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LESION de Nervio Periferico

LESION de Nervio Periferico

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LESIÓN DE NERVIOS PERIFERICOS Es la alteración del impulso nervioso a través de la fibra nerviosa La sección de un nervio periférico lleva a: • Pérdida

del tono muscular • Imposibilidad para la contracción voluntaria • Trastornos sensitivos por debajo del nivel de la lesión El compromiso de las fibras simpáticas produce alteraciones vasomotoras, sudorales y del reflejo pilomotor, que van a manifestarse por cambios en: • Temperatura • Color de la piel • Textura del tejido celular subcutáneo CAUSAS Los nervios periféricos se pueden lesionar por distintas causas de origen: • Traumático (mecánicas, térmicas, por arma de fuego, pos inyección, etc.): son las más frecuentes. • Inflamatorio • Isquémico • Tumoral (neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma). Diagnóstico clínico • Según el examen de la función motora: el paciente intenta reproducir contra resistencia una acción que evalúa la función de un músculo inervado por un nervio específico. También se puede examinar verificando por palpación la contracción de la masa muscular. • Según la evaluación de la inervación sensitiva (método preferido): durante la discriminación de dos puntos, lo normal es poder distinguir al tacto entre dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo del dedo. Para esto se utiliza un clip para coger papel con las puntas separadas; el paciente debe mirar hacia un punto diferente al del examen e ir diciendo si siente uno o dos puntos de contacto. La distancia mínima en la cual el paciente no pueda diferenciar entre uno y dos puntos dará el resultado de la discriminación entre dos puntos. • Otra prueba útil es la observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos. La sudoración de la piel desaparece, la piel se vuelve suave.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE NERVIO PERIFERICO

La afectación es motora con conservación de la sensación y reacciones autónomas (recuperación función se da en 2 meses). Nivel 2 Lesiones postganglionares o infraganglionares Nivel 3 Lesiones del tronco Nivel 4 Lesión del cordón Tabla 2. La Neurotmesis se clasifica en niveles dependiendo del sitio de la lesión (tabla 2). Nivel 1 Lesiones preganglionares Avulsión de raíces o ganglionares. alteración de la mielina sin pérdida de la continuidad del nervio en el que no existe degeneración. Clasificación de las lesiones de nervio según Seddon y Sunderland. • Neuropraxia o lesión de primer grado: La neurapraxia consiste en la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del punto traumatizado. el mecanismo suele ser por contusión o compresión. . Pérdida de la continuidad del epineuro Neurotmesis V Tabla 1. Clasificación de la neurotmesis.Grados de Seddon Neuropraxia Axonotmesis Tipos Sunderland I II III IV de Descripción Pérdida de la conducción Pérdida de la continuidad axonal. Pérdida de la continuidad endoneural y axonal Pérdida de la continuidad perineural con disrupción fascicular.

• Lesiones de tercer grado: esta lesión es un grado superior en donde además de la lesión mielínica y de la fibra nerviosa se produce una desorganización del tejido conjuntivo endoneural estando conservado el perineuro y epineuro. No debe explorarse hasta después de seis semanas de la lesión o la sutura. provocado por la percusión del tronco por debajo del punto de lesión. En la exploración se observa una pérdida completa de las funciones motoras. Indica progresión axónica. De forma inmediata se produce una retracción del marco conjuntivo alejando los extremos entre sí. La velocidad de conducción motora (VCM) es normal distal a la lesión. La . El mecanismo habitual de producción es por tracción. La EMG muestra un típico trazado de fibrilación en reposo sin ningún potencial voluntario.La EMG muestra una discreta fibrilación con algunas unidades motoras al esfuerzo. Se establece una barrera cicatricial entre ambos extremos y el extremo proximal se hace más grueso (neuroma proximal) a expensas de los axones que intentan encontrar los fascículos distales. La regeneración sensitiva sigue el mismo patrón establecido y puede ser evidenciada por la progresión del signo de Tinel. pero con preservación de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y perineural. El diagnóstico diferencial con la neurotmesis es la presencia de algún potencial voluntario de contracción. El patrón de fibras después de la reinervación es idéntico al de antes de la lesión con una restauración completa de la función. pero no es útil antes de las tres semanas. de manera que. La EMG muestra un trazado de fibrilación en reposo. La clínica es de interrupción completa motora. • Axonotmesis o lesiones de segundo grado: La axonotmesis es la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por ruptura del axón y de la vaina de mielina. • Neurotmesis o lesiones de quinto grado: Constituyen el último grupo de la clasificación de Seddon y engloba aquellas lesiones nerviosas que incluyen. además de la fragmentación de la mielina e interrupción de axón. no encuentra su correspondiente fascículo distal (neuromas). Se pierde la continuidad anatómica producida por sección o arrancamiento. Se produce una recuperación espontánea los músculos paralizados se re inervan de proximal a distal según un orden anatómico y a una velocidad de 1mm (adultos) a 3 mm diarios (niños). aunque el axón proximal no se haya lesionado. sensitiva. sensitivas y simpaticovegetativas en la zona de distribución periférica autónoma del nervio. originando una destrucción casi completa del nervio conservando solamente el epineuro. irradiado a la zona autónoma de un nervio. Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de regeneración a partir de cabo proximal. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS • Signo de Tinel: consiste en la aparición de una sensación de hormigueo y corriente. • Lesiones de cuarto grado: se deben a una mayor agresividad del agente que lesiona el nervio. simpático-vegetativa y eléctrica del nervio. la rotura o pérdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven.

el tipo de lesión. extensión y su evolución. Principales funciones de las raíces cervicales. El nervio radial permite la extensión de la muñeca y de los dedos. la flexión y extensión del codo. AFECCION DE PLEXO BRAQUIAL PLEXO BRAQUIAL: típicamente se origina de las raíces C5 a C8 y de la primera torácica. La fuerza de los músculos individuales o de los grupos musculares debe ser evaluada y clasificada por grados. Examen clínico La injuria del nervio periférico puede causar síntomas de dolor. medio e inferior los cuales se subdividen debajo de la clavícula para formar los cordones lateral. axilar. el mediano la flexión de la muñeca y de los dedos de la mano y el lunar la abducción del meñique. Raíz C5 C6 C7 Músculo Deltoides Bíceps Tríceps Reflejo Bicipital Estiloradial Tricipital Función Abducción del hombro Flexión del codo Extensión del codo Tabla 3. . Estas raíces nerviosas se unen para formar los troncos superior. localización. la extensión y flexión de los dedos de la mano y la abducción del dedo meñique (tabla 3). la presencia de cierto grado de inervación en un músculo clínicamente parético. mediano y ulnar. disestesias y pérdida parcial o completa de la función motora o sensitiva. radial. posterior y medial y luego formar más distalmente los nervios periféricos: musculo cutáneo. • Exploraciones electrofisiológicas (EMG): ayudan a precisar una serie de puntos en las lesiones nerviosas como: la presencia de cierto grado de denervación en un músculo aparentemente normal. Las principales funciones motoras de las raíces cervicales son la abducción del hombro. la flexión y la extensión de muñeca.velocidad de regeneración es de unos 3mm diarios en casos de recuperación espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.

. Atrofia no inmediata. La rotación externa se debilita parcialmente por la acción de otros músculos más potentes. es un par craneal. Atraviesa o discurre por el escaleno medio y aquí se puede comprimir. puede producir una injuria pre ganglionar con avulsión de las raíces nerviosas espinales. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NERVIO AFECTADO • NERVIO ESPINAL: No es del MS. Se produce en estiramientos forzados. Y sobre todo en cirugía cervical.Un trauma severo trasmitido a las porciones más proximales del plexo braquial. Si acompaña a lesión del Plexo Braquial indica lesión proximal del mismo. Paralelo a columna vertebral. Practicantes de Kárate. No alteración de la sensibilidad. El pronóstico es benigno. para que no ponga una demanda al Cirujano. Su recuperación tarda meses y hay que convencer al paciente. No suele ser bilateral. Se aprecia poco porque los movimientos propios se compensan con trapecio. en traumatismos o en posiciones quirúrgicas. Frecuente. • NERVIO SERRATO: Produce la Escápula alada. del trapecio y del esternocleidomastoideo produciendo escápula basculada. tanto en biopsias como en intervenciones o adenectomias. Se aprecia de forma tardía en intervenciones quirúrgicas con estiramiento de MS. pero a largo plazo. La atrofia muscular es más patente en el infra espinoso ya que el supraespinoso está cubierto por trapecio. • NERVIO SUPRAESCAPULAR: Debilidad para elevación inicial del MS. que hace que pasen desapercibidas en una primera fase. pero es necesario distinguirlo de la rotura del músculo supraespinoso. Otros signos físicos de la avulsión proximal de las raíces nerviosas son: elevación del hemidiafragma ipsilateral (nervio frénico). Pronóstico regular. protrusión con elevación de la escápula (nervio torácico largo) y debilidad de los músculos romboideos (nervio escapular dorsal). Todos estos nervios se originan proximalmente de los nervios espinales. a veces. pero su afectación produce alteración de la cintura escapular. Se puede producir en fracturas escápula. transporte de cargas pesadas y no tan pesadas como mochilas. • NERVIO DEL ANGULAR Y DEL ROMBOIDES: Motor.

extensor de los dedos. Parálisis baja del nervio mediano. Es interesante distinguir si la afectación es completa. la perdida funcional consiste. de los amantes. abducción del pulgar. El nervio rodea al húmero. Poco frecuente. Lesión que se ve en fracturas. Tras atravesar el espacio da el nervio Interóseo anterior para flexores largo del pulgar y común profundo de los dedos 2 y 3 hasta pronador cuadrado. La parálisis radial alta. se paralizan los extensores de muñeca y el supinador largo. La mejoría comienza a los 5-6 meses. teniendo como músculos disponibles a los flexores de muñeca y al pronador redondo. por lo que se requiere la restauración de la extensión de los dedos y la abducción del primero. por lo tanto la pérdida funcional está dada por la pérdida de la extensión digital de 1°. 4°. Existe la pérdida funcional para la oposición del pulgar. extensión de la muñeca.• NERVIO CIRCUNFLEJO: Frecuente. la pérdida de la función de los lumbricales no tiene importancia cuando el nervio cubital está intacto. aunque se ve en niños con fractura de diáfisis de radio en los que se produce edema. Los requisitos básicos serán la extensión de la muñeca. Hay parálisis de los borrachos. Previo a la reducción de la luxación ya puede estar la lesión y no ser evidenciable porque no se mueve el brazo. La sensibilidad se afecta en área pequeña. extensión digital y la abducción del pulgar. extensión digital de 1°. luxaciones de hombro. la abducción del primer dedo. • NERVIO MEDIANO: Tiene su primer momento complicado en el codo cuando pasa por debajo de una aponeurosis del músculo bicipital. extensor corto y largo del pulgar. . Llama la atención la alteración de la sensibilidad en primer espacio interóseo. 5°. además de los músculos paralizados en la parálisis baja. Se encuentra a cualquier edad en fracturas diafisarias de húmero y compresiones. 2°. A pesar de todo buen pronóstico. traumatismos cerrados. hematoma y compresión interna. en la abolición de la supinación del antebrazo. abductor largo del pulgar. Produce el hombro en charretera. de aparición brusca sin antecedente previo al levantarse. 4° y 5°. • NERVIO RADIAL: Afectación frecuente. Las lesiones traumáticas se dividirán en altas y bajas en dependencia del sitio de la lesión. La perdida sensitiva de la zona autónoma se encuentra en el primer espacio dorsal de la mano. rápido de instauración. Excepto en estos casos la lesión suele evolucionar bien. no siendo constante. El síndrome del interóseo anterior es motor puro. O bien la contractura isquémica de Volkmann. independientemente de que la escayola esté perfectamente colocada. Parálisis alta del nervio mediano. 3°. 2°. Y después lo hace entre los dos fascículos del pronador redondo. 3°. En las parálisis baja del nervio radial se encuentran paralizados los m. sólo del nervio interóseo o distal en la mano.

La rama inferior de L2. flexión de los dedos 1°. el nervio L3 y la parte superior de L4 se dividen en divisiones ventrales (que son pequeñas) y dorsales (de mayor tamaño). La rama superior de L1. dividiéndose en ramas ventral y dorsal. Las divisiones dorsales se unen para formar el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio femoral. . • PLEXO SACRO: La parte inferior de la rama ventral de L4 emerge desde el borde medial del músculo psoas mayor. La rama ventral de S4 contribuye a formar los plexos sacro y coccígeo. Las divisiones ventrales se combinan para formar el nervio obturador. da origen a los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Las ramas ventrales se dividen y recombinan en el músculo psoas mayor. de la desviación radial de la muñeca. desciende hacia la pelvis menor. Los nervios emergen del agujero intervertebral. Existen ramas que emergen de las ramas ventrales para inervar directamente al músculo cuadrado lumbar y al músculo posas mayor. • PLEXO LUMBAR: Formado por las ramas vertebrales de los nervios espinales L1 a L3 y parte de la rama vertebral de L4. Las ramas ventrales de S1. también al igual que en la parálisis baja la pérdida de la sensibilidad de los dos tercios palmares y radiales de la mano. S2 y S3 pasan lateralmente al músculo piriforme. AFECCIÓN PLEXO LUMBO SACRO EL PLEXO LUMBOSACRO: se origina del primer nervio espinal lumbar al cuarto nervio espinal sacro. con o sin una rama del nervio subcostal. 3° y la oposición del pulgar. La rama inferior de L1 se une a la rama superior de L2 para formar el nervio genitofemoral.Existe pérdida de la pronación. para unirse a la rama ventral del nervio L5. Las ramas ventrales de L1 y L2 se dividen en ramas superior e inferior. 2°. constituyendo el tronco lumbosacro.

conservador o quirúrgico. Las ortesis deben mantener el pie en una postura anti equina que evite las retracciones que impedirán la correcta bipedestación. • Reparación secundaria en secciones nerviosas por instrumentos contundentes o en avulsiones donde hay más daño tisular que el observado aparentemente o en lesiones contaminadas. TRATAMIENTO El tratamiento de una lesión nerviosa puede ser de dos tipos. la plantiflexión y la dorsiflexión del pie (tabla 4). Principales funciones de las raíces lumbosacras CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NERVIO AFECTADO • NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO: la lesión de este nervio se traduce en trastornos del apoyo y de la marcha. • Reparación primaria inmediata: en lesiones limpias y nítidas. ya que no hay cicatriz. tiene la ventaja de que el nivel de viabilidad nerviosa es más evidente y la fibrosis que envuelve el epineuro provee un sitio firme para la sutura nerviosa. Raíz L2-3 L4 L5 S1 Músculo Iliopsoas Cuádriceps femoral Tibial anterior Gemelos Reflejo -------Patelar (Poplíteo) Aquiliano Función Flexión de cadera Extensión de la rodilla Dorsiflexión del pie Plantiflexión del pie Tabla 4. El paciente presenta dificultad o imposibilidad para llevar a cabo la flexión dorsal del pie. evitando la degeneración de fibras musculares y la formación de tejido fibroso y adherencias . lo que constituye gran limitación para la marcha. Tratamiento conservador Va dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su re inervación. Este tratamiento está indicado principalmente en los casos de neuropraxia o de axonotmesis.El nervio ciático es el nervio más largo en el cuerpo y se origina de los nervios espinales L4-S4. Este nervio pasa a través de la escotadura ciática y desciende por detrás de la pierna donde se divide en los nervios tibial y peroneal sobre la fosa poplítea. y depende de un diagnóstico preciso de la naturaleza. se evita otro procedimiento quirúrgico y se facilita la recuperación motora. la disección requerida es mínima porque los muñones nerviosos no se han retraído. extensión de rodilla. localización y gravedad de la lesión. aunque también está indicado en todas las lesiones tributarias de cirugía. A partir de estos hallazgos hay que decidir si el nervio se debe tratar de inmediato con técnicas quirúrgicas o si debe retrasarse la intervención quirúrgica y dejar pasar cierto tiempo con medidas conservadoras. Las principales funciones de las raíces lumbosacras son flexión de cadera.

cu/hha/mpm/documentos/ORTOPEDIA/PA/LE SIONES%20DE%20NERVIOS%20PERIFERICOS.Este tratamiento se basa en la medicación y la fisioterapia para: evitar el dolor.sensibilización según sea el caso) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: indicado específicamente cuando hay presencia de arrancamiento o disección del nervio. Neurolisis: La neurolisis significa liberar del tejido nervioso funcional el tejido anómalo cicatrizal. Se debe tener en cuenta que injertos mayores de 6 cms tienen pocas posibilidades de funcionar. la rama dorsal del ulnar y los nervios intercostales superiores (T2 a T4). neurolisis. Los nervios intercostales se utilizan como nervios funcionales.pdf . la rama superficial del radial . Neurotización: Se usa cuando existen raíces nerviosas avulsionadas. Injerto interfascicular: Se logra utilizando segmentos de nervios donadores. Segmentos de menos de 3 cms tienen muy buen pronóstico especialmente el nervio radial. proteger los tejidos denervados contra quemaduras y lesiones por presión. Se utilizan varias técnicas de neurorrafia: perineural. Se debe utilizar magnificación y lo más importante es evitar zonas de tensión. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO: va dirigido a Mantener arcos de movilidad y condiciones osteomusculares Prevenir y corregir deformidades Aumentar la fuerza muscular Mejorar la función: con el fin de evitar atrofias a través de electro estimulación. Mantener función sensitiva (de sensibilización. La técnica es utilizar un nervio funcional para suturarlo a un tronco nervioso distal de un segmento proximal que ha sufrido avulsión de la medula. epiperineural e interfascicular. injerto interfascicular y neurotización. • Neurorrafia: Es la sutura de los segmentos proximal y distal de un nervio en un sitio de lesión traumática que no permite el paso del flujo axonal o cuando existe separación completa de ellos. prevenir el edema.sld. Los nervios donantes de injertos son el nervio sural. La neurolisis interna es indicada para lesiones parciales del nervio con el fin de separar las fibras nerviosas funcionales del tejido intraneural cicatrizado no funcional. conservar la movilidad articular y evitar deformidades. La neurolisis puede ser interna (defasciculación perineural) o externa (epineural). el nervio cutáneo interno del brazo . Las principales técnicas utilizadas son: neurorrafia. el nervio safeno. epineural. el nervio cutáneo externo del muslo.hospitalameijeiras. BIBLIOGRAFIA • http://www. el nervio accesorio.

Médica Panamericana. ortopedia y reumatología. María Rosa Serra Gabriel Josefina Díaz Petit. Elsevier España. 2000 . osteopatía metabólica y rehabilitación. reumatología.402 páginas . Fitzgerald. Ed. Elsevier España. fracturas y lesiones articulares.754 páginas Ortopedia/ Orthopedic. Herbert Kaufer. Robert Bruce Salter.1142 páginas Fisioterapia en traumatología. Robert H. María Luisa de Sande Carril. 2004 . 2003 .• Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético: introducción a la ortopedia.

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