la consulta y detec-
tar precozmente una infección bacteriana grave o potencialmente grave.
El uso de ibuprofeno en el tratamiento de la fiebre ha ido en aumento. Estudios en los
que se evaluó su eficacia en comparación con el paracetamol dieron resultados varia-
bles. Es cuestionable utilizar como medidor de eficacia cuánto más baja la temperatu-
ra uno que otro, si nuestro objetivo es que el niño se sienta mejor, no que alcance un
determinado nivel de temperatura.
Hay consenso en que ambas drogas son más efectivas que el placebo en bajar la fiebre
y que el ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis es al menos tan efectivo como el paracetamol a
15 mg/kg/dosis en bajar la fiebre. No hay evidencia para indicar que haya una diferencia
significativa en la seguridad del ibuprofeno versus paracetamol, a dosis estándar, en
niños sanos con fiebre, de 6 meses a 12 años de edad.
Al igual que otros AINEs, el ibuprofeno podría potencialmente causar gastritis, aunque
no hay datos que sugieran que sea una complicación común en el contexto de una en-
fermedad aguda. Sin embargo, existen reportes de casos de sangrados, gastritis y úlce-
ras en el estómago, duodeno y esófago asociados al uso de AINEs, incluído el ibupro-
feno, incluso administrado a dosis habituales. En un estudio en el que evaluaron efectos
adversos asociados al uso de paracetamol e ibuprofeno, Lesko y Mitchell randomizaron
alrededor de 84.000 niños entre 8 meses y 10 años en 3 grupos, que recibieron para-
cetamol a 12 mg/kg/dosis, ibuprofeno a 5 mg/kg/dosis o ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis.
La duración media del tratamiento fue de 3 días, administrándose una mediana de 6 a
10 dosis de antitérmico. Cuatro niños tratados con ibuprofeno, 2 con dosis de 5 mg/kg
y 2 con dosis de 10 mg/kg, fueron internados con sangrado gastrointestinal. El riesgo
de sangrado gastrointestinal en aquellos que recibieron ibuprofeno fue de 7,2 cada
100.000 (intervalo de confianza del 95%: 2 a 18 casos cada 100.000 pacientes).
Otra preocupación es acerca de la posible nefrotoxicidad. En varios reportes de ca-
sos, niños con fiebre desarrollaron insuficiencia renal aguda al ser tratados con ibupro-
feno u otros AINEs. Esta preocupación debería considerarse especialmente en niños
con fiebre y deshidratación o hipovolemia. En pacientes deshidratados, la síntesis de
prostaglandinas es un mecanismo particularmente importante para mantener el flujo
sanguíneo apropiado a nivel renal. El uso de ibuprofeno u otro AINE interfiere con el

112 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

efecto de las prostaglandinas a este nivel, reduciéndose el flujo renal, lo que potencial-
mente podría desencadenar o empeorar la falla renal. De todas formas, no es posible
con la evidencia actual determinar la incidencia de falla renal asociada al uso de ibu-
profeno en pediatría. Además de los que presenten deshidratación, tienen mayor
riesgo aquellos con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal preexisten-
te o que reciban medicación nefrotóxica concomitante.
Si bien los datos son insuficientes para definir una relación causal entre el uso de
ibuprofeno y mayor riesgo de infecciones graves por Streptococcus pyogenes en
pacientes con varicela, se desaconseja su uso en estos casos. Carecemos también de
datos suficientes para avalar su utilización en pacientes menores de 6 meses.
La situación clínica determinará si la supresión de la inflamación es un beneficio o tiene
un efecto secundario potencial adverso. En un niño febril con enfermedad reumatoidea,
por ejemplo, el ibuprofeno ofrecerá un alivio que el paracetamol no brinda. Un paciente
con fiebre secundaria a una infección podrá estar mejor si se deja intacta la respuesta
inflamatoria.
En la Tabla 3 se resumen las características de los dos antitérmicos más estudiados en
pediatría.

Tabla Nº 3: Características de los antitérmicos más estudiados en pediatría

Paracetamol Ibuprofeno
analgésico
Efecto analgésico - antipirético
antipirético - antiinflamatorio
Nivel de disminución de la
1 - 2°C 1 - 2°C
temperatura
Tiempo de inicio de acción < 1 hora < 1 hora
Tiempo para el efecto máximo 3 - 4 horas 3 - 4 horas
Tiempo de duración del efecto 4 - 6 horas 6 - 8 horas
Dosis 10 - 15 mg/kg/dosis 5 - 10 mg/kg/dosis
Intervalo mínimo de
4 a 6 horas 6 a 8 horas
administración
Dosis diaria máxima 60 - 90 mg/kg/día (*) 30 - 40 mg/kg/día
Menor edad para su
3 meses (**) 6 meses
administración

(*) La dosis diaria máxima de 90 mg/kg/día debería limitarse a menos de 3 días consecutivos.
(**) Su uso antes de los 3 meses de edad tiene que ser decidido por el médico,
luego de que el paciente haya sido examinado.
Fuente: Sullivan JE, Farrar HC, Sección de Farmacología Clínica y Terapéutica y
Comité de Drogas de la Academia Americana de Pediatría. Pediatrics 2011; 127:180-187.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 113

 Cabe preguntarse si existen consecuencias a largo plazo secundarias a la administra-
ción rutinaria de antitérmicos con cada episodio febril a lo largo de la vida de un niño.
Éste es otro motivo que justifica un tratamiento racional: sólo debe administrarse medi-
cación si el niño no se siente bien por la fiebre.
Con respecto a la dipirona, persisten serias controversias. No está aprobado su uso
en Estados Unidos, Canadá, Japón, India y algunos países de Europa. El hecho de
que haya sido retirada de varios mercados, ha dificultado la ampliación de su perfil de
seguridad. A pesar de su uso desde hace más de 90 años, los riesgos y posibles efec-
tos adversos secundarios a esta droga no están bienok. pasoa busca documentados.
Carecemos de adecuados estudios clínicos randomizados controlados, la información
es escasa, aún más en pediatría. En nuestro medio está disponible, incluso para su
administración por vía parenteral, por lo que suele utilizarse con frecuencia en el ámbito
hospitalario, especialmente para el manejo del dolor postoperatorio, asociado a enfer-
medad oncológica o migrañas. No es aconsejable en pacientes menores de 6 meses o
con discrasias sanguíneas.
Entre sus posibles reacciones adversas, la aparición de agranulocitosis o de anemia
aplásica es conocida y, aunque de frecuencia muy baja, es una reacción grave. Hay
amplias variaciones en la estimación de su incidencia, desde 1 caso cada 1431 pres-
cripciones en un estudio sueco a 9 casos por millón por año en el Estudio Internacional
sobre agranulocitosis y anemia aplásica. Los datos disponibles no posibilitan el cálculo
de la incidencia de aparición y es probable que exista una importante sub-notificación
al ser una reacción adversa conocida. Los principales factores de riesgo para desarro-
llarla incluyen la duración del tratamiento, la dosis empleada y el uso concomitante de
otros medicamentos que generen mielotoxicidad. Aunque se desconoce su etiopatoge-
nia, se considera una reacción de tipo inmunológico, probablemente asociada a facto-
res farmacogenéticos.
Con el uso de este medicamento también se han reportado cuadros alérgicos, shock
anafiláctico e hipotensión arterial relacionada con la administración intravenosa rá-
pida, además de las reacciones hematológicas severas. En octubre de 2018, la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió un comunicado informando
que en ese país se ha incrementado en los últimos años el número de casos notifica-
dos de agranulocitosis, de forma paralela al aumento del consumo de este analgésico.
Los datos confirman también el mayor riesgo en pacientes de edad avanzada. Aunque
esta reacción adversa puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, en más
de la mitad de los casos notificados de los que se dispone información, la duración del
mismo fue superior a una semana. Son necesarios estudios adecuadamente diseñados
en la población pediátrica para conocer con más certeza el perfil de seguridad de este
fármaco.

La asociación o alternancia de antitérmicos no tiene apoyo

bibliográfico serio, no están promovidas por
ninguna sociedad científica nacional ni internacional.

114 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

En línea con otras entidades científicas como Asociación Española de Pediatría, Aso-
ciación Española de Pediatría de Atención Primaria, Sociedad Italiana de Pediatría,
Academia Americana de Pediatría, Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de
Inglaterra, recomendamos no alternar, combinar ni dar en forma simultánea dos
o más antitérmicos.
Con esta práctica se aumenta el riesgo de administrar dosis incorrectas y la posibilidad
de efectos tóxicos, además de favorecer la “fobia a la fiebre”. Como lo expresa Henry
Adam, el uso de antipiréticos en forma alternada se ha ido imponiendo, sin verdaderos
indicios que lo justifiquen, pero dando lugar a la posibilidad de generar más reacciones
adversas. Puede ser que los niños tomen el medicamento, pero el tratamiento parece
estar dirigido más a la ansiedad de los padres y los médicos que al peligro real que la
fiebre representa para ellos.
Tal vez logremos bajar más rápido la temperatura, pero no hay actualmente eviden-
cia científica de que estas combinaciones sean seguras o alcancen más rápi-
do el objetivo que buscamos al tratar la fiebre: que el niño se sienta mejor.
El uso de una droga alternativa debería considerarse sólo si el niño no mejora luego de la
administración del primer medicamento (corroborando que la dosis haya sido adecuada);
con esta segunda opción se continuará el tratamiento, en caso de ser necesario.

PRONAP 2019 • Módulo 3 • Capítulo 3 115

 Autoevaluación 3

Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. La fiebre es un estado de elevación auto-regulada de la temperatura corporal, que
es parte de una respuesta defensiva frente a microorganismos o sustancias patógenas.
V F
2. Cuando la fiebre no excede los 39° debe bajarse con baños de agua tibia o fría y con medicamentos
antitérmicos cuando supera esa temperatura.
V F
3. Es razonable que la fiebre preocupe a las familias porque constituye un riesgo, incluso para el niño
sano, especialmente por encima de los 39°C.
V F
4. El objetivo del tratamiento antitérmico en un niño por lo demás sano es que éste se sienta mejor,
independientemente del nivel de temperatura inicial y cuánto le baja. Si no se siente mal, no requiere
tratamiento.
V F
5. Se denomina hiperpirexia a temperaturas superiores a 41,1°C.
V  F
6. La presencia de pirógenos endógenos y exógenos llevan a la activación de las ciclooxigenasas, con
el consiguiente aumento de prostaglandina E2 a nivel hipotalámico que eleva el punto de ajuste de la
temperatura corporal.
V F
7. Al priorizar el confort o bienestar del niño como criterio para tomar medidas para bajar la fiebre, se
lo pone en serio riesgo de que su estado se agrave y se generen convulsiones.
V F
8. En la hipertermia, el punto de ajuste termorregulador del hipotálamo está extremadamente elevado.
V F
9. Los fármacos antipiréticos activan el circuito ciclooxigenasas-prostaglandinas a nivel del hipotálamo
anterior.
V  F
10. Se recomienda no alternar, combinar ni dar en forma simultánea dos o más antitérmicos.
V F
11. Las molestias que le ocasiona a un niño el bañarlo cuando está con fiebre se justifican por el buen
efecto antipirético de esta conducta.
V F

116 Ejercicio de Autoevaluación N º 3

 3 Autoevaluación

Analice las siguientes situaciones clínicas y elija

la opción correcta
1. Ud. atiende a un lactante previamente sano de 7 meses de edad que consulta
por haber presentado un registro febril de 38,4°C, en las últimas 24 horas. Está
adecuadamente vacunado. Se encuentra en buen estado general, con buena acti-
tud alimentaria, sin un foco infeccioso evidente al examen físico. Los padres están
preocupados porque es la primera vez que se enferma y tiene fiebre. Su mamá es sana,
pero tuvo algunas convulsiones febriles hasta los 4 años de vida.
¿Cuándo será necesario administrarle un antitérmico?
a. Con fiebre ≥ 38°C.
b. Con fiebre ≥ 39°C.
c. No importa el nivel de temperatura, debe administrarse un antitérmico si el niño no se siente
bien.
d. Desde los 37,5°C por el antecedente materno de convulsiones febriles.
e. Con temperatura menor a 39°C, administrar un antitérmico si la fiebre no baja luego de un baño
con agua tibia que se enfríe progresivamente.

2. Josefina tiene 6 meses, nació a término con buen peso. Es traída por primera vez a la consulta con
usted para un control en salud. Su examen físico es normal, tiene adecuado desarrollo neuromadu-
rativo y crecimiento pondoestatural. Luego que Ud. les informa a los padres acerca de las vacunas
que le corresponden a esta edad según el Calendario Nacional, le preguntan si es necesario darle
paracetamol en simultáneo con la aplicación de las mismas.
¿Ante qué situación es necesario suministrarle a la bebé paracetamol?
a. Es correcto administrar paracetamol como profilaxis al momento de aplicar las vacunas, pero a
la mitad de la dosis habitual para la fiebre: 5 mg/kg.
b. Por su edad, correspondería administrarle ibuprofeno.
c. Es correcto administrar paracetamol como profilaxis dentro de los 30 minutos de aplicar las
vacunas, a la dosis habitual para la fiebre: 10 mg/kg.
d. No es necesario administrar ningún antitérmico junto con las vacunas. En el caso de que horas
después de su aplicación Josefina no se sienta bien, esté molesta o dolorida (tenga o no fiebre),
pueden darle paracetamol a 10 mg/kg/dosis.
e. Va a ser necesario administrarle paracetamol como profilaxis cuando se le apliquen las vacunas
correspondientes al año de vida.

Ejercicio de Autoevaluación N º 3 117

 Conclusiones
En estas páginas procuramos acordar entre los médicos para luego transmitir a las
familias lo moderno que sea correcto y eficaz. Así, opondremos a la falsa prioridad de
bajar la fiebre, la real necesidad de averiguar su causa, lo antes posible, velando siem-
pre por el confort del niño.
Basándonos en la fisiología de la fiebre, entendemos que se activan por el ingreso de
un microorganismo dos circuitos metabólicos, paralelos e independientes, donde no
valen las acciones terapéuticas ejercidas sobre uno (medidas físicas, fármacos antipi-
réticos), para influir en el otro, del cual dependen las convulsiones febriles.
Aunque la fiebre puede constituir un síntoma preocupante y estar asociada con una
enfermedad grave, su tratamiento es mucho menos crucial que la valoración y el even-
tual tratamiento de la enfermedad que la ocasiona. La fiebre no es más que un signo, la
gran mayoría de las veces beneficioso, ya que es parte de la respuesta del organismo
para defenderse de una infección.
Tratarla no influye en la evolución, no previene secuelas ni el desarrollo de convulsiones
febriles. El objetivo de su tratamiento no es alcanzar determinado nivel de temperatura,
sino que el niño se sienta bien. Los antitérmicos, como todas las drogas, deben utili-
zarse apropiadamente, sólo lo necesario, con el fin de disminuir el riesgo de toxicidad y
efectos secundarios indeseados. No importa el nivel de temperatura, tienen que admi-
nistrarse sólo si el niño no se siente bien.
Debemos perderle el miedo a la fiebre, contemporizar con ella, buscando dar bienestar,
atenuar el dolor, desentrañando lo antes posible la condición de la enfermedad autoli-
mitada o no autolimitada que la está provocando. Simultáneamente se debe educar a
los padres combatiendo los mitos y concientizar a los pediatras sobre la racionalidad y
el fundamento científico de las prescripciones.

Lecturas recomendadas
• Chiappini E, Venturini E, Remaschi G, et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for
Management of Fever in Children. J Pediatr 2017; 180:177-183.
• National Institute for Health and Care Excelence. Fever in under 5s: assessment and initial
management. Clinical Guideline. Updated 2017. Consultada el 26-12-2018 en: https://www.nice.org.
uk/guidance/cg160.
• Sullivan JE, Farrar HC, Sección de Farmacología Clínica y Terapéutica y Comité de Drogas de la
Academia Americana de Pediatría. Pediatrics 2011; 127:180-187.
• Schulert GS, Grom AA. Fever and the inflammatory response. En: Long SS, Prober GC, Fischer M.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Elsevier, 5° Edición. Estados Unidos, 2018,
pág. 93-97.
• Asociación Española de Pediatría. Fiebre: ¿Qué hacer cuando el niño tiene fiebre? 2014. Consultada
el 26-12-2018 en: https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/que-hacer-cuando-nino-tiene-fiebre.

118 Ferolla / Robbio / Ferolla • Bases fisiológicas para el tratamiento de la fiebre

 3 Clave de respuestas

Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Falso.
3. Falso.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Falso.
8. Falso.
9. Falso.
10. Verdadero.
11. Falso

Analice las siguientes situaciones clínicas y elija la opción correcta

1. C. No importa el nivel de temperatura, debe administrarse un antitérmico si el niño no se siente bien.
Salvo en niños con comorbilidades que se vean afectadas por la fiebre (insuficiencia cardíaca, tras-
tornos neurológicos, etc.), el único objetivo que buscamos con el tratamiento antitérmico es brindar
confort, por lo que deberán recibir un antipirético sólo cuando no se sientan bien, estén molestos,
doloridos o irritables, independientemente del nivel de temperatura. El tratamiento antitérmico no
previene las convulsiones febriles simples. Los baños no son útiles para bajar la fiebre y, en general,
causan malestar. Dado que este paciente no tiene un foco infeccioso evidente al examen físico, será
importante instruir a los padres acerca de la importancia de identificar la causa de la fiebre, progra-
mando un nuevo control dentro de las 24 horas o ante cambios en el estado general.

2. D. No es necesario administrar ningún antitérmico junto con las vacunas. En el caso de que horas
después de su aplicación Josefina no se sienta bien, esté molesta o dolorida (tenga o no fiebre), pue-
den darle paracetamol a 10 mg/kg/dosis.
No es aconsejable la administración rutinaria de antitérmicos como profilaxis previa o en simultáneo
a la vacunación para prevenir la aparición de fiebre. Por un lado, esta práctica favorece la “fobia a la
fiebre”: la mayoría de las veces los niños no presentan fiebre y malestar luego de ser vacunados y no
necesitan medicación alguna. Además, algunos estudios muestran una menor respuesta de anticuer-
pos frente a antígenos vacunales al administrarse un antitérmico como profilaxis (Prymula R et al.,
Lancet 2009; Wysocki J et al., Vaccine 2017).

Clave de Respuestas N º 3 119