HISTORIA CLÍNICA, TÉCNICAS EXPLORATORIAS Y CONCEPTOS

BÁSICOS.

La calidad de vida es una percepción que depende de factores como por ejemplo el entorno.

Síntomas: son subjetivos, son manifestaciones percibidas por el paciente, y no siempre son
cuantificables. Ej disnea puede ser síntoma o signo. Sólo cuando es muy severa se manifiesta
con signos clínicos de dificultad respiratoria (ej. tiraje intercostal)

Signos: los encontramos en la exploración física, pueden medirse y cuantificarse. Ej. fiebre,
vómitos, hematuria.

Síntomas patognomónicos: son característicos de una enfermedad. Ej la ictericia se asocia

fuertemente a las hepatopatías (es un síntoma patognomónico de éstas), pero no
necesariamente se asocian a una alteración de este órgano (enf. Páncreas, vesícula biliar…
también pueden producirla).
Diagnóstico diferencial: serie de enfermedades que cumplen concaracterísticas similares al
cuadro del paciente y que habrá que descartar mediante exámenes complementarios,
exploración física etc.

La narración debe realizarse en orden cronológico.

Legal: porque todo lo que se ponga o no se ponga puede ser usado a nivel jurídico.

Económico: todo lo que se indique en él incurre en gastos que serán cubiertos por el paciente,
institución o incluso el médico.

Humano: porque estamos tratando con personas, por lo que se le debe tratar de forma
humanizada.
Interrogatorio o anamnesis: no sólo incluye el historial del paciente sino también datos del
paciente como edad, sexo, nº identificación, tlfn, ocupación, escolaridad…

Consideraciones diagnósticas: posibilidades diagnósticas

Motivo de consulta: escueto y con palabras llanas que el paciente verbalizó. Ej “picazón de
nariz” (en vez de prurito) sería un motivo de consulta. Puede ponerse entre paréntesis cuando
es literalmente lo que indicó el paciente.

En enfermedad actual desarrollamos el caso detalladamente ej. paciente de X años, sin

antecedentes médicos, que presenta prurito nasal continuo desde hace 5 días, no remite al
aplicar.X…. (se desarrolla técnicamente el motivo de consulta). Se desarrollan cada uno de los
síntomas que presenta el paciente, es decir, su cuadro clínico.

Hábitos de vida: higiene, actividad física, alimentación, consumo de drogas, alergias…

Antecedentes familiares de enfermedad: de familiares de primer (padre, madre y hermanos) y

segundo grado en ocasiones, que tengan enfermedades hereditarias.

Además: indicar internamientos previos, qx previas…

Fuente de información: quién nos da la información. Paciente consciente  él mismo.
Paciente inconsciente  familiares, testigos…

Para el dolor, hay que describir ALICIA: Antigüedad, Localización, Irradiación, características,
intensidad, agravantes/atenuantes.

Para evaluar la intensidad se suele utilizar la escala EVA.

Menarca= primera menstruación // pubarca= primer vello púbico // Telarca= inicio de
desarrollo mamario// FUR: Fecha última regla //PAP=Papanicolau o citología cervical// IRS=
inicio relaciones sexuales.

En todas las regiones anatómicas deben realizarse estos 4 pasos por orden excepto en
abdomen. Porque la auscultación en esta zona consistiría en oir los ruidos peristálticos de las
asas intestinales. Al tocar y movilizar y percutir el abdomen producirá un aumento del
peristaltismo. Por lo tanto en abdomen el orden sería: inspección, auscultación, palpación y
percusión. El orden regular en otras cavidades sería: Inspección, palpación, percusión y
auscultación.

Superficial (depresión menor a 1 cm), profunda (> a 1cm)

Se realiza sobre ciertas cavidades donde se espera obtener ciertos sonidos dependiendo del
contenido de esas cavidades. Ej. percusión en los espacios intercostales para valorar el
pulmón. En su mayoría, el pulmón es una cavidad semisólida (aunque también hay algo de
gas).
El examen físico incluye:

La historia clínica del paciente hospitalizado incluye también:

Resumen semiológico: datos o alteraciones a resaltar hallados en el examen físico.

Consideraciones diagnósticas: posibilidades de diagnóstico

Evolución diaria: Notas que se elaboran diariamente

Epicrisis: Resumen de todo lo que al paciente se le hizo durante el período de hospitalización.

Listado de problemas: listado de consideraciones diagnósticas

Abarca lo subjetivo: lo que el paciente refiere

Objetivo: datos clínicos que se obtienen de la exploración junto con datos medibles de la
historia física.

Apreciació/antecedentes: lo que tiene el paciente de base

*Enterocele: herniación de una parte del intestino// Meningocele: herniación meninge

*algia y odinia: ambos aluden al dolor. La diferencia es que -odinia hace alusión a que la causa
está localizada propiamente en ese órgano. Ej. Otodinia (dolor de oído por otitis). Otalgia
(dolor de oído por irradiación de una muela).

*Hemiplegía: parálisis de dos extremidades del mismo lado (ej. pierna y mano derecha),
Paraplejía (parálisis de las dos piernas).

*Pseudoapendicitis: cuadro clínico que se confunde con una apendicitis, pero realmente tiene
otra causa (ej. quiste en ovario).

*Parafimosis: el prepucio se retrae y no se puede devolver.