Manual de Normas para El Manejo Epidemioloogico de La Difteria 2018

PROGRAMA NACIONAL DE
INMUNIZACIONES
Manual de normas para el

Manejo clínico epidemiológico
de la Difteria
República Bolivariana de Venezuela
2018
Ministerio del Poder Popular para la Salud
PROGRAMA NACIONAL DE
INMUNIZACIONES
Manual de normas para el

Manejo clínico epidemiológico
de la Difteria
República Bolivariana de Venezuela
2018
© 2018 República Bolivariana de Venezuela - Ministerio del Poder Popular para
la Salud
Todos los derechos reservados
Depósito Legal: MI2018000427
ISBN: 978-980-6678-08-8
Tiraje: 1ª edición en español – 2018 – 5.000 ejemplares
Autor Institucional:
Participación Técnica:
Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”
Sociedad Venezolana de Infectología
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
Proyecto Gráfico:
Arte Impreso HM, C.A.
Ficha Bibliográfica
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Manual de Normas para el Control y Vigilancia Epidemiológica de la Difteria en
la República Bolivariana De Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud
et al. - Caracas: Ministerio del Poder Popular para la Salud, 2018.
100p.: il.
ISBN: 978-980-6678-08-8
1. Difteria. 2. Enfermedades Transmisibles. 3. Infecciones Bacterianas. I. Ministerio

del Poder Popular para la Salud. II. Título
(Clasificación NLM: WC 195)

Listado Protocolar

Carlos Alvarado
MINISTRO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
Marisela Bermúdez
VICEMINISTRA DE REDES DE SALUD COLECTIVA
Maria Gabriela Miquilareno

VICEMINISTRA DE SALUD INTEGRAL
Odilia Gómez
VICEMINISTRA DE REDES DE ATENCIÓN AMBULATORIA DE SALUD
Armando Marín
VICEMINISTRO DE HOSPITALES
Gerardo Briceño
VICEMINISTRO DE RECURSOS, TECNOLOGÍA Y REGULACIÓN
José Manuel García

DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
Rosa Rodríguez
DIRECTORA DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Organización Panamericana de la Salud /

Organización Mundial de la Salud
José Moya
REPRESENTANTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Comité técnico revisor

Berenice Del Nogal
Pediatra. Hospital de Niños J. M. de los Ríos
Edgar Rivera
Médico epidemiólogo. Gerente general del Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
Elizabeth Maita
Licenciada en Enfermería. Directora de Análisis de Situación de Salud
Ernesto Flores
Médico epidemiólogo. Corporación de Salud del estado Aragua
Lieska Rodríguez
Licenciada en Bioanálasis. Gerente de Diagnóstico del Instituto Nacional
de Higiene “Rafael Rangel”
María Auxiliadora Rangel

Médico epidemiólogo. Directora de Epidemiología del estado Carabobo
Maribel Núñez
Médico internista. Corporación de Salud del estado Aragua
Ramón Peñaloza
Médico infectólogo. Corporación de Salud del estado Aragua
Rosa Rodríguez
Licenciada en Enfermería. Directora del Programa Nacional de
Inmunizaciones
Thayris Aguilar
Licenciada en Enfermería. Dirección de Inmunizaciones
Yndira Anchayhua
Licenciada en Enfermería. Dirección de Inmunizaciones
Sociedad Venezolana de Infectología
Aracelys Valera
Infectólogo pediatra. Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”
Elia Sánchez
Médico infectólogo. Hospital Central de Carúpano “Santos Aníbal
Dominicci”
Lisbeth Aurenty
Infectólogo pediatra
María Vicky Zabaleta

Infectólogo pediatra. Vacunóloga
Organización Panamericana de la Salud /

Organización Mundial de la Salud
Aida Vargas
Consultora Internacional de Inmunizaciones
Ana Elena Chévez

Asesora Regional de Inmunizaciones
Ángel Álvarez
Asesor de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales
de la Salud
Ariel Karolinski
Asesor de Familia, Promoción de la Salud y Curso de Vida
Carlos Torres
Asesor de Inmunización Integral de la Familia
Carmen Bravo
Consultora Internacional de Inmunizaciones
Daniel Vargas
Consultor de Malaria e Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria
Joao Toledo
Asesor Regional de Gestión de Riesgos Infecciosos
José Moya
Representante de OPS / OMS en Venezuela
Mal Hi Cho
Asesora de Sistemas y Servicios de Salud
Regina Durón
Consultor Internacional de Inmunizaciones
Sabina Rodríguez
Consultora de Comunicaciones
Tulia Hernández
Consultora de Vigilancia y Análisis de Situación de Salud
Valeska Stempliuk
Asesora Regional de Control de Infecciones
Índice
Introducción 31
Objetivo General 15
Objetivos Específicos 15
Alcance 15
Unidad Responsable 16
Base Legal 16
Acciones de Prevención y Control de Difteria 16
1 Epidemiología 21
1.1 Aspectos Generales 21
1.2 Definición de casos 22

Flujo 1. Manejo de casos y contactos 24
1.2.1 Vigilancia epidemiológica de la difteria 25
1.2.2 Notificación 27
1.2.3 Tipos de datos 27
1.2.4 Fuentes 28
1.2.5 Flujo de la información 28
1.2.6 Brotes 28
1.3 Toma, conservación y transporte de muestra

para el diagnóstico de laboratorio 29
1.3.1 Toma de muestra 29
1.3.2 Tipos de muestra 30
1.3.3 Criterios de rechazo de muestra 31
Algoritmo 1. Identificación de Corynebacterium diphtheriae
por cultivo 32
1.3.4 Detección de toxina diftérica o prueba de
Elek modificada 33
1.3.5 Diagnóstico molecular de difteria 33
1.3.6 Medidas de bioseguridad en laboratorio 34
2 Manejo clínico 37
2.1 Descripción de la enfermedad 37

Flujo 2. Evolución de la seudomembrana 40
2.2 Diagnóstico diferencial 42
2.3 Triaje en casos sospechosos de difteria 42

Flujo 3. Triaje de casos 44
2.4 Complicaciones 45
2.5 Tratamiento 46
2.5.1 Terapia con antibióticos 46
2.5.2 Terapia con antitoxina diftérica (ATD) 48
2.5.3 Evaluación del paciente al egreso 54
3 Medidas de prevención y control 57
3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria en

los servicios de salud 57
3.2 Precauciones estándares 57
3.3 Higiene de manos 58
3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP) 60
3.5 Precauciones en la transmisión por gotitas 60

3.5.1 Medidas administrativas para implementar
las precauciones adicionales 61
Flujo 4 Esquema de decisión de precauciones adicionales 61
3.5.2 Medidas específicas 62
3.5.3 Medidas de prevención y control en la casa
de los pacientes 63
4 Inmunización 67
4.1 Investigación de contactos 67
4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteria 68

4.2.1 Estrategias de vacunación de bloqueo / barrido 68
4.2.2 Monitoreo rápido de vacunación (MRV) 71
Referencias Bibliográficas 72
Anexos 77
Emil Adolf von Behring (1854-1917)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1901
Con todo cuidado inyectó dosis mortales de bacilos

diftéricos a un lote de conejillos de Indias, que al día
siguiente estaban ya enfermos y al segundo día respiraban
con dificultad, quedando tumbados, poseídos de una
pereza fatal: entonces Behring separó la mitad del lote
de animales moribundos y les inyectó una buena dosis de
antitoxina procedente de ovejas inmunizadas. El efecto
fue milagroso; poco después, casi todos los animalitos
(pero no todos) empezaron a respirar con más facilidad,
y a las veinticuatro horas, al ser puestos boca arriba, se
levantaban con presteza y quedaban de pie. Al cuarto día
estaban tan buenos como nunca, mientras que los de la
otra mitad del lote no tratados, eran llevados al horno
crematorio, fríos y muertos. ¡El suero curaba!
Paul De Kruif
Cazadores de microbios
1926
Introducción
La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que afecta
fundamentalmente la mucosa de las vías respiratorias superiores (nariz,
amígdalas, faringe, laringe), la piel o, en menos ocasiones, mucosas de otras
zonas, como las conjuntivas o la vagina. La lesión característica es una membrana
asimétrica adherente de color blanco grisáceo, rodeada de inflamación. Sin
embargo, en la difteria las infecciones asintomáticas son frecuentes, superando
en número a los casos clínicos. La enfermedad fue descrita en el siglo V a.
C. por Hipócrates, y Aetius en el siglo VI d. C. describe epidemias por esta
enfermedad, cuyo nombre proviene de la palabra griega diphtheria que significa
“piel escondida”, término acuñado por el médico francés Pierre Bretonneau en
1826. La bacteria que produce la difteria fue observada por primera vez en
membranas diftéricas en 1883 por Edwin Klebs y cultivada por Friedrich Löffler
en 1884. El toxoide fue desarrollado a principios del siglo XX y la antitoxina a
finales del mismo siglo.
Situación mundial: la difteria a nivel mundial ocurre particularmente en

países tropicales. En muchos países sigue siendo un problema de salud pública,
especialmente en Asia (India, Nepal y Bangladés), el Sudeste Asiático, el Pacífico
occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papúa Nueva Guinea), África
subsahariana (Nigeria), América del Sur (Brasil) y el Medio Oriente (Irak y
Afganistán). En 2013, se registraron un total de 4680 casos, de los cuales 3133
(67 %) ocurrieron en India y solo 5 (0,1 %) fueron en el continente americano.
Según el nivel de ingreso, los países de bajos ingresos notificaron 258 casos
(6 %), los de ingresos medianos bajos 4140 (88 %), los de ingresos medianos
altos 252 (5 %) y los de altos ingresos 30 (1 %).
Situación en América Latina: los países que han registrado casos de difteria
en el periodo 2012-2016 incluyen Brasil, Canadá, Chile, Estados Unidos,
Guatemala, Haití, Perú, República Dominicana y República Bolivariana de
Venezuela, acumulándose 111 casos en ese período.
13
Manual de Normas para el
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA
Cuadro 1. Casos de difteria por año según país.

Región de las Américas, 2012-2016
Países 2012 2013 2014 2015 2016 Total

Brasil 0 4 5 12 4 25
Canadá 1 0 1 3 1 6
Chile 0 0 0 0 1 1
Estados Unidos 1 0 1 0 0 2
Guatemala 0 0 0 1 0 1
Haití 0 0 3 32 5 40
Perú 0 1 0 0 0 1
República Dominicana 0 0 0 1 3 4
Venezuela 0 0 0 0 31 31
Total 2 5 10 49 45 111
Fuente: Inmunización en las Américas, 2013-2017. OPS / OMS
Situación en la República Bolivariana de Venezuela: a partir de 1962, con

la introducción de la vacuna triple bacteriana en niños menores de 1 año, para
proteger contra la difteria, tos ferina y tétanos, se obtuvo como resultado un
descenso en el número de casos de difteria. El último caso de defunción por
difteria confirmado y reportado ocurrió en 1992 en el estado Aragua y desde
entonces el país se había mantenido libre de esta enfermedad; sin embargo,
debido a que las coberturas de vacunación se han mantenido por debajo de los
niveles óptimos, a nivel nacional se ha acumulado un número importante de
susceptibles de contraer la enfermedad. En 2004 se inició el uso de la vacuna
pentavalente y en 2006 se introdujo el toxoide diftérico-tetánico (Td) para
niños mayores de 7 años y población adulta. En 2016 el país registró un brote
en el estado Bolívar (semana epidemiológica 26/2016), registrándose, a la
semana epidemiológica 38/2018, casos en las 24 entidades federales.
(1) La vacuna pentavalente confiere protección contra difteria, tos ferina, tétanos, Haemophylus influenzae tipo b
y hepatitis B.
14
Objetivo general
Normar el manejo clínico y epidemiológico de la difteria para la aplicación de las
medidas de prevención y control en la red de servicios de salud en la República
Bolivariana de Venezuela.
Objetivos específicos
1. Describir aspectos generales de la enfermedad y las definiciones
epidemiológicas de casos.
2. Desarrollar capacidades para mejorar la vigilancia epidemiológica de la

difteria.
3. Implementar un proceso de triaje efectivo para casos sospechosos o

confirmados de difteria.
4. Establecer las pautas para el manejo clínico de la difteria a nivel ambulatorio

y hospitalario, incluyendo el uso de la antitoxina diftérica y la terapia con
antibióticos.
5. Establecer las pautas para la toma, conservación y transporte de muestras

de casos sospechosos de difteria.
6. Implementar medidas de precaución, estándares y adicionales, para el

control de la difteria en los servicios de salud.
7. Definir las medidas de salud pública relacionadas con las acciones de

vacunación, quimioprofilaxis, búsqueda y seguimiento de contactos.
Alcance
Este documento debe aplicarse en todas las instituciones de salud, públicas y
privadas, en todos los niveles de atención del país.
15
Unidad responsable
Viceministerio de Redes de Salud Colectiva del Ministerio del Poder
Popular para la Salud, a través de la Dirección General de Epidemiología
(Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Dirección de Programa de
Inmunizaciones), que será responsable de velar por el cumplimiento de la
normativa establecida en este documento, en conjunto con los Viceministerios
de Red de Atención Ambulatoria, de Hospitales, de Salud Integral y de
Recursos, Tecnología y Regulación.
Base legal
1. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial Nº 5.453
extraordinario, 24 de marzo de 2000.
2. Ley del Plan de la Patria, Segundo Plan Socialista de Desarrollo Económico,

publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 6.118
extraordinario, 4 de diciembre de 2013.
3. Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial Nº 35.916, 8 de marzo de 1996.
4. Reglamento Orgánico del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Gaceta
Oficial Nº 6.189 extraordinario, 16 de julio de 2015.
Acciones de prevención y control de difteria

A. Acciones para los contactos:
• Búsqueda activa de contactos y determinación de los grupos de población

expuestos en instituciones (guarderías, escuelas, hospitales, centros de
trabajo y otros) y a nivel comunitario para prevenir la aparición de casos
secundarios.
• Quimioprofilaxis del 100 % de los contactos del caso, incluyendo el

personal de los servicios de salud donde hayan sido atendidos, según pauta
de tratamiento definida.
16
• Cuarentena modificada de todos los contactos: restricción selectiva y
parcial para observación, aplicación de medidas sanitarias y prevención
de la transmisión. Independientemente de la edad, los contactos deben
permanecer en sus residencias hasta que hayan sido tratados o los
exámenes bacteriológicos confirmen que no son portadores (según las
pautas de vigilancia en laboratorio).
• Desinfección inmediata de todos los objetos que hayan estado en

contacto con el enfermo y de todos los artículos contaminados con sus
secreciones.
• Vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico, de acuerdo con

el esquema nacional de inmunizaciones, al 100 % de la población de la
comunidad de donde proceda el caso, siguiendo criterios definidos para los
contactos. Completar esquema de vacunación para otras vacunas.
B. Acciones en la comunidad:
• Detección y profilaxis de portadores asintomáticos susceptibles de

transmitir la bacteria.
• Investigación en la comunidad afectada y en los hospitales de referencia

que atendieron los casos notificados.
• Promoción y educación a la población, en especial a las madres y los

padres de niños pequeños, sobre los peligros de no cumplir el Esquema
Nacional de Inmunizaciones.
17
EPIDEMIOLOGÍA
Investigación epidemiológica de brote de difteria,

en la comunidad indígena San Antonio de Roscio,
parroquia Dalla Costa, municipio Sifontes, estado
Bolívar
1 Epidemiología
1.1 Aspectos generales
Agente etiológico: La difteria es un síndrome clínico causado por la exotoxina
producida por la bacteria Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio, Gram
positivo, con cuatro biotipos (mitis, intermedius, grave y belfanti).
Reservorio: el único es el ser humano.
Portadores: hay dos tipos de portadores; los primarios, que incluyen a personas
que tienen el bacilo en la cavidad nasofaríngea u orofaríngea, pero no han
padecido la enfermedad, son asintomáticos, y los portadores secundarios, que
son los convalecientes, personas que han padecido la enfermedad y pueden
continuar alojando el bacilo en nariz y garganta, por un período variable de
tiempo que oscila entre 4 y 10 semanas. Los portadores convalecientes son
los más importantes como fuente de contaminación. La vacunación reduce las
probabilidades de que una persona sea portadora.
Modo de transmisión: por vía área, por contacto con un paciente o portador
a menos de un metro, a través de gotitas respiratorias y, en el caso de la
difteria cutánea, por contacto con objetos contaminados (juguetes y otros) con
secreciones de personas infectadas.
Período de incubación: es de 2 a 5 días (con un rango de 1 a 10 días).
Período de transmisibilidad: variable. Los pacientes no tratados pueden

transmitir la infección durante 2 a 3 semanas, período que se puede extender
hasta 8 semanas. Los portadores crónicos (condición poco frecuente) pueden
expulsar microorganismos durante 6 meses o más. Posterior a 48 horas de
tratamiento apropiado la excreción del microorganismo se reduce.
La enfermedad no confiere inmunidad y por ello requiere vacunación

durante la convalecencia y antes del egreso.
21
1.2 Definición de casos

Cuadro 2. Definición epidemiológica de casos
Definición epidemiológica de casos

Paciente que presenta enfermedad del tracto
respiratorio caracterizada por nasofaringitis,
Caso sospechoso faringitis, amigdalitis o laringitis y presencia de
seudomembrana adherente en las amígdalas,
faringe, laringe o nariz.
Es un caso sospechoso en el que,
independientemente de los síntomas, se ha
Caso confirmado por
aislado por cultivo Corynebacterium spp o se
laboratorio
ha demostrado la producción de toxina o tiene
resultado positivo por PCR.*
Es un caso sospechoso que en los 14 días
Caso confirmado por previos al inicio de los síntomas ha tenido
nexo epidemiológico contacto respiratorio o físico con un caso
confirmado por laboratorio.
Cumple con la definición de caso sospechoso,

pero no se demostró asociación epidemiológica
Caso confirmado por
con caso confirmado, no se tomó muestra o la
clínica
muestra no fue adecuada para la investigación
bacteriológica.
Caso sospechoso al que se le tomó, se conservó

Caso descartado por y se procesó en forma adecuada una muestra
laboratorio para el diagnóstico por laboratorio, y el
resultado fue negativo.
Es el primer caso entre varios de naturaleza
similar y epidemiológicamente relacionado. El
Caso índice
caso índice es muchas veces identificado como
fuente de contaminación o infección.
Incluye miembros de la familia de un caso
sospechoso que habitan en una misma casa;
amigos, parientes y cuidadores que visitan
la casa regularmente; contactos sexuales;
Contacto
compañeros(as) de clases, en caso de
estudiantes, o compañeros(as) de trabajo que
comparten el mismo espacio laboral, incluyendo
al personal de salud sin medidas de protección.
(*) La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede complementar la vigilancia pero es siempre necesario
hacer el análisis del caso.
22
Consideraciones especiales acerca de los casos confirmados por laboratorio:
• Si en la investigación de contactos se identifican casos con cultivos positivos
de Corynebacterium con evidencia de toxigenicidad (ELEK positivo) pero
con enfermedad leve / asintomática o cuadros clínicos sin sintomatología
respiratoria, estos deben notificarse como casos confirmados por laboratorio,
aunque no cumplan con la definición de caso sospechoso.
• En caso de brote, la PCR puede utilizarse como la prueba confirmatoria,
pero es necesario hacer la evaluación del cuadro clínico y antecedentes
epidemiológicos.
Para fines operativos, son adoptadas las siguientes definiciones:
Caso clínico: cualquier persona con alguna

de las siguientes formas clínicas
Paciente que presenta una enfermedad aguda

de las amígdalas, faringe o nariz, caracterizada
por una o varias placas grisáceas adherentes,
confluentes e invasoras, con una zona
Difteria respiratoria
inflamatoria circundante de color rojo mate,
dolor de garganta, aumento de volumen del
cuello, fiebre, cefalea y grado variable de
compromiso del estado general.
Lesión ulcerosa crónica no progresiva que

Difteria cutánea
puede aparecer con una membrana gris sucia.
Difteria de otras
Lesión en conjuntiva o en mucosas.
localizaciones
23
Flujo 1. Manejo de casos y contactos
CASO SOSPECHOSO DE DIFTERIA
Manejo del caso

• Aislamiento estricto del paciente
• Evaluación de signos de alarma
• Toma de dos muestras de hisopado faringeo para
cultivo y PCR
• Tratamiento con antitoxina diftérica (según gravedad)
• Tratamiento con antibióticos
• Monitoreo de complicaciones
Identificación y censo de contactos

• Miembros de la familia que habitan en una
misma casa
• Amigos, parientes y cuidadores que visitan
regularmente la casa
• Contactos íntimos sexuales
• Compañeros de clase o trabajo que comparten
el mismo espacio físico (aula, oficina, etc)
• Iniciar o completar
esquema con
Evaluar estado
pentavalente o toxoide
vacunal contra difteria diftérico tetánico,
según corresponda
• Administrar antibiótico
según dosis que
Realizar
corresponda (penicilina
quimioprofilaxis benzatínica, eritromicina
o azitromicina)
Reiniciar este flujo

si presenta síntomas
Monitorear por y cumple con la
10 días definición operativa
de caso sospechoso
24
1.2.1 Vigilancia epidemiológica de la difteria
A. Actividades de vigilancia epidemiológica en el nivel local
En el nivel local se debe activar la detección, registro adecuado,

notificación inmediata, toma de muestra y manejo de pacientes.
• Intensificar la búsqueda de casos en todos los establecimientos de

salud, teniendo en cuenta la definición epidemiológica de “caso
sospechoso de difteria” para el diagnóstico precoz de la enfermedad,
fundamental para comenzar el tratamiento oportunamente.
• El diagnóstico de difteria es eminentemente clínico, debe pensarse

en difteria ante cuadros que cumplan con la definición de “caso
sospechoso”, buscando la presencia de la membrana característica.
• En todo caso que cumpla con la definición de “caso sospechoso”

debe realizarse interrogatorio sobre antecedentes epidemiológicos,
vacunales y evolución clínica. Realizar examen físico general en la
búsqueda de los signos característicos de la enfermedad.
• En los antecedentes epidemiológicos deben investigarse

contactos con casos similares, viajes recientes, cumplimiento de
esquemas de vacunación y condiciones de vida (hacinamiento,
inmunocomprometido, desnutrición y otros).
• Respetar precauciones estándares y de gotitas para la prevención y

control de infecciones asociadas a la atención sanitaria (personal de
salud y pacientes).
• Notificación epidemiológica inmediata al Área de Salud Integral

Comunitaria (ASIC) correspondiente.
25
Cuadro 4. Información para el análisis de riesgo
Datos • Nombre, fecha de nacimiento, sexo, lugar de nacimiento

demográficos • Dirección, número de teléfono
• Síntomas y signos
• Inicio y gravedad de los síntomas
• Presencia de síntomas respiratorios clásicos [dolor de
garganta, fiebre, presencia de membrana grisácea
Datos clínicos
adherente (que sangra cuando se manipula o desprende)
en la faringe o las amígdalas]
• Otras presentaciones (por ejemplo: ocular, genital,
laríngea), lesiones cutáneas
Resultados de
Local o laboratorio de referencia
laboratorio
Diagnósticos
Ver Cuadro 7 (página 41)
diferenciales
• Antecedentes vacunales: serie primaria, refuerzos,

incluidas las fechas de vacunación
• Ocupación (personal de salud, escolares, maestros,
manipuladores de alimentos, transportistas)
• Antecedentes de actividades realizadas en los
últimos 10 días:
Información • ¿Tuvo contacto con un caso confirmado?
epidemiológica • ¿Viajó a una zona en donde la difteria es endémica
o un brote ha sido declarado?
• ¿Tuvo contacto con alguien que ha estado en un área
de alto riesgo?
La ficha de investigación de difteria contempla todas las
variables anotadas anteriormente. Completar la ficha y
enviar al nivel que corresponde.
26
La investigación epidemiológica tiene como objetivo:
• Confirmar el diagnóstico
• Recolectar y enviar muestras de casos y contactos para el laboratorio.
• Obtener información detallada mediante llenado de la ficha
epidemiológica para comparar datos, analizar situación epidemiológica
y realizar control de contactos. El análisis comprende los siguientes
aspectos principales:
o Distribución semanal y anual de casos y muertes por difteria, por
grupo de edad.
o Cobertura vacunal según esquema oficial por área geográfica.
o Letalidad por grupos de edad y áreas geográficas.
o Porcentaje de casos notificados que fueron investigados.
o Porcentaje de instituciones que notifican regularmente (incluye
notificación negativa).
1.2.2 Notificación
En los casos sospechosos, la notificación será siempre URGENTE e
individualizada en la Ficha de Investigación de Difteria2, igualmente
deben notificar de forma numérica en la semana epidemiológica que
corresponda en el Epi 123, siguiendo el flujo de información desde los
niveles locales a los intermedios (ASIC / estadal) y de estos al central; la
notificación inmediata debe realizarse vía telefónica o correo electrónico
a las instancias supervisoras inmediatas.
Los formularios para la notificación son: Epi 12, Epi 14 y ficha de

investigación e informe clínico, conjuntamente con la muestra tomada
de acuerdo al procedimiento que se describe más adelante.
Notificación epidemiológica INMEDIATA al ASIC / estado

correspondiente.
1.2.3 Tipos de datos

Información sobre casos sospechosos o confirmados de difteria, por
grupos de edad y situación vacunal.
(2) Ver anexo SIENO (Sistema de Información de Enfermedades de Notificación Obligatoria). Ficha de Investigación
de Difteria.
(3) Ver anexo SIS 04 Epi 12
27
1.2.4 Fuentes
Los hospitales. Dado que la difteria es una enfermedad grave que
frecuentemente requiere hospitalización, ante todo caso sospechoso
o confirmado el hospital debe realizar la notificación obligatoria e
inmediata, cumpliendo con el aislamiento respectivo.
Certificados de defunción donde se registran muertes por difteria.
1.2.5 Flujo de la información

Todos los casos deben ser notificados por el establecimiento local
donde fue atendido el paciente al servicio responsable de la vigilancia
epidemiológica en el ASIC y regional y este a su vez notificará a nivel
central por medio del Epi 12 y Epi 14. Toma de muestra y diagnóstico de
laboratorio.
1.2.6 Brotes
Un caso de difteria confirmado por laboratorio será considerado como
un brote y requiere medidas inmediatas de control, según los diferentes
factores.
Cuadro 5. Factores a tomar en cuenta para manejo de brotes
Factores individuales Factores relacionados con el programa
Grupo de edad
Cobertura de vacunación
Estado de vacunación
Cadena de frío
Fecha de inicio de síntomas
Técnica de aplicación de la vacuna
Confirmación de laboratorio
28
1.3 Toma, conservación y transporte de muestra para el diagnóstico de
laboratorio
La toma de muestra debe realizarse antes del tratamiento

con antibióticos.
1.3.1 Toma de muestra

La muestra para realizar diagnóstico por cultivo o PCR puede ser exudado
nasofaríngeo o exudado faríngeo.
Los diferentes tipos de hisopos que pueden emplearse para la toma de

muestra, de acuerdo con el tipo de examen a solicitar, son los siguientes:
Cuadro 6. Requerimientos para la toma de muestra en caso

sospechoso de difteria
Medio de
Tipo de examen Tipos de hisopo transporte Temperatura
Cultivo Buferado, Amies con carbón Temperatura
poliéster, nailon o Stuart ambiente
o dacrón (20 – 22º C)
PCR Solo poliéster, Tubo seco estéril Temperatura
nailon o dacrón ambiente
(20 – 22º C)
29
Figura 2. Uso de hisopos según tipo de muestra en caso

sospechoso de difteria
H isopos segú n tipo de ex amen
C U L T IV O M O L E C U L A R
H isopo de algodón M edio de transporte H isopo H isopo T ubo S eco

esté ril con mango A mies con carbón de dacrón de polié ster T apa R oj a
de madera
Las muestras deben ser enviadas al laboratorio dentro de las

48 horas posteriores a la toma.
1.3.2 Tipos de muestra
Figura 3. Sitio de toma de muestra para el diagnóstico de difteria
Exudado
nasofaríngeo
Cavidad
nasal
Nasofaringe
Faringe Orofaringe
Cavidad
Hipofaringe oral
Exudado
faríngeo
30
• Exudado nasofaríngeo
1. Utilizar hisopo de dacrón de barra flexible.
2. Introducirlo en la fosa nasal lentamente, hasta llegar a la zona
nasofaríngea.
3. Realizar movimientos de rotación, sacar y colocar en el medio de
Amies con carbón o Stuart si se va a realizar cultivo; en el caso de
solicitar PCR debe introducirlo en un tubo seco estéril.
4. Cortar el resto de barra, y tapar el tubo.
• Exudado faríngeo
Para cultivo
1. Frotar enérgicamente con hisopo de algodón estéril buferado las
dos amígdalas, la pared posterior de la faringe y cualquier otra zona
inflamada, teniendo cuidado de no tocar la lengua ni la mucosa
bucal.
2. Introducir el hisopo estéril con la muestra, aproximadamente a un
tercio del fondo en el medio de transporte de Amies con carbón
o Stuart. Cortar el aplicador y cerrar la tapa, empujando el hisopo
hacia el fondo del tubo. Mantener a temperatura ambiente durante
el transporte.
Para PCR
Utilizar hisopo de dacrón, nailon o poliéster e introducir el hisopo en
un tubo estéril seco.
1.3.3 Criterios de rechazo de muestra

• Muestras no identificadas y sin ficha epidemiológica.
• Muestras derramadas.
• Muestras para aislamiento y cultivo enviadas en medio de transporte
inadecuado (diferente de Amies con carbón o Stuart).
• Muestras para PCR tomadas con hisopo inadecuado (algodón
buferado) y no transportadas en tubo estéril seco.
• Muestras extemporáneas (más de 72 horas).
• Muestras para cultivo conservadas en refrigerador.
31
Algoritmo 1. Identificación
de Corynebacterium diphtheriae por cultivo
MUESTRA CLÍNICA
Agar sangre de
carnero Agar sangre cisteína telurito
Colonias beta hemolíticas Colonias negras o grises
Aislamiento de colonias Catalasa positiva,

en agar sangre Gram: bacilos Gram positivos
Serología para Pase agar sangre

*estreptococos beta
hemolíticos grupo A, C y G
• Pruebas bioquímicas**
convencionales
• Prueba de
toxigenicidad: Elek
• PCR: detección de dtx

y tox A y B
Leyenda:
(*) Diagnóstico diferencial con estreptococos betahemolíticos:
(**) Pruebas bioquímicas (catalasa +, reducción de nitratos +, producción de ácido a partir de maltosa
y glucosa, ureasa)
32
1.3.4 Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificada
Prueba fenotípica o de toxigenicidad que se emplea para demostrar la
capacidad de una cepa de Corynecbaterium diphtheriae de producir la
toxina, confirmando así su patogenicidad. Esta prueba se realiza a partir
de las colonias aisladas en el cultivo.
La confirmación de Corynecbaterium diphtheriae

NO debe basarse en la microscopía directa de frotis de
lesiones sospechosas usando métodos de tinción tradicionales
(por ejemplo: coloración de Gram, Albert, Neisser o Loeffler).
Los resultados de laboratorio pueden ser negativos en los siguientes

casos:
a. Si el paciente ha recibido tratamiento previo con antibióticos antes

de la obtención de la muestra.
b. Si la muestra es de baja calidad.
c. Si hubo retraso en el envío.
Los resultados deben ser considerados en la clasificación

final del caso.
1.3.5 Diagnóstico molecular de difteria

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la detección
del gen de la toxina diftérica (tox), pero no confirma si el organismo
está produciendo la toxina. La PCR es particularmente útil si el
Corynecbacterium diphtheriae no viable está presente en las muestras
clínicas obtenidas de pacientes que han iniciado terapia con antibióticos.
La identificación molecular de Corynebacterium diphtheriae se realiza a

través de la detección del gen dtxR propio de especie. Este gen funciona
como un regulador global del metabolismo en cepas toxigénicas y no
toxigénicas e incluye la regulación de la expresión del gen tox, el cual
codifica la toxina diftérica. El gen tox se encuentra en un elemento móvil
denominado corynebacteriófago, por lo que puede hallarse en otras
especies de Corynebacterium.
33
La detección del gen tox se realiza mediante el empleo de cebadores

que amplifican regiones de las subunidades A y B. La A es considerada
la subunidad enzimáticamente activa y altamente conservada, razón por
la cual constituye una herramienta para la detección rápida de cepas
toxigénicas.
La PCR no reemplaza como prueba de diagnóstico primario

al cultivo bacteriano.
1.3.6 Medidas de bioseguridad en laboratorio

Envío de muestras: las muestras para cultivo y PCR deben ser enviadas
utilizando el sistema de triple empaque, para evitar la fuga del material
en caso de que se rompa el medio de transporte o el empaque del envío:
• Envase primario: es donde se coloca la muestra. Debe ser impermeable

y hermético. Las muestras se deben envolver con suficiente material
absorbente para evitar un derrame en caso de que ocurra un accidente
durante el transporte. Los tubos deben estar identificados con letra
legible, indicando nombre, apellido, tipo de muestra y fecha de la
toma.
• Envase secundario: debe ser a prueba de agua y resistente.
• Envase terciario: se utiliza para proteger el envase secundario de
daños físicos o del agua.
34
MANEJO CLÍNICO
Membrana clásica de difteria (faríngea, amigdalina).

Lesión encontrada en un paciente del estado Bolívar
2 Manejo clínico
2.1 Descripción de la enfermedad
La difteria comúnmente ataca las vías respiratorias, pero puede afectar a
cualquier otra mucosa.
La enfermedad es de aparición insidiosa, con síntomas y signos leves e

inespecíficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 °C; los
síntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina.
La lesión característica es una membrana blanca grisácea adherente asimétrica,

con reacción inflamatoria alrededor, causada por la liberación de una toxina
específica.
Según el lugar de la infección, la difteria puede clasificarse en:
Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secreción nasal mucopurulenta,
en la que a veces se observan estrías de sangre, pudiendo formarse una
membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y
por lo general leve; su diagnóstico puede pasarse por alto fácilmente.
Difteria faríngea y amigdalina: esta es la forma “clásica” y puede ir

acompañada de afección concomitante en otras localizaciones, respiratorias o
no. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto
se forman placas blancas pequeñas que crecen formando una membrana
adherente blanco-grisácea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las
amígdalas, la úvula y el paladar blando. Los intentos para desprender la
membrana provocan sangrado. El edema y la inflamación de los tejidos blandos
circundantes y el aumento de volumen doloroso de las adenopatías cervicales
anteriores pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de
infección grave. Si no se administra el tratamiento específico, la membrana se
reblandece unos ocho días después y progresivamente se desprende en pedazos
o en un bloque único. Los síntomas generales comienzan a desaparecer con la
caída de la membrana.
Difteria laríngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesión
faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente
en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva
gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea
y causar la muerte.
37
Difteria cutánea (piel): esta es una infección cutánea leve causada por bacilos
productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas
de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es más
frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el
hacinamiento. Las personas con difteria cutánea pueden ser una fuente de
infección para los demás.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las manifestaciones clínicas

de la difteria en:
• Catarral: eritema de la faringe, sin membranas

• Folicular: manchas de exudados sobre la faringe y la amígdala
• Extendida: amígdalas y faringe posterior recubiertas por membranas
• Combinada: afectación de más de un lugar anatómico, por ejemplo
garganta y piel.
38
Flujo 2. Evolución de la seudomembrana
Al inicio de los síntomas, no hay membrana presente al inspeccionar

1 la faringe
Un día después del inicio de los síntomas, aparecen pequeños

parches de exudado en la faringe
2
Transcurridos 2 o 3 días del cuadro clínico, los parches del exudado se
extienden, confluyen entre sí y se forma una membrana que cubre toda
3 la faringe, incluidas las amígdalas, el paladar blando y la úvula
Posteriormente, la membrana adquiere un color grisáceo, se hace

más gruesa y se adhiere firmemente a la mucosa subyacente. Si se
4 intenta remover puede provocar sangramiento en la zona (Esta
maniobra no debe realizarse, porque agrava el cuadro clínico)
En los casos de poca a moderada gravedad, no tratados, la membrana

comienza a ablandarse casi siempre hacia el quinto o sexto día y
5 gradualmente se desprende, pudiendo causar obstrucción de las vías
respiratorias.
A medida que la membrana se desprende, los síntomas sistémicos

agudos, como la fiebre, comienzan a desaparecer
6
Al desaparecer completamente la membrana, los síntomas locales
remiten rápidamente, cesa la exudación, disminuye la tumefacción
7 de los ganglios linfáticos y la deglución y respiración se normalizan
No debe desprenderse la membrana por acto quirúrgico o

manipulación, ya que se produce liberación de la toxina,
que ocasiona graves consecuencias que pueden llevar a la
muerte.
39
Figura 4. Ejemplo de la seudomembrana diftérica
Difteria Clásica (faríngea, amigdalina)

Niño de tres años, visto el cuarto día de la enfermedad.
Exudado que cubre la faringe, las amígdalas y la úvula.
Recibió 16.000 unidades de antitoxina. Garganta clara
en el sexto día. Dado de alta curado
Difteria folicular
Niño de siete años, visto el segundo día de la enfermedad.
Difteria tipo folicular. La membrana afectaba las amígdalas.
Se asemeja a la amigdalitis folicular. Recibió 6.000 unidades
de antitoxina en total
Difteria hemorrágica
Niño de siete años y medio, visto el sexto día de la
enfermedad. Exudado amigdalino y posfaríngeo.
Hemorragías nasales y posfaríngeas severas durante la
exfoliación de la membrana. Recibió en total 15.000
unidades de antitoxina. Garganta clara en el noveno día
de la enfermedad. Desarrollo miocarditis. Caso dado de
alta curado cuatro semanas después de la admisión
Difteria tipo séptica

Niño de ocho años, visto el quinto día de la enfermedad.
La seudomembrana en este caso cubría el paladar duro y
se extendía en una gran masa por la farínge, ocultando
completamente las amígdalas
Fuente: Diseases of infancy and Childhood. Louis Fischer, M.D., 1917.
40
2.2 Diagnóstico diferencial
A continuación, se presentan los principales diagnósticos diferenciales de
faringitis y estridor.
Cuadro 7. Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de faringitis

Fiebre alta, sin tos, exudado amigdalino y folicular,
Estreptococos
nódulos yugulo gástricos sensibles, petequias en el
beta-hemolíticos
paladar
Virus Epstein-Barr
Fiebre alta, faringitis, adenitis, hepatomegalia,
(mononucleosis
esplenomegalia
infecciosa)
Angina de Inicio agudo de sangrado y encía dolorosa, úlceras y

Vincent desprendimiento de la encía
Parches blancos / amarillos en las mejillas internas, la

lengua, techo de la boca y garganta; la masa gelatinosa
Candidiasis oral
puede eliminarse. Agrietamiento y enrojecimiento en las
comisuras de la boca
Diagnóstico diferencial de estridor
Crup viral Tos seca, dificultad respiratoria, voz ronca, rinorrea
Absceso retro Hinchazón en los tejidos blandos en la parte posterior de

faríngeo la garganta, dificultad para tragar, fiebre
Estridor, niño séptico, poca o nada de tos, incapacidad

Epiglotitis
para beber líquidos
Historial de exposición a alérgenos. Sibilancia, choque,

Anafilaxia
urticaria y edema en labios y rostro
41
2.3 Triaje en casos sospechosos de difteria

El triaje está orientado a la identificación oportuna de los casos sospechosos
de difteria, con el fin de evaluar la gravedad de la enfermedad y organizar la
atención de los pacientes de acuerdo con los recursos existentes y la urgencia
de la atención. El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy
importantes, pues el uso temprano de la antitoxina diftérica se asocia con un
mejor pronóstico.
Las complicaciones son directamente proporcionales al

número de días que transcurren entre el comienzo de la
enfermedad y la administración de la antitoxina.
Durante el triaje:
1. Colocar inmediatamente a los pacientes con síntomas del tracto respiratorio

superior en un área separada hasta que sean evaluados
2. Si se trata de un caso sospechoso, proceder a ingresarlo en un área de
aislamiento
3. Mantener un metro de separación entre pacientes, cuando sea posible
4. Mantener las áreas de cuidado del paciente bien ventiladas
42
Flujo 3. Triaje de casos
TRIAJE
Algunos pacientes Dolor de garganta

pueden presentarse
Infección respiratoria alta
semanas después
de los síntomas + / - Fiebre
de infección + / - Malestar
respiratoria aguda
con insuficiencia Referenciar para
cardíaca, renal o Profesional de salud debe usar
mascarilla quirúrgica cuando prevención y control
neurológica de infecciones
examine la garganta
Búsqueda de contactos, vacunación y quimioprofilaxis para contactos
Infección
Respiratoria
Seudomembrana
No Aguda (IRA).
o linfadenopatías
Evaluar y
hospitalizar
Sí si es necesario
¿Hay algún signo de alarma?

• Estridor
• Frecuencia respiratoria elevada
Sí • Retracción del costado No
• Agitación o letargia, cuello de toro
• Retardo en llenado capilar
• Frecuencia cardíaca elevada
• Extremidades frías
• Cianosis central
Antitoxina diftérica y antibióticos Antibióticos

(administrar lo antes posible) (administrar lo antes posible)
Hospital de referencia Aislamiento en el Hospital

Dosis de antitoxina diftérica por al menos 48 horas
(según gravedad 20 - 100.000 UI) Antibióticos por 14 días.
Antibióticos según pauta por vía IM o IV.
Cuando los pacientes estén estables y
toleren la vía oral, pasar a antibióticos
orales por un total combinado
de 14 días.
Muestras de laboratorio
Monitorear el deterioro clínico, referir al hospital si el paciente empeora diariamente
43
2.4 Complicaciones
La gravedad de los signos y síntomas es usualmente

proporcional a la extensión de la afección local, pues se
relaciona con la producción de la toxina en la membrana
diftérica.
Entre las complicaciones graves están: obstrucción respiratoria, toxemia

generalizada aguda, miocarditis y complicaciones neurológicas (con
frecuencia neuritis). Las complicaciones locales se deben a la extensión de la
membrana e incluyen:
• la difteria laríngea y la aspiración de la membrana (o parte de ella)

pueden conducir a una obstrucción respiratoria. Cuando la membrana se
extiende hacia abajo puede causar neumonía y obstrucción respiratoria.
• la sinusitis y la otitis media están asociadas generalmente con la difteria

nasofaríngea, como consecuencia del edema de las vías respiratorias
superiores.
Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria incluyen:
• Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede

complicarse con bloqueos cardíacos y puede progresar hacia la insuficiencia
cardíaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el
séptimo día de la infección y suele ser mortal. La miocarditis tardía, menos
grave, aparece por lo general la segunda semana después del comienzo y,
en ocasiones, posteriormente.
• Complicaciones neurológicas: se manifiestan principalmente por una

neuropatía periférica tóxica, que afecta sobre todo a los nervios motores.
Suelen comenzar entre dos y ocho semanas después de la aparición de la
enfermedad. La parálisis de los músculos oculares, de los miembros y del
diafragma puede ocurrir.
44
2.5 Tratamiento
Iniciar la terapia con antibióticos sin esperar el resultado de

las pruebas de laboratorio.
2.5.1 Terapia con antibióticos

• Los pacientes con difteria deben recibir antibióticos para eliminar
la bacteria y reducir el período de transmisibilidad y del
estado de portador.
Los antibióticos no sustituyen a la antitoxina.
• Administre antibióticos lo antes posible. No se demore.

• Preferiblemente intravenoso (IV) para pacientes que no pueden
tragar o están en estado crítico. Se puede utilizar intramuscular
(IM) como alternativa en caso de no disponer de IV.
• A la mejora clínica del paciente y tolerancia oral, cambie a la
vía oral (VO).
• Para pacientes estables, usar la VO desde el inicio.
• Verificar si hay alergia a la penicilina; el riesgo de anafilaxia es
raro.
45
Cuadro 8. Terapia con antibiótico para casos graves, adultos

y niños (hospitalizados)
Primera elección – dosis

100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas
Niños
Penicilina hasta la estabilización del paciente
cristalina 100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas
Adultos
hasta la estabilización del paciente
Terapia posestabilización del paciente
25.000 a 50.000 UI / kg / día IM cada 12 horas

Niños
Penicilina hasta completar 14 días. Dosis máxima: 2 g.
procaínica 800.000 UI IM cada 12 horas hasta
Adultos
completar 14 días
Alternativas (alergia a las penicilinas) para niños o adultos
40 mg / kg / día total, IV, fraccionada a cada 6 horas (máximo

Clindamicina
2.4 g / día)
Azitromicina 10 mg / kg / día, VO o IV 1 vez al día. Duración: 7 días
40-50 mg / kg / día, VO máximo: 2 g / día, administrar en

Eritromicina* dosis de 10-15 mg / kg cada 6 horas, máximo 500 mg por
dosis. Duración: 14 días.
(*) El estolato de eritromicina está contraindicado durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad

relacionada con los fármacos; sólo debe utilizarse eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina.
Leyenda:
UI: unidades internacionales
IV: intravenoso
IM: intramuscular
VO: vía oral
mg: miligramos
kg: kilogramos
g: gramos
46
Cuadro 9. Terapia con antibiótico para casos leves, adultos y niños
(ambulatorios)
Niños Para todas las personas: 50 mg / kg / día,

Penicilina V administrar en dosis divididas en 10-15 mg / kg /
(oral) * Adultos dosis administradas cada 6 horas.
Máximo: 500 mg por dosis. Duración: 14 días.
10-12 mg / kg una dosis diaria.
Azitromicina Niños
Máximo: 500 mg / día. Duración: 5 días
(oral)
Adultos 500 mg diario. Duración: 5 días
15 mg / kg / día.
Claritromicina Niños Máximo: 500mg / día, cada 12 horas.
(oral) Duración: 14 días.
Adultos 500 mg cada 12 horas. Duración: 14 días
Niños 40-50 mg / kg / día. Máximo: 2 g / día, administrar
Eritromicina**
cada 6 horas. Máximo 500 mg por dosis.
(oral) Adultos
Duración: 14 días.
(*) En caso de no estar disponible, se pueden considerar las siguientes alternativas:

sultamicilina (100-200 mg / kg) o amoxicilina clavulanato (80-100 mg / kg), ambos por 14 días.
(**) El estolato de eritromicina está contraindicado durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad
relacionada con los fármacos; sólo debe utilizarse eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina.
Para el egreso, el paciente debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Estar afebril al menos 48 – 72 horas

2. No presentar ninguna complicación
3. Garantizar el tratamiento vía oral el resto de los días hasta completar
los 14 días de tratamiento con azitromicina u otras alternativas
4. Realizar seguimiento clínico de posibles complicaciones por 14 días.
2.5.2 Terapia con antitoxina diftérica (ATD)
La antitoxina diftérica se debe utilizar en los casos

sospechosos de difteria en un entorno hospitalario, sin
esperar la confirmación de laboratorio.
47
La antitoxina diftérica (ATD) se produjo por primera vez en la década

de 1890 y todavía se está produciendo, utilizando suero de caballos
hiperinmunizados con toxoide diftérico.
La experiencia clínica mostró disminuciones dramáticas en la mortalidad

en grupos de pacientes tratados con antitoxina, en comparación con los
pacientes tratados en hospitales que no usaban antitoxina. El tratamiento
temprano es crítico. La protección de la ATD es inversamente proporcional
al tiempo de duración de la enfermedad antes de la administración.
La antitoxina diftérica (ATD) se aplica en DOSIS ÚNICA y esta varía

de acuerdo con la severidad del caso. Se administra previa prueba de
sensibilidad para prevenir reacciones anafilácticas. La ATD neutralizara
la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos. Por este
motivo debe cumplirse la totalidad de la dosis terapéutica en una
sola administración.
La dosis recomendada oscila entre 20.000 y 100.000 unidades, según la

extensión de las lesiones, pues la cantidad de toxina depende del tamaño
de las membranas y del tiempo transcurrido desde el momento del
comienzo de la enfermedad. El cuadro a continuación muestra las dosis
de ATD según presentación de la enfermedad. Es importante decir
que el peso del paciente NO influye en la dosis de ATD.
Cuadro 10. Dosis de antitoxina diftérica (niños y adultos)
Gravedad de la enfermedad Dosis (unidades)
Localización faríngea o laríngea con una duración de 48

20.000 a 40.000
horas o menos
Localizaciones nasofaríngeas 40.000 a 60.000
Enfermedad extensa con una duración de tres días o

80.000 a 100.000
más, o con tumefacción difusa del cuello
Difteria cutánea (no existe consenso en cuanto a la

20.000 a 40.000
utilidad de la ATD contra la difteria cutánea)
48
Cuadro 11. Uso de la antitoxina diftérica según criterios de riesgo
Criterios Uso de antitoxina

Signos
de riesgo diftérica (ATD)
Faringitis, nasofaringitis, amigdalitis,

Pacientes con laringitis, traqueítis
No indicado
dos o más signos (o cualquier combinación de estos),
o síntomas fiebre ausente o de bajo grado
clasifican como
enfermedad leve, Seudomembrana adherente
que requiere grisácea
seguimiento 20.000 – 40.000
del caso Hemorragia de la membrana,
si se manipula o desprende
Alteración del nivel de conciencia
Taquipnea (respiración rápida)
Cianosis 40.000 – 60.000
Estridor inspiratorio
(ruido áspero que se produce
Pacientes con cuando el paciente inspira)
al menos un signo
clasifican como Retracciones
enfermedad (tiraje subcostal al inspirar 60.000 – 80.000
moderada a grave y uso de músculos accesorios)
que requiere
control cercano y Cuello de toro (edema cervical)
frecuente
en institución Desnutrición grave
de salud o anemia severa
Complicaciones cardíacas
(pulso débil e irregular, 80.000 – 100.000
llenado capilar > 3 segundos,
extremidades frías, presión baja)
Complicaciones renales y
neurológicas
Nota: La evidencia científica demostró que no hay mayores beneficios en la utilización de altas dosis.
Se sugiere utilizar la dosis más baja del rango.
49
La administración de ATD en difteria cutánea se justifica si la úlcera cutánea

es lo suficientemente grande (es decir, más de 2 cm2) y sobre todo si es
membranosa.
La ATD se administra preferentemente por vía intravenosa, ya que

alcanza concentraciones sanguíneas terapéuticas más rápido que por vía
intramuscular.
La administración de ATD debe ser en las primeras horas del

diagnóstico; cualquier retraso disminuye la eficacia y aumenta la
mortalidad.
La ATD se elabora a partir de plasma rico en anticuerpos contra la toxina

diftérica, obtenido de equinos hiperinmunizados, por lo cual puede producir
reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, reacción febril o enfermedad del
suero). Por lo tanto, se requiere realizar prueba de sensibilidad a la ATD.
Para la desensibilización se cumple con el siguiente protocolo y se mantiene

disponible todo el tiempo el medicamento epinefrina al 1:1000 para
atender reacciones anafilácticas.
Cuadro 12. Protocolo de desensibilización por tiempo de

administración y dosis
Tiempo Dosis
Aplicar subcutáneamente 0,05 cc de una dilución de
Tiempo 0
1 cc de ATD en 20 cc de solución salina
Continuar con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de

A los 15 minutos
una dilución de 1 ml de ATD en 10 cc de solución salina
Seguir con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de una

A los 30 minutos
dilución de 1 cc de ATD en 5 cc de solución salina
A los 45 minutos Aplicar vía subcutánea 0,05 cc de ATD
A los 60 minutos Aplicar vía subcutánea 0,1 cc de ATD
A los 75 minutos Aplicar vía endovenosa 0,1 cc de ATD
A los 90 minutos Aplicar el resto de la dosis vía endovenosa
50
La prueba de sensibilidad se realiza vía intradérmica en el antebrazo,
aplicando 0,1 cc de antitoxina diluida al 1:10 en solución salina normal
y en el antebrazo opuesto se aplica 0,1 cc de solución salina normal
como control. A los 20 minutos del procedimiento, se observa la zona
de aplicación y si hay presencia de una induración de 10 mm o más en el
antebrazo donde aplicó la antitoxina, se considera positivo y significa que
el paciente es hipersensible y requiere desensibilización.
Si ocurre una reacción anafiláctica aguda se debe administrar

inmediatamente por vía intravenosa epinefrina 0,2 – 0,5 ml de la
ampolla de epinefrina 1:1000.
El uso de la antitoxina como un profiláctico no está

recomendado, dado que su valor de protección es de
duración corta (1 a 2 semanas solamente) y puede causar
sensibilidad al suero equino. La profilaxis con la vacuna de
difteria puede dar protección por varios años y prácticamente
no ocasiona reacciones.
51
ANTITOXINA
52
Disolución: 500 ml de solución salina 0,9 %
Conservación
entre +2 y +8 °C Infusión: 2 a 4 horas intravenoso (IV)
La vía intramuscular, solo en casos leves
o moderados
Prueba de sensibilidad al suero de caballo se

realiza ID en el antebrazo, aplicando 0,1 cc de
antitoxina diluida al 1:10 en solución salina normal y Se debe tener disponibilidad de equipo para
en el antebrazo opuesto se aplica 0,1 cc de solución atender shock anafiláctico.
salina normal como control. A los 20 minutos, Si ocurre una reacción anafiláctica aguda
observar: induración de 10 mm o más se considera
Fuente: Sociedad Venezolana de Infectología

EPINEFRINA 0,25 ml subcutáneo (SC) cada
positivo y significa que el paciente es hipersensible y 15 minutos o 1 cc en 100 cc o 1 cc en 1000 cc
requiere desensibilización. de solución IV
la dosis. La antitoxina NO está indicada para la profilaxis.

*CON APOYO UCI
Desensibilización
Tiempo 0: Aplicar SC 0,05 cc de una dilución
de 1 cc de ATT / D en 20 cc de solución salina. Dosis - OMS
15 min. SC 0,05 cc de una dilución de 1 ml Difteria nasal Embarazo. Clasificación C

de ATT / D en10 cc de solución salina. 10.000 - 20.000 u
• Criterio médico que
Nota: La administración de ATD debe ser en las primeras horas del diagnóstico.
30 min. SC 0,05 cc de una dilución de 1 ml Difteria tonsilar justifique beneficio
de ATT / D en 5 cc de solución salina. 15.000 - 25.000 u sobre riesgo.
45 min. SC 0,05 cc de ATT / D. Difteria faríngea o laríngea • Iniciar tratamiento
60 min. SC 0,1 cc de ATT / D. 20.000 - 40.000 u antibiótico apropiado
75 min. IV 0,1 cc de ATT / D Tipos mixtos o diagnóstico en dosis terapéuticas
tardío 40.000 - 60.000 u completas.
Figura 5. Protocolo de administración de la antitoxina diftérica
90 min. resto de la dosis IV.
Si la antitoxina diftérica no se da hasta tres días después de la aparición de los síntomas debe duplicarse
Difteria severa • Inmunizar.
*CON APOYO UCI 40.000 - 100.000 u
No hay estudios con evidencias de efectos adversos sobre el uso de la
ATD durante el embarazo, la cual está considerada droga de categoría
C por la FDA4. Durante el embarazo, la antitoxina diftérica puede ser
administrada según análisis de riesgo-beneficio. Iniciar tratamiento
antibiótico apropiado en dosis terapéuticas completas.
En mujeres embarazadas la administración de la ATD se

realiza si los beneficios superan el riesgo.
2.5.3 Evaluación del paciente al egreso

Los siguientes puntos deben ser observados al egreso del paciente; en el
seguimiento de los casos:
1. Iniciar o complementar vacunación durante el período de

convalecencia.
2. Evaluación de signos y síntomas sugestivos de complicaciones
(cardíacas, neurológicas o renales).
3. Seguimiento en consulta ambulatoria según evolución clínica.
(4) Categoría C de la FDA. Seguridad: No puede descartarse riesgo fetal. Su utilización debe realizarse
valorando riesgo-beneficio. Descripción: estudios en animales han demostrado efectos adversos, pero no
existen estudios en embarazadas, o no se disponen de estudios en embarazadas ni en animales.
53
54
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Trabajadores de la salud comprometidos con la

atención de todas las poblaciones, especialmente
las más vulnerables. En la imagen, Mailin Ascanio,
enfermera del municipio Camatagua, estado Aragua
3 Medidas de prevención y control
3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria en los servicios de
salud
a. Condiciones de aislamiento: aislamiento por gotitas
b. El aislamiento del enfermo puede terminar luego de las 48 horas del
tratamiento efectivo con antibióticos.
c. Limpieza y desinfección concurrente y terminal. Desinfección concurrente
de todos los objetos y artículos que hayan estado en contacto con el
enfermo y sus secreciones y limpieza terminal.
d. Tratamiento específico de casos.
e. Vacunación del 100 % del personal de salud con Td, brindar seguimiento
a los contactos desprotegidos de profesionales de salud no inmunizados,
según la norma de profilaxis establecida para contactos.
3.2 Precauciones estándares
• Son las medidas que se aplican con respecto a todos los pacientes,
independientemente del diagnóstico o de que se sepa si tienen una infección
o se encuentran colonizados por un agente.
• Tales medidas tienen el fin de reducir la transmisión de microorganismos
patógenos, al prevenir la exposición a fluidos corporales.
Las precauciones estándares incluyen:
• Higiene de manos
• Uso de equipo de protección personal (EPP)
• Inyección segura
• Limpieza, desinfección o esterilización de equipos médicos
• Limpieza del ambiente hospitalario
• Gestión de desechos hospitalarios: generación, segregación, transporte,
almacenamiento y destino final
• Prevención de exposiciones por accidentes con instrumentos cortopunzantes
y cuidado en el manejo del ambiente y de la ropa, los desechos, soluciones
y equipos
57
3.3 Higiene de manos

Higiene de las manos. Como parte de las precauciones estándares se han
descrito dos tipos de métodos de higiene de las manos:
1. Lavado con agua y detergente o jabón, con o sin antiséptico

2. Frotación de las manos con soluciones de alcohol.
Cualquiera de los dos métodos tiene por objeto eliminar la suciedad, la materia
orgánica y la flora microbiana transitoria.
Cuadro 13. Lavado de las manos
Lavado de manos Aplicación de soluciones alcohólicas

Frotado de las manos con agua y
Frotado o fricción de las manos con
jabón y enjuague, generalmente
una solución alcohólica con el fin de
bajo un chorro de agua, con el fin
eliminar los microrganismos por el
de eliminar los microorganismos por
efecto microbicida del alcohol
arrastre y retirar el producto químico
En 15 segundos se elimina entre 0,6 y

1,1 log 10 de unidades formadoras de En 10 segundos se eliminan entre 3,2 y
colonias (UFC) en 30 segundos, entre 5,8 log 10 UFC
1,8 y 2,8 log 10 UFC
58
Figura 6. Lavado y desinfección de las manos
¿Cómo lav arse las manos?

Duración del lav ado: entre 4 0 y 6 0 segundos
1 2 3 4
M ój ese C oloque suficiente cantidad Frótese las palmas Frótese la palma de la mano
las manos con agua; de j abón para cubrir todas de las manos entre sí; derecha contra el dorso de
las superficies de las manos; la mano izquierda entrelazando
los dedos y viceversa;
5 6 7 8
Frótese las palmas Frótese el dorso de los dedos Frótese con un movimiento Frótese la punta de los dedos
de las manos entre sí, de una mano contra la palma de rotación el pulgar izquierdo, de la mano derecha contra
con los dedos entrelazados; de la mano opuesta, atrapándolo con la palma la palma de la mano izquierda,
agarrándose los dedos; de la mano derecha haciendo un movimiento
y viceversa; de rotación, y viceversa;
9 10 11 12
E nj uáguese S é queselas con una toalla S írvase de la toalla S us manos

las manos con agua; desechable; para cerrar el grifo; son seguras.
¿Cómo desinfectarse las manos?

Duración de todo el procedimiento: 20-30 segundos
1a 1b 2 3
Deposite en la palma de la mano una dosis de producto Frótese las palmas Frótese la palma de la mano derecha
suficiente para cubrir todas las superficies; de las manos entre sí; contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa;
4 5 6 7
Frótese las palmas Frótese el dorso de los dedos Frótese con un movimiento de Frótese la punta de los dedos de
de las manos entre sí, de una mano con la palma de rotación el pulgar izquierdo, la mano derecha contra la palma
con los dedos entrelazados; la mano opuesta, agarrándose atrapándolo con la palma de la mano izquierda, haciendo
los dedos; de la mano derecha un movimiento de rotación
y viceversa; y viceversa; una vez secas,
sus manos son seguras.
59
3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP)

Uso de EPP según el riesgo de exposición a contacto con sangre o fluidos
corporales y mucosa o piel no intacta.
3.5 Precauciones en la transmisión por gotitas

Evitar que las gotitas producidas por un paciente entren en contacto con las
mucosas (conjuntiva, mucosa nasal y bucal) del huésped susceptible (personal
de salud, otro paciente) que se encuentre a menos de 1 metro de distancia.
El Corynebacterium diphtheriae puede permanecer vivo

y virulento en el polvo de una habitación oscura durante
varias semanas.
Figura 7. Diseminación de gotitas
Las gotitas viajan en el aire a un (1) metro de la fuente
60
3.5.1 Medidas administrativas para implementar las precauciones
adicionales
Flujo 4. Esquema de decisión de precauciones adicionales
¿EL PACIENTE TIENE UNA

INFECCIÓN QUE SE TRANSMITE NO
DE PERSONA A PERSONA?
SÍ Tomar precauciones
estándares
La enfermera o el
médico tratante decide
las medidas que deben
ser implementadas.
Avisar al Transferir al Abastecer la Identificar

equipo de paciente a la habitación la puerta
salud, paciente habitación con los EPP de la
y familiares de designada e insumos habitación
las medidas necesarios o cama del
que serán paciente
implementadas
61
3.5.2 Medidas específicas

Durante la hospitalización
• Acceso restringido
• Mantenga las áreas de cuidado del paciente bien ventiladas y limpias
• Habitación compartida, si se requiere para más de un paciente con el
mismo diagnóstico (aislamiento por cohorte)
• Colocar al paciente en un área de aislamiento separada, lejos de otras
áreas de atención de pacientes
• Evitar el movimiento del paciente o el transporte fuera del área de
aislamiento
• Si fuera necesario el movimiento fuera del área de aislamiento, haga
que el paciente use una máscara médica-quirúrgica
Vacunación del personal de salud
• Todo el equipo de salud deberá tener su esquema de vacunación

completo, incluyendo las dosis de refuerzo que correspondan.
• Esto deberá documentarse en registros institucionales o documentos

que lo certifiquen.
Uso de EPP
La decisión de utilizar EPP se tomará según la distancia del paciente que

se prevé mantener. Si es < 1 metro, se debe utilizar:
• Protección de mucosas faciales mediante:

• Mascarilla de tipo quirúrgico preformada, preferiblemente no
plegable + lentes de bioseguridad (antiparras) o
• Mascarilla de tipo quirúrgico preformada preferiblemente no
plegable + visera (escudo facial)
• Si la visera es larga y llega más abajo del mentón, no se requiere
uso de mascarilla
• Si existe riesgo de salpicaduras o contacto con fluidos corporales,
aplicar medidas de precauciones estándares:
• Bata y, eventualmente, pechera
62
• Guantes de uso individual y único (desechables, no reutilizables),
por la contaminación del ambiente cercano al paciente por el
depósito de gotitas en superficies
3.5.3 Medidas de prevención y control en la casa de los pacientes

Higiene de manos
• Se debe enseñar a los miembros de la familia a practicar la higiene de

las manos, antes y después del contacto con el paciente, para evitar
la contaminación del ambiente y transmisión a otros miembros de la
familia.
• La higiene de las manos puede ser con agua y jabón o solución a base
de alcohol.
Habitación del paciente
• Optar por una habitación individual.

• Como condición excepcional, si solo hay un paciente infectado y no
es posible tener una habitación individual, se deben considerar las
siguientes opciones:
Si el paciente comparte la habitación con otros miembros de la familia

no infectados, se debe mantener una distancia de al menos 1 metro
entre las camas.
Evite que la persona con difteria se ponga en contacto con un miembro

de la familia que esté inmunocomprometido.
Otras medidas
• El paciente debe permanecer en su habitación, excepto con fines

diagnósticos y terapéuticos.
• Mantener siempre la puerta cerrada y ventanas abiertas para permitir
la ventilación.
• La limpieza ambiental debe hacerse con agua y jabón y la posterior
desinfección con un desinfectante ambiental (es decir, hipoclorito de
sodio al 0,5 %).
• La ropa y los utensilios de cocina (platos, vasos y cubiertos) deben
limpiarse de forma regular, con agua y jabón.
• La ropa debe lavarse con agua y jabón, sin que sea necesario
desinfectarse con hipoclorito.
63
INMUNIZACIÓN
Vacunadores pertenecientes al pueblo indígena

warao vacunan casa a casa en Tucupita, Delta
Amacuro
4 Inmunización
4.1 Investigación de contactos
a. Identificación de todos los contactos inmediatos del enfermo, cuyo control
deberá mantenerse por lo menos durante 10 días. Búsqueda de la fuente
de infección.
b. Quimioprofilaxis con antibióticos.
Cuadro 14. Antibióticos de elección

para quimioprofilaxis de contactos
Medicamento Dosis
Personas < 23 kg: 600.000 UI / IM, dosis única
Penicilina benzatínica
(intramuscular) Personas >=23 kg: 1.200.000 UI / IM, dosis única
Niños: 40-50 mg / kg / día. Dividida en 4 dosis.

Eritromicina (Oral) Duración: 7 días
Adultos: 1 g / día. Dividida en 4 dosis. Duración: 7 días
Niños: 10-12 mg / kg una dosis diaria. Máximo: 500
mg / día. Duración: 5 días
Azitromicina (Oral)
Adultos: 500 mg una vez al día. Duración: 5 días
Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una dosis de penicilina

benzatínica para la profilaxis, siempre y cuando el contacto no sea alérgico a
la penicilina.
c. Vacunación de contactos: evaluar estado de vacunación contra la difteria.

Los contactos que tengan esquema incompleto contra la difteria o cuyo
estado de inmunización se desconoce, deben completar esquema de
acuerdo con la edad:
• Niños de 2 meses a 6 años - vacuna pentavalente
• Niños de 7 años o más, embarazadas y adultos -toxoide diftérico-tetánico

(Td)
Recordar que la vacuna Td no presenta contraindicación
67
Los contactos íntimos asintomáticos que tengan esquema de vacunación

completo y hayan recibido la última dosis hace más de 5 años deben recibir
una dosis de refuerzo con vacuna Td.
4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteria

En caso de brote de una enfermedad inmunoprevenible, la estrategia debe
responder a una estrecha coordinación entre el personal de salud, la población
y otros sectores que participen en esta actividad.
Criterios que se deben tener en cuenta para la vacunación de bloqueo:
• Conocer los niveles de coberturas de vacunación.

• Articulación con líderes comunitarios del poder popular.
• Estrategias para la accesibilidad geográfica.
La vacunación debe ser implementada de manera inmediata en la fase temprana

del brote, no se deben esperar los resultados de laboratorio para iniciarlas.
El objetivo será la prevención de nuevos casos organizando la vacunación a

población susceptible no inmunizada, iniciando o completando esquemas de
vacunación.
El personal de salud del establecimiento y del área de influencia debe participar

activamente en las acciones de bloqueo y monitoreo de coberturas.
El registro de vacunación debe quedar en el establecimiento responsable de la

actividad de bloqueo.
4.2.1 Estrategias de vacunación de bloqueo / barrido

Se refiere a la vacunación intensificada de la población que vive en los
sectores (parroquia, ASIC, municipio o estado) donde se ha presentado
el brote. Su finalidad es interrumpir la transmisión de la enfermedad en
un corto tiempo. Además, contribuye a alcanzar mejores coberturas de
vacunación.
68
Cuadro 15. Tácticas de vacunación a implementar
Tácticas Población
En servicios de salud Demanda espontánea
Institucional o por Instituciones educativas, laborales, cuarteles,

concentración penitenciarías
Casa por casa Visita domiciliaria en la comunidad
Centros comerciales, parques o lugares con mayor
Puestos móviles
concentración
Pasos a seguir:
a. Se priorizan zonas en las que se presentó el caso sospechoso, con

servicios de salud deficiente, con bajas coberturas o que requieren
medidas rápidas de vacunación.
b. Las áreas deben estar claramente delimitadas y debe haber croquis.
c. De ser de otro lugar, el vacunador debe ir acompañado por actores

claves o líderes comunales.
Se debe registrar a todas las personas encontradas y colocar su estado

vacunal, según el formato establecido por Ministerio del Poder Popular
para la Salud.
Para controlar y disminuir la incidencia de casos y la mortalidad por

difteria en la República Bolivariana de Venezuela se aplicará el siguiente
esquema de vacunación con pentavalente / Td según grupos de edad.
69
Cuadro 16. Población a vacunar
Población de 2 meses a 6 años con vacuna pentavalente
Niños de 2 meses a 6 años con esquema regular

Esquema básico: (primera, segunda y tercera dosis) se administrará la vacuna
utilizando intervalos de 8 semanas entre una dosis y la siguiente. Registrar en
tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.
Esquema de refuerzos: (primer y segundo refuerzo) primer refuerzo un año
después de la tercera dosis (18 meses) y a los 5 años el segundo refuerzo.
Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.
Niños de 6 meses o más con esquemas atrasados

Se utilizarán intervalos acortados de acuerdo con el siguiente esquema:
Esquema básico: (primera, segunda y tercera dosis) se administrará la vacuna
utilizando esquema acortado de cuatro semanas entre la dosis previa, la
siguiente y la siguiente. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario
de vacunación.
Esquema de refuerzos (primer y segundo refuerzo) se administrará con
intervalo mínimo de un año entre una dosis y otra. Registrar en tarjeta de
vacunación y registro diario de vacunación.
Población de 7 años y más con vacuna Td
A todas las personas de 7 años y más de edad, según esquema o antecedente

previo de vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico (Td).
Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.
Contactos de casos sospechosos o confirmados de difteria
Administrar una dosis adicional de vacuna Td con intervalo mínimo de cuatro

semanas con la dosis previa. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario
de vacunación. Todo contacto deberá recibir quimioprofilaxis de acuerdo con
su edad.
Embarazadas que no son contactos de casos de difteria
Se administrará una dosis de vacuna Td de acuerdo con el esquema de

vacunación nacional. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario
de vacunación
70
4.2.2 Monitoreo rápido de vacunación (MRV)
Es una herramienta de gestión en el proceso de monitoreo de las
actividades de vacunación que permite determinar si la población objeto
de la vacunación de un área determinada ha sido vacunada y las razones
o motivos por las que no se vacunó.
Pasos a cumplir en el MRV ante situación de brotes
1. Identificar los sectores a monitorear.
2. Dirigir el monitoreo en dirección de las agujas del reloj.
3. Utilizar croquis para enmarcar los domicilios donde se encuentren

susceptibles.
4. En caso de encontrar susceptibles en tres domicilios seguidos detener

el monitoreo y programar vacunación.
5. El MRV debe mantenerse en los 250 metros alrededor del caso

mientras no se encuentren susceptibles.
6. El MRV es la única técnica que certifica las coberturas de vacunación

en terreno.
7. Si las personas manifiestan que han sido vacunadas, pero no muestran

comprobante se colocará como no vacunado, a menos que se
evidencie a través del registro de vacunación del establecimiento de
salud de su área de influencia.
71
Referencias bibliográficas consultadas
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and Wales) 2015 Guidelines. [Internet]. Marzo 2015 [citado 5 de octubre
de 2016]. Disponible en: https://www.gov.uk/government/uploads/system/
uploads/attachment_data/file/416108/Diphtheria_Guidelines_Final.pdf
Byard, R. Diphtheria -‘The strangling angel’ of children. J of Forensic and Legal
Medicine 2013; 20:65-68.
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declaración obligatoria. 1996.
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vaccine-preventable diseases. [Internet]. The Pink Book. 13ava. Edición 2015.
Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention
of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed. Washington D. C. Public Health
Foundation Hamborsky, J., Kroger, A., Wolfe, S., eds.; 2015.
Centers for Disease Control and Prevention, et al. Principios de epidemiología.
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ins.gov.co/lineas- deaccion/Subdireccion-Vigilancia/Lineamientos%20y%20
Documentos/Anexo%203%20Intructivo%20Busqueda%20BAC.pdf Instituto
de Salud Carlos III. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria.
Disponible en: htp://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-
tecnicos/fd-vigilancias-aletas/PROTOCOLOS_RENAVE.pdf
Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Manual de investigación
y control de brotes epidémicos para el nivel local. [Internet]. Perú. Disponible
en: http://salud.regioncallao.gob.pe/epidemiologia/Manual%20de%20
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pdf
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respiratorias agudas e influenza. Dirección General de Epidemiología. 2007.
Ministerio de Salud y Asistencia Social. Guía de Vigilancia Epidemiológica.
Enfermedades del P.A.I. Caracas. 1990.
72
National Institute for Communicable Diseases. (NICD). Recommendations for
the Management and Public Health Response to Diphtheria. Africa: Compilado
por la Division of Public Health Surveillance and Response, National Institute
for Communicable Diseases (NICD) of the National Health laboratory Service
(NHLS); 2015.
Organización Mundial de la Salud. Programa Mundial de Inmunizaciones, WER
2017 Auge, WHO position paper on diphtheria.
Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005).
Segunda edición. Ginebra, 2008. 74 pp.
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Control de la difteria, la tos
ferina, el tétanos, la infección por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis
B. Guía práctica. 2006.
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Inmunización en las Américas,
2013-2017. [Internet].Disponible en:
http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&
id=3573:2010-immunization-brochure&Itemid=2573&lang=es
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Memorias curso de gerencia
para el manejo efectivo del plan ampliado de inmunizaciones. [Internet].
PAI. Disponible en: http://www1.paho.org/english/ad/fch/im/isis/epi_mod/
spanish/1/home.asp
Organización Panamericana de la Salud (OPS). El control de las enfermedades
transmisibles. Decimonovena edición. Washington, David L. Heymann, Editor.
Publicación Científica y Técnica nro. 635. 2011.
University of Illinois at Chicago. Investigating an outbreak. [Internet].
Disponible en: http://www.uic.edu/sph/prepare/courses/PHLearning/
EpiCourse/6InvestigatingAnOutbreak.pdf
73
ANEXOS
ANEXOS
Anexo 1
Relación entre momento de administración de antitoxina
y mortalidad por difteria
Momento de
administración
Mortalidad
después del Pacientes Fallecidos
porcentual
comienzo de
síntomas
1.er día 355 1 0,27
2.° día 1.018 17 1,67
3. día
er
1.509 57 3,77
4.º día 720 82 11,39
Más tarde 469 119 25,37
Total 4.071 276 6,77
Holt, E., McIntosh, R., Barnett, H. Difteria. Pediatría.

México. 1965. Unión Gráfica.
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA ANEXOS
PRECAUCIONES Anexo 2DE AISLAMIENTO

POR
Precauciones GOTITAS
de aislamiento por gotitas
MASCARILLA
 Mascarilla quirúrgica en caso
de atención directa al paciente
(<1 metro de distancia)
 Asegurar el correcto ajuste
de la mascarilla al rostro
 Habitación individual
indi si es posible
 Habitación compartida en cohorte con
separación de un metro entre camas
 Mantener siempre la puerta cerrada
 Evitar traslado de paciente a otros

BATA recintos del hospital
 Ante riesgo de salpicadura y  Si requiere traslado, el paciente debe
contacto con secreciones colocarse mascarilla quirúrgica que
mantendrá en todo momento mientras
 Eventual uso de pechera
esté fuera de la habitación
impermeable si se preve
contacto extenso con
secreciones Higiene de manos antes
y despues de tener
contacto con el paciente
GUANTES ANTIPARRAS
 De uso único ante riesgo de  Si preve riesgo de salpicadura
www.paho.org
salpicaduras o contacto con  Puede reemplazarse por

secreciones escudo facial
ANEXOS
Anexo 3
Flujograma de Notificación de casos sospechosos de sarampión
Central
Dirección de PAI y Dirección de

Vigilancia
Información Consolidada
Región
SISPAI 04
Consolidado Epi 12 y 14
Área de Salud Integral

Comunitaria (ASIC)
Ficha
Consolidado Epi 12 y 14
SISPAI 02, 03
Local
Consultorios Populares (CPT 1,2,3)

Ficha de investigación
Epi 12
Epi 14
SISPAI 01, 02, 03
MANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA ANEXOS
Anexo 4 Página 1
Ficha de investigación de casos sospechosos de difteria
SIENO ENFERMEDAD: DIFTERIA

SISTEMA DE INFORMACION DE DEFINICIÓN DE CASO:
ENFERMEDADES DE Todo persona que presente fiebre moderada, laringitis, faringitis o amigdalitis, además de una
NOTIFICACION OBLIGATORIA membrana adherente blanco-grisácea en las amígdalas, faringe o nariz.
FICHA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Número 1.2 Fecha de 1.3 Fecha de 1.4 Fecha de

del caso conocimiento local Investigación elaboración de la ficha
1)Datos Institución
1.5 Fecha de notificación del 1.6 Fecha de notificación del 1.7 Fecha de notificación de
establecimiento de salud municipio epidemiología regional
1.8 Establecimiento 1.9 Parroquia 1.10 Municipio
1.11 Estado 1.12 Fuente del informe Público Privado Laboratorio Comunidad Búsqueda activa Otro
2.1 Primer 2.2 Segundo 2.3 Primer 2.4 Segundo

apellido apellido nombre nombre
2) Datos del Paciente
2.5 C.I / V 2.6 Nacionalidad 2.7 Fecha de 2.8 Edad 2.9 Sexo M
pasaporte E nacimiento F
2.10 Etnia 2.11 Nivel I S TSU / U 2.12 Años 2.13 Situación S U D

educativo P TM EE aprobados conyugal C Se V
2.14 2.15 2.16 Latitud 2.17 Longitud

Profesión Ocupación
Dirección de Habitación 3.1 Entidad 3.2 Municipio 3.3 Parroquia 3.4 Localidad
(residencia): de residencia: de residencia de residencia de residencia
3) Datos de Residencia
3.5 Urb./sector/ 3.6 Av./carrera/ 3.7 Casa/edif./ 3.8 Piso/

zona Industrial calle/esquina/vereda quinta/galpón planta/local
3.9 Teléfono de 3.10 Teléfono 3.11 Punto de

habitación (fijo) celular (móvil) referencia
3.12 Lugar donde el 3.13 Nombre 3.14 Nombre

paciente enfermó de la Madre del Padre
4.1 Fecha de inicio de 4.2 Fecha de aparición 4.3 Fecha de inicio

primeros síntomas de membrana de fiebre
4.4 Descripción clínica
4.5 Signos / Síntomas
Dolor de garganta Sí No Ignorado Síntomas severos / Postración / Coma Sí No Ignorado

Clínico
Dolor / Inflamación de ganglios linfáticos cervicales Sí No Ignorado Miocarditis Sí No Ignorado

Clínico
Ronquera / Tos intensa / Estridor Sí No Ignorado Neuritis Sí No Ignorado

Cuadro
Cuadro
Edema de cuello Sí No Ignorado Síntomas respiratorios Sí No Ignorado

4) 4)
Síntomas nasales Sí No Ignorado Síntomas cutáneos Sí No Ignorado
Membrana faríngea adherente con inflamación Sí No Ignorado
4.6 Otros síntomas
4.7 Localización anatómica Tonsilar Laríngea traqueal No respiratorio 4.8 Severidad clínica Leve Severo
Faríngea Nasal Moderado Asintomático
4.9 Complicaciones
5.1 Fecha de 5.2 Hospital 5.3 N° Historia

hospitalización clínica
5.4 Tiempo de la enfermedad al 5.5 Tiempo que tardó su traslado 5.6 Diagnóstico
5) Hospitalización
momento de la hospitalización desde su domicilio al hospital de ingreso
Evolución: 5.7 Recuperado Sí No 5.8 Diagnóstico de egreso
5.9 Fecha de 5.10 Fallecido Sí No 5.11 Fecha de 5.12 Causa

alta fallecimiento
5.13 Necropsia Sí No 5.14 Fecha de 5.15 Diagnóstico macroscópico

necropsia
6.1 Tipo de 6.2 Fecha de 6.3 Fecha de

muestra obtenida obtención envío al laboratorio
6) Lab.
6.4 Cultivo Positivo Negativo No indicado 6.5 Tipo Mitis Intermedius Gravis No tipado 6.6 Toxigenicidad No toxigénico Toxigénico
Anexo 4: Página 2
7.1 Antibióticos Sí No 7.2 Nº Dosis, días, duración 7.3 Fecha de inicio de 7.7 Especificar
7)Tratamiento
tratamiento
7.4 Antitoxinas Sí No 7.5 Total dosis 7.6 Fecha de inicio de

tratamiento
Clasificación Final 8.1 Clasificación Probable Confirmado Descartado 8.2 Fecha 8.3 Tipo de caso Importado Autóctono
8)
9.1 Vacunado 9.2 En que establecimiento 9.3 Tipo de DPT Td

9) Vacunación
Sí No
de salud fue vacunado vacuna Pentavalent DT
9.4 Nº de dosis 9.5 Fecha de 9.6 Nº de lote 9.7 Fuente de Carnét Libro de registro
recibidas Ultima dosis información Sticker Verbal
Cadena de transmisión
10.1 Fecha del 10.2 Lugar de contacto 10.3 Nombre del contacto 10.4 Edad 10.5 Vacunado con DPT, 10.6 Fecha
contacto Pentavalente, Td o DT obtención de
muestra
Nº Dosis Ultima dosis
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
10) Actividades de campo
/ / / / / /
/ / / / / /
Acciones de control
10.7 Bloqueo 10.8 Localidad 10.9 Fecha
10.10 Búsqueda activa 10.11 Nº casos hallados 10.12 Nº casos que 10.13 Nº casos que
ingresan al sistema se descartan
10.14 Vacunados
< 1 año 1 a 5 años 6 a 15 años 16 a 49 años 50 a 65 años > 65 años Total

vacunados
Pentavalente Toxoide Diftérico
10.15 Monitoreo
ESAVI Casas abiertas Casas cerradas Casas Abandonadas Total casas
11.1 Nombre 11.2 Cargo

11) Responsable
11.3 Teléfono 11.4 Teléfono 11.5 Email

domicilio trabajo institucional
11.6 Email 11.7 Firma

personal
ANEXOS
Anexo 4: Página 3
SIENO
Instructivo de llenado de la ficha de investigación de casos sospechosos de
SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION Difteria
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIÓN DE
DIFTERIA
Instrucciones Generales: 5. Hospitalización:

• Toda la ficha debe ser llenada completamente y con letra legible (Preferiblemente en
letra de molde). 5.1. Fecha de hospitalización: escriba la fecha en la que fue hospitalizado el paciente.
5.2. Hospital: escriba el nombre del hospital donde fue hospitalizado el paciente.
• Debe aportar solo datos verdaderos. 5.3. N° historia clínica: escriba el numero de historia clínica del paciente en el hospital.
• Todos los datos que representen fechas deben escribirse en el siguiente formato: 5.4. Tiempo de la enfermedad al momento de la hospitalización: escriba el tiempo e
DD/MM/AAAA indique la unidad de tiempo utilizada de la enfermedad al momento de ser
hospitalizado el paciente.
1. Datos Institución: 5.5. Tiempo que tardo su traslado desde el domicilio al hospital: escriba el tiempo que
tardo el traslado del paciente al hospital.
1.1. Número de caso: escriba el número de caso según el orden en que éstos se 5.6. Diagnostico de ingreso: escriba el diagnostico por el cual ingreso el paciente al
presentan. hospital.
1.2. Fecha de conocimiento local: escriba la fecha en la cual el nivel operativo detectó el 5.7. Recuperado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente se recupero o no.
caso (primer contacto). 5.8. Diagnostico de egreso: si el paciente se ha recuperado escriba el diagnostico de
1.3. Fecha de investigación: escriba la fecha en que se comenzó e realizar la egreso.
investigación del caso. 5.9. Fecha de alta: escriba la fecha en que fue dado de alta el paciente.
1.4. Fecha de elaboración de la ficha: escriba la fecha en que se comenzó a llenar la 5.10. Fallecido: marque si el paciente ha fallecido o no.
ficha. 5.11. Fecha de fallecimiento: si el paciente falleció escriba la fecha del deceso.
1.5. Fecha de notificación del establecimiento de salud: escriba la fecha en que el 5.12. Causa: describa la causa del fallecimiento.
establecimiento de salud notificó el caso al nivel municipal. 5.13. Necropsia: marque si se hizo necropsia o no.
1.6. Fecha de notificación del municipio: escriba la fecha en la que el municipio notificó 5.14. Fecha de necropsia: si se ha realizado la necropsia escriba la fecha en que se realizo.
al nivel regional. 5.15. Diagnostico macroscópico: escriba el diagnostico macroscópico de la necropsia.
1.7. Fecha de notificación de epidemiología regional: escriba la fecha en la que la región
notificó al nivel central. 6. Laboratorio:
1.8. Establecimiento: escriba el nombre del establecimiento de salud que detectó o
recibió el caso. 6.1. Tipo de muestra obtenida: escriba el tipo de muestra obtenida.
1.9. Parroquia: escriba el nombre de la parroquia en la que está ubicado el 6.2. Fecha de obtención: escriba la fecha en la que se obtuvo la muestra.
establecimiento. 6.3. Fecha de envío al laboratorio: escriba la fecha en la que la muestra fue enviada al
1.10. Municipio: escriba el nombre del municipio en el que está ubicado el laboratorio.
establecimiento. 6.4. Cultivo: marque en el cuadro correspondiente el resultado del cultivo realizado.
1.11. Estado: escriba el nombre del estado en el que está ubicado el establecimiento. 6.5. Tipo: si el ítem anterior es positivo entonces marque en el cuadro correspondiente
1.12. Fuente del informe: marque en el cuadro correspondiente la fuente de donde se el biotipo del bacilo hallado en el cultivo.
notifica el caso. 6.6. Texigenicidad: si el cultivo dio como resultado positivo entonces marque en el
cuadro correspondiente el tipo de cepa.
2. Datos del Paciente:
7. Tratamiento:
2.1. Primer apellido: escriba el primer apellido del paciente.
2.2. Segundo apellido: escriba el segundo apellido del paciente. 7.1. Antibióticos: indique si al paciente se le suministro antibióticos.
2.3. Primer nombre: escriba el primer nombre del paciente. 7.2. N° dosis, días duración: si se le aplico antibióticos al paciente entonces indique el
2.4. Segundo nombre: escriba el segundo nombre del paciente. numero de dosis y días de duración.
2.5. CI/Pasaporte: indique si el paciente es venezolano o extranjero. Luego escriba el 7.3. Fecha de inicio del tratamiento (con antibióticos): escriba la fecha en que se inicio el
número de cédula o pasaporte según sea el caso. tratamiento con antibióticos.
2.6. Nacionalidad: escriba la nacionalidad del paciente. 7.4. Antitoxinas: indique se al paciente se la aplico antitoxinas.
2.7. Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento del paciente. 7.5. Total dosis: escriba el número de dosis aplicada.
2.8. Edad: escriba la edad del paciente. 7.6. Fecha de inicio de tratamiento (con antitoxinas): escriba la fecha en que se inicio el
2.9. Sexo: indique el sexo del paciente. tratamiento.
2.10. Etnia: si el paciente es indígena escriba a que etnia pertenece. 7.7. Escenificar: escriba el nombre de los antibióticos o antitoxinas que fueron aplicados
2.11. Nivel educativo: marque en el cuadro correspondiente el nivel educativo del al paciente.
paciente (I=inicial, P=Primaria, S=Secundaria, TM=Técnico medio, TSU/U=Técnico
superior universitario/Universitario, EE=En estudio). 8. Clasificación Final:
2.12. Años aprobados: si en el ítem anterior marco “EE= En estudio” entonces escriba el
numero de años aprobados. 8.1. Clasificación: marque en el cuadro correspondiente la clasificación final del caso.
2.13. Situación conyugal: marque en el cuadro correspondiente la situación conyugal 8.2. Fecha: escriba la fecha en que se clasifico el caso.
según sea el caso (S=Soltero(a), C=Casado(a), D=Divorciado(a), V=Viudo(a), U=???, 8.3. Tipo de caso: marque en el cuadro correspondiente el tipo de caso.
Se=???).
2.14. Profesión: escriba la profesión del paciente 9. Vacunación:
2.15. Ocupación: escriba la ocupación del paciente.
2.16. Latitud: escriba la latitud de la ubicación geográfica del establecimiento donde se 9.1. Vacunado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente fue vacunado o no.
capta el caso. 9.2. En que establecimiento de salud fue vacunado: escriba en que establecimiento le
2.17. Longitud: escriba la longitud de la ubicación geográfica del establecimiento donde fue aplicada la vacuna.
se capta el caso. 9.3. Tipo de vacuna: marque en el cuadro correspondiente el tipo de vacuna aplicada.
9.4. Nº de dosis recibidas: indique el numero de dosis aplicadas al paciente.
3. Datos de Residencia: 9.5. Fecha de ultima dosis: escriba la fecha de la ultima dosis.
9.6. Nº de lote: escriba el numero de lote al que pertenece la vacuna.
3.1. Entidad de residencia: escriba el estado donde se ubica la residencia del paciente. 9.7. Fuente de información: marque en el cuadro correspondiente la fuente de la
3.2. Municipio de residencia: escriba el municipio donde se ubica la residencia del información.
paciente.
3.3. Parroquia de residencia: escriba la parroquia donde se ubica la residencia del 10. Actividades de campo:
paciente.
3.4. Localidad de residencia: escriba la localidad donde se ubica la residencia del 10.1. Fecha de contacto: escriba la fecha en la que el contacto estuvo cerca del paciente.
paciente. 10.2. Lugar de contacto: escriba el lugar donde hubo el contacto con el paciente.
3.5. Urb/Sector/Zona industrial: escriba el nombre de la urbanización, sector o zona 10.3. Nombre de contacto: escriba el primer apellido y primer nombre del contacto.
industrial donde se ubica la residencia del paciente. 10.4. Edad: indique la edad del contacto.
3.6. Av/Carrera/Calle/Esquina/Vereda: escriba el nombre de la avenida, carretera, calle, 10.5. Vacunado con DPT, Pentavalente , Td o DT: si el contacto fue vacunado con alguna
esquina o vereda donde se ubica la residencia del paciente. de estas vacunas indique el número de dosis y la fecha de aplicación.
3.7. Casa/Edif./Quinta/Galpón: escriba el nombre o número de la casa, edificio, quinta o 10.6. Fecha de obtención de la muestra: escriba la fecha de obtención de la muestra.
galpón donde se ubica la residencia del paciente. 10.7. Bloqueo: marque el recuadro si se ha realizado bloqueo.
3.8. Piso/Planta/Local: escriba el número del piso, planta o local donde se ubica la 10.8. Localidad: si se ha realizado bloqueo escriba el nombre de la localidad donde se
residencia del paciente. realizo.
3.9. Teléfono de habitación: escriba el número telefónico de la residencia del paciente. 10.9. Fecha: escriba en que fecha se realizo el bloqueo.
3.10. Teléfono celular: escriba el número telefónico celular del paciente. 10.10.Busqueda activa: marque en el recuadro si se realizo búsqueda activa.
3.11. Punto de referencia: escriba un punto de referencia que facilite ubicar la residencia 10.11.Nº casos hallados: indique el numero de casos hallados durante la búsqueda.
del paciente. 10.12.Nº de casos que ingresan al sistema: indique el numero de casos hallados durante
3.12. Lugar donde el paciente enfermó: escriba el lugar donde se sospecha que el la búsqueda que entran al sistema.
paciente enfermo. 10.13.Nº de casos que se descartan: indique el numero de casos hallados en la búsqueda
3.13. Nombre de la madre: escriba el nombre de la madre (primer nombre y primer que se descartan.
apellido). 10.14.Vacunados: del numero de casos hallados durante la búsqueda indique según su
3.14. Nombre del padre: escriba el nombre de la madre (primer nombre y primer grupo etario el numero de personas vacunados con Pentavalente o con TD y luego
apellido). totalice.
10.15.Monitoreo: indique los datos hallados durante el monitoreo.
4. Cuadro Clínico:
11. Responsable:
4.1. Fecha de inicio de primeros síntomas: escriba la fecha en la que iniciaron los
síntomas. 11.1. Nombre: escriba el nombre de la persona responsable de la investigación.
4.2. Fecha de aparición de membrana: escriba la fecha en la que apareció la membrana. 11.2. Cargo: escriba el cargo de la persona responsable de la investigación.
4.3. Fecha de inicio de fiebre: escriba la fecha en la que inicio la fiebre. 11.3. Teléfono domicilio: indique el teléfono de domicilio del responsable de la
4.4. Descripción clínica: escriba una resumida descripción clínica del caso. investigación.
4.5. Signos/Síntomas: marque en los cuadros correspondientes los signos y síntomas 11.4. Teléfono trabajo: indique teléfono de institución donde labora el responsable de la
que presento el paciente durante la evolución de la enfermedad. investigación.
4.6. Otros síntomas: describa otros signos o síntomas presentados por el paciente. 11.5. Email institucional: escriba el email institucional de la persona responsable de la
4.7. Localización anatómica: marque en el cuadro correspondiente la localización investigación.
anatómica de la membrana. 11.6. Email personal: escriba el email personal de la persona responsable de la
4.8. Severidad clínica: marque en el cuadro correspondiente la severidad clínica del investigación.
caso. 11.7. Firma: el responsable de la investigación debe colocar su firma.
4.9. Complicaciones: escriba si se presento alguna complicación en el paciente.
Entidad:
Formato SIS - 04 / EPI - 12 Municipio:
Consolidado Semanal de Enfermedades y Eventos de Notificación Obligatoria Establecimiento:
Dirección General de Epidemiología Morbilidad
Sistema de Información Epidemiológico Nacional Página 1 de 2 Año: Semana:
Dirección de Vigilancia Epidemiológica
< 1 año 1 a 4 años 5 a 6 años 7 a 9 años 10 a 11 años 12 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 44 años 45 a 59 años 60 a 64 años 65 años y más Edad Ignorada Total Total
Orden Enfermedad / Evento H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M Hombres Mujeres General
1 Cólera (A00)
2 Diarreas (A08-A09)
3 Amibiasis (A06)
4 Fiebre Tifoidea (A01.0)
5 ETA Nº de Brotes
6 Casos Asociados a Brotes de ETA
7 Hepatitis Aguda Tipo A (B15)
8 Tuberculosis (A15-A19)
9 Influenza (J10-J11) Enfermedad Tipo Influenza
10 Sífilis Congénita (A50)
11 Infección Asintomática VIH (Z21)
12 Enfermedad VIH/SIDA (B20-B24)
13 Tosferina (A37)
14 Parotiditis (B26)
15 Tétanos Neonatal (A33)
16 Tétanos Obstétrico (A34)
17 Tétanos (otros) (A35)
18 Difteria (A36)
19 Sarampión Sospecha (B05)
20 Rubéola (B06)
21 Dengue sin signos de alarma (A90)
22 Dengue con signos de alarma (A90)
23 Dengue grave (A91)
24 Chikungunya (A92.0)
25 Zika (U06)
26 Encefalitis Equina Venezolana (A92.2)
27 Fiebre Amarilla (A95)
28 Leishmaniasis Visceral (B55.0)
Anexo 5
29 Leishmaniasis Cutánea (B55.1)

30 Leishmaniasis Mucocutánea (B55.2)
31 Leishmaniasis no Específica (B55.9)
32 Enfermedad de Chagas Aguda (B57.0-B57.1)
33 Enfermedad de Chagas Crónica (B57.2-B57.5)
34 Rabia Humana (A82)
35 Fiebre Hemorrágica Venezolana (A96.8)
SIS - 04 / EPI - 12 / Anverso
36 Leptospirosis (A27)
37 Meningitis Viral (A87)
38 Meningitis Bacteriana (G00)
39 Meningitis Meningocóccica (A39.0)
40 Enfermedad Meningococcica (A39.9)
41 Varicela (B01)
42 Hepatitis Aguda Tipo B (B16)
43 Hepatitis Aguda Tipo C (B17.1, B18.2)
44 Hepatitis Otras Agudas (B17)
45 Hepatitis No Específicas (B19)
ANEXOS
46 Parálisis Flácida (G82.0)

47 Neumonías (J12-J18)
48 Intoxicación por Plaguicidas (T60)
49 Mordedura Sospechosa de Rabia (A82)
50 Fiebre (R50)
51 Efectos Adversos de Medicamentos (Y40-Y57)
52 Efectos Adversos de Vacunas (Y58-Y59)
Tipo de Establecimiento Existentes Informantes % Tipo de Establecimiento Existentes Informantes %
Ambulatorios Rurales I Hospitales I
Ambulatorios Rurales II Hospitales II
Ambulatorios Urbanos I Hospitales III
Dirección General de Epidemiología Ambulatorios Urbanos II Hospitales IV
Sistema de Información Epidemiológico Nacional Ambulatorios Urbanos III Clinica Privadas
Dirección de Vigilancia Epidemiológica Consultorios Populares Hospitales del Pueblo
UNIDADES NOTIFICANTES
Clínicas Populares Establec No Adscritos a MinSalud
Centros de Diagnóstico Integral Otros
Orde < 1 año 1 a 4 años 5 a 6 años 7 a 9 años 10 a 11 años 12 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 44 años 45 a 59 años 60 a 64 años 65 años y más Edad Ignorada Total
n Enfermedad / Evento Total General

H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M Hombres Mujeres
52 Rinofaringitis Aguda (J00)

53 Sinusitis Aguda (J01)
54 Faringitis Aguda (J02)
55 Amigdalitis Aguda (J03)
56 Laringitis y Traqueitis Aguda (J04)
57 Laringitis Obstructiva y Epiglotitis (J05)
Infecciones Agud Vías Respirat Superi,
58 Sitios Múltiples No Especificados (J06)
59 Bronquitis Aguda (J20)

60 Bronquiolitis Aguda (J21)
61 Infección Agud No especific Vías Respirat Infer (J22).
62 Infeccion Respiratoria Aguda Grave
63 Peste (A20)
64 Sindrome Respiratorio Agudo Severo SARS (U04.9)
65 Viruela (B03)
66 Rumor de Epizootias
67 Hantavirosis (SCPH) (B33.4)
68 Sindrome de Rubeola Congenita (P35.0)
69 Malaria vivax (B51)
70 Malaria Falciparum (B50)
71 Malaria Malariae (B52)
72 Malaria Mixta
73 Fiebre del Oeste del Nilo (A92.3)
74 Ebola (A98.4)
75 Total Pacientes Atendidos (atención ambulatoria y
emergencia)
76 Total Pacientes Hospitalizados por todas causas
SITUACIONES ESPECIALES: No incluye los 70 ENO/EVENTOS SITUACIONES DE ALERTA
Anexo 5: SIS - 04 / EPI - 12 / Reverso
Tipo de Evento: En Animales____ Desastre Natural____ Infecciosos_______

Quimico____ Fecha de Inicio Fecha Fin Unidad Geografica Unidad Sanitaria Enfermedad Casos Muertes Grave Inusitado Nacional
Radionuclear___ Alimentario _____________ Indeterminado___________________

Comunidad
Casos
Muertes
Descripcion del Evento SITUACIONES DE EPIDEMIA
Fecha de Inicio Fecha Fin Unidad Geografica Unidad Sanitaria Enfermedad Casos Muertes Grave Inusitado Nacional
Medidas Tomadas
Versión: Octubre 2012

Entidad:
Registro Semanal de Mortalidad por Enfermedades de Notificación Obligatoria Establecimiento:
Dirección General de Epidemiología Mortalidad
Dirección de Vigilancia Epidemiológica Sistema de Información Epidemiológico Nacional Año: Semana:
< 1 año 1 a 4 años 5 a 6 años 7 a 9 años 10 a 11 años 12 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 44 años 45 a 59 años 60 a 64 años 65 años y más Edad Ignorada Total Muertes Total
Orden Enfermedad H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M Hombres Mujeres General
1 Cólera (A00)
2 Diarreas (A08-A09)
3 Amibiasis (A06)
4 Fiebre Tifoidea (A01.0)
5 Casos Asociados a Brotes de ETA
6 Hepatitis Aguda Tipo A (B15)
7 Tuberculosis (A15-A19)
8 Influenza (J10-J11) Enfermedad Tipo Influenza
9 Sífilis Congénita (A50)
10 Infección Asintomática VIH (Z21)
11 Enfermedad VIH/SIDA (B20-B24)
12 Tosferina (A37)
13 Parotiditis (B26)
14 Tétanos Neonatal (A33)
15 Tétanos Obstétrico (A34)
16 Tétanos (otros) (A35)
17 Difteria (A36)
18 Sarampión Sospecha (B05)
19 Rubéola (B06)
20 Dengue sin signos de alarma (A90)
21 Dengue con signos de alarma (A90)
22 Dengue Grave (A91)
23 Chikungunya (A92.0)
24 Encefalitis Equina Venezolana (A92.2)
25 Fiebre Amarilla (A95)
26 Leishmaniasis Visceral (B55.0)
Anexo 6
27 Leishmaniasis Cutánea (B55.1)

28 Leishmaniasis Mucocutánea (B55.2)
29 Leishmaniasis no Específica (B55.9)
30 Enfermedad de Chagas Aguda (B57.0-B57.1)
31 Enfermedad de Chagas Crónica (B57.2-B57.5)
32 Rabia Humana (A82)
33 Fiebre Hemorrágica Venezolana (A96.8)
34 Leptospirosis (A27)
SIS - 04 / EPI - 14 / Anverso
35 Meningitis Viral (A87)

36 Meningitis Bacteriana (G00)
37 Meningitis Meningocóccica (A39.0)
38 Enfermedad Meningococcica (A39.9)
39 Varicela (B01)
40 Hepatitis Aguda Tipo B (B16)
41 Hepatitis Aguda Tipo C (B17.1, B18.2)
42 Hepatitis Otras Agudas (B17)
43 Hepatitis No Específicas (B19)
44 Parálisis Flácida < 15 años (G82.0)
45 Neumonías (J12-J18)
ANEXOS
46 Intoxicación por Plaguicidas (T60)

47 Mordedura Sospechosa de Rabia (A82)
48 Fiebre (R50)
49 Efectos Adversos de Medicamentos (Y40-Y57)
50 Efectos Adversos de Vacunas (Y58-Y59)
Entidad:
Registro Semanal de Mortalidad por Enfermedades de Notificación Obligatoria Establecimiento:

Dirección General de Epidemiología Mortalidad
Dirección de Vigilancia Epidemiológica Sistema de Información Epidemiológico Nacional Año: Semana:
< 1 año 1 a 4 años 5 a 6 años 7 a 9 años 10 a 11 años 12 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 44 años 45 a 59 años 60 a 64 años 65 años y más Edad Ignorada Total Muertes Total
Orden Enfermedad H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M H M Hombres Mujeres General
51 Rinofaringitis Aguda (J00)
52 Sinusitis Aguda (J01)
53 Faringitis Aguda (J02)
54 Amigdalitis Aguda (J03)
55 Laringitis y Traqueitis Aguda (J04)
56 Laringitis Obstructiva y Epiglotitis (J05)
57 Infecciones Agud Vías Respirat Superi, Sitios Múltiples No

Especificados (J06)
58 Bronquitis Aguda (J20)

59 Bronquiolitis Aguda (J21) < 2 años
60 Infección Agud No especific Vías Respirat Infer (J22).

61 Infeccion Respiratoria Aguda Grave
62 Peste (A20)
63 Sindrome Respiratorio Agudo Severo SARS (U04.9)
64 Viruela (B03)
65 Hantavirosis (SCPH) (B33.4)
66 Sindrome de Rubeola Congenita (P35.0)
67 Malaria vivax (B51)
68 Malaria Falciparum (B50)
69 Malaria Malariae (B52)
70 Malaria Mixta
71 Fiebre del Oeste del Nilo (A92.3)
72 Ebola (A98.4)
Anexo 6: SIS - 04 / EPI - 12 / Reverso
73 Muerte por enfermedad de causa desconocida
Versión: Octubre 2012

ANEXOS
Anexo 7
Toma de muestra para cultivo (Exudado faríngeo)
T ub o c on A m i es c on C arb ó n H i sop os b uferados c on m ango de m adera

env uel t os en p ap el m arró n est é ri l
La muestra que se toma es exudado faríngeo
Se toma la muestra con el hisopo buferado con mango de madera envuelto

en papel marrón estéril. Se separa del envoltorio de papel y se introduce en la
cavidad bucal y, una vez en la orofaringe, se realizan movimientos rotatorios,
se retira y se coloca en el tubo con fondo negro (Amies con carbón), rotulado
previamente con los datos del paciente. Debe mantenerse a temperatura
ambiente por un tiempo no mayor a 72 horas y enviar al Instituto Nacional de
Higiene “Rafael Rangel” acompañado de la ficha epidemiológica.
ANEXOS
Anexo 8
Toma de muestra para la prueba de PCR
(Exudado faríngeo)
T ub o S ec o H i sop os de p ol i é st er,
T ap a R oj a nai l on o ray ó n
La muestra que se toma es exudado faríngeo:

con este tipo de material se toma muestra de la orofaringe
Se toma la muestra con el hisopo de poliéster, nailon o rayón, envuelto en

material blanco. Se separa del envoltorio de material blanco y se introduce
en la cavidad bucal y, una vez en la orofaringe, se realizan movimientos
rotatorios, se retira y se coloca en el tubo seco tapa roja (vacío), rotulado
Higiene “Rafael Rangel”, acompañado de la ficha epidemiólogica.
Anexo 9
Toma de muestra para la prueba de PCR
(Exudado nasofaríngeo)
T ub o S ec o H i sop o
T ap a R oj a de dac ró n
La muestra que se toma es exudado nasofaríngeo:

con este tipo de material se toma la muestra desde
la fosa nasal hacia la faringe
Se toma la muestra con el hisopo flexible de dacrón. Se separa del envoltorio y

se introduce en la fosa nasal hasta alcanzar la faringe, se realizan movimientos
rotatorios, se retira y se coloca en el tubo seco tapa roja (vacío), rotulado
Higiene “Rafael Rangel”, acompañado de la ficha epidemiólogica.
INSTRUMENTO DE MONITOREO RÁPIDO DE COBERTURAS ANTE SITUACIÓN DE BROTE.
Fecha: _________ASIC_____________________________________ Sector ____________________________ CMP________________________
Población._____________________________ Equipo de salud Responsable del MRC_______________________________________________
Pentavalente Pentavalente Toxoide tetánico Toxoide tetánico Toxoide tetánico Toxoide tetánico diftérico Causas de no vacunación: 1. Está vacunado
Nro. Nro. de Nro. de presentes diftérico diftérico diftérico pero perdió la tarjeta. 2. No estaba cuando
<1a 1 a 6 años >65 Total de
Casa por grupo de fueron los vacunadores 3. Estaba enfermo.
habitantes 7 A 15 a 16 A 49 a 50 a 65
edad* vacunados 4. Rechazo a la vacuna. 5. Vacunadores no
1 2 3 1 2 3 R1 R2 1 2 R1 R2 R3 1 2 R1 R2 R3 1 2 R1 R2 R3 1 2 R1 R2 R3 pasaron.
1 xxx 8 6 1 1 0 1 1 1 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 5 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anexo 10
13
14
15
ante situación de brote
16
17
18
19
20
TOTAL
Instrumento de monitoreo rápido de vacunación
Casas abiertas: __________ Casas cerradas: ____________ Casas abandonadas:___________

ANEXOS
% DE COBERTURA = Nro. DE PERSONAS VACUNADAS/ Nro. PERSONAS ENCONTRADAS X 100

ANEXOS
Anexo 11
Instrumento de monitoreo rápido de vacunación
ante situación de brote con vacunas pentavalente
y toxoide tetánico diftérico
CONSOLIDADO DE MONITOREOS RÁPIDOS DE COBERTURAS ANTE SITUACIÓN DE BROTE CON VACUNAS PENTAVALENTE Y TOXOIDE
TETÁNICO DIFTÉRICO
Fecha: _________ASIC_____________________________________ Población.___________________________
Equipo de salud Responsable del MRC ____________
Consolidación MRC 1 MRC 2 MRC 3 Total

Fecha
Sector
Total casas Visitadas
Abiertas
Cerradas
Abandonadas
Total ESAVI
Nro. de habitantes
Nro. de personas < 1 año
encontradas
1-4 años
6-15 años
16 a 49 años
50 a 65 años
> 65 años
Total
Nro. de personas < 1 año
vacunadas
1-4 años
6-15 años
16 a 49 años
50 a 65 años
> 65 años
Total
Cobertura MRC < 1 año
1-4 años
6-15 años
16 a 49 años
50 a 65 años
> 65 años
Total
Causas de no 1
vacunación
2
Total
Análisis y conclusiones de los MRC
Nombre y firma del responsable de la consolidación:_______________________________

Manual de Normas para El Manejo Epidemioloogico de La Difteria 2018

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Manual de normas para el

Manual de normas para el

Todos los derechos reservados

Depósito Legal: MI2018000427

Tiraje: 1ª edición en español – 2018 – 5.000 ejemplares

1. Difteria. 2. Enfermedades Transmisibles. 3. Infecciones Bacterianas. I. Ministerio

(Clasificación NLM: WC 195)

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Maria Gabriela Miquilareno

José Manuel García

Organización Panamericana de la Salud /

Ministerio del Poder Popular para la Salud

María Auxiliadora Rangel

María Vicky Zabaleta

Organización Panamericana de la Salud /

Ana Elena Chévez

Acciones de Prevención y Control de Difteria 16

1.1 Aspectos Generales 21

1.2 Definición de casos 22

1.3 Toma, conservación y transporte de muestra

2.1 Descripción de la enfermedad 37

2.2 Diagnóstico diferencial 42

2.3 Triaje en casos sospechosos de difteria 42

3 Medidas de prevención y control 57

3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria en

3.2 Precauciones estándares 57

3.3 Higiene de manos 58

3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP) 60

3.5 Precauciones en la transmisión por gotitas 60

4.1 Investigación de contactos 67

4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteria 68

Con todo cuidado inyectó dosis mortales de bacilos

Situación mundial: la difteria a nivel mundial ocurre particularmente en

Cuadro 1. Casos de difteria por año según país.

Países 2012 2013 2014 2015 2016 Total

Fuente: Inmunización en las Américas, 2013-2017. OPS / OMS

Situación en la República Bolivariana de Venezuela: a partir de 1962, con

2. Desarrollar capacidades para mejorar la vigilancia epidemiológica de la

3. Implementar un proceso de triaje efectivo para casos sospechosos o

4. Establecer las pautas para el manejo clínico de la difteria a nivel ambulatorio

5. Establecer las pautas para la toma, conservación y transporte de muestras

6. Implementar medidas de precaución, estándares y adicionales, para el

7. Definir las medidas de salud pública relacionadas con las acciones de

2. Ley del Plan de la Patria, Segundo Plan Socialista de Desarrollo Económico,

3. Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial Nº 35.916, 8 de marzo de 1996.

Acciones de prevención y control de difteria

• Búsqueda activa de contactos y determinación de los grupos de población

• Quimioprofilaxis del 100 % de los contactos del caso, incluyendo el

• Desinfección inmediata de todos los objetos que hayan estado en

• Vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico, de acuerdo con

• Detección y profilaxis de portadores asintomáticos susceptibles de

• Investigación en la comunidad afectada y en los hospitales de referencia

• Promoción y educación a la población, en especial a las madres y los

Investigación epidemiológica de brote de difteria,

Reservorio: el único es el ser humano.

Período de incubación: es de 2 a 5 días (con un rango de 1 a 10 días).

Período de transmisibilidad: variable. Los pacientes no tratados pueden

La enfermedad no confiere inmunidad y por ello requiere vacunación

1.2 Definición de casos

Definición epidemiológica de casos

Cumple con la definición de caso sospechoso,

Caso sospechoso al que se le tomó, se conservó