RED NACIONAL UNIVERSITARIA

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

NOVENO SEMESTRE

SYLLABUS DE LA ASIGNATURA
MEDICINA INTERNA III
HEMATOLOGIA

Elaborado por: Dr. Orlando Cuellar

Dr.Yitzhak Leigue Zabala

Gestión Académica 2018

 UDABOL
UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA
Acreditada como PLENA mediante R. M. 288/01

VISION DE LA UNIVERSIDAD

Ser la Universidad líder en calidad educativa.

MISION DE LA UNIVERSIDAD

Desarrollar la Educación Superior Universitaria con calidad y

Competitividad al servicio de la sociedad.

Estimado(a) estudiante:

El syllabus que ponemos en tus manos es el fruto del trabajo intelectual de tus
docentes, quienes han puesto sus mejores empeños en la planificación de los
procesos de enseñanza para brindarte una educación de la más alta calidad.
Este documento te servirá de guía para que organices mejor tus procesos de
aprendizaje y los hagas mucho más productivos. Esperamos que sepas
apreciarlo y cuidarlo.

Aprobado por: Fecha: mayo 2018

SELLO Y FIRMA
JEFATURA DE CARRERA
 SYLLABUS GENÉRICO

Asignatura: Medicina Interna III

Hematología
Código: MED 910
Requisito: MED 801
Carga horaria: 320 Horas/Semestre
Horas teóricas: 80
Horas prácticas: 240
Créditos: 16

II. OBJETIVOS GENERALES DE LA ASIGNATURA.

 Desarrollar en el estudiante conceptos de diagnóstico y tratamiento
que lo capaciten en el reconocimiento y evaluación de pacientes que
presente enfermedad hematológica.
 Diagnosticar mediante la sintomatología, apoyados por los
exámenes de laboratorio anemias, poliglobulias, linfomas, leucemias,
enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, macroglobulinemias,
trombopatias, hemofilias y su tratamiento correspondiente.
 Interpretar, Exámenes de laboratorio y gabinete.
III. PROGRAMA ANALÍTICO DE LA ASIGNATURA.

CONTENIDO DE LA ASIGNATURA

 INTRODUCCIÓN A LA HEMATOLOGIA
 AFERESIS (ENFOQUE TERAPEUTICO)
 GRUPOS SANGUINEOS
 INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA
 HEMATOPOYESIS
 ANEMIA (MICROCITICA)
 ANEMIA ( MACROCITICA)

 ANEMIA NORMOCITICA (NEFROPATIAS, ENDOCRINAS,

DEPLECIÓN PROTEICA, ERITROBLASTOPENIAS
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGENITAS Y ADQUIRIDA

 INDICACIONES DE TRANSFUSIONES Y REACCIONES

ADVERSAS
 ANTIANEMICO
 APLASIA MEDULAR Y MIELOPTISIS)
 BAZO (ADENOMEGALIA Y ESPLENOMEGALIA)
 HEMOVIGILANCIA

 ANTICOAGULANTES (DIATESIS TROMBOTICA Y

TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA)
 LEUCEMIAS Y MIELOMAS
 TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Y
SECUNDARIA
 SIND. MIELOPROLIFERATIVO Y LINFOPROLIFERATIVO
OBJETIVOS GENERALES

Diagnóstico y conducta terapéutica de las enfermedades hematológicas más frecuentes

tomando en cuenta la urgencia y vulnerabilidad del problema.

Analizar la información de los diversos exámenes laboratoriales hematológicos con el

propósito de aplicarlos en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes de nuestro
medio.

Utilizar la medicina basada en evidencia como base para sostener y fundamentar la toma de
decisiones clínicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Interpretar y utilizar adecuadamente la información que brinda el laboratorio

hematológico con una lógica más elaborada y fina.

Identificar perfiles de fórmulas leucocitarias en el hemograma completo que sirven de

argumentos confirmatorios o de exclusión en patologías frecuentes en nuestro
medio.

Diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las anemias nutricionales y por

enfermedades crónicas.

Diagnóstico y tratamiento de las hemorragias agudas y crónicas.

Diagnóstico y tratamiento de los defectos en la hemostasia primaria y secundaria.

Aplicar los principios generales éticos y legales que todos los médicos deben tener en
cuenta antes de indicar una terapéutica médica. (transfusional.)

Identificar las adenopatías con características de neoplasia y/o reactivas (infecciosas)

con el propósito de que tome la decisión clínica más adecuada.

identificar y diferenciar cuadros clínicos hematológicos que no esté a su alcance

terapéutico de su resolución y de esta manera referir al paciente a niveles de mayor
complejidad de atención
 1.- INTRODUCCIÓN A LA HEMATOLOGIA

La Hematología (de gr. Hema = sangre, logo = estudio) es la especialidad media que se
dedica al tratamiento de los pacientes con enfermedades hematológicas, para ello se
encarga del estudio e investigación de la sangre y los órganos hematopoyéticos (medula
ósea, ganglios linfáticos, bazo, etc.) tanto en sanos como enfermos.

2.- DESARROLLO

La hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del estudio de los elementos
formes de la sangre y sus precursores, así como de los trastornos estructurales y
bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a una enfermedad.

La hematología es una ciencia que comprende el estudio de la etiología, diagnóstico,

tratamiento, pronóstico y prevención de las enfermedades de la sangre y órganos hemolinfo
productores.

Las enfermedades hematológicas afectan la producción de sangre y sus componentes como

los glóbulos rojos, blancos, plaquetas, las proteínas plasmáticas, el mecanismo de la
coagulación (hemostasia), etc.

La hematología comprende el estudio de la sangre.

 Recuento de eritrocitos (y valor del hematocrito)

 Determinación de la hemoglobina
 Recuento de leucocitos
 Formula leucocitaria (recuento diferencial de los leucocitos)
 Velocidad de sedimentación globular

SANGRE
Tejido conectivo, contenido por el aparato circulatorio.

Funciones de la sangre:

Sirve de vehículo para el transporte de:

Oxígeno unido a la hemoglobina de los eritrocitos
Dióxido de carbono en forma de carboxihemoglobina o como bicarbonato en el
plasma
Nutrientes, obtenido de la digestión para alcanzar todos los tejidos
Desechos metabólicos, para su eliminación por órganos de excreción
 Hormonas y mensajeros químicos que coordinan acción de órganos dianas.

Regulador de la distribución del calor

Regula la temperatura corporal modificando el flujo sanguíneo por lechos vasculares.

Componentes de la sangre:

Componentes plasmáticos:

Proteínas plasmáticas:
La albúmina, representa la mayor parte de las proteínas plasmáticas (60%), son producidas
por el hígado y son las que facilitan la entrada de fluidos a los capilares actuando
además como moléculas transportadoras.
Las globulinas, clasificadas como alfa globulinas, beta globulinas y gammaglobulinas. Las dos
primeras sintetizadas en el hígado y su función es el transporte de vitaminas y
 lípidos en la sangre. Las gammaglobulinas son los anticuerpos producidos por los
plasmocitos.
El fibrinógeno es una proteína soluble producida por el hígado, que durante el proceso de
coagulación se polimeriza para formar una proteína insoluble, la fibrina. El plasma sin
fibrinógeno es denominado Suero sanguíneo.

Otros solutos
Electrolitos: Esenciales para las actividades celulares vitales: sodio, potasio, calcio,
magnesio, cloro, bicarbonato, fosfatos, sulfato.
Nutrientes orgánicos: Para la producción de ATP: carbohidratos, aminoácidos y lípidos.
Sustancias de desecho: urea, acido úrico, creatinina, bilirrubina.
 CONCLUSIONES

La hematología es una rama de la Medicina Interna que se enfoca en el estudio de la

sangre.
La sangre es un líquido vital que solo es fabricado en el ser humano.
Los componentes de la sangre son los celulares (glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos
blancos) y acelulares (plasma y sus componentes).
Las funciones de la sangre son múltiples siendo las principales intercambio gaseoso,
nutrición y defensa del organismo.

GLOSARIO
Hema: sangre
Logos: Estudio
Hematocrito: Relación porcentual entre elementos formes y plasma.
Albumina: mayor parte de las proteínas plasmáticas
ATP: adenosin trifosfato
Hemoglobina: Componente principal y unidad funcional del glóbulo rojo.

CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Hematología?

2.- ¿Qué es la Sangre?

3.- ¿Cuáles son los componentes de la sangre?

4.- ¿Cuáles son los componentes celulares de la sangre?

5.- ¿Cuáles son los componentes acelulares de la sangre?

6.- ¿Cuál es el porcentaje de elementos formes en la sangre?

7.- ¿Cuál es el porcentaje de plasma en la sangre?

8.- Cual es la distribución en porcentaje de los elementos del plasma?

9.- ¿Cuál es el porcentaje de albumina en el plasma?:

10.- ¿Cuál es el porcentaje de agua en el plasma?:

 2.- AFERESIS (ENFOQUE TERAPEUTICO)

OBJETIVO GENERAL

Proceder a través del cual se extrae sangre total de un individuo, se anti coagula, se
separa en sus componentes, se retienen los componentes deseados y se reinfunden los
restantes.

OBJETIVO ESPECIFICO
Este proceder se emplea para la obtención de componentes aislados para transfusión:
plaquetas, plasma, granulocitos, células progenitoras.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU EMPLEO O FINALIDAD

Productiva o para la obtención de componentes.

Terapéutica.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL COMPONENTE OBTENIDO

Plasmaféresis.
Citaféresis:
Eritrocitaféresis.
Trombocitoféresis.
Leucoféresis
Aféresis de células madres de periferia.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MÉTODO EMPLEADO

Manual
Automatizada (De flujo continuo y discontinuo).

AFÉRESIS DE COMPONENTES
Concentrados de plaquetas.
Concentrados de granulocitos.
Concentrados de células madre periféricas.
Plasma híper inmune.

SELECCIÓN DEL DONANTE

Los donantes deben cumplir los mismos criterios de selección que los donantes de
donación de sangre convencional.
Los donantes por aféresis requieren los mismos estudios que los donantes
convencionales y pueden requerir otros adicionales.
Los procesos de aféresis consumen más tiempo que las donaciones convencionales y
tienen riesgos adicionales.

PLASMAFÉRESIS PRODUCTIVA
Se suele emplear para la obtención de plasma híper inmune para la producción de
gammaglobulina.
 Volumen de extracción: Hasta 1 L por donación.
Intervalo mínimo entre donaciones: 1 semana.
Máximo volumen a extraer en 1 año: 12 - 15 L.

PLASMAFERESIS TERAPEUTICA

Extracción de aloanticuerpos.
Extracción de autoanticuerpos.
Extracción de inmunocomplejos.
Extracción de mediadores inflamatorios.
Extracción de toxinas exógenas.
Extracción de proteínas monoclonales.
Extracción de un componente plasmático que se produce en exceso

PLAQUETOFÉRESIS O TROMBOFÉRESIS

Duración aproximada: 2 horas.

El 75 % de los concentrados de plaquetas obtenidos por este proceder deben tener al
11
menos 3x10 plaquetas y todas las unidades un pH > 6 (Standards de la AABB).
El donante de plaquetas por aféresis pierde más plaquetas que el donante de sangre
total, pero aproximadamente la misma cantidad de plasma (250 ml).
Pérdida de eritrocitos: Por flujo contínuo: 3 ml, por flujo discontínuo: 20-30 ml
El conteo de plaquetas preaféresis se recupera a las 24 horas.
Intervalo mínimo entre aféresis: 48 horas.
Frecuencia máxima: 2v/semana, 24 v/año.

TROMBOFERESIS TERAPEUTICA

En Trombocitemia severa
9
( >1000.10 o 1 500 000/ml)
Evidencias de trombosis o amenaza de accidente cerebrovascular

LEUCOFÉRESIS
10
Duración aproximada: 2.5 horas Deben obtenerse un mínimo de 10 células.
Intervalo mínimo entre aféresis: 48 horas.
Util para la obtención de células madre de periferia.

LEUCOFERESIS TERAPEUTICA

En hiperleucocitosis.
Umbrales:
Leucocrito > 20%,
9
Leucocitos circulantes > 100 x 10 /
9
L Blastos> 50 x 10 /L
 9
Leucemias con linfocitosis ( >100.10 )

OCLUSIÓN VASCULAR (MICROCIRCULACIÓN)

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
EPISODIOS TROMBÓTICOS
DISFUNCIÓN PULMONAR
PRIAPISMO

ERITROCITOAFERESIS TERAPEUTICA

Policitemia
Generalmente hay síntomas cuando HTO > 55
En USA, la indicación de eritrocitoaferesis es:
Hto > 55, con síntomas y
Hto > 65, aunque no tenga síntomas.
Uso profiláctico: pacientes con historia de cuadro oclusivo para mantener el Hto >65

EFECTOS ADVERSOS

Los mismos de la donación convencional y además:

Escalofríos debido a la infusión rápida de componentes o expansores de volumen a
TA. Para evitarlo: infusión lenta, empleo de calentadores o abrigar al donante.
Toxicidad al citrato (en las citaféresis), que produce hipocalcemia con signos de
parestesias, espasmo carpopedal o tetania. Tratamiento: administración intravenosa
de gluconato de calcio.
Reacciones alérgicas. Tratamiento: antihistamínicos

CONCLUSIONES:

La Aferesis es un procedimiento de Extraccion de los diferentes hemocomponentes de

un Donante de Sangre a travez de una maquina.
Los procedimientos se pueden realizar de forma de Donacion y otra en forma de
tratamiento o terapéutica para un determinado paciente.
La forma de Donacion se realiza en los Bancos de Sangre.
La forma de Terapeutica o Tratamiento se reliza en el Banco de Sangre o en el Hospital.
Aunque el procedimiento es completamente seguro ya que se maneja con equipos de
última generación y con personal altamente capacitado, existen los fectos adversos
que deben ser monitoreados.
 GLOSARIO:
Aferesis: Separacion
Plasmaferesis: Separacion del Plasma.
Plaquetaferesis: Separacion de las plauqetas.
Leucoaferesis: Separacion de los leucocitos.
Eritroaferesis: Separacion de los eritrocitos.
Policitemia: Aumento del numero total de hematíes por arriba de los valores
normales según sexo, edad y nivel del mar. Con significancia clínica y
patológica.

CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Aferesis?

2.- ¿Qué es la Plaquetaferesis?

3.- ¿Qué es el Plasmaferesis?

4.- ¿Qué es la Eritroeferesis?

5.- ¿Qué es la Leucoaferesis?

 3.- GRUPOS SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS

OBJETIVO GENERAL

Conocer los diferentes grupos sanguíneos y los subgrupos presentes en los hematíes
de cada individuo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer la clasificación de los grupos sanguíneos del sistema ABO.
Concer la clasificación de los sub- grupo sanguíneos a nivel mundial.
Concer la estructura funcional de cada grupo sanguíneo.
Conocer la compatibilidad de los diferentes grupos sanguíneos.

INMUNOLOGÍA DE LOS ERITROCITOS

Tienen características inmunoquímicas presentes en la membrana de los eritrocitos de

algunos indivíduos y ausentes en otros.
Están agrupados en sistemas de grupos sanguíneos.
Bajo estricto control genético, se heredan de acuerdo a las leyes de Mendel. Son
características permanentes de los individuos, se nace y se muere con ellos.

La sociedad internacional de Transfusión de Sangre ha reconocido 308 especificidades de

grupos sanguíneos, 270 de ellos pertenecen a 30 sistemas.
Todos estos sistemas representan un solo gen, excepto Rh, Xg y CHIDO/Rodgers que
tienen 2 genes ligados y el MNSs que tiene 3.
La mayoría son proteínas o glicoproteínas y la especificidad antigénica está determinada
por la secuencia de aminoácidos.
SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS HUMANOS

No Nombre Símbolo Número de Símbolo de Cromosoma

antígenos gen (s)
001 ABO ABO 4 ABO 9
002 MNS MNS 46 GYPA, 4
GYPB,
GYPE
003 P P1 1 P1 22
004 Rh RH 50 RHD, RHCE 1
005 Lutheran LU 19 BCAM 19
006 Kell KEL 31 KEL 7
007 Lewis LE 6 FUT3 19
008 Duffy FY 6 DARC 1
009 Kidd JK 3 SLC14A1 18
010 Diego DI 21 SLC4A1 17
 No Nombre Símbolo Número de Símbolo de Cromosoma
antígenos gen (s)
011 Yt YT 2 ACHE 7
012 Xg XG 2 XG,CD99 X/Y
013 Scianna SC 7 ERMAP 1
014 Dombrock DO 6 ART4 12
015 Colton CO 3 AQP1 7
016 Landsteiner- LW 3 ICAM4 19
Wiener
017 Chido/Rodgers CH/RG 9 C4A,C4B 6
018 H H 1 FUT1 19
019 Kx XK 1 XK X
020 Gerbich GE 8 GYPC 2

No Nombre Símbolo Número de Símbolo de Cromosoma

antígenos gen (s)
021 Cromer CROM 15 CD55 1
022 Knops KN 9 CR1 1
023 Indian IN 4 CD44 11
024 Ok OK 1 BSG 19
025 Raph RAPH 1 CD151 11
026 John Milton JMH 5 SEMA7A 15
Hagen
027 I I 1 GCNT2 6
028 Globósido GLOB 1 B3GALT3 3
029 Gill GIL 1 AQP3 9
030 RHAG RHAG 3 RHAG 6

MEMBRANA ERITROCITARIA

Compuesta por doble capa de lípidos y proteínas

Lípidos: Fosfolípidos: 60%, Colesterol: 30%,
Glicolípidos: 10%
CITOESQUELETO
Red de proteínas debajo de la membrana celular.
Brinda resistencia y deformabilidad al hematíe.
Principal componente: espectrina
La espectrina interactua con proteínas como la actina (proteína 4.1), dematina (prot 4.9),
tropomiosina y aducina.

MONOSACÁRIDOS DE LA SUPERFICIE EXTERNA DE LA MEMBRANA

El ácido ácido siálico (N-acetil neuroamínico o NANA)
Fucosa
Galactosa
Manosa
N-acetil glucosamina (NacGlc)
N-acetil galactosamina (NacGal)

TRANSFERASAS
Los monosacáridos se unen unos a otros por enzimas glucosiltransferasas.
Cada transferasa está bajo control genético y recibe el nombre del azúcar específico que
une a la cadena de carbohidratos.

PRINCIPALES PROTEÍNAS DE LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO

Proteína Sinónimo Antígenos

Transportador Banda 3 ABH, Ii
de aniones
Transportador Banda 4.5 ABH, Ii
de glucosa
Polipéptidos Rh Rh

Glicoforina A SPG  M,N

Glicoforina B SPG  Ss, “N”

Glicoforina C SPG  Ge

Glicoforina D SPG  Ge
GLICOPROTEINAS DE LA SUPERFICIE DE LA MEMBRANA DEL HEMATÍE
Y EJEMPLOS DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS EXPRESADOS EN ELLAS

Un solo paso Multi paso GPI anclada

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 5
N N N

C N N C C Yt(AChE),
Kell Dombrock
Glicoforinas RhD,C,c,E,eDuffy Cromer (CD55)
A-D Kidd, JMH
Lutheran, LW, Diego (banda 3) (CDw108)
Knops (CD 35) Colton (AQP1)
Indian (CD 44) Gill (AQP3)

LOCALIZACIÓN DE LOS ANTÍGENOS DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS EN

LA MEMBRANA DE LOS HEMATÍES

1. Glúcidos: H, A, B, P, P1, I, i
Sobre cadenas de oligosacáridos, unidas directamente a los glicoesfingolípidos o a los
dominios de las membrana asociados a la banda 3 y 4.5.

Glicoproteicos: MNS, U, Ge Glicoforina A

(GPA): antígenos M y N
Glicoforina B (GPB): antígenos S, s y U.
Glicoforinas C y D: antígenos del sistema Gerbich

Proteicos: Rh
Asociados a otras proteínas de la membrana

DESARROLLO DE AGS DE ERITROCITOS.

Primera semana de fertilización: ABH, Le.
Recién nacido:
Débil expresión de: I, Le.
a b, a,
Más débiles que en adultos: A, B, P1, Lu , Lu Yt y Ch/Rg.
Bien expresados: Rh, K, Fy, MNSs, Di, Sc, Do, Co, Ge.

ANTICUERPOS DE GRUPOS SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS

Aloanticuerpos: reconocen antígenos que no están presentes en los eritrocitos del individuo.
Generalmente son inmunes.
Autoanticuerpos: reaccionan con los antígenos eritrocitarios del propio individuo.

ACS NATURALES CONTRA AGS DE GRUPO SANGUÍNEO

Acs presentes en el suero de indivíduos dirigidos contra Ags eritrocitarios sin evidencia de
exposición al aloAg Ej anti A y anti B
 Ejemplos de anticuerpos naturales
Sistema o Ag Especificidad del Ac Indivíduos
ABO H/h A, B, H Todos los que carecen del Ag
A1 1-8% de A2 y 22-35% de A2B
HI Ocasional en A1 y A1B
a
Lewis Le 20% de le (a-b-), ABH secretores
b - a
Le A menudo acompañado de Le
k k
P/P P , PP , p Todos los carentes de los Ags
1 1

MnSs M 0.02%de M-N+

N 0.02%de M+N-
S Muy raro en S-
a
Sd Sd 1-2% de la población
a
Di Wr 1% de la población
Ge raro
a
Lu Lu 0.02% de la población
Kk K raro

ANTICUERPOS NATURALES.
Posible orígen: Heteroaglutininas dirigidas contra sustancias ambientales que tienen
similitud antigénica con los aloAgs eritrocitarios. Ej E Coli.
Naturaleza: La mayoría son aglutininas frías IgM, pero también pueden ser IgG e IgA.

PRODUCCIÓN DE ALOANTICUERPOS
Es el resultado de la aloinmunización por:
Transfusiones de sangre.
Paso trasplacentario de hematíes fetales durante el embarazo o el parto.
Trasplantes de órganos y tejidos.

ISOTIPOS DE IGS EN LA ALOINMUNIZACIÓN ERITROCITARIA.

Anticuerpos Isotipos de Igs
Anti A y anti B
En indivíduos A y B Preferentemente IgM
En indivíduos O Predominantemente IgG y parcialmente IgA
Anti Rh Generalmente Ig G
IgM (resp primaria)
En ocasiones IgA

Anti K, Fya y Jka Predominantemente IgG

En algunos indivíduos mezcla IgM-IgG
Anti Lu A veces parcialmente IgA
Indivíduos hiperinmunizados Mayor diversidad de clases y subclases.

PERSISTENCIA DE LOS ACS SEGÚN CLASE

-IgM.- Tiende a disminuir la concentración después del último estímulo.
-Generalmente indetectable en 1-2 años.
-IgG.- Algunos (Ej anti D). Disminuyen más lentamente. Pueden detectarse a los 30 años.
a
-Otros IgG.- (Ej -Jk ): Indetectables en pocos meses.
 CONCLUSIONES:

Existen características inmunoquímicas presentes en la membrana de los eritrocitos de

algunos indivíduos y ausentes en otros.
Están agrupados en sistemas de grupos sanguíneos.
Bajo estricto control genético, se heredan de acuerdo a las leyes de Mendel.
Son características permanentes de los individuos, se nace y se muere con
ellos.
La sociedad internacional de Transfusión de Sangre ha reconocido 308 especificidades
de grupos sanguíneos, 270 de ellos pertenecen a 30 sistemas.

CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es el Grupo sanguineo?

2.- ¿Cuál es el principal sistema de grupos sanguineos?

3.- ¿Qué es el RH?

4.- ¿Mencione 3 sub grupos sanguineos?

 4.- INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA

OBJETIVO GENERAL

Interpretar en hemograma de forma correcta de acuerdo a las diferentes Patologias

hematológicas para asociar a la clínica y realizar un tratatmeinto efectivo.

OBJETIVO ESPECIFICO
Realizar una correcta solcitud del Hemograma.
Interpretar los resultados de laboratorio del hemograma.
- Conocer las diferentes patologías y su representación en el hemograma.
Realizar un diagnostico certero y oportuno.
Dirigir el diagnostico hacia un efectivo tratamiento.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS NEUTRÓFILOS

Neutrofilia:> 7.500
Neutropenia: < 1.500

Neutrofilia
Que es desvió a la izquierda? Que es la reacción leucemoide?

DESVIO A LA IZQUIERDA:
Diarreas con leucocitos fecales, con sangre (disentería) o sin sangre: en las colitis por gérmenes
invasivos, el leucograma se caracteriza por enorme desvío a la
 izquierda, explicado por la considerable pérdida de neutrófilos, con franca
liberación de la reserva medular y rapido transito por la sangre.
En las infecciones por coli invasivos, campylobacter, yersinias invasivas y salmonella, hay
neutropenia o recuento normal….los leucogramas causan espantos por la magnitud del
desvió a la izquierda, pero se normalizan rapidamente.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS EOSINOFILOS

EOSINOFILIA: Conteo de eosinófilos > 700

CAUSAS DE EOSINOFILIA
Alergias Asma bronquial, urticaria, fiebre del heno, etc
Parasitosis Triquinosis, ascaris, toxocara canis, filariasis, anquilostomiasis,
estrongiloidiasis, esquistosomiaisi, fascioliasis, equinococcus
Enf. Hematológicas Síndrome hipereosinofílico, leucemia mieloide aguda, policitemia
vera, enfermedad de hodgkin, anemia perniciosa
Otros Infecciones por ricketia, levaduras, víricas, , tumores sólidos,
enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc

SÍNDROME HIPERESOSINOFILICO: Conteo de eosinófilos > 1500

DEFINICIÓN CLÍNICA.-
Son varios síndromes según el compromiso orgánico:
Síndrome de Löffler (afección pulmonar aislada),
Síndrome cardíaco (endocarditis e hipereosinofilia),
Enfermedad eosinofílica diseminada del colágeno y
Leucemia eosinofílica.

En 1975, Chusid y colaboradores establecieron criterios diagnósticos del HES que incluyen
eosinofilia en sangre periférica con un recuento de más de 1500 células/µL durante más de
6 meses consecutivos; ausencia de una causa obvia y daño o disfunción orgánica atribuible
a la liberación de contenidos tóxicos de los eosinófilos.

PATOGENIA DE LA HIPEREOSINOFILIA:
La acumulación tisular de eosinófilos puede obedecer a una alteración adquirida de los
precursores hematopoyéticos mieloides (eosinofilia primaria o variante mieloide) o a la
producción de diversas interleuquinas (IL) por células no eosinofílicas (eosinofilia
secundaria variante linfocitica).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DEFINICIÓN

Las manifestaciones cutáneas –(prurito, eccema, eritrodermia, urticaria y angioedema)- se
observan en casi todos los pacientes. De hecho, la piel es el órgano más frecuentemente
involucrado en sujetos con la variante linfocitica de HES. Estos enfermos tienen también
elevación de la concentración de IgE e hipergammaglobulinemia policlonal por mayor
nivel de IgG e IgM en suero. Sobre la base de la evidencia disponible a la fecha, la variante
linfocitica es un trastorno linfoide primitivo con expansión no maligna de una población
productora de IL-5.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS BASOFILOS:

Los basófilos se encuentran en sangre periférica y medula osea (mastocitos en tejidos). Por
la vida media de 1 a 2 dias no pueden replicarse. La degranulación produce reacciones de
hipersensibilidad. (Son puntos de gatillo los receptores del FC de las IgE), rubicundez, etc.

BASOFILIA: Conteo de basofilos > 100x mm3 en:

Reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE
Enfermedades inflamatorias (LES, AR, etc).

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO: ALERGIA

Interleuquinas Alergeno IgE

Mediadores
Síntomas
Célula B Célula plasmática Mastocito
Célula T auxiliar madura

Cuando su sistema inmunológico funciona defectuosamente, puede desatar un torrente de

trastornos y enfermedades. Uno de los más comunes es la alergia.
Las alergias tales como la fiebre del heno y la urticaria están relacionadas con el anticuerpo
conocido como IgE.
La primera vez que una persona susceptible a la alergia se expone a un alergeno–por
ejemplo, al polen del césped–las células B de la persona fabrican grandes cantidades del
anticuerpo IgE contra el polen del césped.
Estas moléculas IgE se adhieren a las células, que contienen gránulos, conocidas como
mastocitos, los cuales se encuentran en gran número en los pulmones, la piel, la lengua y
las mucosas de la nariz y del tracto gastrointestinal.
La próxima vez que la persona se encuentre con el polen del césped, los mastocitos
previamente preparados con IgE liberarán substancias químicas poderosas que causan
dificultad para respirar, los estornudos y otros síntomas de la alergia.
 ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS PLAQUETAS:

Trombocitopenia: < 150.000 plaquetas

Trombocitosis: > 400.000 plaquetas

TROMBOCITOSIS:
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Síndromes mielodisplásicos
Reactiva:
Esplenectomía
Anemia ferropénica
Hemorragia aguda
Anemias hemolíticas
Infecciones
Enfermedades inflamatorias crónicas
Neoplasias epiteliales
Cirugía

TROMBOCITOPENIA:
Trombocitopenias centrales:

Afectación global hematopoyesis:

Hemopatías malignas, aplasia medular, Síndrome mielodisplásico
Afectación megacariocítica aislada:
Púrpura trombocitopénica amegacariocítica, trombocitopenia cíclica.

Trombocitopenias periféricas:
Inmune
Por hiperconsumo
Hemodilución
Hiperesplenismo

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS LINFOCITOS

Linfocitosis: Conteo de linfocitos > 4.000 x mm3
Linfopenia: Conteo de linfocitos < 1.000 x mm3

CAUSA DE LINFOCITOSIS
Primaria Neoplasias linfocíticas LLA, LLC, TL, LP, LLGG,
Reactiva Síndrome VEB, CMV, Toxoplasma gondii, SIDA, herpes simple
de mononucleosis tipo II, varicela zoster, rubeóla, adenovirus, hepatitis
infecciosa
Bordetella pertusiss
 Linfocitosis persistente Trastornos autoinmunitarios, cáncer, tabaco, inflamación
crónica, sarcoidosis, postesplenectomía, Timoma
Linfocitosis por estrés Fallo cardiovascular

CAUSA DE LINFOPENIA

Hereditarias Inmunodeficiencias congénitas

Adquiridas Anemia aplasica
• Enfermedades infecciosas
• Virales: SIDA, hepatitis,
Influenza, Herpes, otros
• Bacterianas: TBC, fiebre tifoidea,
sepsis
Iatrogénica:
• Inmunosupresores: Glucocorticoides
• Quimioterapia antineoplásica
• Radiación
• Cirugía mayor
Enfermedades sistémicas
• Enfermedades autoinmunes : Artritis,
LES, miastenia gravis, vasculitis sistémica
• Carcinoma, Sarcoidosis, insuficiencia
renal, lesión térmica.
Nutricional y dietética:
• abuso de etanol,
• déficit de zinc
Idiopatica

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS MONOCITOS:

Los monócitos de la medula ósea, se liberan a la sangre como monócitos y a los tejidos
como macrófagos. Son parte del sistema reticulo endotelial.

MONOCITOSIS: Conteo de monocitos > 800 x mm3

Viral (síndrome mononucleosico sobre todo em niños menores de 6 meses)
Malaria, tripanosomiasis, fiebre tifoidea (causa muy comun en el mundo)
Posterior a uso de CSF-G/GM.
Tuberculosis y síndrome mielodisplasico
Menos frecuente
Endocarditis infecciosa
Brucelosis

MORFOPATOLOGÍA ERITROCITARIA
1.- Alteraciones en el tamaño
2.- Alteraciones en la coloración
3.- Alteraciones en la forma
4.- Inclusiones eritrocitarias

ALTERACIONES DEL TAMAÑO

Alteración Característica Patología
Anisocitosis Desigualdad en el diámetro de los Inespecífico, aunque constante en los pacientes
eritrocitos transfundidos
Microcitosis Diámetro inferior a 6 µ. Anemia ferropénica, talasemia, anemia de los
VCM < 79 µm³ procesos crónicos y anemia sideroblastica.
Macrocitosis Diámetro 8 – 11 µ Déficit de factores madurativos (vit. B12,
VCM >100 µm³ acido fólico), hepatopatías crónicas,
alcoholismo, mielodisplasia, eritroblastosis
fetal
Megalocitosis Tamaño ≥ 12 µ. VCM > 100 µm³ Anemias megaloblásticas (anemia perniciosa)
Forma ovalada Sin aclaramiento
central

MACROCITOS, MEGALOCITOS MICROCITOSIS E HIPOCROMIA

ALTERACIONES DE LA COLORACIÓN
ALTERACIÓN DESCRIPCIÓN PATOLOGÍAS
Hipocromía GR que se tiñen débilmente Anemias ferropénicas
Policromasia GR jóvenes que conservan parte de Situación de inmadurez celular
material basófilo del eritroblasto

HIPOCROMIA POLICROMASIA

ALTERACIONES DE LA FORMA
Nombre Sinónimos Descripción Patologías
Discocito Disco bicóncavo Forma de disco Configuración fisiológica
bicóncavo
Esquistocito GR. fragmentado Fragmento de GR de Uremia, Hemólisis mecánica,
Esquizocito forma diversas (2-3µ) AH microangiopática,
quemaduras graves, CID
Dacriocito Tear drop cell Gr. con una sola Mielofibrosis, mielotipsis,
GR en lágrima prolongación alargada en talasemias
un polo
Esferocito GR. esférico sin Esferocitosis hereditaria,
aclaramiento central AHAI, hemólisis,
postransfusión
Ovalocito GR en forma de ovalo Inespecífico, anemia
megaloblastica
Eliptocito GR de forma elíptica Eliptocitosis, anemias
hemolíticas, ferropénicas,
megaloblásticas, talasemias
Drepanocito Sickle cell GR deformado por su Anemia falciforme
GR falciforme contenido en polímero de
HbS
Target cell GR en diana GR con un área con Talasemia,
Codocito mayor contenido de Hb hemoglobinopatías,
que se sitúa en la zona postesplenectomía
central
Estomatocito GR que en su región Estomatocitosis hereditaria,
central clara posee una esferocitosis hereditaria,
hendidura en forma de cirrosis, alcoholismo, enf.
boca Hepáticas
Crenocito Burr cell GR espiculado, con Uremia, carcinoma estómago,
GR crenado proyecciones cortas y sangre conservada, déficit de
Equinocito distribuidas regularmente piruvato kinasa
keratocito Horn cell GR con dos proyecciones Anemia hemolítica
 Helmet cell en forma de casco microangiopática, hemólisis
GR en casco por válvulas cardiacas,
hemangioma cavernoso
Acantocito Spur cell GR con espículas largas, Hepatopatías, malabsorción
irregulares de lípidos
Leptocito GR plano GR de reducido espesor Ferropenia, talasemia,
ictericia obstructiva
Kinizocito Gr con pellizco GR con más de 2 Anemia hemolítica,
concavidades esferocitosis hereditaria,
artefacto
Xerocito Desicocito GR plano con forma de Xerocitosis congénita
silla de montar
Excentrocito GR con HB desplazada Déficit de glucosa 6 fosfato
hacia el polo deshidrogenasa
ESTOMATOCITOS KERATOCITOS EQUINOCITOS

INCLUSIONES ERITROCITARIAS

Nombre Sinónimos Descripción Patologías

Cuerpos Howell- Gránulos Fragmentos nucleares Anemias megaloblásticas,
Jolly esféricos color postesplenectomía, anemias
rojo violáceo, de hemolíticas
1 µ de diámetro
Punteado basófilo Granulaciones Agregados de ribosomas Fetos, recién nacidos,
puntiformes de intoxicación por plomo,
aspecto anemias graves
basófilas
Anillos de cabot Línea muy fina Restos de microtúbulos Anemias severas,
en forma de fusionados diseritropoyesis
anillo de color
rosado
Cuerpos de Gránulos azul Mitocondrias Anemia sideroblástica,
Pappenheimer negruzco conteniendo hierro talasemias
Cuerpos de Heinz Tinción vital Hb desnaturalizada Enzimopatías, Hb afectada
Esférulas azules por tóxicos
ANILLOS
DE CABOT CP. PAPPENHEIMER CP. DE HEINZ
 CONCLUSIONES:

La solictud oportuna del Hemograma con su correspondiente lectura es un importante

gabinete de apoyo para el medico en el diagnostico de la Enfermedad y su
tratamiento correcto. De allí la importancia de aprender a interpretarlo.

GLOSARIO:
Hema: sangre
Hematocrito: relación porcentual entre elementos formes y el plasma en la
sangre.
VCM: Volumen corpuscular medio.
HCM: hemoglobina corpuscular media.
CHCM: Concentracion de Hemoglobina corpuscular media.
Poiquilocitocis: Alteracion de la forma del Eritrocito.
Anisocitosis: Alteracion del tamaño del Eritrocito.
Leucopenia: Descenso del numero normal de leucocitos.
Leucocitosis: Aumento del numero normal de leucocitos.
Neutrofilia: Aumento del numero normal de leucocitos.
Neutropenia: Descenso del numero normal de leucocitos.

CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Hemograma?

2.- ¿Qué es la VCM?

3.- ¿Que es el desvio a la izquierda en el hemograma?

4.- ¿Qué es el desvio a la derecha en el hemograma?

5.- ¿Cuál es el valor norm al de VCM?

6.- ¿Cual es el valor normal del HCM?

7.- ¿Cual es el Valor normal del CHCM?

 5.- HEMATOPOYESIS

OBJETIVO GENERAL

Conocer los procesos fisiológicos de la hematopoyesis o formación y maduración celular,

para el desarrollo de las diferentes células sanguíneas y de estas en su interaccion con
nuestro organismo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer los procesos fisiológicos de los Eritrocitos
Conocer los procesos fisiológicos de los leucocitos
Conocer los procesos fisiológicos de las plaquetas

HEMATOPOYESIS:
Es el mecanismo fisiológico responsable de la formación continuada de los distintos tipos
de elementos formes sanguíneos, que los mantiene dentro de los límites de la
normalidad en la sangre periférica. Engloba el proceso de renovación celular
apoyándose en dos hechos biológicos, la proliferación o multiplicación celular y la
diferenciación o maduración de las células precursoras.

Localizaciones anatómicas del Sistema hematopoyético:

 3ra sem. H. extraembrionaria (saco vitelino): Serie eritroide
 6ta sem. Hígado y bazo: Serie: eritroide, granulocítica y megacariocítica
 11 sem. Medula ósea
 2 prim. años: La MO activa (M roja): todos los huesos
Adultos jóvenes: cráneo, costillas, epífisis de huesos largos, pelvis, esternón y vértebras.

¿Cuál es el órgano hematopoyético del adulto?

La médula ósea, tejido blando contenido en un estuche óseo que cede las células
hematopoyéticas más maduras a la circulación en los momentos adecuados, las cuales
completan su maduración en el árbol vascular o en los tejidos.
En los primeros años de vida existe un fenómeno de centralización (Ley de Newman):
más en los huesos del tórax y la pelvis, y menos en los huesos largos.

¿ES POSIBLE QUE EN EL ADULTO EXISTA HEMATOPOYESIS EN ALGUNOS

DE LOS ÓRGANOS QUE FROMARON CELULAS SANGUINEAS EN ESTAPAS
ANTERIORES?
En situaciones de gran necesidad hematopoyéticas (ej. Anemias hemolíticas congénitas,
tanto el hígado como el bazo suelen recuperar esta función hematopoyética, por lo que se
habla entonces de hematopoyesis extramedular.
¿DE QUE PARTES CONSTA LA MEDULA ÓSEA ADULTA?
De medula roja o hematopoyética (formada a su vez por células hematopoyética y por
estroma) y de medula amarilla o grasa.

¿QUÉ CÉLULAS FORMAN LA ESTROMA Y EL MICROAMBIENTE

HEMATOPOYETICO?
Fibroblastos, macrófagos, células reticulares adventiciales, células endoteliales,
adipocitos y células osteogénicas

¿EXISTE, COMO OCURRE EN EL CASO DE LAS CÉLULAS

HEMATOPOYETICAS, UN PROGENITOR COMÚN PARA LAS CÉLULAS DE
LA ESTROMA?
Efectivamente, y se denomina célula madre mesenquimal (MSC, del ingles Mesenchimal
stem cell), de la que derivan la mayor parte de los progenitores de la estroma, a excepción
de los macrófagos , que proceden de precursores mieloides).

¿CÓMO SE CARACTERIZAN LAS CÉLULAS MESENQUIMALES?

Estas células, cuya frecuencia en la medula ósea es muy escasa, se caracterizan por la
ausencia de marcadores hematopoyéticos (entre ellos el CD 45) y por su gran capacidad de
diferenciación en diferentes estirpes celulares (ej, adipositos, osteoblastos, condrocitos.
Etc.) bajo determinadas condiciones de cultivo.

¿LA FUNCIÓN DEL ESTROMA ES MERAMENTE ACTIVA?

Su papel es imprescindible, y su función es doble:
 Producción de la matriz extracelular:
Colágeno I y IV, fibronectina, laminina, hemonectina, trombospondina,
glicosaminoglicano: (Heparán sulfato, condroitín-sulfato, dermatan-sulfato y
queratán-sulfato) y moleculas de adhesión (sirven de apoyo físico y controlan la
salida de las células hemáticas desde la medula ósea hacia la sangre); entre las
moléculas de adhesión se incluyen las selectinas, las integrinas, las
sialomucinas, etc. La fibronectina: se une a receptores de superficie (moléculas
de nidación) de las Stem Cell y otras células hematopoyéticas (especialmente de
la serie eritroide) manteniéndolas adheridas al estroma. Una vez que éstas
maduran, pierde afinidad por la fibronectina y se libera al medio. La
hemonectina: cumpliría igual función pero con la serie granulocítica.

Producción de citocinas:
Citocinas sustancias biológicas que influyen de manera autocrina o paracrina sobre
el comportamiento celular, actuando en múltiples lugares y no siempre con la
misma función. En la producción de citosinas también intervienen células
accesorias (linfocitos y monocitos)

MICROAMBIENTE HEMATOPOYETICO
Conjunto de sustancias químicas hormonales, neurotransmisoras y diversas células
(endoteliales, reticulares, linfocitos T, adipocitos y macrófagos), que son esenciales para el
normal desarrollo de la célula germinal.
No olvide que cada célula progenitora tendrá asi su microambiente específico para su
diferenciación. La matriz extracelular (soporte físico) fijará las células progenitoras
mediantes las moléculas de adhesión para que sobre ellas actúen citocinas producidas por
las propias células del estroma y las células accesorias.

DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA

ERITROBLASTOS
Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel
nodriza), los cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).

 GRANULOPOYESIS
En la parte más central de los espacios intersinusoidales. A medida que maduran se dirigen
hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la circulación sistémica.

CEL LINFOIDES
Se distribuyen de manera irregular. Folículos linfoides: en ocasiones

MEGACARIOCITOS
Se localizan en la proximidad de los sinusoides cuya pared endotelial esta atravesada por
fragmentos del citoplasma megacariocitico (proplaquetas)

Topografía de los compartimentos celulares de la médula ósea

 COMPARTIMENTOS
Stem cell hematopoyetica totipotente o pluripotente
Celulas progenitoras comprometidas
Celulas blasticas morfologicamente reconocibles
Celulas maduras funcionalmente reconocibles

STEM CELL HEMATOPOYETICA TOTIPOTENTE

Morfológicamente no reconocible
Capacidad de autorrenovarse.
 Constituye el 0,4% de todas las células de la MO de los cuales: 5% = activo 95% = reposo o
quiescente

CELULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS

Células comprometidas con una línea celular o excepcionalmente con dos líneas
específicas
Capacidad de autorrenovación limitada.
Gran capacidad de proliferación.
Se generan 10 células a partir del stem cell.

CELULAS BLASTICAS MORFOLOGICAMENTE RECONOCIBLES (Precursores)

Proliferación limitada.
Pueden ser identificadas por su morfología.

CELULAS MADURAS FUNCIONALMENTE RECONOCIBLES

No poseen capacidad de proliferación
Vida limitada.
Tienen gran especificidad.
ESQUEMA GENERAL DE HEMATOPOYESIS

¿CUÁLES SON LAS TRES CARACTERISTICAS DE LA CELULAS TRONCO

TOTIPOTENCIAL O STEM CELL?
Capacidad de autorrenovación, de proliferación y de diferenciación.

¿CÓMO SE CONFIRMÓ QUE EXISTIA?

En 1961, Tll y McCulloch demostraron que la inyección de médula ósea a un raton
previamente irradiado producia en el bazo nódulos de células hematopoyéticas de todas las
estirpes.

¿PUEDE VERSE LA CÉLULA “STEM” MEDIANTE UN MICROSCOPIO ÓPTICO?

No puede distinguirse morfológicamente, pero lo podemos estudiar inmunofenotípicamente
(expresa en su superficie el antígeno de inmadurez CD 34, a la vez que, lógicamente, no
expresa antígenos de diferenciación hacia células mielomonocíticas (CD13, CD33),
linfoides B (CD19) y T (CD3), eritroides (glucoforina A y C) ni megacariocíticas
(CD61).

¿QUE ES UNA UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS?

Una unidad formadora de colonias, es una célula inmadura que en cultivos in vitro es capaz
de originar una colonia de células maduras y similares entre si. Se nombran
dependiendo del compromiso que hayan adquirido (modificaciones genéticas y
expresión de determinadas moléculas que la obligan a multiplicarse y producir un o
unos tipos de células sanguíneas concretos y no otros). Así, por ejemplo, la célula que
es capaz de dar lugar a los granulocitos neutrofilos y a los monocitos se llama CFU-
GM, mientras que la que solo origina monocitos es la CFU-M. En el caso de los
precursores eritroides y megacariocitos, un estadio previo a la CFU es la BFU que son
células precursoras con una capacidad de crecimiento explosiva (de ahí el nombre)
que dan lugar a grandes colonias.

REGULACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS
Factores de crecimiento hematopoyéticos e Interleucinas
Factores inhibidores de la hematopoyesis
Apoptosis

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS E INTERLEUCINAS

Los efectos de las citoquinas se ejercen tanto sobre las Stem Cell, como sobre las Células
Progenitoras, sobre las Células Morfológicamente Reconocibles y sobre toda la progenie en
los distintos estadíos de maduración.

TIENEN LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

Son glicoproteínas indispensables para el desarrollo de las células hematopoyéticas
Su acción recae sobre la proliferación, maduración y función celular
Tienen múltiples actividades biológicas.
Al inducir la proliferación de las células precursoras hematopoyéticas tienen la capacidad
de aumentar la actividad funcional de la progenie diferenciada terminalmente.
Actúan sinérgicamente con otras citocinas.
Muchos de los genes que codifican estos factores están en el cromosoma 5 (IL-3, IL-4, IL-
5, IL-6, IL-7, GM-CSF, M-CSF) y 7 ( Epo, IL- 6).

FACTORES QUE INDUCEN PROLIFERACIÓN DE PROGENITORES

MULTIPOTENCIALES Y STEM CELLS:
IL-3 (Conocida como multipoyetina, multi-CSF,). Crecimiento y diferenciación de las
células progenitoras y de mastocitos.
CSF-GRANULOCITO Y MACROFAGOS.- Estimula el crecimiento de las células
progenitoras hematopoyéticas multilineales, estimula el crecimiento y la actividad
funcional de colonias de granulocitos, monocitos, macrófagos y eosinófilos, estimula a
las unidades formadores de brotes eritrocitarios y megacariociticos, y por ultimo
coestimula la proliferación de las células T con la IL-2

FACTORES QUE ESTIMULAN EL CRECIMIENTO, DIFERENCIACIÓN, O

ACTIVACIÓN FUNCIONAL DE MÚLTIPLES TIPOS DE CÉLULAS:
IL-1: Induce la prolif. de cél. T., Promueve paso transendotelial de neutrofilos y sinergiza
con IL-3.
IL-2: Crecimiento , diferenciación y activación de células B , T y células NK.
IL-4 : Conocido como factor-1 de estimulación de las células B
IL-5: Factor de diferenciación de eosinófilos (anti IL 5: mepolizumab y reslizumab)
IL-6: estimula entre otras, a células tan inmaduras como la CFU-GEMM o la CFU-L, e
interviene en la transformación de linfocito B en linfoplasmocito y células plasmática,
que es el último estadio de diferenciación de la celula B.
IL-8: Quimiotáctico de neutrofilos
IL-9: Factor de crecimiento de células T y mastocitos
IL-11: Factor de crecimiento de células blasticas y megacariocitos. Es sinérgica con: IL-3,
IL-4, CSF-GM.
IL -14: Promueve la proliferación de células B: de memoria
Steel factor: Factor del stem cell. Actúa sinérgicamente con la IL-3, el CSF-GM y la EPO
para sostener el crecimiento clonal de las CFU-GEMM, BFU-E y CFU –Mk, estimula
la proliferación y diferenciación de los precursores de los mastocitos y quimiotaxis para
los mastocitos, por ultimo estimula independientemente la degranulación de los
mastocitos y aumenta la liberación de mediadores dependientes de la IgE desde los
mastocitos.
 TNF-alfa: Activa la función fagocitaría de los neutrofilos, promueve el pasaje
transendotelial de los neutrofilos y estimula la producción de prostaglandina – E en
fibroblastos. (medicamento antireumatico Anti-TNF:Infliximabe y adalimumabe)

FACTORES DE ACCIÓN EN LINAJE ESPECÍFICO

Eritropoyetina.- Promotor de proliferación y diferenciación de precursores eritroides.
Trompoyetina.- Promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores
megacariopoyeticos.
CSF- Granulocíticas.- Estimula el crecimiento y maduración de células progenitoras de la
línea granulocitica y activa la función fagocítica en neutrofilos maduros
CSF- Macrofágicas.- Induce el crecimiento de los monocitos y macrófagos y su
diferenciación y activa la función fagocitica y secretora de los macrófagos
IL-7 .- Induce el crecimiento clonal de células: PRE-B y PRE - T
IL-12.- Activa la prod. y aumenta la funcionalidad de las NK, induce la activación de las
linfocinas en las NK y actúa sinérgicamente con el TNF-alfa para estimular la
producción de IFN-gamma en las NK

FACTORES INHIBIDORES DE LA HEMATOPOYESIS

Bloqueo de la síntesis del DNA impidiendo la proliferación.
Bloqueo de la expresión de funciones específicas en el transcurso de la diferenciación.
Antagonistas de las quinasas:
Regulación negativa del número de receptores para los FSC en la membrana
Bloqueo de la señal del sistema intracelular iniciado por los FSC.
Prostaglandinas E (PGE)
Isoferritinas (AIF)
Lactoferrina (LF)
Factores beta transformadores de crecimiento (TGF-beta)
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)
Interferones (IFNs)
Proteína -10 inducible por el IFN-gamma
Proteína-1-alfa macrofagica inflamatoria
Pentapeptido de Paukovits y Laerum
Seraspenide.
INTERFERONES (IFNs)
IFN tipo I: IFN alfa o leucocitario e INF beta o fibroblastico
IFN tipo II: IFN gamma o inmune

Tiene un efecto inhibitorio directo sobre los progenitores mielopoyeticos IFN
gamma: a dosis baja tiene influencia indirecta:
-Aumenta el efecto supresor de las NK sobre los progenitores hematopoyeticos

EMPLEO EN HEMATOLOGÍA:
INF alfa:
leucemia de células peludas
Sindrome mieloproliferativo: Leucemia mieloide crónica
Trombocitemia esencial

MOLECULAS DE ADHESION (CAM )

Son moléculas de superficie que se expresan específicamente en las células progenitoras
hematopoyéticas.
Facilitan la interacción entre las células para facilitar la hematopoyesis
Permiten la interacción entre estas células y el estroma medular (la matriz extracelular que le da el
soporte físico).
FUNCIONES DE LAS CAM
Sirven de apoyo físico y controlan la salida de las células hemáticas desde la medula ósea hacia la
sangre);
Contribuyen a mantener la integridad de la M.O.
Participan en la migración de los elementos celulares una vez que son formados.
Intervienen en la formación de las células madres.
Contribuyen a la formación de unidades anatomofuncionales entre las células hematopoyéticas y el
estroma medular.

HOMEOSTASIS EN EL CONTROL DE LA HEMATOPOYESIS: (APOPTOSIS)

Por cada célula precursora hematopoyética que se produce tras la mitosis, el sistema trata
de eliminar otra. En este complejo proceso se trasmiten numerosas señales de
supervivencia o muerte celular en todas las etapas de la hematopoyesis. Esta muerte
celular no se lleva a cabo por un proceso de necrosis (con rotura celular), sino mediante
la apoptosis o muerte celular programada. Las células que entran en apoptosi
condensan y fragmentan su cromatina, la celula se contrae y los restos nucleares
rodeados de membrana (denominados cuerpos apoptoticos) son eliminados por los
macrófagos.
El proceso final de apoptosis se lleva a cabo por un grupo de enzimas denominadas
caspasas, y en la regulación de estos procesos intervienen otras muchas familias de
proteínas con efectos pro o antiapoptotico.
¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPÓYETICOS QUE SE
EMPLEAN A DIARIO EN LA PRACTICA CLÍNICA?
En el trasplante de precursores hematopoyéticos (GM-CSF, G-CSF, eritropoyetina),
Tras quimioterapia para reducir la duración de la granulopenia
En la aplasia de la medula ósea y
En la anemia de la insuficiencia renal.

ERITROPOYETINA:
Sitios de producción: hígado durante la vida fetal, riñón e hígado después del nacimiento.
Otros sitios de producción: glándulas submaxilares, macrófagos de médula ósea Algunos
tumores: carcinoma renal, hepatoma, fibromioma uterino, hemangioblastoma,
feocromocitoma
Inducido por: hipoxia
Actividades biológicas: promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores
eritroides.

APLICACIÓN CLINICA DE LA ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA:

Indicaciones específicas: Cuando Hto debajo de 35%
Anemia de la IRC: En periodo de diálisis, autotransfusiones, anemia en pacientes con SIDA
y anemia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados. ( leucemia,
mieloma con quimioterapia).

CSF-GM (filgastrin o filatil)

Producido por: mastocitos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y células epiteliales timicas
Inducido por: TNF-alfa, IL-1.

BIOACTIVIDAD
Estimula el crecimiento de las células progenitoras hematopoyéticas multilíneas
Estimula el crecimiento de BFU-E

Estimula el crecimiento de colonias de granulocitos, macrófagos y eosinofilos
Estimula la actividad funcional de eosinofilos, neutrofilos, monocitos y macrófagos.
Induce la expresión del gen de IL-1 en neutrofilos y leucocitos mononucleares en sangre periférica.
Coestimula la proliferación de las células T con la IL-2
Estimula la proliferación de células leucémicas mieloides

Indicaciones específicas:
Anemia aplasica, pancitopenia en pacientes con SIDA y pancitopenia en pacientes oncológicos con
quimioterapia o trasplantados. (leucemia, mieloma con quimioterapia).

En los ultimos años se han comunicado numerosas investigaciones sobre el empleo de

células procedentes de la medula ósea en programas de medicina regenrativa.
Diversos estudios han demostrado que algunos subtipos celulares procedentes de la medula
ósea (p.ej., células CD 34 +, células CD 133 +, entre otras ) pueden adquirir in vitro
caracteristica fenotípicas y funcionales típicas de otras células no hematopoyéticas (p.ej.,
células endoteliales) bajos unas condiciones de cultivos establecidas. Ademas, su
administración in vivo en determinados modelos experimentales de daño tisular contribuye
a la mejoría funcional de los órganos alterados. Todo ello ha favorecido el desarrollo de
ensayos clínicos en fases I y II en diversas enfermedades crónicas degenerativas. Ademas
de las células hematopoyéticas otros tipos celulares no hematopoyéticos que pueden
obtenerse de la medula ósea, como las células mesenquimales, se están empleando en
estudios clínicos de terapia celular. Estas células son progenitores osteoblasticos, pero
también tienen capacidad de liberar factores antiinflamatorios y acción inmunomoduladora
(p.ej., se están evaluando en el tratamiento de la enfermedad injerto contra huesped
refractaria, lo que incrementa su potencial uso terapéutico. Los resultados de estos primeros
estudios clínicos han demostrado la seguridad de estos procedimientos y han sentado las
bases para la puesta en marcha de ensayos clínicos aleatorizados multicentricos, que nos
permitirán conocer el valor real de todas estas células en la practica asistencial.
 MORFOLOGIA HEMATOPOYETICA
CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA
Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea

Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea

granulocitos : eritroides
2 : 1
Sistema Megacariopoyético: 1% cél. de la médula ósea

Otros:Precursores linfoides
Células plasmáticas 10%
Monocitos

GRANULOPOYESIS

PROGENITORES Y PRECURSORES DE GRANULOPOYESIS

PRECURSORES GRANULOPOYÉTICOS:
MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO CAYADO O EN
BANDA POLISEGMENTADO: (NEUTRÓFILO, EOSINOFILO, BASOFILO)
ETAPAS DE LA GRANULOPOYESIS

MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO

CAYADO CAYADO NEUTROFILO NEUTROFILO

DIFERENCIAL DEL SISTEMA GRANULOPOYÉTICO MEDULAR

Células Porcentaje
 Mieloblasto 0.1 - 2
Promielocitos 2 - 5
Mielocito neutrófilo 8 - 17
Mielocito eosinófilo 0.2 - 1.5
Metamielocito neutrófilo 7 - 25
Metamielocito eosinófilo 0.2 - 2
Cayado neutrófilo 9 - 15
Cayado eosinófilos 0 - 3
Neutrófilos 3 - 11
Eosinófilos 0 - 1

Eosinófilos
Diámetro: 13 µ
Núcleo:
Segmentado, predominando el de tipo
bilobulado en disposición de anteojo
Citoplasma:
Abundante
Cubierta por granulaciones esféricas que
se colorean de anaranjado, son de
mayor tamaño que las neutrófilas,
corresponden a los lisosomas
(peroxidasa, histaminasa, arilsulfatasa
y otras enzimas hidrolíticas)
Participan en las reacciones alérgicas,
infecciones parasitarias, fagocitosis de
complejos antigeno-anticuerpo.
 Basófilos (célula cebada o mastocitos)
Es el más pequeño de los polinucleares
Diámetro: 10 µ
Núcleo:
Irregularmente lobulado
Cromatina densa
Cibierto por las granulaciones del
citoplasma
Citoplasma:
Granulaciones groseras y muy
irregulares en forma y tamaño,
de color púrpura, poseen
enzimas hidrolíticas, heparina,
histamina y leucotrieno C
Participan en los fenómenos de
hipersensibilidad y anafilaxia
MEGACARIOPOYESIS

SF
IL-11
IL-6
IL-3

CSF-GM
CSF-GM
TPO
EPO
IL-1
Stem cell Stem cell CFU - Mk Promega -
BFU - Mk
quiescente activado carioblasto Megacariocito
 MEGACARIOPOYESIS (TROMBOPOYESIS):
Es la formación de plaquetas (El proceso que dura: 4-5 días.)
Se originan del fraccionamiento del megacariocito
El megacariocito se ubica en torno a las sinusoides, emitiendo pseudópodos hacia la luz de los
poros sinusoidales. Allí estos pequeños segmentos se separan del resto del citoplasma y al
fragmentarse se formarán las proplaquetas.
El núcleo del megacariocito degenera y es fagocitado por macrófagos
PROGENITORES Y PRECURSORES MEGACARIOPOYÉTICOS

MONOPOYESIS

SF (steel factor)

IL-3

CSF-GM

IL-6
 IL 3
CSF-GM
CSF-M
CSF-GM
Stem cell Stem cell
CFU-GM MONOCITO
inactivada activada
PROGENITORES Y PRECURSORES MONOPOYÉTICOS

MONOCITOS
Se encuentran en transito entre la
médula ósea y los tejidos
(macrófagos)

Células de Kupffer en el
hígado
Macrófagos de los alvéolos
pulmonares
Osteoclastos de la médula ósea
Microglia del SNC?
Permanecen en la sangre por solo 3
días
Participa en la:
LINFOPOYESIS
ERITROPOYESIS
SF
IL-11
IL-3
CSF-GM CSF-GM
IL-6 IL-4
IL-9
EPO

STEM CELL
STEM CELL BFU-E CFU-E GR
INACTIVA ACTIVADO

DISTRIBUCIÓN TOPOGRAFICA
Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel.
nodriza), los cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).

SERIE ERITROPOYETICA:

30 a 35% células de la médula

ósea Proceso total 3-4 días
Reticulocito: algunos días en médula ósea.24 hrs. en circulación (maduración).
(Clasificación anemias regenerativas o arregenerativas)
PROGENITORES Y PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS
 CONCLUSIONES:

La hematopopyesis es el mecanismo fisiológico responsable de la formación continuada

de los distintos tipos de elementos formes sanguíneos, que los mantiene dentro de
los límites de la normalidad en la sangre periférica. Engloba el proceso de
renovación celular apoyándose en dos hechos biológicos, la proliferación o
multiplicación celular y la diferenciación o maduración de las células precursoras.

GLOSARIO

Hematopoyesis: Formacion de los distiontos elementos formes de la sangre

Eritropoyetina: Glocoproteina producida en el riñon, hígado y macrófagos
encargada de la proliferación y maduración de los eritrocitos en la medula
osea.
Interleucina: Proteínas que actúan como mensajeros químicos a corta distancia
que son sintetizadas principalmente por los leucocitos.
STEM CELL: Celula progenitora o Celula madre.
Blastos: células sanguineas inmaduras.
Hemocateresis: Muerte celular programada de los eritrocitos.

CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Hematopoyesis?

2.- ¿Qué es la Stem Cell?

3.- ¿Qué es la Eritropoyetina?

4.- ¿Dónde se produce la eritropoyetina?

5.- ¿Qué son las Interleucinas?

6.- ¿Cuál es la Multipoyetina?

7.- ¿Mencione un factor estimulador del crecimiento celular?

 6.- ANEMIAS MICROCITICAS

OBJETIVO GENERAL

Conocer diagnosticar y dar un tratamiento específico a las Anemias Microciticas

dependiendo de su etiología y los grupos etareos que afecta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Conocer la fisiopatología de la Anemia microcitica.

- Identificar las diferentes etiologías
- Asociar a la clínica del paciente.
- Administrar el tratamiento específico para cada causa.

CLASIFICACION ETIOLÓGICA:

Ferropenica
Anemia por enfermedad crónica
Anemia sideroblastica
Talasemias
Déficit de transporte de Fe.
« TODAS SON ANEMIAS ARREGENERATIVAS EXCEPTO LAS TALASEMIAS»

METABOLISMO DEL HIERRO Y ANEMIA FEROPENICA

HIERRO EN EL ORGANISMO

FUNCIONES DEL HIERRO:

Transporte de oxígeno a través de la sangre.

Procesos de óxido - reducción.
Formación y desarrollo de hematíes, células del SNC, sistema inmune, síntesis de DNA y
acción y/o regulación de múltiples enzimas y hormonas.
Un estado deficitario en hierro puede comprometer directamente la producción de
energía que ejerce un estricto control del metabolismo

ABSORCIÓN DEL HIERRO

Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo
digestivo, sin embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye,
progresivamente, en las partes más distales del intestino.

FACTORES QUE DETERMINAN LA ABSORCION DE Fe

Cantidad y tipo de hierro presente en los alimentos

Estado de los depósitos corporales
Necesidades y actividad eritropoyética
Factores luminales e intraluminales

TIPO DE HIERRO

Hierro hemo u orgánico (carnes, pescado, aves, productos de la sangre). Pequeña

proporción del hierro de la dieta. Absorción mayor (20-30%), menos afectada por los
componentes de la dieta. Fuente de 2/3 del hierro corporal total.
Hierro no hemo u inorgánico (de los alimentos, hierro contaminante, hierro adicionado).2/3
del total de hierro consumido en la dieta. Menos absorbible, afectación por
componentes de la dieta.

3+ 2+
Fe (insoluble) + HCl = Fe (soluble) + Ac ascórbico = Quelatos bajo PM
FACTORES MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DEL Fe NO HEMÍNICO:
 FAVORECEDORES INHIBIDORES
(forman quelatos de bajo peso (forman quelatos insolubles que
2+
molecular con el Fe que lo precipitan a pH neutro)
preservan de la precipitación)
Fitatos y lignina presentes en los
Acido ascórbico (guayaba,
cereales como arroz, trigo, maíz.
naranja, limón, pimientos)
Polifenoles (té y café)
Consumo de alimentos de
origen animal. Oxalatos (espinacas y remolacha)
Ácido cítrico y otros Sales de calcio
ácidos orgánicos.
 Huésped
Niveles de Fe
Estado de salud: Infecciones , Aquilia
gástrica, Síndrome de malabsorción,
Tiempo de tránsito acelerado.

PRINCIPALES FUENTES DE HIERRO

ORIGEN ANIMAL (mg/porción) ORIGEN VEGETAL (mg/porción)
Vísceras (2,28) (Hígado*, molleja, corazón) Espinaca (3,6)
Morcilla (5,1) Frijoles (2,88)
Carnes rojas: Res (1,05); cerdo (0,93); Perejil (3,1)
caballo (0,72); carnero (0,45)
Jamón (0,6) Lechuga (2,0)
Pollo (0,54) Berro (1,7)
Mariscos (0,48) Acelga (1,7)
Pescados (0.36) Proteína vegetal (soya) (0,9)
Huevo (1,0) Caimito, ciruela, fruta bomba(0,69)
Picadillo de res + soya (1,08)
BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO EN LA DIETA
DIETAS CON DISPONIBILIDAD BAJA:
Cereales, raíces, tubérculos e ínfimas cantidades de carnes, pescado y ácido ascórbico.
Generalmente es rica en alimentos que inhiben la absorción como maíz, arroz y frijoles.

DIETAS CON DISPONIBILIDAD INTERMEDIA:

Cereales, raíces, tubérculos y algunos alimentos de origen animal y con algún contenido de
ácido ascórbico.

DIETAS CON DISPONIBILIDAD ALTA DE Fe:

Variada, cantidades generosas de carnes, pescado, aves de corral y alimentos ricos en ácido
ascórbico.

REGULACIÓN DE LA TRADUCCIÓN DE LAS MOLECULAS QUE

INTERVIENEN EN EL METABOLISMO DEL HIERRO:

PROTEÍNAS IMPLICADAS EN LA ABSORCIÓN DEL HIERRO:

ABSORCION INTESTINAL DE HIERRO

INTERNALIZACIÓN, ALMACENAMIENTO INTRACELULAR O TRÁFICO TRANSCELULAR Y
LIBERACIÓN BASOLATERAL DEL HIERRO:
 El hierro iónico es reducido de hierro trivalente a divalente por la ferrireductasa (citocromo
duodenal beta – DcytB,) para que el transportador de metales divalentes (DMT1) pueda
internalizarlo desde la membrana apical del enterocito y de ahí almacenarlo dentro del mismo o
transportarlo mediante la ferroportina hasta la membrana basolateral donde la hefestina oxida el Fe
divalente a Fe trivalente pasando a la sangre donde es recogido por la transferrina.

TRANSPORTE Y CAPTACION CELULAR DEL HIERRO EN MEDULA OSEA:

El transporte desde su absorción hasta el almacenamiento en la medula ósea se realiza mediante

la transferrina. La transferrina permite que el hierro esté disponible para su incorporación a
las celulas precursoras hematopoyeticas y para los depositos del sistema reticuloendotelial.
En condiciones normales, la saturación media de transferrina con el hiero es del 30 a 40%.
La superficie de los eritrocitos jóvenes esta cubierta de receptores para la transferrina, que
aumentan en numero cuando hay deficit de hierro. Una parte de estos receptores se separa y
puede medirse en el suero como receptor soluble de transferrina. En presencia de deficit de
hierro este aumenta. El receptor de la transferrina provee el acceso a las células, del hierro
unido a la transferrina. La transferrina se une a los receptores específicos sobre la superficie
celular por una interacción físico-química. Luego, por un proceso dependiente de energía y
temperatura, el complejo transferrina-receptor es internalizado por las células. En las
células eritroides, el hierro es destinado a las mitocondrias, donde se produce el hem. La
apotransferrina libre de hierro y unida al receptor retorna a la superficie celular donde es
liberada.

UNA VEZ ABSORVIDO EL HIERRO LA TRANSFERRINA LO TRANSPORTA:

Absorción 10 % del ingerido

CICLO DEL HIERRO

Síntesis
Absorción de Hb
1-2 mg

Médula
Transferrina ósea

23 mg 24 mg
Eritropoyesis
Glóbulo rojo
Plasma ineficaz
23 mg
7 mg 25 mg
2 mg

2 mg Pérdidas diarias 1-2 mg

Ferritina SMF - sangre
- heces fecales
Depósitos Destrucción de los GR. - tegumentos

En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de

hemoglobina). Alrededor de 23 mg/día llegan a los fagocitos del sistema mononuclear
fagocítico (SMF), debido a la destrucción de los eritrocitos, los cuales tienen una vida
media de 120 días.
El SMF recibe también un remanente de hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz (2
mg). De los 25 mg contenidos en el SMF, 2 mg se encuentran en equilibrio con el
compartimiento de depósito y 23 mg son transportados por la transferrina hasta la médula
ósea para la síntesis de Hb. Para cerrar este ciclo, la médula requiere a diario 25 mg, de los
cuales 23 mg provienen del SMF y de 1 a 2 mg de la absorción intestinal.
Aproximadamente 7 mg se mantienen en equilibrio entre la circulación y los depósitos.

(RESUMEN) METABOLISMO DEL HIERRO

REQUERIMIENTOS DE HIERRO:
 Estado del individuo Perdidas Crecimiento Menstruación Embarazo Total (Mg)

Varon adulto 1.0 1.0

Mujer adulta 1,0 0.8 1.8

Mujer 1.0 1.0

postmenopáusica
Mujer en pubertad 1.0 1.0 0.8 2.8

Varón en pubertad 1.0 1,0 2.0

Embarazo 1.0 2.7 3.7

Mujer adulta con 1.0 *1.8

lactancia sin
menstruación
Mujer adulta con 1.0 0.8 *2.6
lactancia y con
menstruación
*Por la lactancia se requiere 0.8 mg mas de hierro en la dieta.

La deficiencia de hierro resulta cuando la

ingesta y/o la absorción del hierro dietético
no es suficiente para cubrir las pérdidas de
hierro o los requerimientos impuestos por el
crecimiento o el embarazo.

Hierro ingerido Necesidades

Hierro absorbido Excreción/Pérdidas

Cuando individuo tiene balance negativo el primer indicador que se altera es la ferritina,
pues el organismo comienza a gastar la reserva. Cuando el hierro sérico disminuye los
hematies disminuyen en su producción. Disminuye la cantidad con el objetivo de no afectar
la calidad del hematies. Por eso primeramente la anemia es normocitica normocromica.
Cuando el hierro cae mucho mas ya no se puede preservar la calidad del hematies y
entonces la anemia es microcitica hipocromica.
ESTADIOS DE LA DEFICIENCIA DEL HIERRO:

ANEMIA FERROPENICA

Es cuando los niveles de hemoglobina están por debajo de las cifras establecidas por la
OMS para cada sexo y edad debido a la carencia de hierro. (50% de las anemias
nutricionales).

PUNTO DE CORTE DE LA HEMOGLOBINA.

( A NIVEL DEL MAR )
GRUPOS Hb (g/L) Hto
Recién nacidos (a término) 136 44
Niños, 3 meses 95 32
Niños, 6 meses - 5 años 110 36
Niños, 6 - 14 años 120 38
Mujeres en edad fértil 120 38
Mujeres embarazadas 110 36
Hombres 130 40
Aumenta 10 g/L a 2 000 m (6 500 pies) 20 g/L a 3 000 m (10
000 pies)
ETIOLOGÍA

Aporte insuficiente.
Trastornos en la absorción:
Ingestión de antiácidos.
Factores inhibidores.

Incremento de las demandas:

Crecimiento.
Durante el embarazo:
350 mg para el feto y la placenta.
450 mg para el incremento de la masa de Hb
 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica en la cesárea).
250 mg en las pérdidas basales
Necesidades diarias: 6 mg/día a partir del 4 mes.

Pérdidas:
Sangramientos gastrointestinales.
Hematuria.
Sudoración profusa.
Menstruaciones.

En pediatria las causas más frecuente son:

Reservas al nacer (tiene bajas reservas)
Desmame precoz
Enfermedad celiaca
Ancylostomiasis
Pico o aumento de la utilización (prematuridad / gemelaridad) porque nacen pequeños y
van a recer rapidamente.

En adultos las causas más frecuentes son:

Hipermenorrea
Gravidez
Gastrectomia total o parcial
Perdida sanguinea intestinal cronica (a partir de los 50 años pedir colonoscopia para
buscar CA de colon esta en el lado derecho por eso no se pide rectosimoidoscopia
flexible).

Diagnóstico:
Características socioculturales y económicas del lugar y la familia
Anamnesis
Historia familiar de enfermedades
Antecedentes obstétricos y ginecológicos
Parasitismo
Búsqueda de síntomas
Examen Físico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Tegumentos:
Palidez cutáneo-mucosa.
Piel seca, pelo fino, opaco y quebradizo.
Uñas opacas y quebradizas.
Ap. Respiratorio:

Disnea
Ap. Cardiovascular:
Palpitaciones, taquicardia.
Disnea moderada, IC, angina de pecho.
Soplos sistólicos ( funcionales )
Tractus gastrointestinal:
Anorexia, pica, pirosis.
Fisuras bucales y glositis atrófica.
Sist. Neuromuscular:
Cefaleas, vértigos, lipotimias.
Zumbido en los oídos.
Debilidad muscular y fatiga fácil.
Irritabilidad. Intranquilidad. Falta de atención.
Somnolencia.
Ap. Genitourinario:

Trastornos menstruales.
Consecuencias de la anemia durante el embarazo.
Prematuridad.
Aumento de la morbilidad y mortalidad feto-materna.
Malformaciones congénitas.
Complicaciones gineco-obstétricas.
Bajo peso al nacer.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Hierro sérico con capacidad total.
Ferritina.
Protoporfirina eritrocitaria libre.
Medulograma.
Receptores plasmáticos de la transferrina.
 COLORACIÓN DE AZUL DE PRUSIA
POSITIVO NEGATIVO

VCM: eritrocitos micro, normo o macrocitico

HCM: anisocromia (variación en la coloracion de los eritrocitos)
CHCM: eritrocitos hipocromicos o normocromicos
RDW: anisocitosis (variación del tamaño de los eritrocitos

TRATAMIENTO:

DIETA: Alimentos con disponibilidad alta de fe: Diversificada, cantidades generosas de

carnes, pescado, aves de corral y ricos en ácido ascórbico.
SALES FERROSAS: Niños: 5 mg/kg/día. Adultos: 150 a 180 mg de hierro elemental/día.
HIERRO EV: Se indica en:
Intolerancia a la via oral
Mala absorción y o cuando necesita reposición inmediata (diálisis)
Hb normal – Hb real x peso (Kg) x 0.255 (mg de hierro total)
LA DIETA SOLA NO CURA LA ANEMIA FERROPENICA

PRESENTACIÓN DE LAS SALES FERROSAS

RECOMENDACIONES:
Tratamiento de la enfermedad causal.
Administrar alejado de las comidas.
Mantener el tratamiento hasta tres meses después de normalizadas las cifras de Hb.
Acido fólico: 300 – 400 µg/día y vitamina C: 30-60 µg/día

COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO:


Con el recuento de reticulocitos.
CUANDO DEBEMOS ESPERAR EL AUMENTO RETICULOCITARIO:

Elevación al cuarto día y el pico máximo al 10º día y en el niño al 5º dia.

CONCLUSIONES

La Anemia es un estado deficitario en hierro puede comprometer directamente la

producción de energía que ejerce un estricto control del metabolismo

Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo
digestivo, sin embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye,
progresivamente, en las partes más distales del intestino.

Cualquier Patologia o alteración que influya en el metabolismo y absorción del hierro

puede conducir a que se produzca la anemia.
 GLOSARIO

Anemia: Sindrome que se asocia a un apatologia de base que produce alteración

el al función o cantidad de hematíes.
Hemoglobina: Unidad funcional y estructutal del eritrocito es un compuesto de
hierro y proteínas fundamental de eritrocito.
Hematocrito: Relacion porcentual entre elementos formes y plasma.

CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Anemia?

2.- ¿Qué es la Hemoglobina?

3.- ¿Cuál es la compocision de la hemoglobina?

4.- ¿Qué es la Hematosis?

5.- ¿Cuáles son los componentes acelulares de la sangre?

6.- ¿Cual es el valor normal de la hemoglobina en varones y mujeres?

7.- ¿Cual es el tratamiento específico de la anemia ferropenica en adultos?

 7.- ANEMIA MACROCITICA

OBJETIVO GENERAL

Conocer diagnosticar y dar un tratamiento especifico a las Anemias Macrociticas

dependiendo de su etiología y los grupos etareos que afecta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Conocer la fisiopatología de la Anemia macrocitica.

- Identificar las diferentes etiologías
- Asociar a la clínica del paciente.
- Administrar el tratamiento específico para cada causa.

METABOLISMO DEL FOLATO

Principales características del ácido fólico:
Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.
Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres, cereales, frutas
cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades suficientes para el
lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra es nulo.
Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo de 400
ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.
Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug,
Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el 50 y el
95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes volúmenes de agua por
tiempo prolongado.
 ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO

El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, ahi viene la B12 retira el metil y
lo transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA,
ahi se consume y cambia a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma
este DHF que sobra nuevamente en THF, para de esta manera tener siempre la forma
activa. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en
THF, para de esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un
medicamento que inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en
forma activa. El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar AF
y B12 si no dosificar la homocisteina que va estar aumentada ya que no hay el metil para
transformar la homocisteina en metionina.

CAUSA DEL DEFICIT DEL ACIDO FÓLICO

Trastornos  Déficit de enzimas que emplean folatos ( fólico reductasa)

congénitos  Déficit metilen-THF reductasa
 Déficit de formimino transferasa
 Déficit de DHF reductasa
 Malabsorción congénita

Ingesta  Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales y frutas, ingestión de

insuficiente leche de cabra).
 Etilismo
 Hemodiálisis crónica
 Hiperconsumo  Embarazo
 Síndromes hemolíticos
 Lactancia, infancia, adolescencia ,prematuros
 Hemólisis crónica
 Psoriasis
 Crecimiento
 Recambio celular aumentado

Sind. de malabsorción
Absorción
Sprue tropical
defectuosa
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Crohn
Sprue no tropical.
Malabsorción inducida por etanol

Inducida por Inhibición de la dihidrofolato reductasa:

medicamentos • Metotrexate
• Trimetoprim
• Primetamina
• Triamtereno
• Pentamidina
Antimetabolitos análogos de las purinas:
• 6 mercaptopurina
• Azatropina
Inhibición de la síntesis nucleoproteica
Anticonvulsivantes:
• Fenobarbital
• Difenilhidantoina
• Primidona.
Anticonceptivos orales
Alcohol

CUADRO CLÍNICO DE LA DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO

Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a sólo 3 semanas de
una deficiencia.

Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia.

Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, toxemia en el embarazo,
defectos del cierre del tubo neural
Inmunidad celular disminuida.
Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con hemólisis intra y
extramedular.
Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto, sensación de quemadura
y color rojizo parecido al de la frambuesa.
Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la mucosa digestiva con
lesión de las vellosidades por lo que aparece diarrea.

ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12

 ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12.

Liberación de la cobalamina
Por los
Unión de las cobalaminas y sus
alimentos
análogos a las cobalofilinas o
proteína R del estómago.

Digestión de las cobalofilinas o

prroteuna R en la parte alta del intestino
(duodeno) por las proteasas pancreáticas
con transferencia solamente de las
cobalaminas al factor intrínseco (FI).

Se produce FI por las células del fundus y

cardias. El FI tiene el receptor para la CbI

Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de la

CbI. CbI-FI se une a receptores de la
membrana de las microvellosidades de las
células mucosas distribuidos en todo el Íleon
más abundantes en válvula ileocecal

Receptor-CbI-FI entra por

endocitosis a la célula pasa a
lisosomas en 4-5 h se libera la
CbI

Pasa a los tejidos, hematíes y CbI libre en el citosol se une

sistema portal a la TcII

PASOS PARA LA ABSORCIÓN DE LA VIT B12

Liberación de las cobalaminas de los alimentos.
Unión de las cobalaminas y sus análogos a las cobalofilinas o proteína R del estómago.

Digestión de las cobalofilinas o prroteina R en la parte alta del intestino por las proteasas pancreáticas con
transferencia solamente de las cobalaminas al factor intrínseco (FI).
Adhesión del complejo vitamina B12- FI al receptor específico en el íleon.
Endocitosis y unión intracelular a la transcobalamina II (TcII).
 CAUSA DEL DEFICIT DE VIT B 12
Trastornos congénitos - Déficit de FI
- Déficit de TC II
- Déficit de Proteínas R

Ingesta insuficiente -Vegetarianos estrictos o veganos.

-Lactantes de madre vegetarianas.
-Dietas muy pobres en proteínas animales

Hiperconsumo -Embarazo
-Neoplasias
-Hipotiroidismo
-Proliferación bacteriana intestinal (asa ciega)
-Parásitos: Diphylobotrium

Absorción defectuosa Desórdenes gástricos.

• Ausencia de FI.
• Anemia perniciosa (adulto y juvenil).

Desórdenes mixtos.
• Enfermedad posgastrectomía.
• Derivación gástrica.
• Malabsorción de la cobalamina de los
alimentos.
Desórdenes intestinales.
• Defectos luminales.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado.
• Infestación por parásitos.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Insuficiencia pancreática.
Defectos ileales.
• Enfermedad ileal.
• Resección ileal.
Inducida por
-Colchicina
medicamentos
-Neomicina
-Alcohol
-Inhalación de Oxido nitroso
CONCEPTO DE ANEMIA MEGALOBLASTICA
Serie de desórdenes que se caracterizan por una apariencia morfológica característica en
S.P y/o en M.O., que son el resultado de una síntesis de DNA interrumpida con una
síntesis de RNA y proteínas normales, lo cual se refleja morfológicamente como
disociación o asincronía núcleo-citoplasmática. (cambios megaloblásticos)
Cual es la importancia clínica de esto? Disminución de la multiplicación celular. Es decir el
citoplasma crecio y espero la división celular que no se produjo, entonces lo que sucede es
la presentación de una celula hematica grande porque no se dividio.
Se produce una anemia macrocítica hiporregenerativa pudiendo desarrollarse leuco y
trombopenia por afectación global de la hematopoyesis (afecta tb. ADN de las otras
células del organismo pero quien mas sufre es el tejido sanguíneo porque esta en
constante renovación GR vive 120 días, plaquetas 7 días, neutrófilos 8 horas) por lo que
el paciente desarrolla pancitopenia macrocitica normocromica.
El megaloblasto en la MO va dar células macrociticas. En la MO hay un sistema de control de calidad
formado por macrofagos que destruyen esas celulas defectuosas.
La s celulas defectuosas se forman a toda hora mas el sitema de CC no las deja crecer y las
mata inmediatamente dentro de la MO. (lo que recibe el nombre de eritropoyesis ineficaz).
Al tener muerte exagerada de los progenitores hematicos se libera en exceso protoporfirina
 
biliverdina bilirrubina indirecta y LDH (enzima del interior de la célula). Se tiene el
mismo marcador de hemolisis mas no es una anemia hemolitica porque en este caso los
reticulocitos estan bajo.
En el 95 % de los casos son el resultado de una deficiencia de vitamina B12, ácido fólico o ambos.
Alta incidencia en ancianos.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DISTINTIVAS DEL DÉFICIT DE VITAMINA

B12 CON EL DEFICIT DE ACIDO FOLICO:
Los síntomas se instalan a los 3-4 años del déficit de Vit B12.

Hay una tríada habitual dada por: pálidez flavínica, glositis, parestesias
Alteraciones Neurológicas: El déficit de cobalamina produce una desmielinización
discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la médula
espinal.

Grado Síntomas Hallazgos Localización

Leve Parestesias Nulos o deterioro levede la Nervios
sensibilidad termoalgésica periféricos

Moderada Paresias  del sentido vibratorio y postural Cordones

Marcha inestable Romberg + posteriores
 Grave Paresia acentuada • Hiperreflexia Cordones
Espasticidad • Clonus posteriores y
Ataxia • Signo de Babinski laterales

La B12 o cobalamina tambien cataliza la reacción de la L-metilmalonil CoA en succinil

CoA que es muy importante para la formación o estabilidad de la neurona. Si no hay B12
no hay esta reacción y el acido metilmalonico aumenta. (que es toxico neuronal).

Por lo tanto el Dx de la anemia megaloblastica se realiza con la dosificación del acido

metilmalonico y la homocisteina. Si las dos estan aumentadas es deficit de B12 y si solo es
la homocisteina es deficit de AF.

OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Alteraciones mentales
• Irritabilidad. Demencia.
Psicosis.
Esquizofrenia paranoide (locura megaloblástica).
Somnolencia.
Coma.
Perversión del gusto, del olfato y da la visión (con ocasional atrofia óptica).
Disfunción vesical.
Impotencia.
Hipotensión ortostática
Pérdida de la agudeza visual y de la visión de los colores.

Nota: El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de

anemia

ESTUDIOS PARA DETERMINAR LAS CAUSAS DEL DÉFICIT DE VITAMINA

B12 Y DE ÁCIDO FÓLICO
Interrogatorio adecuado: conocer si el paciente es vegetariano; si la alimentación es con
leche de cabra; si existe cirugía previa o diarreas crónicas o el uso prolongado de
alcohol y de determinadas drogas.
Biopsia de yeyuno.
Pruebas de absorción.
• Tránsito intestinal para determinar enfermedades congénitas o adquiridas del intestino.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Hemograma:
Patrón Megaloblástico en periferia: Normocromía,
megalocitos, ovalocitos, cuerpos de Howell Jolly,
pleocaricoitos (5% con cinco o más lóbulos o 1%
con 6 o mas lóbulos), eritrocitos nucleados,
policromatofilia y reticulopenia.

Notable aumento de los niveles séricos

deshidrogenasa láctica (DHL)

Aumento de la bilirrubina indirecta.

Elevación del acido metilmalonico el deficit es

de vit. B12.

Elevación de la homocisteina el deficit puede

ser tanto deficit de B12 o AF.

Elevación del hierro sérico y la ferritina

PRUEBA DE SCHILLING: Es sensible y específica.

Se administra por vía oral la vit. B12 marcada radiactivamente. Al cabo de 1 a 6 horas, se
administra una dosis parenteral de 1 000 mg de B12 para saturar los depósitos. Se
determina el porcentaje de material radiactivo detectado en la orina de 24 horas.
En los individuos con disminución de la excreción urinaria de la absorción de B12, la
prueba puede repetirse empleando cobalto radiactivo unido al F.I. Si se corrige la excreción
urinaria, se concluye que la ausencia del FI es el mecanismo fisiopatológico responsable de
los valores de B12.
El fracaso en corregir la excreción, sugiere otras causas de malabsorción gastrointestinal.

ESTUDIOS ESPECIFICOS DEL DEFICIT DE B12

Niveles bajos de Vitamina B12: < 100 pg/ml

Test de absorción de B12 o test de Schilling: deficiencia en la absorción
Gastroquimograma: aclorhidria histamino-resistente
Anticuerpos anti-células parietales y anti-Factor Intrínseco: Positivos

ESTUDIOS ESPECÍFICOS DEL DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

Disminución de los niveles séricos de folatos : < 4 μg/l

Disminución de los niveles de folatos eritrocitarios: < 160 μg/l

TRATAMIENTO PARA DEFICIT DE B-12: Tratar la causa.

TRATAMIENTO PARA DÉFICIT DE Ac FÓLICO: Tratar la causa.

Preventivo (embarazo, lactancia, alcoholismo, hepatopatías, cuadros hemolíticos entre
otros).
Curativo: 1-5 mg vía oral por día.

RESPUESTA TERAPÉUTICA:

A los 2 días mejoría clínica general.

Al 4to día reticulocitosis, máximo al 7mo día.
A las 4 semanas la Hb se normaliza.
Prolongar por 4 meses después de normalizada.

CUIDADOS DEL TTO EN LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

La reposición de acido fólico puede enmascarar el déficit de B12 por eso se sugiere corregir
a la par el déficit de B-12 si existiera.
Estar atento con el K sérico en la primera semana de tratamiento.
Utilizar simultáneamente pequeñas cantidades de Hierro oral.
No iniciar tto administrando solamente ácido fólico sin tener la certeza que no hay déficit
de Vit B12.
Si existen alteraciones neurológicas, la dosis de Vit B12 es mayor.
En Anemia Perniciosa el tto es mensual y de por vida
 CONCLUSIONES

La Anemia Macrocitica es una serie de desórdenes que se caracterizan por una apariencia
morfológica característica en S.P y/o en M.O., que son el resultado de una síntesis de
DNA interrumpida con una síntesis de RNA y proteínas normales, lo cual se refleja
morfológicamente como disociación o asincronía núcleo-citoplasmática. (cambios
megaloblásticos)

Hay una disminución de la multiplicación celular. Es decir el citoplasma crecio y espero la

división celular que no se produjo, entonces lo que sucede es la presentación de una
celula hematica grande porque no se dividio.
Se produce una anemia macrocítica hiporregenerativa pudiendo desarrollarse leuco y
trombopenia por afectación global de la hematopoyesis (afecta tb. ADN de las otras
células del organismo pero quien mas sufre es el tejido sanguíneo porque esta en
constante renovación GR vive 120 días, plaquetas 7 días, neutrófilos 8 horas) por lo que
el paciente desarrolla pancitopenia macrocitica normocromica.
El megaloblasto en la MO va dar células macrociticas. En la MO hay un sistema de control de
calidad formado por macrofagos que destruyen esas celulas defectuosas.

GLOSARIO

Anemia: Sindrome que expresa una patología de base que causa afectación de
los globulos rojos.
Macrocitica: Celulas Grandes
DNA: Acido Dexoci Ribonucleico
RNA: Acido Ribo nucleico
THF: tetrahidrofolato
DHF: Dehidrofolato.
 CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Anemia macrocitica?

2.- ¿Qué es la la Vitamina B12?

3.- ¿Qué es el Acido Folico?

4.- ¿Cuál es el VCM en la anemia macrocitica?

5.- ¿Qué ocurre con las células en la anemia macrocitica?

 8.- ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

OBJETIVO GENERAL

Conocer diagnosticar y dar un tratamiento especifico a las Anemias Normociticas

dependiendo de su etiología y los grupos etareos que afecta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Conocer la fisiopatología de la Anemia Normocitica.

- Identificar las diferentes etiologías
- Asociar a la clínica del paciente.
- Administrar el tratamiento específico para cada causa.

La deficiente eritropoyesis, es decir, la insuficiencia de la medula ósea, provoca anemias

normocíticas normocrómicas que se caracterizan por una ADE normal, reticulopenia
(disminución de producción de células) y fracaso de la masa eritroide para aumentar en
respuesta a la anemia. Los mecanismos implicados son la:

Hipoproliferación
Anemias por:
Nefropatías
Insuficiencia endocrina (Tiroidea, hipofisaria)
Depleción proteica
Aplasia pura de las células rojas (eritroblastopenias)

Pancitopenias por:
Anemia aplasica o hipoplasica
Mieloptisis (leucemia)

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

Son anemias provocadas por una deficiente respuesta o una ausencia de la misma a la EPO
y a estímulos humorales relacionados con la citoquinas.
El mecanismo fisiopatológico de las anemias hipoproliferativas parece ser una reducción,
relativa o absoluta, de la síntesis de EPO o un estado hipometabólico con insuficiente
respuesta a la EPO.
La hipoproliferación se asocia frecuentemente a:

Anemias de origen renal o a

Anemias por estados hipometabólicos como: (hipotiroidismo, hipopituitarismo y de
deprivación proteica, que ocasionan una reducción de la síntesis de EPO).

Anemias de origen renal:

La severidad de esta anemia se correlaciona con la intensidad de disfunción renal. La

producción renal de eritropoyetina es paralela, en general, a la función excretora del riñón,
de manera que la anemia aparece cuando el aclaración de creatinina es menor a 45 ml/min.
La disminución de la eritropoyesis, provocada por la reducción de EPO, se expresa por una
reticulopenia periférica y una respuesta medular inferior a la normal con ausencia de
hiperplasia eritroide para el grado de anemia.

Anemias por estados hipometabólicos:

Los datos clínicos y de laboratorios se asemejan a los de los estados con

hipoeritropoyetinemia de las nefropatías crónicas.

ERITROBLASTOPENIAS

Es una aplasia pura de células rojas, siendo la celularidad en lo que respecta a las otras
series hematopoyéticas normal.
La eritropoyetina está elevada para tratar de compensar este déficit eritroide.

CLASIFICACIÓN:
Congénitas:
Anemia de Blackfan-Diamond (eritrogenesis imperfecta)
Adquiridas:
Idiopaticas
Secundarias:
Timoma (del 30 – 50% de las secundarias)
Neoplasia
Conectivopatias (LES, AR, etc.)
Infección por parvovirus B19 (afecta especialmente a pacientes con anemia hemolítica)
Fármacos (antiepilépticos, isoniazida, sulfamidas, azatioprina, etc.)

ANEMIA DE BLACKFAN-DIAMOND:
Es una disminución de precursores eritroides (anemia y reticulopenia) con aumento de
eritropoyetina. Hay muerte eritroide acelerada (apoptosis). Es posible que intervenga un
mecanismo autoinmune.
Se manifiesta antes de los 18 meses de vida, y al igual que la anemia de Fanconi se asocia a
alteraciones cromosomicas y a trastornos físicos (aunque en menor grado)
La clínica es de síndrome anémico más hepatoesplenomegalia compensadora.
El tratamiento inicial es a base de esteroides y transfusiones. En los enfermos resistentes a
los esteroides (20%) debe plantearse el transplante alogenico.

ERITROBLASTOPENIA ASOCIADA A TIMOMA:

Es la causa mas frecuente de aplasia pura de células rojas en el adulto (30-50% casos) pero
en cambio sólo el 1% de los enfermos con timoma desarrollan eritroblastopenias.
El mecanismo es inmune (autoanticuerpos IgG frente a los eritroblastos o frente a la
eritropoyetina). El tratamiento es timectomía (25% de respuestas), esteroides o
inmunosupresores.
En el resto de eritroblastopenias adquiridas se tratará la enfermedad de base y se darán
esteroides o inmunosupresores. (Prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida).

CONCLUSIONES

La deficiente eritropoyesis, es decir, la insuficiencia de la medula ósea, provoca

anemias normocíticas normocrómicas que se caracterizan por una ADE normal,
reticulopenia (disminución de producción de células) y fracaso de la masa
eritroide para aumentar en respuesta a la anemia.

GLOSARIO

Anemia: Sindrome que expresa una patología de base que causa afectación de
los globulos rojos.
Normocitica: Celulas de tamaño normal
EPO: Eritropoyetina
RNA: Acido Ribo nucleico
Eritroblatopenias: Aplasia pura de células rojas.
Diseritropoyesis: Alteracion el la formación de los eritrocitos.
 CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Anemia Normocitica?

2.- ¿Cuál es la causa de las Anemias Normociticas?

3.- ¿Cómo se puede diagnosticar una Anemia normocitica?

4.- ¿Cuál es el VCM en la anemia normocitica?

5.- ¿Cual es el tratamiento d ela Anemia normocitica?

 9.- ANEMIA HEMOLÍTICAS

OBJETIVO GENERAL

Conocer, diagnosticar y dar un tratamiento especifico a las Anemias Hemoliticas

dependiendo de su etiología y grado de Emergencia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Conocer la fisiopatología de la Anemia Hemolitica.

- Identificar las diferentes etiologías
- Asociar a la clínica del paciente.
- Administrar el tratamiento específico para cada causa.

INTRODUCCIÓN:
El hematíes libera el oxigeno no cuando pasa por los grandes vasos, sino cuando pasa por
los capilares y cuando pasa tiene que exprimirse para liberar el O2 y una vez pasa
vuelve a recibir CO2 y a su condición normal.
Este hematíes que tiene su conformación interna básicamente de agua, comienza a lo largo
del tiempo a perder esa distensabilidad por lo que es cada vez mas difícil deformarse
dentro del capilar para liberar O2, y lo que ocurre es que ese hematíes duro y viejo al
pasar por el bazo que esta lleno de capilares queda atrapado en los sinusoides esplénicos
y el macrófago viene y lo destruye. Ese es el proceso de hemocatéresis.

Hemolisis es cuando este proceso ocurre en el GR que no es viejo y que no esta

atrapado y pasa por los sinusoides esplénicos y el macrófago lo destruye.
A consecuencia de la caída del numero de hematíes se produce la hipoxia renal que lleva a
la liberación de un mensajero que es la EPO.
La EPO aumenta hasta 8 veces la tasa de diferenciación de la célula previa a ser liberada en
la circulación (proeritroblasto), esta se va a diferenciar en la célula que va ser liberada
en la sangre (reticulocitos), ese reticulocitos después de 1 día circulando se convierte en
GR.
Esta hemolisis compensada se ve en la mayoría de los pacientes con hemoglobinopatías
crónicas A través de la hipoxia renal si usted tiene materia prima y si esa hemólisis se
produce con GR de mas de 20 días, se mantiene el numero de hematíes adecuado.
Hemolisis compensada.
La EPO al aumentar la tasa de diferenciación, aumenta también la tasa de replicación de DNA. Para
amentar esta replicación se necesita acido fólico, sin acido fólico no se consigue la replicación
del DNA.
Cuando usted comienza a destruir GR con menos de 20 días de edad o falto materia prima ahí el número de
hematíes cae y al caer ahora entra en un proceso de anemia hemolítica.
El marcador inicial de la anemia hemolítica son los reticulocitos cuyo examen se llama reticulocitosis.

QUE OTROS MARCADORES TENEMOS:

A consecuencia de la destrucción de los GR, se libera LDH, hemoglobina y esta va ser
quebrada en HEME y GLOBINA.
La HEME va ser quebrada en HIERRO y PROTOPORFIRINA. La protoporfirina va ser
metabolizada en el hígado y va ser transformada en biliverdina que en ultima instancia
va ser transformada en bilirrubina indirecta.
Como la GLOBINA libre en la circulación es una sustancia toxica para el hígado y la
medula), aparece la haptoglobina que atrapa a la globina en el hígado impidiendo su
acción toxica. Por lo tanto otro marcador de la anemia hemolítica es la disminución
de la haptoglobina
El Calculo en anemia hemolitica es de bilirrubinato de calcio (al RX simple de abdomen es
radioopaco) El más frecuente es de colesterol y es radiolucido)
La anemia hemolitica más común es la que ocurre fuera de los vasos sanguineos
(extravascular), pero los estudios laboratoriales van a identificar si la hemolisis esta
ocurriendo a nivel intravascular. Entonces se va liberar hemoglobina libre en exceso
(hemoglobinemia que no se pide a los laboratorios). Lo que se pide es sedimento urinario
(esa hemoglobina va ser filtrada por el riñon y entra en el tubulo y va ser transformada en
hemosiderina y va salir por la orina en forma de cilindro lleno de hemosiderina
(hemosiderinuria) que es un marcador de hemolisis intravascular. Ademas al tener tanta
hemosiderina en los tubulos no deja que la hemoglobina que pasa por ahi sea reabsorvida y
cae directo en la orina entonces ademas va presentar hemoglobinuria. En las hemolisis aun
mas graves puede ocurrir que al tener mucho hierro que se junta a la albumina y ese hierro
asociado a la albumina va ser filtrado y excretado en forma de metemalbunuria.

COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS EN LAS ANEMIAS HEMOLITICAS

CRONICAS:
CRISIS ANEMICAS:
Crisis aplasica es la crisis anémica mas común de paciente que tiene anemia hemolitica
crónica (ella es causada por el parvovirus B19).
Crisis megaloblasticas: existe un combustible fundamental para que la medula ósea
aumente su tasa de replicación celular y ese es el acido fólico.
Crisis anémica por secuestro esplénico: cuando se habla de anemia hemolítica con
secuestro esplénico se refiere a anemia falciforme. No existe secuestro esplénico en las
otras anemias hemolíticas.
CRISIS APLASICA POR EL PARVOVIRUS B19.
Este virus tiene tropismo por la medula e infecta al reticulocito impidiendo su salida de la
medula. Esta crisis puede producirse en un paciente que tiene una anemia hemolitica
crónica que tenia reticulocitos altos y de pronto comienza a tener anemia sin
reticulocitosis lo que lleva a una anemia bastante intensa.
El tratamiento es la transfusión y la inmunoglobulina con resultados variables.

CRISIS MEGALOBLASTICAS:
El marcador más importante de anemia megaloblasticas en un extendido periférico es el
neutrofilo hieprsegmentado. Todo paciente con anemia hemolitica crónica tiene que
recibir todos los días 5 mg de acido fólico. Por lo tanto el tratamiento es prevención.

CRISIS DE HEMÓLISIS AGUDA GRAVE TAMBIÉN LLAMADO SÍNDROME

HIPERHEMOLITICO:
Hay mucha hemoglobina liberada por la mucha hemolisis y existe en dos situaciones (la
picada de un la araña marrón domestica loxocelles y mutación en la G6PD (el gatillo es
la ingestión de la sulfas. (dapsona). En la clínica existe fiebre, lumbalgia, insuficiencia
cardiaca de alto debito con colapso vascular y óbito.

Drepanocitos: Anemia falciformes Esferocitos: Esferocitosis hereditaria

Esquistocitosis: Fragmento de hematies, aparece porque el GR pasa por un microvaso
enfermo (anemia hemolitica microangiopatica.
CLÍNICA DEL SÍNDROME HEMOLÍTICO
Anemia, Ictericia, Cálculos biliares, Esplenomegalia ( por captación y por compensar
mediante la eritropóyesis), Alteraciones óseas, Insuficiencia y cálculos renales y Ulceras en
las piernas

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Según su herencia en: congénitas y adquiridas
Según el mecanismo de la lesión: intrínsecas y extrínsecas ( dentro o fuera del hematie)
Según el lugar de producción de la hemolisis: intravascular o extravascular

GRUPOS DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS

1.- Anemias hemolíticas congénitas
Por defecto en la membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria
por defecto del metabolismo: por déficit de piruvato cinasa, por déficit de G6PDH
por defecto de la Hb: Hemoglobinopatías y Talasemias
2.- Anemias hemolíticas adquiridas
Anemias hemolíticas inmunes
Hiperesplenismo
Microangiopatías
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
3.- Anemias Hemolíticas Intravasculares:
Reacción transfusional aguda
Déficit de G6PDH
4.- Anemias Hemolíticas Extravasculares:
Reacción transfusional tardia
Hiperesplenismo
Hemolisis extravascular.- Es un incremento exagerado en la fagocitosis de hematíes por el
Sist. Mononuclear fagocítico en bazo e hígado.

En la Historia clínica
Se debe buscar:
Historia familiar de anemia o ictericia
Ingesta de fármacos o determinados alimentos (p.e habas)
Infecciones previas
Raza del individuo (p.e negra déficit de G6PDH y la falciforme)

ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS:

MEMBRANA ERITROCITARIA
Función: regula el volumen y la deformabilidad del hematie. Una alteración de los lípidos de
esta dan poca o nula sintomatologia, pero hay presencia de formas raras de eritrocitos, p.e
acantocitos.
 ANEMIAS POR ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA
La membrana tiene diversos componentes que son: Fosfolípidos, colesterol, glicolípidos,
glicoproteínas, enzimas y proteínas del esqueleto, la alteración de algunas proteínas del
citoesqueleto dan lugar a esferocitosis y a eliptocitosis hereditarias.

ESFEROCITOSISELIPTOCITOSIS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIAS
Existe una alteración de las proteínas plasmáticas del citoesqueleto, con perdida de parte de
la memb eritrocitaria y aumento en la permeabilidad ionica. Disminuye la relación
superficie/volumen del hematíe, esto da lugar a fragilidad osmótica y disminución de la
elasticidad, los hematíes toman aspecto de globo que al pasar por el bazo son
destruidos.

CLÍNICA DE LA ESFEROCITOSIS
Clínica del síndrome hemolítico, posible esplenomegalia gigante, suele ser anemia ligera
con VCM ligeramente disminuido (menos de 80 fL) y microesferocitos
Pruebas confirmatorias
Morfología de los eritocitos, test de fragilidad osmótica
Otras pruebas: test de autohemolisis, lisis en glicerol acidificado.

Tratamiento de la esferocitosis
Esplenectomía, se tratan solo casos con manifestaciones intensas, suele realizarse colecistectomía para evitar
cálculos biliares y acido fólico para la eritropoyesis

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
Se produce por una alteración en una proteína de membrana: la espectrina no puede formar
tetrameros, y el eritrocito no puede recuperar su forma tras una deformación, por lo que
adquiere forma de elipse.
Solo produce manifestaciones clínicas en el 10% de los pacientes.
Tx ac fólico. En casos con clínica intensa puede hacerse esplenectomía

ANEMIAS POR ALTERACIÓN DEL METABOLISMO

DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA:

Es la enzimopatía mas frecuente y se hereda ligada al sexo. Las más importante en clínica
son la de los negros (A-) y la mediterránea.
La hemólisis de esta es fundamentalmente intravascular.

Patogenia de la hemólisis
La G6PDH es fundamental para la síntesis de glutatión reducido.
Protege de la hemólisis por parte de agentes antioxidantes.
La Hb se transforma en meta-Hb y en sulfo-Hb.
Precipita en el interior del eritrocito dando cuerpos de Heinz.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS.
OXIDANTES

GSH
G6PD

DAÑO CELULAR.
Cuerpos de Heinz (oxi. de proteínas sulfidrilos)

MASAS INSOLUBLES SULFOHb

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clínica solo en situaciones de estrés oxidativo, ellas son:
Ingesta de antipiréticos (AAS, paracetamol y fenotiacinas), de antimaláricos (primaquina),
antibióticos (cloranfenicol, penicilina, sulfamidas e isoniazida), ingesta de habas que son
ricas en L-dopa, y un metabolito de ella es un potente oxidante
otras circunstancias son las infecciones, la cetoacidosis diabética.

CLÍNICA DE DÉFICIT DE G6PDH

Anemia
Hemoglobinuria
Haptoglobina baja
Dolor lumbar
Corpúsculos de Heinz
Además, hay mayor propensión a padecer infecciones por que se produce una alteración en la bacteriolisis

TRATAMIENTO
Evitar situaciones de estrés oxidativo
Si aparecen crisis hemolíticas graves hay que transfundir hematíes
Hidratar correctamente al paciente
Alcalinizar la orina (para evitar precipitados)

DÉFICIT DE PIRUVATO CINASA

Alteración en la vía glicolitica con déficit de ATP.
Aumenta los metabolitos intermedios se van para la vía del 2,3 difosfoglicerato con lo que
aumenta la liberación de oxigeno a los tejidos por parte de la Hb y el grado de anemia es
menor a lo esperado.
Hemólisis extravascular.
Actividad del piruvato cinasa está disminuido en el hemolizado.
Aumento del 2,3 difosfoglicerato.
En el frotis no se observan esferocitos y la fragilidad osmótica es normal.
Tx ac fólico

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE HB

Existen dos grupos de alteraciones:

Las que afectan a la estructura de la Hb
Los defectos en la síntesis de una cadena globinica que se denominan Talasemias.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA HB
Un hematíe contiene aproximadamente 600 millones de moléculas de Hb. Cada molécula de
HbA esta formada por 4 cadenas polipeptidicas(2α y 2β) cada una a su vez contiene su
propio hem
los tipos de Hb en el adulto son: HbA (95-98%), HbA2 (1-3%), HbF (1%)

HEMOGLOBINOPATIAS

Hemoglobinopatía

Alteración de un Alteración de una cadena

aminoácido de globina

HEMOGLOBINOPATIAS POR ALTERACIÓN DE UN AMINOACIDO:

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
RASGO FALCIFORME

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

También se llama anemia drepanocítica o hemoglobinopatía S
la alteración molecular consiste en la sustitución del ac glutámico en posición 6 de la cadena ß
de la HbA normal por valina. Esta alteración hace que no se sintetice HbA sino HbS.
Los eritrocitos con HbS son resistentes a la infección por Plasmodium vivax. Por ello, los
sujetos con HbS en zonas endémicas como Africa, la mutación este frecuente en un 30-40%
de la población.
PATOGENIA Y CLÍNICA

Quien tiene HbS en el momento que libera el O2 se produce desoxigenación del hematíes o se
deshidrata el interior de ese hematíes y cuando sale del capilar no vuelve a la normalidad y
solo cuando recibe oxigeno en el pulmón vuelve a la normalidad.
Esto sucede aproximadamente 13 a 14 días y a partir de ahí aun así recibiendo O2 en el pulmón el hematíes
no consigue volver a su conformación normal y termina en una
forma irreversible, donde adquiere otra característica que es la adhesividad.
Provocando la obstrucción vascular después del capilar porque es ahí donde se
polimeriza (en el sistema venoso se colan o prenden los GR)
Hasta los 6 meses predomina la HbF por eso la clínica aparece a partir de los 6 meses cuando predomina la
HbA.
Hay dos lugares que promueven la polimerización por deshidratación porque son
hiperosmolares (el bazo y la medula de los riñones). La polimerización intraesplenica
lleva a la obstrucción venosa y esta a la congestión esplénica y posterior secuestro
esplénico. (esplenomegalia gigante y anemia grave).
Pero después de la obstrucción no le llega oxigeno entonces lo que pasa es que ese bazo
esta muriendo también por dentro lo que lleva a múltiples infartos esplénicos.
(necrosis). Ese niño que tenia una gran esplenomegalia ya comienza el bazo a disminuir
de tamaño lo que lleva a la fibrosis y disminución del bazo a partir de los 2 años de
edad. No existe niño mayor de 5 años y o adulto con anemia falciforme y bazo grande.
Solo el 1% de los casos de adultos tienen bazo grande y es porque el 1% de las persona
mantienen la producción de HbF que impide la polimerización intraesplenica.

CLINICA: La clínica deriva de la obstrucción de los vasos terminales lo cual provoca:

Crisis vasooclusivas: (fase aguda)

 Síndrome mano pie
Crisis ósea
Crisis torácica aguda
Crisis abdominales
Priapismo
ACV isquémico

Disfunción orgánica: (fase crónica)

Lesión ósea
Lesión renal
Lesión ocular
Lesión cutánea
La clínica es la de una anemia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas y
vasos oclusivos desencadenados por infecciones, deshidratación, frío. Son frecuentes las
infecciones por encapsulados debido al hipoesplenismo y la osteomielitis por Salmonella.
(Es un síndrome hemolítico con dolor e infartos)

DIAGNÓSTICO
La clínica
La electroforesis de Hb (la HbS tiene menor movilidad electroforética que la HbA)
por el test de falciformación
Datos de sínd hemolítico
En frotis de sangre se ven drepanocitos

TRATAMIENTO

Anemia: Transfusión y ac fólico, fármacos que aumenten la HbF (hidroxiurea), eritropoyetina, transplante
alogénico de progenitores hematopoyéticos en casos graves
Dolor: analgésicos e hidratación
Prevención de infecciones con antibióticos de amplio espectro y vacuna anti neumocóccica
Evitar climas muy fríos o calientes, otros

HEMOGLOBINOPATIAS POR ALTERACIÓN DE LA CADENA DE GLOBINA:

TALASEMIAS

Son aquellas alteraciones de la molécula de Hb que se produce por la falta de síntesis total o
parcial de las cadenas de globinas. Cada tipo recibe el nombre de la cadena que deja de
sintetizarse: p.e ß-talasemia.
TIPOS DE ß-TALASEMIAS
ß talasemia menor,
ß talasemia intermedia y
ß talasemia mayor

talasemia mayor
 CUESTIONES CLINICAS
1.- El diagnostico inicial de la anemia hemolítica debería ser basado en todo lo siguiente,
EXCEPTO:
historia y examen físico completos (historia familiar y evaluación de presencia o
ausencia de esplenomegalia)
recuento total de celulas rojas y sus índices hematimetricos
evaluación microscópica de la sangre periférica
electroforesis de la hemoglobina
recuento de reticulocitos

2.- El más simple y útil indicador de anemia hemolítica es:

Nivel serico de haptoglobina
Vida media de los hematíes
Recuento de reticulocitos
Nivel de bilirrubina indirecta
mielograma

3.- Paciente de 8 años con anemia, reticulocitosis, deshidrogenasa láctica aumentada e

hiperplasia eritroide en medula ósea.
Se trata de anemia ferropenica
Se trata de hipoplasia medular
Se trata de anemia hemolítica
Se trata de anemia por deficiencia de acido fólico o vitamina B12.

4.- ¿Cuál es el test que indica hemólisis intravascular?

Deshidrogenasa láctica serica aumentada
Bilirrubina indirecta elevada
Presencia de hemoglobina en la orina
Test de coombs directo e indirecto positivo
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

DE ORIGEN INMUNE
Son de origen adquirido que se producen por anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios.
Estos anticuerpos los puede producir el mismo individuo frente a estructuras antigénicas propias
(autoinmunes) o
Sintetizarlos frente a antígenos de otro individuo (isoinmunes)

DOS VARIEDADES:
por anticuerpos calientes: la reacción se realiza a 37°C y el anticuerpo es IgG
por anticuerpos fríos: la reacción es a baja temperatura y el anticuerpo suele ser IgM
la causa de auto-anticuerpos a veces se desconoce.
TEST DE COOMBS
El directo permite detectar anticuerpos en la superficie de las células y

El indirecto detectar anticuerpos en el suero del paciente.
Positivo en: AHAI, EHRN y RHPT

TEST DE COOMBS DIRECTO

Anemia Hemolítica Acs. calientes
 Anti IgG +
 Anti C3 +

Anemia Hemolítica Acs. Fríos

 Anti C3 +

TEST DE COOMBS INDIRECTO

Se incuba suero del enfermo con hematíes de fenotipo conocido. Si el enfermo posee
alo o auto anticuerpos sensibilizará los hematíes control y al añadir suero de coombs se
producirá aglutinación.
PATOGENIA
Los auto anticuerpos pueden:
Activar el complemento hasta el final (C5-C9), dando hemólisis intravascular
Si la activación se frena a nivel del C3 en este caso los hematíes van a ser capturados por
macrófagos esplénicos y hepáticos (dando hemólisis extravascular y formación de
esferocitos).
CAUSAS DE AH POR ANTICUERPOS CALIENTES
Sind linfoproliferativos
Enf autoinmunes y colagenopatías
Tumores sólidos
Infecciones víricas
20-50% idiopáticas
a veces se asocian a púrpura trombocitopénica idiopática S Evans

CLÍNICA Y BIOLOGÍA
Existen dos formas:
Agudas: hay sínd hemolítico, aumento de bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y
hemoglobinuria, es test de coombs directo es positivo en 95% y 2/3 tienen el indirecto
positivo.
Crónicas: con hepatoesplenomegalia en el 50% de los casos.

TRATAMIENTO
Corticoides a dosis altas
Esplenectomía, pero no en niños menores de 6 años por el riesgo de infecciones por cocos G+
Ig IV
Inmunosupresores

ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS

Producidas por:
Mononucleosis infecciosa.
Infección por Micoplasma pneumoniae.
Sínd linfoproliferativos.
Infección por Treponema
Idiopática

DIAGNÓSTICO
Por la clínica: acrocianosis en capilares distales, con dolor, y sind hemolítico.
Por datos biológicos: anemia de intensidad variable, aumento de reticulocitos, test de
coombs positivo para el complemento pero negativo para IgG, crioaglutininas
aumentadas.
La aglutinación desaparece al calentar la sangre a 37°C

TRATAMIENTO
Calentar las partes acras y evitar la exposición al frío
Transfusión de hematíes a 37°C
Administrar Ig polivalentes a dosis altas
Plasmaféresis
ALGUNAS ANEMIAS DE MECANISMO COMPLEJO

Síndrome de Zieve
Anemia hemolítica microangiopática
Anemia hemolítica macroangiopática
por acción directa de agentes infecciosos
por tóxicos
por venenos de animales
hemoglobinuria paroxística nocturna

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

Es una anemia hemolítica asociado a un fallo medular, que se debe a un defecto genético
donde a las personas les falta un gen llamado PIG-A. Este gen permite que una
sustancia, llamada glicosil-fosfatidilinositol que ayuda a que ciertas proteinas se fijen a
las celulas. Sin el PIG-A, importantes proteinas no pueden conectarse a la superficie de
la celula y protegerla de sustancias en la sangre llamadas complemento. Por el que los
hematíes se hacen más susceptibles a la lisis por complemento. Además con riesgo
aumentado de trombosis.

CUADRO CLÍNICO
Un cuadro de anemia hemolítica intravascular con hemoglobinuria. La hemólisis se
produce mas por la noche por que el pH de la sangre es mas ácido lo que facilita la
activación del complemento, la orina es oscura color coca cola, es frecuente la
ferropenia, pueden tener trastornos trombóticos
así como crisis de aplasia

DIAGNÓSTICO
Por clínica
Por estudios de biología molecular (citometria de flujo sanguínea)
Inmunofenotipo (cariotipo de precursores hematopoyéticos)
Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o la prueba de la sucrosa.

PRONÓSTICO

Pronóstico: es variable depende de las complicaciones.
TRATAMIENTO
Acido fólico
Hierro
esteroides
Transfusión
Globulina antitimocitos
Eculizumab: (anticuerpo monoclonal que se une a específicamente a la proteína del
complemento C5 inhibiendo su excisión en C5a y C5b e impidiendo la generación de
complejo C5b-9 del complemento terminal.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES:

Enfermedad hemolítica del recién nacido.- Cuando una madre tiene un feto con
antígenos paternos que ella no posee, puede generar anticuerpos frente a esos antígenos. Si
son anticuerpos IgG atraviesan la placenta pudiendo producir o inducir en el feto una
reacción hemolítica.

INCOMPATIBILIDAD RH (D).-
Clásicamente la enfermedad hemolítica del RN era producida por el anticuerpo Anti Rh
(anti-D) por ser el más inmunógeno. Pero se han encontrados otros anticuerpos como el anti
Kell, anti Fya, Fyb, anti Kpa, Kpb, etc.). Actualmente la generalización de la profilaxis
anti-D materna en las mujeres Rh negativa ha hecho que sólo excepcionalmente se
produzca sensibilización por anti-D.
Clínica.- Si la hemólisis es muy grande, el feto no llega a nacer (hidrops fetalis), si la
hemólisis es más leve el feto nace, pero con una anemia eritroblástica (eritroblastosis fetal)
y con gran Ictericia (porque la bilirrubina indirecta ya no puede ser metabolizada por la
madre). Después del nacimiento, cuando la bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos valores
>20mg/dl, se fija a los núcleos cerebrales, provocando un proceso neurológico grave: el
Kernicterus.
Como se previene.- Ya en el primer embarazo de una madre Rh negativa (generalmente no
se sabe cuál es el Rh del feto, aunque teóricamente la incompatibilidad seria sólo si es Rh
(+)), debe realizarse profilaxis antenatal con Inmunoglobulina anti D, en la semana 28 del
embarazo, y si el RN es Rh (+), debe administrarse una nueva dosis de Inmunoglobulina
anti D en las 72 horas post parto.
Tratamiento.- Si la madre está sensibilizada (posee anticuerpo anti D por embarazo previo
o transfusión incompatible), debe monitorizarse estrechamente la concentración del
anticuerpo anti D y en caso necesario realizar una transfusión intrauterina, infusión de
Inmunoglobulina (IV), plasmaferesis y/o post natalmente exanguinotransfusión.

INCOMPATIBILIDAD ABO.-
El 1% de todos los niños que nacen, presentan signos leves de ligera anemia hemolítica, por
incompatibilidad intragrupo. Desaparece espontáneamente a los pocos días y sólo un 5% de
las que lo presentan necesitan tratamiento.
Este tipo de incompatibilidad afecta generalmente al primer niño, a diferencia de la
incompatibilidad por Rh que se manifiesta en el segundo y tercer hijo.
El 34% de los matrimonios presenta incompatibilidad intragrupo. Este factor es favorable a
las mujeres Rh negativas con esposos Rh positivos, pues cuando existe incompatibilidad
heteroespecífica, ésta protege a la madre en cierta forma a que no presente sensibilidad al
Rh y por esta razón casi nunca se encuentra sensibilización al factor Rh en mujeres
negativas con esposos AB Rh positivos, ya que en esta unión todos los hijos son
heteroespecificos es decir incompatibles en el sistema ABO con la madre.
Los anticuerpos IgG que producen enfermedad hemolítica ABO, casi siempre aparecen en
la circulación materna sin antecedentes a exposición a glóbulos rojos humanos. En general
se limita a los hijos del grupo A o B, de madres grupo O.
 CONCLUSIONES

El hematíe libera el oxigeno no cuando pasa por los grandes vasos, sino cuando pasa por
los capilares y cuando pasa tiene que exprimirse para liberar el O2 y una vez pasa
vuelve a recibir CO2 y a su condición normal.
Este hematíes que tiene su conformación interna básicamente de agua, comienza a lo largo
del tiempo a perder esa distensabilidad por lo que es cada vez mas difícil deformarse
dentro del capilar para liberar O2, y lo que ocurre es que ese hematíes duro y viejo al
pasar por el bazo que esta lleno de capilares queda atrapado en los sinusoides esplénicos
y el macrófago viene y lo destruye. Ese es el proceso de hemocatéresis.
Hemolisis es cuando este proceso ocurre en el GR que no es viejo y que no esta
atrapado y pasa por los sinusoides esplénicos y el macrófago lo destruye.
A consecuencia de la caída del numero de hematíes se produce la hipoxia renal que lleva a
la liberación de un mensajero que es la EPO.
La EPO aumenta hasta 8 veces la tasa de diferenciación de la célula previa a ser liberada en
la circulación (proeritroblasto), esta se va a diferenciar en la célula que va ser liberada
en la sangre (reticulocitos), ese reticulocitos después de 1 día circulando se convierte en
GR.
Esta hemolisis compensada se ve en la mayoría de los pacientes con hemoglobinopatías
crónicas A través de la hipoxia renal si usted tiene materia prima y si esa hemólisis se
produce con GR de mas de 20 días, se mantiene el numero de hematíes adecuado.
Hemolisis compensada.
La EPO al aumentar la tasa de diferenciación, aumenta también la tasa de replicación de
DNA. Para amentar esta replicación se necesita acido fólico, sin acido fólico no se
consigue la replicación del DNA.
Cuando usted comienza a destruir GR con menos de 20 días de edad o falto materia prima
ahí el número de hematíes cae y al caer ahora entra en un proceso de anemia hemolítica.
El marcador inicial de la anemia hemolítica son los reticulocitos cuyo examen se llama
reticulocitosis.
 GLOSARIO

Anemia: Sindrome que expresa una patología de base que causa afectación de
los globulos rojos.
Hemolitica: Destruccion de células rojas en la sangre.
EPO: Eritropoyetina
Diseritropoyesis: Alteracion en la formación de los eritrocitos.
Hemocateresis: Proceso de apoptosis o muerte celular de los eritrocitos.
EPO: Eritropoyetina
TPO: Trombopoyetina
 CUESTIONARIO

1.- ¿Qué es la Anemia Hemolitica?

2.- ¿Cuáles son las causas de las Anemias Hemoliticas?

3.- ¿Cómo se puede diagnosticar una Anemia Hemolitica?

4.- ¿Cuál es la característica en el fortis sanguíneo en una anemia hemolitica?

5.- ¿Cual es la clasificación de la Anemia Hemolitica?

6.- ¿Cual es el tratamiento d ela Anemia hemolitica?

 10.- INDICACIONES DE TRANSFUSION Y REACCIONES ADVERSAS

OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases del uso de un medio terapéutico esencial en la práctica clinia del medico
general: los componentes sanguíneos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se analizan las características de los diversos componentes sanguíneos y sus
indicaciones clínicas.
2.- Se describen las reacciones transfusionales y su manejo clínico, incluyéndose una
tabla sobre reacciones transfusionales.

¿Cuáles son los principios generales que todo médico debe tener en cuenta antes de
indicar una transfusión?
1.- Si el beneficio previsible justifica los riesgos teóricos.
2.- Indicar únicamente el o los componentes sanguíneos que necesita para
solucionar su problema.
3.- No es preciso corregir una citopenia o un TP. Hasta valores normales. Dejar a
los sistemas homeostáticos del paciente a que lo consigan.

¿Qué hemocomponentes se obtienen a partir de una unidad de sangre total?

Concentrado de hematíes
Concentrado de plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitados

¿De qué forma pueden transfundirse los

hematíes? Sangre total.- No se usa para transfusión.
Contiene factores de la coagulación en bajas concentraciones.
Contiene concentraciones altas de K, ion H y amoniaco.
El paciente queda expuesto a numerosos Ag.
Puede ocurrir sobrecarga de volumen antes que se restituyan los componentes
requeridos.

CONCENTRADOS DE HEMATIES*

¿Cómo se almacenan los concentrados de hematíes*?

A temperatura de 1 a 6 °C por 35 a 42 días.
Transfundir cada unidad en 2 a 4 horas, no mantener a temperatura ambiente por más de
6 horas.

¿Qué permiten los glóbulos rojos lavados?

Eliminar todo lo posible el plasma que pudiera quedar.
El lavado se realiza con una solución salina fisiológica estéril.
 Se utilizan en pacientes con déficit de IgA, que desarrollan reacciones anafilácticas
cuando se exponen a plasma que tiene IgA.
¿Cómo se almacena?
 Se almacena a temperatura de 1 a 6 grados centígrados, por 24 horas después del
lavado (sistema abierto).

¿En que otras situaciones deben darse glóbulos rojos lavados?

En los pacientes que presentan reacciones urticariformes alérgicas relacionadas a
proteínas plasmáticas.
También para minimizar la sintomatología de los pacientes con reacción febril no
hemolítica.

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS GENERALES EN LA TRANSFUSIÓN DE

PLAQUETAS?
ADMINISTRACION SITUACION No. PLAQUETA
Terapéutica Hemorragia activa por trombopenia < 50.000
En púrpura trombopatica con TS > 15 min.
Profiláctica Cirugía ocular y del SNC. < 80.000
Cuando hay Factores de hiperconsumo de plaquetas < 20.000
(p.e. Fiebre, infección, leucemia aguda, etc.)
Clínicamente Estable sin factores de hiperconsumo < 10.000

Muchos pacientes trombocitopenicos estables pueden tolerar recuento de plaquetas

menores de 5000 mm3 con evidencia de hemorragias (Ej. Petequia, equimosis o
epistaxis), pero sin sangrado serio. El sangrado con cualquier recuento plaquetario
puede verse agravado por fiebre, infección, drogas.
No deben administrarse plaquetas con fines profilácticos en pacientes con: (Trombopenia
periférica inmune e hiperesplenismo). La transfusión profiláctica en este contexto es
ineficaz.
¿Cuánto viven las plaquetas?
• Normalmente viven 9.5 días, sin embargo, las transfundidas tienen una
supervivencia disminuida.
¿Cómo se almacena?
A temperatura ambiente (22º C) por tres a cinco días en agitación continua, debe
infundirse en 30 min.
¿En qué dosis se administra?
Una unidad por cada 10 Kg., de peso una vez al día.

Qué es el plasma fresco congelado*

Se obtiene de una unidad de sangre total, que es congelado antes de las 6 horas para que se
mantengan los factores lábiles de la coagulación (V y VIII).

¿En que situaciones no se debe dar PFC?

No se debe usar como espansor de volumen, como fuente nutritiva, ni para mejorar la
curación de heridas.
Tampoco es una fuente adecuada de inmunoglobulinas, dado que se dispone de un
preparado intravenoso de inmunoglobulina.
 Esta transfusión acarrea el riesgo de transmitir enfermedades.

¿En qué situaciones debe darse PFC?

Como reposición de los factores de coagulación, cuando la deficiencia es múltiple
(insuficiencia hepática, CID y transfusión masiva).
Cuando no hay disponibilidad de factores purificados (V, VII, y IX).
En la reversión de los efectos de los anticoagulantes orales antagonista a la vitamina K
(II, VII, IX y X).

¿En qué condiciones se almacena?

A menos 20º C por un año, siendo descongelado a 37º C, infundido en 30 a 60 min., y
no puede permanecer a temperatura ambiente por más de dos horas.
¿Fundamento de la dosis en que se administra?
Las concentraciones de los factores tienen que bajar a menos del 30% para que se
produzcan alteración del coagulograma.
Una dosis de 10 a 15 ml. de P.F.C. Por K/P del paciente, permite administrar entre el 25
a 35% de concentración de factores plasmáticos. ( dosis de ataque).

¿Cuál es la dosis en que se administra?

Ataque: 10ml por Kg. de peso, uso endovenoso infundido en 30 min.
Mantención: 20 ml por Kg. de peso por día dividido en tres o cuatro dosis, durante el
período necesario.

¿Cuando se debe administrar?

Paciente con evidencia de sangrado:

Cuando la relación Paciente / Control del TPTa es mayor que 1.5 veces el límite
superior del rango normal y cuando el INR del TP o la relación Paciente/Control es
superior a 1.5.
La reposición también es necesaria aún sin evidencia de hemorragia si el INR o la
relación Paciente/Control es superior al 2.5.

¿Qué es el Crioprecipitado?*
Obtenido a partir del Plasma Fresco Congelado, contiene aproximadamente factor
VIII (70 a 80 UI), fibrinógeno (100 – 350mg) y algo de factor XIII.
El Crioprecipitado contiene tanto la fracción coagulante como el factor de Von
Willebrand.
Su objetivo es la reposición del factor VIII y fibrinógeno.

¿Cuáles son sus indicaciones? Hipofibrinogenemia adquirida:

En las transfusiones masivas y en la coagulación intravascular diseminada para
restablecer los niveles ideales de fibrinógeno (mayor que 100 mg/dl..).
También en placenta previa por depósitos de fibrina en espacios intervellosos de la
placenta, en feto muerto y en ocasiones con el trabajo de parto.
Otras indicaciones.- (También en los casos de hemorragias cutáneo-mucosas de pacientes
urémicos y en la reposición del factor VIII en la hemofilia A, y en la enfermedad de Von
Willebrand.

¿En que forma se almacena y cuando se administra?

A menos 20º C, por un año. Debe ser descongelado a 37ºC, y administrado antes de las
2 horas después del descongelamiento.
Se administra una Unidad / Cada 10 Kg. de peso dosis cuando el fibrinógeno es inferior
a 100 mg. por dl. y hay evidencia de sangrado clínico.

Rendimiento del Crioprecipitado:

Una unidad por cada 10 Kg. de peso del paciente eleva el nivel del factor VIII en 20% y
el del fibrinógeno en aproximadamente 50 mg / dl.
Para reposición del factor VIII y la enfermedad de Von Willebrand existen protocolos
específicos para ser seguidos.
¿En que situaciones se debe administrar concentrado de eritrocitos?
Anemia preoperatoria,
Anemia cronica,
Anemia por hemorragia aguda

1.- ANEMIA PREOPERATORIAS

Un adulto normovolemico con cifras de 7 a 8 g/dl, si esta asintomático y no tiene una
patología cardiorrespiratoria de base, puede ser anestesiado sin riesgo de complicaciones
por hipoxia.

PROTOCOLO DE INDICACIONES DE TRANSFUSION PERIOPERATORIA DE

CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Ortega Andrés MC, et al. Sangre 1999;44 (5):327-35

Edad <70 años, función cardiorrespiratoria normal.
No patología cardiopulmonar asociada
Estabilidad hemodinámica (FC <100 lpm; FR <20 rpm; TA >90/60 mmHg.
Diuresis >50 ml/h. No hemorragia activa o persistente.

TRANSFUNDIR CONCENTRADOS DE HEMATIES* CUANDO NIVEL DE HB <8 g/dL.

2.- ANEMIA CRÓNICA

Hay que tener en cuenta:
Edad del paciente
El comienzo más o menos agudo del cuadro y velocidad de progresión.
Debe valorarse si la anemia crónica cursa con niveles disminuidos de eritropoyetina.

¿CUÁNDO DEBE TRANSFUNDIRSE EN ESTOS CASOS? COMO REGLA GENERAL:

VALORES DE DESCOMPENSACION RECOMENDACION DE
HB (G/DL) Y/O FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIÓN
 > 10 Casi nunca requiere transfusión
  Entre 6 y 10 No No
 Entre 6 y 10 Si Si
 <6 Gralmente requiere transfusión

En las anemias, la capacidad del transporte de oxígeno reducido es compensada por:

Aumento del débito cardiaco y aumento en la cantidad de 2,3 - DPG de los hematíes,
lleva a un desvío de la curva de disociación del oxigeno de la hemoglobina, llevando
a una mayor disociación de este a nivel de los tejidos. Debido a lo expuesto
anteriormente la mayoría de los tejidos adecuadamente perfundidos no se tornan
isquemicos aún con una Hb. Tan baja como de 7 g/dl. Una concentración de Hb. de 8
g/ dl. Cumple con los requerimientos de oxigeno de la mayoría de los pacientes con
enfermedad cardiovascular estable..

3.- ANEMIA POR HEMORRAGIAS AGUDAS

 En hemorragias agudas con una pérdida mayor del 30% ( > de 1500 ml ). Para
reponer la capacidad de transporte de oxígeno. En perdidas de sangre de origen
quirúrgico cuando esta sea mayor a dos litros.
Las pérdidas en estos casos deben valorarse por la clínica y no por los datos de
laboratorio.

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE BASADAS EN LA PRESENTACION

INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Perdida sanguínea ml Hasta 750 750 – 1500 1500 - 2000 + 2000
Perdida sanguínea % Hasta 15 15 – 30 30 – 40 + 40
Frecuencia del pulso - 100 + 100 + 120 + 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
(mm/Hg) aumentada
Frecuencia respiratoria 14 – 20 20 – 30 > 30 > 35
Diuresis (ml/h) + 30 20 – 30 5 – 15 Insuficiente
SNC (estado mental) Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad Confusión
Moderada Confusión letargo
Restitución de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
(regla de 3:1) sangre sangre
Las guías expuestas, se basan en la regla de “3 a 1”.

GUÍA SOBRE MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA

RESTAURAR EL VOLUMEN CIRCULANTE:

Insertar DOS catéter de calibre grueso
Proporcionar volumen adecuado (cristaloide, sangre)
Mantener PA y diuresis > 30 ml por hora

El uso de la terapia con base a bolos aunada a un monitoreo cuidadoso, vigilando la

respuesta del paciente, permite una compensación hemodinámica adecuada.
CONTACTOS CLAVES:

Especialista correspondiente (cirujano, ginecólogo, etc)

Anestesista
Hematólogo
Banco de sangre

DETENER EL SANGRADO:

Cualquier intervención quirúrgica u obstetrica

Radiología intervencionista.

SOLICITUDES A LABORATORIOS:

Hemograma, TP, TPTa, fibrinógeno

Bioquimica, gasometria
Muestra para Banco de Sangre
Repetir los test cada 4 horas
Repetir después de finalizar la transfusión

SOLICITUD ADECUADA DE TRANSFUSIÓN:

Solicitud de concentrado de esritrocitos:

O NEGATIVO de extrema urgencia,
Continuar con hematíes ABO compatibles,
Realizar pruebas de compatibilidad,
Usar infusiones templadas y rápidas
Solicitud de crioprecipitados:

1 unidad por cada 10 kg de peso

No permitir que fibrinógeno este por de bajo de 100 mg/dl.

Solicitud de plasma fresco congelado:

12 a 15 ml por KG o 4 unidades en adulto
No permitir que TP y TPTA sea > 1.5 del control
Conocer el tiempo de descongelación (30 min).

Solicitud de plaquetas:
Tener previsto su uso con tiempo
1 unidad por cada 10 kg de peso
No permitir cifras de plaquetas < a 50.000.

¿Transfusión masiva?

Es la administración de un volumen igual o mayor al volumen sanguíneo (4,5 litros) en

menos de 24 horas en el paciente adulto, o en menos de 6 horas en el neonato.
La etiología de la necesidad de una transfusión masiva es, peligrosa para la vida, y
plantea mayores riesgos que los asociados con la transfusión de sangre.
No olvidar el factor más importante para el sostén de la oxigenación hística es el
mantenimiento de un flujo sanguíneo y presión arterial adecuados, mediante la
infusión de suficiente volumen como para corregir o prevenir el shock
hipovolémico.

GUÍA SOBRE MANEJO DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA:

EXISTE TAMBIÉN UNA SERIE DE CONSIDERACIONES IMPORTANTES:

Se acepta transfusión de unidades Rh positivas de extrema urgencia si el paciente es varón
o en mujeres postmenopausicas, medidas que alguna vez se deben aplicar si la
disponibilidad de unidades O Rh negativas es escasa.
La infusión de sangre debe hacerse calentada si el flujo de infusión es > a 50 ml por Kg.
Con respecto a la transfusión de plaquetas, debe mantenerse una cifra > a 100.000 si existe
traumatismo del SNC. o si se comprueba función plaquetaria anormal.
La hipofibrinogenemia se asocia con sangrado microvascular, y se debe mantener el
fibrinogeno por encima de 100 mg por dl.
¿Tener muy en cuenta?

Los adultos sanos en reposo pueden tolerar la hemodilución isovolemica aguda, con niveles
de hemoglobina de apenas 5 gramos dl, sin manifestaciones de oxigenación inadecuada.

Complicaciones:

Alteraciones en la hemostasia por déficit de factores de coagulación y trombopenia

dilucional (se evitan con el protocolo anterior y el monitoreo del coagulograma).
También intoxicación por citrato. (quelante del calcio) provocando hipocalcemia, la
misma debe vigilarse mediante determinaciones de calcio iónico.
 REACCIONES ADVERSAS POSTRANSFUSIONALES

La principal particularidad de la hemoterapia es que tanto el principio activo como el

excipiente son de origen humano. Esta doble especificidad da cuenta de lo particular del
producto proveniente de la sangre o de sus derivados, por lo cual el conjunto de riesgos es
así ligado al origen humano.

Cada transfusión de sangre o sus componentes es seguida de una reacción transfusional,

esta reacción en la inmensa mayoría de los casos es la esperada de acuerdo con su
indicación: corrección de la hipoxia, corrección de la coagulación, entre otras, pero en un
exiguo número el receptor puede experimentar un efecto adverso, frecuentemente
inmediato y otros de tipo tardío.

Los riesgos de transfusión sanguínea se pueden dividir en 2 grupos: inmunológicos y no

inmunológicos. Lo mundialmente aceptado para las reacciones adversas es:

1 por cada 300 (hasta el 0,33 %) en las inmediatas, que son las más frecuentes,
1 por cada 12 000 en las tardías.12

¿Tiene Riesgos una transfusión?

Como todo procedimiento terapéutico, las transfusiones tienen riegos.

El error más grave es la transfusión de sangre ABO no compatible, que se produce con muy
poca frecuencia (generalmente por errores de comprobación o identificación de las
muestras). Hasta en un 3% de los casos se produce fiebre o urticaria.

El riesgo de la transmisión de enfermedades, sobre todo víricas (VIH, VHB, VHC, CMV,
HTLV, etc.), aunque en porcentajes cada vez menores, sigue existiendo debido a la
transfusión de hemocomponentes que proceden de donaciones realizadas en el “período
ventana” respecto a estos agentes víricos transmisibles mediante transfusión.

De ahí la gran importancia del proceso de selección de los donantes: Seleccionando

únicamente “donantes voluntarios”, los cuales deben ser informados acerca de
enfermedades infecciosas transmisibles mediante una transfusión, haciendo durante
la entrevista un especial hincapié en los mecanismos de transmisión y en los
periodos de ventana (“silencio serológico”).

También interrogar acerca de la toma de medicamentos, antecedentes médicos

personales y familiares y procedimientos invasivos recientes.
 PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS Y RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA

Según el Según el Tipo de Reacción Etiología

tiempo mecanis-
Mo
-Insuficiencia cardiaca - Sobrecarga circulatoria
Inmediata No congestiva.
Inmunoló- - Shock séptico - Contaminación bacteriana
gicas - Hipotermia - Infusión rápida de sangre fría.
-Hemólisis no inmune - Destrucción física o química de la sangre
- Embolia - Microembolos de detritus de sangre almacenada
o infusión de aire.
- Hiperpotasemia - Infusión rápida de múltiples unidades de sangre
almacenada (neonatos, insuficiencia renal y
hepática, etc.).
- Hipocalcemia - Transfusión masiva de sangre citratada
- Hemolítica - Anticuerpos anti-eritrocitos
Inmediata Inmunoló- - Febril - Anticuerpos anti-leucocitos
gicas - Alérgica - Anticuerpos anti-proteínas plasmáticas.
- Anafiláctica - Anticuerpos anti-IgA en personas deficientes de
IgA.
- Edema pulmonar no - Anticuerpos anti-leucocitos y activación del
cardiogénico complemento.
- Refractariedad a - Anticuerpos anti-leucocitos y anti-plaquetas
plaquetas
- Púrpura postransfusional - Anticuerpos anti-plaquetas

Tardía No - Hemocromatosis - Transfusiones múltiples

Inmuno- -Transmisión de - VHB, VHC, VIH, CMV, priones, etc.
lógicas enfermedades
Tardía Inmuno- -Hemólisis - Anticuerpos anti-eritrocito
logicas -Aloinmunización frente a - Exposición a antígenos de hematíes, leucocitos o
antígenos eritrocitarios, plaquetas del donante.
leucocitarios o plaquetarios
en sucesivas transfusiones
-Enfermedad injerto contra - Injerto de linfocitos T funcionales transfundidos
huésped. del donante.
-Inmunosupresión - ¿Anticuerpos anti-idiotipo?, ¿Alteración en la
secreción de citocinas?

REACCIONES DEBIDAS A LOS GLOBULOS ROJOS

REACCIONES TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICAS INMEDIATAS.

Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas suceden cuando los aloanticuerpos anti-
A y anti-B del plasma del receptor se unen a los antigenos de los hematíes transfundidos del
donante.
Las reacciones transfusionales febriles hemoliticas se caracterizan por:
Escalofríos
Fiebre, y dolor en región lumbar
Dolor en trayecto venoso por donde pasa la sangre.
Suelen producirse al inicio de la transfusión.

ERITROCITOS + AC (IGM ANTI-A, -B)

ERITROCITOS + AC (IGM ANTI-A, -B)

C´ C3a y C5a

Hemólisis FNT IL-1 IL-8

Vía Vía
Extrínseca intrínseca  Permeabilidad Vaso
Vascular constricción

 Expresión
CID trombomodulina
Hipotensión
Supresión
proteína C
Generación de
Trombina Fallo renal

EN CASO DE SOSPECHA DE REACCION HEMOLÍTICA DEBEN SEGUIRSE

LOS SIGUIENTES PASOS:
Detener la transfusión, pero mantener canalizada la vena.
Comprobar los registros administrativos para asegurarse de que el paciente esta recibiendo
la sangre correcta.
Tomar muestras de sangre del paciente para comprobar el grupo ABO y observar si existe
hemoglobina libre. Repetir la prueba directa de la antiglobulina y la prueba cruzada.
Es conveniente, además, comprobar de nuevo los grupos sanguíneos de la sangre del
donante, hacer un estudio microbiológico de la unidad de sangre, un hemocultivo del
paciente, investigación de CID en el laboratorio de coagulación y llevar un control de la
función renal.
EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO CONSISTE EN:
Tratamiento de la hipotensión mediante administración de líquidos. Generalmente no se
dan fármacos vasoactivos.
Mantener el flujo renal mediante la administración adecuada de líquidos. Puede darse algún
diurético como el manitol o la fusosemida.
Reponer factores de la coagulación y plaquetas. La heparina raras veces esta indicada, ya
que la activación de la cascada de la coagulación es de vida corta.
Someter al paciente a diálisis si se establece insuficiencia renal.

REACCIONES DEBIDAS A LOS LEUCOCITOS:

REACCIONES FEBRILES NO HEMOLITICAS.-

Las reacciones febriles son las reacciones transfusionales mas comunes, produciéndose
aproximadamente en un 2% del total de las transfusiones. Su causa es la reacción entre los
leucocitos del donante y los aloanticuerpos producidos en el receptor por transfusiones
previas o por embarazo.

LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES FEBRILES SE CARACTERIZAN POR:

Escalofríos,
fiebre, y
suelen producirse hacia el final de la transfusión. Esto sucede así porque la
reacción depende de la cantidad de antigenos leucocitarios transfundidos.

En realidad también puede ocurrir esta reacción desde transcurridos los 30 minutos a
4 horas después de iniciada la transfusión.

Las reacciones febriles pueden tratarse con: Antipiréticos y evitarse mediante la

transfusión de sangre pobre en leucocitos (glóbulos rojos lavados)

INFILTRADOS PULMONARES.-

Cuando el edema pulmonar complica una transfusión, generalmente se debe a

hipervolemia, pero en ocasiones puede presentarse en pacientes que han sido
aloainmunizados frente a antigenos leucocitarios.

En dichos pacientes los síntomas respiratorios generalmente van precedidos de:

Fiebre, escalofríos, y
El edema pulmonar se produce sin que exista evidencia de insuficiencia cardiaca.
*La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares sin cardiomegalia.

Los infiltrados pulmonares son debidos a agregados leucocitarios en la sangre transfundida,

que obstruyen la circulación pulmonar, allí producen una reacción en la que interviene el
complemento, que es la causa del edema pulmonar.
Estas clases de reacciones pueden tratarse con:
Adrenalina y si es necesario corticoides
Generalmente se resuelven dentro de las 24 horas.

REACCIONES DEBIDAS A LAS PROTEINAS PLASMÁTICAS:

URTICARIA.-
La urticaria constituye el segundo tipo mas frecuente de reacción transfusional.
Se caracteriza por:
Prurito y exantema que aparece durante la transfusión o después de esta.
Las reacciones de urticaria tienen su causa en anticuerpos del receptor que reaccionan
con antígenos del plasma del donante.

Si una reacción de urticaria no va acompañada de otros signos o síntomas, puede

continuarse la transfusión y prevenirse tratando al receptor con antihistamínico
previamente.

SHOCK ANAFILÁCTICO.-
Durante la transfusión puede producirse Shock anafiláctico grave con: hipotensión y
broncoespasmo.
Estas reacciones generalmente tienen lugar en pacientes con deficiencia de IgA, cuyo suero
contiene anticuerpos anti - IgA. La mayor parte de los pacientes con deficiencia de IgA no
poseen tales anticuerpos.

Si se produce reacción transfusional, debe:

Detenerse la transfusión inmediatamente y
Administrarse adrenalina y corticoides.

*Los pacientes con deficiencia de IgA solamente deben ser transfundidos con productos
sanguíneos que no contengan IgA, especialmente si dichos pacientes tienen anticuerpos
específicos anti-IgA..

REACCIONES NO INMUNOLOGICAS (INMEDIATAS)

REACCIONES ETIOLOGIA
Insuficiencia cardiaca congestiva Sobrecarga de volumen
Hemolisis no inmune Destrucción física de la sangre: por
congelación o sobrecalentamiento.
Reacción hipotensiva, fiebre, Contaminación bacteriana (sepsis)
escalofrío, hemoglobinuria.
Hipocalcemia Transfusiones masivas
Hiperpotasemia Neonatos, IRC y hepatopatias
GR con almacenamiento mayor de Transfundir CE con almacenamiento
una semana. menor de 5 dias.
 REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS:
Son todas aquellas que se ponen de manifiesto luego de 24 horas de realizada la
transfusión. Dentro de este tipo de reacciones es importante la notificación de las:

REACCIONES HEMOLÍTICAS RETARDADAS:

5–10 días post transfusión:

Fiebre, anemia e ictericia
Generalmente sin tratamiento
Si hay hipotensión y oliguria, trate como hemólisis aguda intravascular

Hemólisis extravascular
+ Ac -Rh,-K,-Fy-Jk)
Eritrocitos
+ Ac (IgGanti-Rh,-K,- Fy-Jk)

E +IgG E +IgG + C´

IgG +C3b

RFc RFc + RC1 (C3b)

Macrófagos
Fagocitosis

Destrucción Destrucción
en bazo en bazo e hígado

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA POSTRANSFUSIONAL:

5–10 días post transfusión:

 Tendencia al sangramiento aumentada y trombocitopenia
Tratamiento:
Dosis altas de esteroides
Dosis altas de gammaglobulina intravenosa
Recambio plasmático

ENFERMEDAD INJERTO VERSUS HUESPED:

10–12 días post transfusión:
Fiebre
Rash cutáneo y descamación
Diarrea
Hepatitis
Pancitopenia

Tratamiento:
Medidas de soporte y no hay tratamiento específico
REACCIONES TRANSFUSIONALES TARDÍAS NO INMUNOLÓGICAS

SOBRECARGA DE HIERRO:

Múltiples transfusiones (+ de 100)

Falla cardiaca y hepática en pacientes dependientes de transfusiones
Tratamiento: Prevención con agentes que se fijan al hierro: ej. desferoxiamina

CONCLUSIONES:

Ante una sospecha de reacción transfusional, el primer paso es detener la transfusión.

Se debe sospechar una reacción hemolítica transfusional cuando tras el inicio de una
transfusión de hematíes, el paciente presente hipotensión, dolor lumbar y oliguria.
El error mas grave es la transfusión de sangre ABO no compatible: Por ejemplo,
transfundir a unpaciente de grupo 0 con sangre de grupo A o sangre de grupo B.,
tiene como consecuencia reacciones hemolíticas severas.
Las anemias con hemoglobilas > 8 g/dl podría ser preciso transfundir si la situación
clinica del enfermo lo requiere (por ejemplo, ante cardiopatía isquémica aguda).
 CUESTIONARIO

1.- ¿Qué permiten los glóbulos rojos lavados?

2.- ¿En qué otras situaciones deben darse glóbulos rojos lavados?

3.- ¿Cuáles son los criterios generales en la transfusión de plaquetas?

4.- ¿En qué situaciones debe darse PFC?

5.- ¿Qué es el Crioprecipitado?

6.- Las reacciones transfusionales febriles hemoliticas se caracterizan por:

7.- Las reacciones transfusionales febriles se caracterizan por:

8.- Durante la transfusión puede producirse Shock anafiláctico grave con: hipotensión y
broncoespasmo. ¿Cuál sería la conducta terapéutica a seguir?

9.- ¿Cuando aparece una REACCION HEMOLÍTICA RETARDADA y que

caracteriticas clínicas tiene?:

10.- ¿Cuando aparece una REACCION INJERTO VERSUS HUESPED y

que caracteriticas clínicas tiene?:
 11.- ANTIANEMICOS

HIERRO, ACIDO FOLICO, VITAMINA B 12, ERITROPOYETINA Y FACTOR

ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITICOS (FILGASTRIN)

OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases conceptuales del tratamiento antianemico con el fin de facilitar la
comprensión de la terapéutica de las anemias nutricionales y por enfermedad crónica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se revisará el metabolismo y los mecanismos de absorción del hierro, acido folico,
vitamina B 12.
2.- Se repasará los conceptos básicos y los mecanismos de acción de la eritropoyetina y
factor estimulante de colonias de granulociticos (filgastrin)

HIERRO EN EL ORGANISMO

FUNCIONES DEL HIERRO:

Transporte de oxígeno a través de la sangre.
Procesos de óxido - reducción.
Formación y desarrollo de hematíes, células del SNC, sistema inmune, síntesis de DNA y
acción y/o regulación de múltiples enzimas y hormonas.
Un estado deficitario en hierro puede comprometer directamente la producción de
energía que ejerce un estricto control del metabolismo

ABSORCIÓN DEL HIERRO

Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo
digestivo, sin embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye,
progresivamente, en las partes más distales del intestino.

FACTORES QUE DETERMINAN LA ABSORCION DE Fe

Cantidad y tipo de hierro presente en los alimentos
Estado de los depósitos corporales
Necesidades y actividad eritropoyética
Factores luminales e intraluminales
TIPO DE HIERRO
Hierro hemo u orgánico (carnes, pescado, aves, productos de la sangre). Pequeña
proporción del hierro de la dieta. Absorción mayor (20-30%), menos afectada por los
componentes de la dieta. Fuente de 2/3 del hierro corporal total.
Hierro no hemo u inorgánico (de los alimentos, hierro contaminante, hierro adicionado).2/3
del total de hierro consumido en la dieta. Menos absorbible, afectación por
componentes de la dieta.
3+ 2+
Fe (insoluble) + HCl = Fe (soluble) + Ac ascórbico = Quelatos bajo PM
FACTORES MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DEL Fe NO HEMÍNICO:
 FAVORECEDORES
(forman quelatos de bajo peso molecular
2+
con el Fe que lo preservan de la
precipitación)
Acido ascórbico (guayaba,
naranja, limón, pimientos)
Consumo de alimentos de origen
animal.
Ácido cítrico y otros ácidos
orgánicos.
INHIBIDORES
(forman quelatos insolubles que precipitan a pH
neutro)
Fitatos y lignina presentes en los
cereales como arroz, trigo, maíz.
Polifenoles (té y café)
Oxalatos (espinacas y remolacha)
Sales de calcio
 Huésped
Niveles de Fe
Estado de salud: Infecciones , Aquilia gástrica, Síndrome
de malabsorción, Tiempo de tránsito acelerado.

PRINCIPALES FUENTES DE HIERRO

ORIGEN ANIMAL (mg/porción) ORIGEN VEGETAL (mg/porción)
Vísceras (2,28) (Hígado*, molleja, corazón) Espinaca (3,6)
Morcilla (5,1) Frijoles (2,88)
Carnes rojas: Res (1,05); cerdo (0,93); Perejil (3,1)
caballo (0,72); carnero (0,45)
Jamón (0,6) Lechuga (2,0)
Pollo (0,54) Berro (1,7)
Mariscos (0,48) Acelga (1,7)
Pescados (0.36) Proteína vegetal (soya) (0,9)
Huevo (1,0) Caimito, ciruela, fruta bomba(0,69)
Picadillo de res + soya (1,08)
 ABSORCION INTESTINAL DE HIERRO
INTERNALIZACIÓN, ALMACENAMIENTO INTRACELULAR O TRÁFICO TRANSCELULAR Y
LIBERACIÓN BASOLATERAL DEL HIERRO:

El hierro iónico es reducido de hierro trivalente a divalente por la ferrireductasa (citocromo

duodenal beta – DcytB,) para que el transportador de metales divalentes (DMT1) pueda
internalizarlo desde la membrana apical del enterocito y de ahí almacenarlo dentro del mismo o
transportarlo mediante la ferroportina hasta la membrana basolateral donde la hefestina oxida el Fe
divalente a Fe trivalente pasando a la sangre donde es recogido por la transferrina.

TRANSPORTE Y CAPTACION CELULAR DEL HIERRO EN MEDULA OSEA:

El transporte desde su absorción hasta el almacenamiento en la medula ósea se realiza mediante
la transferrina. La transferrina permite que el hierro esté disponible para su incorporación a
las celulas precursoras hematopoyeticas y para los depositos del sistema
reticuloendotelial. En condiciones normales, la saturación media de transferrina con el
hiero es del 30 a 40%.
La superficie de los eritrocitos jóvenes esta cubierta de receptores para la transferrina, que
aumentan en numero cuando hay deficit de hierro. Una parte de estos receptores se separa y
puede medirse en el suero como receptor soluble de transferrina. En presencia de deficit de
hierro este aumenta.
El receptor de la transferrina provee el acceso a las células, del hierro unido a la transferrina.
La transferrina se une a los receptores específicos sobre la superficie celular por una
interacción físico-química.
Luego, por un proceso dependiente de energía y temperatura, el complejo transferrina-receptor
es internalizado por las células. En las células eritroides, el hierro es destinado a las
mitocondrias, donde se produce el hem.
La apotransferrina libre de hierro y unida al receptor retorna a la superficie celular donde es
liberada.

CICLO DEL HIERRO

Síntesis
Absorción de Hb
1-2 mg

Médula
Transferrina ósea

23 mg 24 mg
Eritropoyesis
Glóbulo rojo
Plasma ineficaz
23 mg
7 mg 25 mg
2 mg

2 mg Pérdidas diarias 1-2 mg

Ferritina SMF - sangre
- heces fecales
Depósitos Destrucción de los GR. - tegumentos

En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de

hemoglobina). Alrededor de 23 mg/día llegan a los fagocitos del sistema mononuclear
fagocítico (SMF), debido a la destrucción de los eritrocitos, los cuales tienen una vida
media de 120 días.

El SMF recibe también un remanente de hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz (2

mg). De los 25 mg contenidos en el SMF, 2 mg se encuentran en equilibrio con el
compartimiento de depósito y 23 mg son transportados por la transferrina hasta la médula
ósea para la síntesis de Hb. Para cerrar este ciclo, la médula requiere a diario 25 mg, de los
cuales 23 mg provienen del SMF y de 1 a 2 mg de la absorción intestinal.
Aproximadamente 7 mg se mantienen en equilibrio entre la circulación y los depósitos.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO:

Estado del individuo Perdidas Crecimiento Menstruación Embarazo Total (Mg)

Varon adulto 1.0 1.0

Mujer adulta 1,0 0.8 1.8

Mujer 1.0 1.0

postmenopáusica
Mujer en pubertad 1.0 1.0 0.8 2.8

Varón en pubertad 1.0 1,0 2.0

Embarazo 1.0 2.7 3.7

Mujer adulta con 1.0 *1.8

lactancia sin
menstruación
Mujer adulta con 1.0 0.8 *2.6
lactancia y con
menstruación
*Por la lactancia se requiere 0.8 mg mas de hierro en la dieta.

LA DIETA SOLA NO CURA LA ANEMIA FERROPENICA

PRESENTACIÓN DE LAS SALES FERROSAS

RECOMENDACIONES:
Tratamiento de la enfermedad causal.
Sales ferrosas: Niños: 5mg por kg peso y adultos: 150 a 180 mg de hierro elemental por dia.
Administrar alejado de las comidas.
Mantener el tratamiento hasta tres meses después de normalizadas las cifras de Hb.
Acido fólico: 300 – 400 µg/día y vitamina C: 30-60 µg/día

COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO:


Con el recuento de reticulocitos.
CUANDO DEBEMOS ESPERAR EL AUMENTO RETICULOCITARIO:

Elevación al cuarto día y el pico máximo al 10º día y en el niño al 5º dia.
ACIDO FOLICO:

METABOLISMO DEL FOLATO

Principales características del ácido fólico:
Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.
Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres, cereales, frutas
cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades suficientes para el
lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra es nulo.
Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo de 400
ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.
Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug,
Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el 50 y el
95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes volúmenes de agua por
tiempo prolongado.

ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO

El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, ahi viene la B12 retira el metil y
lo transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA,
ahi se consume y cambia a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma
este DHF que sobra nuevamente en THF, para de esta manera tener siempre la forma
activa. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en
THF, para de esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un
medicamento que inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en
forma activa. El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar AF
y B12 si no dosificar la homocisteina que va estar aumentada ya que no hay el metil para
transformar la homocisteina en metionina.
TRATAMIENTO PARA DÉFICIT DE Ac FÓLICO: Tratar la causa.
Preventivo (embarazo, lactancia, alcoholismo, hepatopatías, cuadros hemolíticos entre
otros).
Curativo: 1-5 mg vía oral por día.

RESPUESTA TERAPÉUTICA:

A los 2 días mejoría clínica general.

Al 4to día reticulocitosis, máximo al 7mo día.
A las 4 semanas la Hb se normaliza.
Prolongar por 4 meses después de normalizada.

VITAMINA B12:

ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12

 ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12.

Liberación de la cobalamina
Por los
Unión de las cobalaminas y sus
alimentos
análogos a las cobalofilinas o
proteína R del estómago.

Digestión de las cobalofilinas o

prroteuna R en la parte alta del intestino
(duodeno) por las proteasas pancreáticas
con transferencia solamente de las
cobalaminas al factor intrínseco (FI).

Se produce FI por las células del fundus y

cardias. El FI tiene el receptor para la CbI

Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de la

CbI. CbI-FI se une a receptores de la
membrana de las microvellosidades de las
células mucosas distribuidos en todo el Íleon
más abundantes en válvula ileocecal

Receptor-CbI-FI entra por

endocitosis a la célula pasa a
lisosomas en 4-5 h se libera la
CbI

Pasa a los tejidos, hematíes y CbI libre en el citosol se une

sistema portal a la TcII

PASOS PARA LA ABSORCIÓN DE LA VIT B12

Liberación de las cobalaminas de los alimentos.
Unión de las cobalaminas y sus análogos a las cobalofilinas o proteína R del estómago.
Digestión de las cobalofilinas o prroteina R en la parte alta del intestino por las proteasas pancreáticas con
transferencia solamente de las cobalaminas al factor intrínseco (FI).
Adhesión del complejo vitamina B12- FI al receptor específico en el íleon.
Endocitosis y unión intracelular a la transcobalamina II (TcII).

TRATAMIENTO PARA DEFICIT DE B-12: Tratar la causa.

ERITROPOYETINA:
Sitios de producción: hígado durante la vida fetal, riñón e hígado después del nacimiento.
Otros sitios de producción: glándulas submaxilares, macrófagos de médula ósea Algunos
tumores: carcinoma renal, hepatoma, fibromioma uterino, hemangioblastoma,
feocromocitoma
Inducido por: hipoxia
Actividades biológicas: promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de
precursores eritroides.
APLICACIÓN CLINICA DE LA ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA:
Indicaciones específicas: Cuando Hto debajo de 35%
Anemia de la IRC: En periodo de diálisis, autotransfusiones, anemia en pacientes con SIDA
y anemia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados. ( leucemia,
mieloma con quimioterapia).

CSF-GM (FILGASTRIN O FILATIL)

Producido por: mastocitos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y células epiteliales timicas
Inducido por: TNF-alfa, IL-1.
BIOACTIVIDAD
Estimula el crecimiento de las células progenitoras hematopoyéticas multilíneas
Estimula el crecimiento de BFU-E

Estimula el crecimiento de colonias de granulocitos, macrófagos y eosinofilos
Estimula la actividad funcional de eosinofilos, neutrofilos, monocitos y macrófagos.
Induce la expresión del gen de IL-1 en neutrofilos y leucocitos mononucleares en sangre periférica.
Coestimula la proliferación de las células T con la IL-2
Estimula la proliferación de células leucémicas mieloides
Indicaciones específicas:
Anemia aplasica, pancitopenia en pacientes con SIDA y pancitopenia en pacientes oncológicos con
quimioterapia o trasplantados. (leucemia, mieloma con quimioterapia).

CONCLUSIONES:
El tratamiento con hierro oral (150 a 180 mg por dia de la forma elemental) y debe
mantenerse hasta la normalización de la ferritina.
Ante la intolerancia o falta de respuesta al hierro oral se debe utilizar hierro IV.
El tratamiento con folato oral es de 5 mg/dia durante aproximadamente 4 meses. Si la
causa persiste, debe mantenerse el tratamiento. En caso de malabsorciòn se da acido
folinico un preparado IM.
El tratamiento del déficit de cobalamina se realiza con hidroxicobalamina por via IM
(recuerde que el déficit se produce por lateración en la absorción): 1 mg diario
durante 1 semana, seguido de 1 mg semanal durante la 4 semanas siguientes. Se
debe instaurar un tratamiento de por vida en aquellas situaciones que no se pueda
corregir la causa (p.ej., gastrrectomizados) y se da una dosis cada 1 a 3 meses.
 CUESTIONARIO

1.- ¿Cuales son los factores que determinan la absorción de fe?

2.- ¿Donde o en que parte del tubo digestivo la absorción del hierro es más eficiente?

3.- ¿Como es el transporte y captación celular del hierro en medula ósea?

4.- ¿Cual es el REQUERIMIENTOS DE HIERRO de la mujer en la pubertad y en el

embarazo?

5.- ¿Cuales son las tres formas de presentación de las sales ferrosas?

6.- ¿Escriba tres Principales características del ácido fólico?

7.- ¿Cómo es el tratamiento para déficit de acido fólico?

8.- ¿Escriba tres Principales características de la vitamina B12?

9.- ¿Escriba la aplicación clínica de la eritropoyetina recombinante humana?

10.- ¿Escriba las Indicaciones específicas del filgastrin (factor estimulante de colonias de
granulocitos y monocitos?
 12.- APLASIA DE MEDULA ÓSEA – MIELOPTISIS

OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases conceptuales de la aplasia de la medula óse con el fin de facilitar su
comprensión para darle la capacidad de diferenciar esta pancitopenia de la que es
provocada por infiltración neoplasica (mieloptisis).

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se revisarán las caracteristicas clínico – laboratoriales, pronóstico y tratamiento de la
aplasia medular.
2.- Se revisarán las caracteristicas clínico – laboratoriales, pronóstico y tratamiento de la
mieloptisis.

ANEMIA APLASICA O HIPOPLASICA

Se produce por la perdida de precursores de los hematíes, ya sea por un defecto en la
reserva de células madres o por una alteración en el microambiente que mantiene a la
medula ósea y que cursa con valores de VCM en el límite superior.
Consiste en la ausencia de tejido hematopoyético en la MO, que es sustituido por grasa,
dando lugar a una pancitopenia periférica. El termino anemia aplasica suele implicar una
panhipoplasia de la medula con leucopenia y trombocitopenia asociadas. Aproximadamente
el 50% de los casos de anemia aplasicas verdaderas son idiopaticos y ocurren, mas a
menudo, en adolescentes y adultos jóvenes.

CLASIFICACIÓN:
Congénitas: Anemia de Fanconi, pero la mayoría son adquiridas
Adquirida:
Idiopatica (50% de los casos). Es la mas importante y frecuente.
Por radiaciones
Por mecanismo inmunológico (Lupus, Timoma, hipogammaglobulinemia).
Por enfermedades infecciosas: (Parvovirus B19, VEB, VHC, CMV, etc.)
Por fármacos: AINE, corticoides, antibióticos (cloranfenicol), antidiabéticos, citostáticos.
Por factores tóxicos ambientales: (benzol, gomas, pinturas, barnices, insecticidas, etc.)
Por causas metabólicas: pancreatitis, embarazos (durante o después del mismo).
Por hemoglobinuria paroxística nocturna.

ANEMIA DE FANCONI:
Es un cuadro congénito (autosomico recesivo) definido por la triada: Pancitopenia,
roturas cromosomicas y anomalías físicas. (60% de casos: con malformaciones en huesos
del carpo (pulgar hipoplasico) y de los brazos, microcefalia, estrabismo, anomalías renales
(riñón en herradura, agenesia o ectopia), hiperpigmentacion cutánea, etc.) Puede
transformarse en leucemia aguda, y el tratamiento de elección es el transplante alogenito de
precursores hematopoyeticos cuando el paciente tiene un hermano histocompatible que no
exprese la enfermedad. Si no hay donante pueden emplearse andrógenos y factores de
crecimiento hemopoyetico.
CLÍNICA DE LA APLASIA MEDULAR:
Síndrome anémico
Síndrome infeccioso, por gérmenes atípicos (suelen ser de la propia flora) en
localizaciones atípicas. A veces es difícil de localizar el foco (p.e. no habrá condensación
en una neumonía, porque no hay leucocitos para ello).
Síndrome hemorrágico, Variable (desde petequias hasta hemorragia cerebral).

CRITERIOS: APLASIA MEDULAR GRAVE: Criterios hemoperifericos (al menos 2 de los 3):
Nutrofilos < 0,5 x 10ª /L.
Plaquetas < 20 x 10ª /L.
Reticulocitos corregidos < 1%
Criterios en medula ósea:
< 25% de tejido hematopoyético en la celularidad medular total (que estará sustituido
por adipositos, fibroblastos, etc.)
DIAGNOSTICO:
La biopsia de medula ósea, ya que esta prueba permite el diagnostico diferencial de las
pancitopenias (piense ejemplos): leucemia oligoblastica (pocos blastos en sangre
periferica), aplasia medular, mielodisplasia, fibrosis medular (p.e. en la mielofibrosis
idiopatica, que es un síndrome mieloproliferativo, hiperesplenismo, anemia megaloblástica,
infiltración de la medula ósea por tumores sólidos y por leucemias.

TRATAMIENTO:
Suprimir la causa, Siempre que se pueda (ya que como hemos visto, un 50% de los casos
son idiopaticas.)
Tratamiento de soporte: hematológico consiste en corregir los efectos de la anemia,
leucopenia y trombopenia. En caso de infección no esperaremos inicialmente al resultado
del hemocultivo (ya que debe iniciarse cuanto antes) y administraremos antibiotecoterapia
endovenosa de amplio espectro que cubra gérmenes grampositivos y gramnegativos (p.e.
betalactamico (tipo cefalosporinas de ultima generación) con o sin aminoglucosidos). Si el
paciente no responde en 72 horas, suele añadirse un glicopeptido (vancomicina) para
mejorar la cobertura frente a grampositivos, y si persiste la fiebre con cultivos negativos a
los 5 a 7 días, se añade un antifungico (anfotericina B) al tratamiento.
Tratamiento específicos: depende de la gravedad de la aplasia (que es lo que marca el
pronostico)
Si la aplasia es grave, el tratamiento de elección es el transplante alogenico,
preferiblemente obtenidos a partir de medula ósea, siempre que el paciente tenga menos
de 40 años y un donante histocompatible. En esta circunstancia existen un 70% de
respuestas. Si el paciente va ser sometido a transplante alogenico, debe transfundirse lo
menos posible antes de realizar el transplante, para evitar sensibilizaciones y otros
problemas posteriores, como p.e. un fallo de injerto.
Si no hay donante y el paciente es mayor se emplean inmunomoduladores que modifican el
micro ambiente:
La pauta mas empleada combina la administración de globulina antitimocitica
(ATG) (15 mg/Kg diluido en 500 ml de suero salino y prefundida en 4 a 6 horas
durante 10 días, con ciclosporina A (5 a 10 mg/kg / día VO) y esteroides. Puede
asociarse al tratamiento inmunosupresor el empleo de factores de crecimiento
hematopoyetico (G-CSF).
Si la aplasia medular es moderada, plantear soporte hematológico, factores de
crecimiento o inmunomoduladores.
Nota:
El aspirado de medula ósea no es valido. Porque puede aspirarse un pequeño foco de
hematopoyesis residual, ya que la distribución de la medula ósea en la aplasia es
heterogénea, coexistiendo áreas de celularidad conservada con otras vacías; hace falta una
biopsia que muestra una visión global de la arquitectura medular, y revelará la ausencia
masiva de tejido hematopoyetico.

ANEMIA POR OCUPACIÓN MEDULAR (ANEMIA MIELOPTISICA)

Es una anemia causada por infiltración y sustitución del espacio medular normal por células
anómalas o no hematopoyeticas.

LA CAUSA MÁS FRECUENTE SON LAS:

Neoplasia maligna hematológica: (Leucemia aguda o crónica, linfomas, mieloma múltiple,
metaplasia mieloide agnogénica o (mielofibrosis idiopatica), policitemia vera,
trombocitemia esencial)
Neoplasia maligna no hematológicas: (Carcinomas metastáticos principalmente de mama,
Pulmón, próstata y estomago, riñón, glándula suprarrenal y tiroides)

DIAGNOSTICO.-
Para llegar al diagnostico suele ser necesaria la biopsia de la medula ósea.

TRATAMIENTO.-
El tratamiento es el de la enfermedad subyacente.
Se recurre al tratamiento de soporte. Las transfusiones están indicadas, si la anemia provoca
sintomatología cardiovascular. Se han usado EPO, andrógenos (hemogenin comprimidos de
50 mg) y corticoides en un intento de incrementar la eritropoyesis o de disminuir la
hemólisis, pero se han obtenido solo respuestas moderadas. La hidroxiurea (500 mg/día o
en días alternos) reduce la esplenomegalia y mejora las cifras de hematíes en muchos
pacientes, pero se requieren entre 6 y 12 mese de tratamiento para obtener la respuesta
deseada.

CONCLUSIONES:
Ante una pancitopenia se debe realizar el diagnostico diferencial entre aplasia de
medula ósea hiperesplenismo, anemia megaloblastica, síndrome mielodisplasico y
leucemia agudas hipocelulares.
El diagnostico de aplasia requiere la realización de biopsia de medula ósea.
En la aplasia medular los reticulocitos están descendidos.
Entre las opciones terapéuticas en la aplasia medular se encuentra el trasplante de
medula ósea y el suero antitimocitico o antilinfocitico.
Entre las causas de aplasia medular se encuentran la radioterapia, fármacos
(cloranfenicol, derivados del benceno) en infecciones (virus hepatotropos).
 13.- BAZO (ADENOMEGALIA Y ESPLENOMEGALIA)

OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases conceptuales de una adenopatia con el fin de darle la capacidad de
diferenciar entre una adenopatía reactiva de la neoplasica y a su vez también se revisarán
los conceptos de esplenomegalia, hiperesplenismo e hipoesplenismo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se revisarán las caracteristicas en el contexto clínico – laboratorial, que rodea al
paciente con una adenopatía de tipo reactivo y / o neoplasico.
2.- Se revisarán las caracteriticas en el contexto clínico – laboratorial, que se asocia al
paciente con esplenomegalia, con hiperesplenismo y/o hipoesplenismo.

ADENOPATIAS

¿QUÉ ES ADENOPATÍAS?
Es un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos

¿QUÉ ORIGEN TIENEN?

ORIGEN REACTIVO:
Infeccioso o inflamatorio (bacterianas, víricas, TBC, sarcoidosis, colagenosis,
etc.)
ORIGEN NEOPLÁSICO:
Síndrome linfoproliferativos (leucemia linfocitica crónica, prolinfocitica,
tricoleucemia, etc.).
Linfomas
Otras neoplasias
SON TRES ASPECTOS LOS QUE SE TIENEN QUE TOMAR EN CUENTA PARA LA
EVOLUCIÓN INICIAL DE LAS ADENOPATÍAS.
TAMAÑO:
En general cuando tienen más de 2 cm. son patológicas.
LOCALIZACIÓN:
En términos generales las supraclaviculares, mediastinicas y abdominales, suelen ser
neoplásicas; las laterocervicales y retrocervicales son más frecuentemente reactivas.
CARACTERÍSTICAS:
Si al presionarla duele y hay una zona caliente y enrojecida, lo más probable es que sea
una infección. Si es dura, grande, y no dolorosa, es más probable que sea de origen
neoplásico.
Si son generalizadas pensar en:
Enfermedades infecciosas con fuerte respuesta inmune (toxo, rubéola,
mononucleosis, chagas agudo, SIDA o citomegalovirosis, etc.)
Neoplasias hematológicas linfoides (SLP, LNH y
EH). Enfermedad auto inmunes (LE, AR, PN, etc.).

DIAGNÓSTICO:
Anamnesis
Exploración física
Pruebas complementarias

ANAMNESIS:
Edad del paciente.- (niño es más probable que sean reactivas).
Aparición repentina asociada a fiebre y dolor (proceso infeccioso)
Evolución lenta, adenopatías grandes, sin fiebre ni dolor (neoplásicas)

EXPLORACIÓN FÍSICA; Debe ser exhaustiva:

Pensar siempre que tras una adenopatía axilar o inguinal, puede encontrarse una herida o un
forúnculo en las extremidades a los que el enfermo no ha dado importancia durante la
anamnesia.
“Además deben valorarse los tres aspectos que hemos señalado (tamaño, localización y
características)”.

PRUEBAS COMPLEMENTARIA (principales):

Hemograma completo
Pruebas microbiológicas: (toxo, mononucleosis, rubéola, citomegalovirosis, chagas
agudo y SIDA etc.)
Pruebas de diagnóstico por imagen: para lugares inaccesibles a la palpación
(abdominal y mediastino):
o Rayos X, de tórax y abdominal.
o T.A.C.
o Ecografía

DIAGNÓSTICO EXACTO:
Estudio anatomopatológico de ganglio afectado:
Importante, debe valorarse la utilidad de realizar punción, aspiración con aguja fina, por
ser un método inocuo, rápido, de bajo costo y gran valor orientativo.
Si se decide extirpar un ganglio debe elegirse el más significativo en cuanto a tamaño,
localización y si es posible estética y no de fácil acceso.
No olvide que tan peligroso es el médico “tranquilo” que retrasa el diagnóstico de una
neoplasia, por no extirpar a tiempo una adenopatía, como el médico “imprudente” que
la extirpa sin justificación clínica (tamaño, localización, etc.)

CUANDO BIOPSIAR UN LINFONODO:

ESPLENOMEGALIA E HIPER/HIPOESPLENISMO
Las funciones del bazo son hematopoyetica, hemocaterica, inmunológica, de aclaración
(sistema mononuclear fagocítico) y de reserva de elementos sanguíneos (p.e. almacena un
20 a 25% de todas las plaquetas.
Se habla de esplenomegalia cuando hay un aumento del tamaño del bazo. Pero en la
práctica suele restringirse el término para las situaciones en las que el bazo es clínicamente
palpable (y para ello debe haber aumentado 2 o 3 veces su tamaño.)
El bazo es un órgano linfático (pulpa blanca) englobado en una esponja (pulpa roja). Por
tanto los mecanismos de su aumento de tamaño son los mismos que los de las adenopatías,
mas los que originen una estasis vascular (p.e. hipertensión portal) o los que se deriven de
una exacerbación de algunas de las funciones fisiológicas del bazo, como es el caso de la
hematopoyesis extramedular.

PRINCIPALES CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA

INFECCIOSAS:
Fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis, mononuleosis (esplenomegalia
moderada) Paludismo y kala-azar (la esplenomegalia es grande e incluso gigante.)
HEPÁTICAS:
Hepatopatia aguda y crónica (hepatitis, alcoholismo y cirrosis).
Trombosis de la porta y la esplénica
Síndrome de Budd-Chiari.
HEMATOLÓGICAS:
Síndrome mieloproliferativo
Síndrome linfoproliferativo
Anemias hemolíticas congénitas
Colagenosis (LES, AR. Etc.)
MISCELÁNEAS:
Amiloidosis
Sarcoidosis
Enfermedades por depósitos.

El bazo es un órgano delicado que puede romperse (p.e. accidentes de transito).

Por ello cuando esta aumentado de tamaño debe palparse con cuidado.
No deben realizarse pruebas invasivas, como una PAAF.
En cambio, es muy útil la ecografía para valorar su tamaño y estructura.
A veces es necesario extirparlo con fines diagnostico o terapéuticos (p.e. esplenomegalia
con pancitopenia sin adenopatías ni infiltración en medula ósea; linfoma esplénico
primario).

CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN EL SÍNDROME DE HIPERESPLENISMO:

Esplenomegalia
Citopenia periférica
Medula ósea normal o hiperplasia
Corrección de la citopenia tras esplenectomia.
El hiperesplenismo puede ser primario (si no hay causa que lo explique) o secundario a
cualquier enfermedad que curse con esplenomegalia.

HIPOESPLENISMO
Indica función esplénica disminuida o ausente. Se puede producir por agenesia esplénica,
extirpación quirúrgica (esplenectomia), irradiación esplénica, anemia falciforme, etc.
El principal peligro del hipoesplenismo son las sepsis, meningitis, CID, etc., Provocadas
por bacterias capsuladas.

NOTA: Ante una esplenomegalia no piense en primer lugar en una hemopatía. Antes
valore una enfermedad infecciosa o hepática. No olvide que siempre que se haga
esplenectomia o irradiación esplénica debe hacerse vacunación frente a gérmenes
encapsulados (vacunas frente a Streptococcus pneumoniae, frente a Haemophilus, etc.).

CONCLUSIONES:

El bazo tiene como funciones: eliminación de los hematíes rotos y de microorganismos;

función de hematopoyesis extramedular.

En situaciones de hipoesplenismo se objetivan cuerpos de Howell – Jolly en el frotis.

Es importante la vacunación contra germenes encapsulados cuando se realiza

esplenectomía o irradiación esplénica.

Entre las causas de esplenomegalia gigante se encuentra la metaplasia mieloide

(mielofibrosis primaria).
14.- HEMOVIGILANCIA

OBJETIVO GENERAL:
Revisar los conceptos de Hemovigilancia con el fin de generar concientazación que lleve a
un cambio en la actitud y práctica sobre la hemovigilancia de las transfusiones de sangre.

LA HEMOVIGILANCIA es el procedimiento consistente en la detección, notificación

obligatoria y análisis de la información, sobre los efectos adversos e inesperados graves
(accidentes y errores) registrados durante la transfusión o después de ella, relacionados con
la selección del donante, la extracción, la verificación, el tratamiento, el almacenamiento y
la distribución de sangre y componentes sanguíneos con influencia en la calidad y
seguridad de los mismos.

Objetivo fundamental
Generar una información veraz que contribuya a mejorar la seguridad de la transfusión
sanguínea.

Como se consigue?
Al proveer a la comunidad médica información real sobre incidentes relacionados con la
transfusión.
Creando las medidas correctoras para evitar la recurrencia de algunos efectos o errores en la
cadena transfusional.
Alertando a los Servicios de transfusión y Bancos de Sangre sobre efectos adversos que
tengan que ver con más de un individuo, tales como; enfermedades infecciosas,
anomalías en la bolsa de sangre, en las soluciones o en el material o equipos empleados
para el procesamiento de la sangre.
Verificando que los Servicios de Transfusión hayan instaurado un procedimiento para
retirar de la distribución de manera precisa, eficaz y verificable la sangre y
componentes sanguíneos relacionados con la notificación arriba citada
Verificando que los Servicios de Transfusión hayan instaurado un procedimiento para la
realización de pruebas pretransfusionales verificando la identidad del receptor.
Asegurando la trazabilidad de los componentes sanguíneos

Trazabilidad
La capacidad para identificar al receptor de cada componente sanguíneo y, a la inversa, a
todos los donantes que han intervenido en la transfusión de un determinado paciente.

CONCLUSIONES

La Hemovigilancia es el procedimiento consistente en la detección, notificación

obligatoria y análisis de la información, sobre los efectos adversos e inesperados
graves (accidentes y errores) registrados durante la transfusión o después de ella.
 CUESTIONARIO

1.- ¿Que es la hemovigilancia?

2.- ¿Qué es trazabilidad?

3.- ¿Cómo se consigue la hemovigilancia?

4.- ¿Cuál es el objetivo de la hemovigilancia?

 15.- ANTICOAGULANTES (DIATESIS TROMBOTICA Y TERAPEUTICA
ANTITROMBOTICA)
OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases conceptuales de la terapéutica antitrombotica con el fin de que conozca la
medicación antitrombotica que se emplea en la profilaxis primaria y secundaria.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se revisarán los principales anticoagulantes ya conocidos y los de reciente aparición y
que han supuesto un avance importante en el arsenal terapéutico antitrombotico.
2.- Se revisarán los principales antiagregantes plaquetarios y fibrinoliticos o tromboliticos.

¿Que es un trombo?
Se llama trombo a toda masa sólida o semisólida que se encuentra en el interior del sistema
(arterial, venoso o en la microcirculación (microtrombo).

Diferencia entre trombosis arterial y venosa:

La fisiopatología de la trombosis arterial difiere en algunos aspectos de la trombosis
venosa. La trombosis venosa tiende a formarse en ausencia de daño tisular, siendo la causa
principal la disminución en el flujo sanguíneo junto con la activación de las proteínas
encargadas de la coagulación.
El trombo venoso esta compuesto predominantemente por glóbulos rojos junto con fibrina,
recibiendo el nombre de trombo rojo. Por este motivo los pacientes con estados de
hipercoagulabilidad dan lugar a la formación de trombos venosos mas que arteriales, siendo
los fármacos anticoagulantes (heparina, warfarina) que inhiben la generación de fibrina,
mas que los fármacos antiagregantes los utilizados en el tratamiento del tromboembolismo
venoso.

El trombo arterial se caracteriza por formarse bajo condiciones de daño vascular y

alteraciones del flujo sanguíneo, desarrollándose principalmente en vasos
arterioescleróticos.

La trombosis arterial (trombo blanco) esta constituida principalmente por plaquetas, con un
número escaso de glóbulos rojos y fibrina. Por eso su tratamiento se basa en la
administración de fármacos antiagregantes en lugar de fármacos anticoagulantes.
Patogenia:
Anomalías en la pared del vaso
Trastornos del flujo sanguíneo: Éxtasis (favorece la trombosis venosa) o turbulencias
(favorecen la arterial). El lugar de inicio de los fenómenos que dan origen a la
trombosis venosa suele ser aquel en que existe una importante estasis circulatoria. En el
terreno venoso el punto de máximo enlentecimiento se localiza habitualmente en los
vasos soleos (a nivel de la pantorrilla)
Alteración de los componentes de la sangre: Plaquetas y sistema de la coagulación)

Cuando aparece una trombosis, lo normal es que sea por alteración de la pared o del flujo
vascular. Los trastornos de la coagulación son más raros.
La trombosis que se producen por alteración del sistema de coagulación puede ser:
ADQUIRIDOS O CONGENITOS.

ADQUIRIDOS:
Déficit adquirido de antitrombina III:
Déficit en la producción: hepatopatias (la AT-III se sintetiza en el hígado), administración
de anticonceptivos o de L-asparraginasa (citostatico)).
Aumento en su eliminación: Síndrome nefrotico, enteropatias proteinorrragicas.
Consumo excesivo: CID
Déficit adquirido de de proteína C:
Hepatopatia (desciende la producción).
CID (se consume la proteína C)

CONGENITOS:
Déficit congénito de antitrombina III:
Se produce por mutaciones en el gen de la AT-III, y se trasmite con patrón autosomico
dominante. Su prevalencia es aproximadamente de un caso por cada 3000 habitantes. El
estado homocigótico es incompatible con la vida, mientras que los heterocigóticos tienen
una actividad funcional de la AT-III en torno al 40-60% de lo normal. La clínica sólo
aparece si hay < 50% de actividad. Estos cuadros se sospechan en personas jóvenes (20 a
40 años) que presentan episodios de trombosis venosas recurrentes en localizaciones que
son poco frecuentes (pe. Venas mesentéricas, hepática, esplénica). Además suele haber
historia familiar.

Déficit congénito de de proteína C:

Los recién nacidos con déficit homocigoto tienen pocas probabilidades de sobrevivir, y
desarrollan la llamada púrpura fulminante neonatal, que se caracteriza por trombosis
de vasos mediano y pequeño calibre, con necrosis cutánea generalizada.
Los sujetos heterocigotos tienen clínica variable y a veces son asintomático.

Déficit congénito de proteína S:

Las características clínicas y el tratamiento de los déficit congénitos y adquiridos de la
proteína S son similares a los de la proteína C. Todavía no se dispone de concentrados de
proteína S. (como de concentrados de proteínas C y concentrados de antitrombina III).

Resistencia a la proteína C activada:

Trastorno molecular donde hay una sustitución de arginina por glutamina en el factor V de
la coagulación de Leiden. En condiciones normales la proteína C inactiva a este factor,
rompiendo la unión arginina-glicina. Como lo que encuentra unido a la glicina es
glutamina, no la reconoce, con lo que el factor V no se inactiva y sigue acelerando la
coagulación. (y por tanto favoreciendo la trombosis.) el estado heterocigótico esta presente
en un 3 a 10% de la población sana y en torno a un 15% de los sujetos con trombosis
venosa.
Los pacientes heterocigóticos tienen un riesgo de trombosis venosa 7 veces mayor con
respecto a la población normal. En caso de toma de anticonceptivos, el riesgo trombotico
aumenta 30 veces.
Tras un episodio trombotico grave estos pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante
(dicumarinicos o heparina de bajo peso molecular) de por vida. En sujetos sin antecedentes
tromboticos que van a ser sometidos a circunstancias de riesgos (pe. Intervención de
cadera) se utilizará HPBM.

En 1996 se describió una anomalía a nivel del gen de la protrombina:

Se produce una mutación en el nucleotido 20210 del (cambia guanina por adenina). La
mutación favorece una mayor actividad de la protrombina en el plasma.
El estado heterocigoto esta presente en el 1 a 4 % de la población general y hasta en el 6 al
10% de los sujetos con trombosis venosa.
El riesgo trombotico aumenta entre 2 a 3 veces respecto a la población normal, y aun más
en mujeres que toman anticonceptivos o en periodo gestacional.

Hiperhomocisteinemia y trombosis:
La homocisteina es un aminoácido que se metaboliza a cisteina (actuando como cofactor la
vitamina B6) o a metionina (actuando como cofactor la vitamina B12). Sus niveles pueden
aumentar por un déficit congénito de alguna enzima que intervenga en estos procesos, o
bien por déficit nutricional de ácido fólico, vitamina B12 o vitamina B6. La
hiperhomocisteinemia, induce daño endotelial y se asocia a: 1) Aumento de factor tisular, y
aumento de la actividad del FV y del FXII, y descenso de proteína C.
En personas con hiperhomocisteinemia existe un riesgo 3,5 veces mayor de presentar
trombosis arteriales o venosas. El riesgo aumenta más de 20 veces si el sujeto además tiene
FV Leiden. El tratamiento con acido fólico, vitamina B12 y vitamina B6 disminuye los
niveles de homocisteina.

Déficit del sistema fibrinolitico:

Son raros:
Déficit de plasminogeno
Déficit del activador tisular del plasminogeno
Niveles elevados de inhibidor – activador del plasminogeno.

No olvidar:
La mayoría de estos trastornos se asocian con trombosis venosa.
El déficit puede ser congénito o adquirido (los congénitos tienen rasgos clínicos similares.
La existencia del déficit conlleva un mayor riesgo de trombosis, pero la mayoría de estos
individuos no desarrollaran episodios tromboticos.
Cuando hay trombosis, suele haber además algún otro factor predisponerte (cirugía,
embarazo, contraceptivo).
Que estos individuos deben anticoagularse solo cuando hayan tenido previamente episodios
tromboticos, y deberá hacerse profilaxis con anticoagulante ante situaciones de riesgo
(pe. Cirugía). Esto se aplica también para el déficit de AT-III, FV Leiden, etc.
 TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA

La terapéutica antitrombotica es de uso generalizado en la actividad clínica diaria. La

medicación antitrombotica puede emplearse para evitar que la trombosis se produzca
(profilaxis primaria) ante determinadas situaciones de riesgo, o bien para evitar que se
produzcan recidivas (profilaxis secundarias) tras un primer episodio trombotico. Por
supuesto, también se emplea con fines terapéuticos (fundamentalmente los agentes
fibrinoliticos) para destruir trombos ya formados.

La terapia antitrombotica incluye tres grandes apartados:

Heparina (las formulaciones de bajo peso molecular se están imponiendo en la clínica), e

Inhibidores de la vitamina K (dicumarinicos – acenocumarol).

Antiagregantes plaquetarios (aspirina), y

Fibrinoliticos o tromboliticos (importantes, por ejemplo, en infarto de miocardio, embolia

pulmonar, oclusión de shunts., etc.).

¿Cuáles son los tres grupos de fármacos que se empleas en la terapia antitrombotica?

a) Anticoagulantes:

Potenciadores de la antitrombina (heparina):

Clásica o no fraccionada
De bajo peso molecular
Inhibidores de la vitamina K:
Dicumarinicos (acenocumarol).
Warfarina
Inhibidores directos de la trombina:
Hirudina
Otros (argatroban, melagatran)

Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina, dipiridamol, algunos aines (sulfinpirazona), tinopiridinas, antagonista del
GPIIb/IIIa.

Fibrinoliticos y tromboticos:
Estreptocinasa y urocinasa.

Los anticoagulantes y los antiagregantes se emplean en la profilaxis de la trombosis o para

prevenir que se disemine una trombosis que ya se ha producido. Por el contrario, los
fibrinoliticos se emplean para destruir trombos que se han formado muy recientemente.
Teniendo en cuenta las características de la trombosis arterial, (se lesiona el endotelio, se
expone el subendotelio con lo que se agregan las plaquetas y activa la coagulación) los
antiagregantes serian preferibles para su profilaxis. Mientras que los anticoagulantes lo
serían para la profilaxis de la trombosis venosa (no suele haber lesión endotelial sino
enlentecimiento de la circulación, la concentración de factores procoagulantes activa la
coagulación.).

FUNCIÓN DE LA VITAMINA K PROTEINAS ANTICOAGULANTES

HEPARINA:
Vida media: Esta entre 1 -1.5 horas, y se puede administrar tanto por vía intravenosa (en
forma de sal sodica) como subcutánea (en forma de heparinato calcico) Para actuar debe
unirse a la antitrombina – III y así inhibir a la trombina.
Dosis: La heparina sódica se administra en unos bolos IV. De 5000 u. y después 1000
u./hora en perfusión continua, manteniéndose aproximadamente durante 7-10 días, en
situaciones como la trombosis venosa profunda en extremidades inferiores, la embolia
pulmonar y otras. Dosificar en función del peso, en este caso se darían 400 unidades/Kg de
peso en 24 horas.
El heparinato calcico se administra subcutáneamente como profilaxis (pe. En operados de
cadera) a dosis de 5000 unidades/8 horas (se utiliza muy poco).
Control: Se controla con el TPTa y los valores de este deben estar en torno a 2,5 veces el
valor del control normal.
¿Qué haría en caso de hemorragia grave por sobredosificación con heparina?
Se debe inyectar sulfato de protamina (1 mg neutraliza aproximadamente 100 unidades de
heparina). El efecto del sulfato de protamina es inmediato tras su administración
endovenosa.
Si un paciente que esta recibiendo tratamiento con heparina necesita ser
urgentemente operado, ¿que haría para evitar la hemorragia quirúrgica excesiva?
Simplemente suspender la heparina al menos 4 horas antes de la operación (recordar la vida
media de la heparina clásica esta en torno a 1-1.5h.). si se va operar antes de esas 4 horas,
entonces dar el sulfato de protamina hasta corregir el TPTa.
¿Cuáles son las heparinas de bajo peso molecular?
Se obtienen por fraccionamiento y purificación de las moléculas de heparina clásica que
tienen < 7 kd. (Kilodalton)
¿Tiene alguna ventaja respecto a la heparina no fraccionada?
Han ganado especificidad en cuanto a los factores que bloquean (sobre todo anti FXa y
también anti-FIIa, y muy poca acción sobre otras serin proteasas), lo que reduce el
riesgo de hemorragias.
No precisan control analítico (TPTa, salvo pacientes con insuficiencia renal grave (ya que
se eliminan por vía renal) o con peso muy elevado puesto que la dosis se administra en
función del peso).
Tienen mejores propiedades farmacocinéticas: elevada biodisponibilidad 8se administran
por vía subcutánea), menor interacción con proteínas plasmáticas, eliminación regular y
vida media más larga (aproximadamente 12 horas) con lo que pueden administrarse en
una o dos dosis diarias.
¿A que dosis se administran?
La enoxaparina, la dalteparina y la nadroparina. Se dosifican según el peso del individuo y
la indicación. Se administra por vía subcutánea.
La dosis terapéuticas son en el caso de la enoxaparina 1 mg /kg/12 horas, en el dalteparina
150-200UI/kg/12horas y para la nadroparina 100UI/kg/12 horas.
Para profilaxis la dosis en general es la mitad de la dosis terapéutica, si es un paciente de
alto riesgo (pe. >60 años, sometido a cirugía ortopédica, EPOC) y un cuarto si es de bajo
riesgo (pe. Obeso, >40 años, sometido a cirugía general) La administración profiláctica se
hace cada 24 horas.

INHIBIDORES DE LA VITAMINA K: En nuestro país el anticoagulante oral más

utilizado es la warfarina.
Mecanismo de acción: El acenocumarol y la warfarina interfieren con una reductasa que
en condiciones normales transforma la vitamina K inactiva en la forma activa. El resultado
de la acción de los anticoagulante es que los residuos del acido glutámico de los factores
vitamina K dependiente no pueden ser gammacarboxilados, con lo que no fijan Ca2+ y no
se activan. Lo mismo ocurre con las proteínas C y S. para que esto ocurra se requieren 2-3
días.
¿Como se hace el paso de heparina a acenocumarol y o warfarina? Debe hacerse de
forma gradual: A los dos o tres días del comienzo de la heparina se inicia acenocumarol o
warfarina, a dosis no muy altas (1 – 2 mg diarios). Tras unos días (en torno a una semana)
debe hacerse una determinación de INR, ajustando la dosis para mantener un valor de INR
en un rango de anticoagulación adecuado (generalmente entre 2 y 3,5) Una vez alcanzado
el rango se suspende la heparina.

¿Con que test se controla el acenocumarol y o warfarina?

Teniendo en cuenta que el FVII es el de menor vida media entre los vitamina K
dependientes (por tanto, el más sensible a un bloqueo de la acción de la vitamina K), y que
esta en la vía extrínseca, es el tiempo de protrombina. Pero como los limites entre la dosis
terapéutica y los efectos colaterales esta cercana en el caso de los anticoagulantes orales,
además de la multitud de situaciones que pueden modificar su efecto y debido a las
variaciones en función de los distintos sistemas de medición y preparados de
tromboplastina utilizados, se ha introducido un nuevo parámetro: INR ISI.
¿Cómo se calcula el INR?
La Razón Normalizada Internacional se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del
paciente entre el tiempo de protrombina del plasma control. Además, el resultado del
cociente debe elevarse a una potencia que se lama ISI (Índice de Sensibilidad Internacional)
y que compara las distintas tromboplastina comerciales con una tromboplastina que se
utiliza como control consensuada internacionalmente. Cada preparado de tromboplastina
tiene su propio ISI.
¿Cuáles son los valores de INR que debe tener un paciente tratado con acenocumarol
o warfarina?
Depende de la situación clínica por la que este anticoagulado, pero en general el rango
terapéutico varía entre 2 y 3,5. El tratamiento en una trombosis venosa profunda debe
mantenerse entre 3 y 6 meses hasta un año.
Situaciones que influyen en el efecto del acenocumarol y o warfarina:
 Aumentan el efecto:
- La esteatorrea, la obstrucción biliar, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro
(provocan déficit de vitamina K).
- La insuficiencia hepática
- La administración de indometacina (y otros AINE), antibióticos orales, amiodarona,
hipolipemiantes (pe. Clofibrato) y algunos antibióticos (pe. Cotrimoxazol), por motivos
farmacodinámicos.
 Reducen el efecto:
Las dietas con vegetales crudos y frutas (con gran contenido de vitamina K).
El embarazo
Los barbitúricos, diuréticos, rifampicina, fenitoina, por motivos farmacodinámicos.

¿Cuáles son los efectos secundarios del acenocumarol y o warfarina?

Hemorragias
Puede aparecer necrosis cutánea en aquellos enfermos que tienen un déficit de
proteína C. el problema se puede prevenir iniciando el anticoagulante oral con dosis
bajas (1-2 mg. Diarios). Una vez establecida la necrosis, pueden administrarse
concentrados de proteína C, y si no se resuelve, pasar a heparina.

¿Qué haría si un paciente que esta recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales
va a ser sometido a pruebas invasivas como una biopsia?
Reducir el INR hasta niveles de 1,5.

¿Qué haría si un paciente que esta recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales
va a ser sometido a cirugía urgentemente?
Si hay que operar urgentemente debe suspenderse el anticoagulante oral y administrar
concentrados de complejo protrombinico (o plasma fresco congelado si no se dispone de
ellos) y pasar a heparina después de la operación.

¿Qué haría si un paciente que esta recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales
va a ser sometido a cirugía pero no es urgente?
Aproximadamente unos tres o cuatro días antes de la operación se suspende el
anticoagulante oral y se pasa a heparina.
¿Administraría anticoagulantes orales a una mujer embarazada?
No se debe dar a la mujer embarazada (sobre todo en el primer y segundo trimestre),
porque atraviesan la placenta y producen malformaciones en el feto. En las embarazadas
deben emplearse las heparinas de bajo peso molecular. Hay otras situaciones como el ulcus,
y otros procesos hemorrágicos activos. Antecedentes de hemorragias cerebral, la presencia
de aneurisma cerebrales, la hipertensión arterial grave no controlada o la hepatopatia
avanzada, en las que los anticoagulantes orales están contraindicados o deben
emplearse con extrema precaución. También la edad del paciente y su capacidad para
un riguroso cumplimiento terapéutico deben ser tenidas en cuenta.

INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA

¿De donde proviene la hirudina? ¿Cómo actúa?

La hirudina natural es una proteína que se aisló de la sanguijuela, empleada a lo largo de la
historia de la medicina en las sangrías terapéuticas. Hoy se dispone de hirudina
recombinante que se emplea por vía intravenosa o subcutánea. Está molécula inhibe directa
e irreversiblemente a la trombina de una forma independiente de la antitrombina III, a
diferencia de la heparina. Los grandes estudios comparativos frente a la heparina (tanto
clásica como de bajo peso molecular) no han demostrados diferencia concluyentes en
cuanto a eficacia anticoagulante y si mayor sangrado con hirudina. Además, el sangrado
inducido por hirudina es peor controlado al carecer de antídoto especifico.
La hirudina recombinante es el tratamiento de la trombopenia inmune (tipo II) inducida por
heparina. Existen otros agentes que inhiben directamente a la trombina (aunque de forma
reversible), como el argatroban y el melagatran (este último puede administrarse por vía
oral), cuya eficacia frente a los tratamientos clásicos esta siendo evaluada.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Señales algunos ejemplos de situaciones donde se emplean los antiagregantes
plaquetarios:
Sobre todo se utilizan en cardiopatía isquemica y enfermedad vascular cerebral isquemica,
tanto en la fase aguda como en la prevención secundaria. También en la hemodiálisis, en
las situaciones que cursan con trombocitosis, y en los casos en los que están
contraindicados los anticoagulantes. En general en Trombosis arteriales.

¿Cómo actúa la aspirina?

La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa y, por tanto, bloquea la reacción de
liberación del contenido de los gránulos plaquetarios. Las dosis que producen efectos
antiagregante son bajas (50 a 100 mg diarios son suficientes). A estas dosis el efecto
sobre la síntesis de TXA2 en las plaquetas es mucho mayor que el efecto sobre la síntesis
de prostaciclina en el endotelio, lo cual es beneficioso.

¿Conoce algún otro antiagregante plaquetario?

El dipiridamol (200 mg/12 horas) es un fármaco que inhibe a la fosfodiesterasa
aumentando la concentración intraplaquetaria de AMPc. El AMPc disminuye la
concentración de Ca2+ en el citoplasma plaquetario, dificultando así la liberación del
contenido granular. Algunos AINE, como la sulfinpirazona, inhiben también a ala
ciclooxigenasa pero de forma reversible.
Las tienopiridinas, como la ticlopidina (250 mg/12 horas) y el clopidogrel (75 mg/día),
inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP, mostrando una gran eficacia.
Sus principales efectos secundarios son hematológicos (neutropenia, trombocitopenia).

Finalmente están los inhibidores de la GP IIb /IIIa que compiten con el fibrinógeno por la
ocupación del receptor, bloqueando la etapa final de la agregación plaquetaria de una forma
muy eficaz. Un ejemplo de ellos es el abciximab, un anticuerpo monoclonal que se emplea
por vía endovenosa en el infarto agudo de miocardio. Otros antagonistas son el integrelin
(que es un péptido) y el tirofiban (un derivado de la tirosina.).

FIBRINOLITICOS
¿En que situaciones se indican los fibrinoliticos o tromboliticos?
En la embolia pulmonar, en el infarto agudo de miocardio, en la oclusión de un shunt
arterio-venoso, en la trombosis arterial periférica (pe. Arteria central de la retina), etc., para
tratar de destruir el trombo que se acaba de formar. Después si se consigue desobstruir, se
pasa a tratar con heparina.
Una posibilidad muy atractiva es utilizarlos intratrombo, mediante un catéter intravascular.
¿Cuáles son los principales agentes fibrinoliticos?
rtPA: Activador tisular del plasminogeno recombinante, obtenido por ingieneria
genética.
SK: Estreptocinasa, es una proteína que se obtiene de cultivos de estreptococcus beta-
hemoliticos.
UK: Urocinasa, obtenido de la orina o de cultivos de riñón fetal.
El rtPA es actualmente el más utilizado. Su eficacia trombolitica es mayor, ya que tiene
gran afinidad por la fibrina, y uniéndose a ella forma un complejo que activa intensamente
el plasminogeno que se encuentra en inmediaciones del trombo. En cambio su afinidad por
el plasminogeno circulante en plasma es menor que la de los otros fibrinoliticos, por lo que
los efectos sistémicos (hipofibrinigenemia, etc.) son menores. La estreptocinasa tiene el
problema añadido de precipitar ocasionalmente reacciones alérgicas.

¿Cómo se controla el tratamiento?

Los niveles de fibrinogeno no deben ser menores de 100 mg/dl.

¿Qué haría en caso de sobredosis o hemorragia por tratamiento tromboliticos?

Administrar antifibrinolíticos y concentrados de fibrinogeno purificado.

Al igual que ocurre con los anticoagulantes, los Fibrinoliticos están contraindicados en caso
de sangrado activo, antecedentes de hemorragia cerebral, HTA grave no controlada, etc., y
deben administrarse con extrema precaución en otros casos de elevado riesgo hemorrágico
(cirugía o traumatismo grave reciente).

¿Para que se emplean los antifibrinoliticos?

A diferencia de los anticoagulantes, antiagregantes y tromboliticos, los antifibrinoliticos
favorecen la trombosis, y por ello se utilizan en determinadas situaciones para evitar la
hemorragia.
Los antifibrinoliticos pueden utilizarse para proteger y reforzar al trombo ya formado, en
situaciones como la cirugía cardiaca (hay mucha hemorragia), las trombopenias, las
púrpuras vasculares y en algunos casos de hipocoagulabilidad.

El acido tranexamico y el acido aminocaproico son los antifibrinoliticos sintéticos que se

emplean a diario. Recuerde que no deben administrarse en caso de sangrado en las vías
urinarias, debido a que favorecen la uropatia obstructiva por formación de coágulos.

La aprotinina es un polipéptido de origen natural que actúa como inhibidor de la plasmina,

la calicreina y la tripsina pancreatica. Se ha empleado en el tratamiento de las pancreatitis
agudas, pero su uso más extendido actualmente es como agente hemostático en cirugía
cardiaca.

CONCLUSIONES:

Como ventajas de la HBPM respecto a la no fraccionada, es la mayor especificidad

anti-FXa y también anti.FIIa (lo que reduce el riesgo de hemorragias), junto con el
hecho de no requerir control analítico (TPTa) y producir menos trombopenia.

Si un paciente que se encuentra bajo tratamiento con heparina presenta un trombopenia,

se debe sospechar la posibilidad de que el origen sea farmacológico por causa de la
heparina.

El tratamiento con dicumarinicos se controla con el INR.

Para realizar el paso de heparina a anticoagulantes orales, a los dos o tres días del
comienzo de la heparina se inicia el acenocumarol y se debe mantener unos días
hasta conseguir un valos de INR en un rango de anticoagulación adecuado (INR
entre 2 y 3.5). Una vez alcanzado ese rango, se suspende la heparina.

Si un paciente que esta recibiendo tratamiento con heparina necesita ser operado, se
debe suspender la heparina al menos 4 a 6 horas antes de la intervención. Solo en
caso de que se vaya a operar antes de esas 4 horas se debe administrar sulfato de
protamina hasta corregir el TPTa.

El acenocumarol presenta numerosas interacciones farmacológicas, de forma que hay

fármacos que aumentan su efecto (p. ej., AINE, amiodarona, hipolipemiantes, etc.)
y otros que disminuyen (p. ej., rifampicina, barbitúricos, diuréticos, fenitoina, etc.).

El rtPA es un agente trombolitico. Como efecto secundario, puede desencadenar

procesos hemorrágicos.
 CUESTIONARIOS

1.- ¿En qué dosis se administra la enoxaparina?

2. ¿En qué dosis se administra el rivaroxaban?

3.- ¿Con que test se controla el acenocumarol y o warfarina?

4.- ¿Cuáles son los efectos secundarios del acenocumarol y o warfarina?

5.- ¿Administraría anticoagulantes orales a una mujer embarazada?

6.- ¿De dónde proviene la hirudina? ¿Cómo actúa?

7.- Señales algunos ejemplos de situaciones donde se emplean los antiagregantes

plaquetarios:

8.- ¿Cómo actúan las tienopiridinas?

9.- ¿En qué situaciones se indican los fibrinoliticos o tromboliticos?

10.- ¿Para que se emplean los antifibrinoliticos?

 16.- LEUCEMIAS - MIELOMA

OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases conceptuales de una leucemia aguda con el fin de darle la capacidad de
diferenciar entre una leucemia aguda linfoblastica de la mieloblastica y a su vez también se
revisarán los conceptos de gamapatia monoclonal y del mieloma multiple.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se revisarán las caracteristicas en el contexto clínico – laboratorial, que rodea al
paciente con una aguda linfoblastica y mieloblastica.
2.- Se revisarán las caracteriticas en el contexto clínico – laboratorial, que se asocia al
paciente con mieloma multiple.

LEUCEMIAS AGUDAS
Según estadísticas americanas, uno de cada 10.000 individuos desarrolla leucemia aguda,
una neoplasia maligna potencialmente fatal que en el caso de no ser tratada, presenta una
sobrevida media de algunos pocos meses.
En relación a los tipos de leucemias la más común es la:
Leucemia mieloide aguda 45% de los casos,
Le sigue la leucemia linfocitica crónica: 30% de los casos,
Luego la leucemia mieloide crónica: 15% ,
Le sigue la leucemia linfoide aguda: 10% y
Por último la tricoleucemia menos del 1%.
En la faja etarea infantil (<12 años) la leucemia linfoide aguda es la mas frecuente (90% de
los casos), siendo la primera neoplasia maligna de la infancia. Las leucemias son
responsables por el 3% de los canceres en la población americana.
En las leucemias agudas, existe un acumulos de progenitores o precursores de la linea
linfoide o mieloide, células sque reciben la denominación de blastos (blasto = célula joven).
Estos blastos son incapaces de diferenciarse en células maduras, debido a un bloqueo de la
maduración – marco fisiopatològico de la enfermedad. Se caracterizan por la proliferación
incontroladas de células inmaduras (Blastos) que infiltran medula ósea, desplazando la
hematopoyesis normal. Las leucemias crónicas, en contrapartida, son caracterizadas por el
acumulo de células maduras o casi maduras en la medula ósea.
LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS SON:
- Sind. Anémico - Sind. Infeccioso - Sind. Hemorrágico

SE DIVIDEN EN DOS GRANDES GRUPOS:

Mieloblasticas
Linfoblásticas

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA.- en la mayoría de los casos los pacientes

tienen más de 50 años y no suele haber diferencia en cuanto al sexo. (Aunque también
existen LMA en niños).
MO: LMA SIN DIFERENCIACIÓN M4: LEUCEMIA MIELOMONOCITICA AGUDA
M1: LMA CON DIFERENCIACIÓN MINIMA M5: LEUCEMIA MONOBLASTICA AGUDA
M2: LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA M6: ERITROLEUCEMIA AGUDA
M3: LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA M7: LEUCEMIA MEGACARIOCITICA AGUDA
CLÍNICA.-
Síntomas constitucionales: Astenia, debilidad, pérdida de peso y sudoración nocturna
Síntomas por infiltración de la mo de las células leucemias: Anemia, infecciones y diátesis
hemorrágica
Síntomas por infiltración a otros órganos: Hepatoesplenomegalia, hipertrofia gingival e
infiltración de piel y SNC
LEUCEMIA PROMIELOCITICA.- Los promielocitos neoplásicos secretan factores
procoagulantes, tal como el propio factor tecidual (inductor de la vía extrínseca de la
coagulación), induciendo la CID).
Estos pacientes presentan un cuadro clínico marcado principalmente por el sangramiento,
desproporcional al grado de plaquetopenia. Hasta no hace mucho tiempo este subtipo era
uno de los peores, pues los pacientes presentaban cuadros graves de hemorragia cerebral en
los primeros días o semanas.
Felizmente con el advenimiento de la terapia con ácido trasnretinoico (ATRA), estos
pacientes presentaron un pronóstico favorable actualmente es el subtipo de mejor
pronostico. Esta droga induce la maduración de los promielocitos neoplásicos que entonces,
desaparecen paulatinamente de la sangre y de la medula.
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

En la infancia, si una persona tiene una Leucemia Aguda, lo más probable (80% de los
casos) es que sea una Leucemia Linfoblástica Aguda.
Es un bloqueo de maduración en el linaje linfoide B o T.

L1 .- variante infantil mejor chance de cura 85%.

L2.- variante del adulto solo una chance de 40% de cura.
L3.- Burkitt like (recuerdan del linfoma de Burkitt) porque es el mismo nombre?.. Porque
la célula neoplasica es la misma.
Cuando el bloqueo de maduración surge en el timo se tiene LLA de células T y se asocia
con el virus HTLV1 y grandes masas mediastinales (peor pronostico)
HEMOGRAMA Y FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.-
Blastos de estirpe linfoide
Leucocitosis
Infiltrado de MO, con anemia <10gr/dl y trombopenia <100.000
Aumento LDH y ácido úrico. por aumento del turnover celular

Ante un niño en etapa de crecimiento que acude a la consulta por dolores articulares y
óseos, cansancio y otros síntomas inespecíficos el médico debe descartar (entre otras
entidades) una Leucemia Linfoblástica.

TRATAMIENTO:
Soporte hematológico, quimioterapia y transplante de medula ósea
 MIELOMA MULTIPLE

Este Término define aquellas situaciones en las que aparece una inmunoglobulina
(Inmunoglobulina) monoclonal en el suero y orina (componente monoclonal), como
resultado de la expansión de un clón de células plasmáticas (productoras de
inmunoglobulinas) en la medula ósea.

INTRODUCCIÓN:

MIELOMA MÚLTIPLE

DEFINICION.- Enfermedad caracterizada por proliferación plasmocitaria medular

maligna que se manifiesta clínicamente por localizaciones óseas con dolor y fracturas
patológicas.

ETIOLOGIA.- Ocurre generalmente en personas > de 60 años.

CARACETRISTICAS:
Infiltración de la MO por células plasmáticas >10%,
componente monoclonal en suero y orina >3g/dl. y
Lesiones osteolíticas.
LA INFILTRACIÓN DE LA MEDULA ÓSEA: Desplaza a las otras series
hematopoyéticas provocando en aproximadamente el 25% de los casos anemia, <9 g/dl,
menos frecuente Leucopenia y trombopenia.

SI LA INFILTRACIÓN ESTA LOCALIZADA EN UN SOLO HUESO: (plasmocitoma

óseo solitario) y otras veces fuera de la medula ósea, plasmocitoma extramedular)

PLASMOCITOMAS.- Tumores de células plasmáticas pueden provocar compresiones

neurológicas o pueden infiltrar hígado y bazo (hapatoesplenomegalia).

EL COMPONENTE MONOCLONAL.- Es una paraproteinas (tipo concreto de

inmunoglobulina) por lo tanto será el predominante en el suero del paciente de tal modo
que cuando se realiza electroforesis de proteína, de suero y/u orina se observa una banda
monoclonal que puede ser IgG (50 – 60% de los casos) IgA (30%) e IgD (2%).

INTERPRETACIÓN DE LA ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS

Sinónimo de Igb es gamaglobulinas (que son los anticuerpos), entonces lo que interesa
ver en la electroforesis de proteinas es el pico gama.

En las reacciones inflamatoria inespecíficas usted tiene varias proteínas circulando en la

linfa bañando al linfonodo y haciendo que varios LB virgen migren al centro germinativo y
comienzen a producir varios tipos de Igb contra varios tipos de proteinas, entonces se tiene
multiples Igb por lo tanto el pico gama va crecer con una base ancha porque son varios
tipos de Igb.

En el mieloma múltiple este plasmocito se altera y solo produce un tipo de Igb. Este
plasmocito libera multiples (hijos) clones que solo saben producir el mismo tipo de Igb por
lo tanto el pico gama va crecer con una base estrecha (pico monoclonal o componente M)
tambien llamado de paraproteinas.

EL COMPONENTE O PICO MONOCLONAL.-

Cuando se hace electroforesis de proteínas en el plasma y la orina usted encuentra el
componente M con una sensibilidad de hasta un 97%.
QUE ES CADENA LEVE?

Tambien llamada cadena Kappa se da en individuos que tienen un plasmocito alterado que
en vez de producir Igb completa solo produce un pedazo (cadena leve) por lo tanto tiene la
enfermedad de la cadena leve. Es un tipo de mieloma que puede o no tener clinica de
mieloma.
A veces esta cadena leve puede pasar por el riñon, ser filtrada y aparecer en la orina
llamandose proteina de Bence – Jones., que no es investigada con las cintas comunes para
ver proteinurias, es un estudio especial.
La persona puede estar excretando toneladas de proteinas de BJ por la orina y no aparece la
proteinuria con la cintas comunes si apareciera es que el mieloma complico con otra
enfermedad.
Si se tiene un plasmocito alterado que comienza a liberar grandes cantidades de IgM
(tambien llamada macroglobulina) no es mieloma, se tiene la enf llamada
macroglobulinemia de waldenstron. La IgM al ser una molecula grande y pesada hace que
la sangre sea espesa por lo que la clinica que domina en esta patologia es la
hiperviscosidad.

SIGNOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS DERIVADO DE LA EXISTENCIA DEL

COMPONENTE MONOCLONAL.-

Aumento de la VSG y LDH con fosfatasa alcalina normal.

Insuficiencia Renal (por hipercalcemia es la mas importante), tambien cuando se comienza
a filtrar mucha cadena leve, el pasaje de esta cadena puede lesionar el túbulo proximal
que se conoce con el nombre de síndrome de Fanconi que se caracteriza por perder todo
por la orina, y si de pronto se tiene proteinuria con niveles de sindrome nefrotico quiere
decir que se complico con amiloidosis que se da hasta en un 10%.
Infecciones por hipogamaglobulinemia (por la baja del resto de las inmunoglobulinas no
clonales)
Lesiones óseas (osteoporosis y osteolisis) imagen en sacabocados con hipercalcemia y
fracturas óseas, además dolores óseos incapacitantes.
DIAGNOSTICO:
GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO:
No tiene clínica
Componente M menos de 3 g/dl. en suero u orina
Menos del 10% de plasmocitos en la medula ósea

MIELOMA INDOLENTE:
No tiene clínica
Componente M igual o más de 3 g/dl. En suero u orina
Igual o mas del 10% de plasmocitos en la medula ósea

MIELOMA MULTIPLE:
Tiene clínica (lesiones óseas líticas, anemia e hipercalcemia)
Componente M igual o más de 3 g/dl. En suero u orina
Igual o mas del 10% de plasmocitos en la medula ósea

MIELOMA OSTEOESCLEROTICO: (SINDROME POEMS)

Polineuropatia - Organomegalia - Endocrinopatia - Mieloma y Alteración de piel (skin)

EL SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIÓN POR ETAPAS:

Este sistema divide el mieloma en tres etapas basándose sólo en los niveles de beta-2
microglobulina sérica y los niveles de albúmina sérica.
Etapa I
La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5 (mg/L) y el nivel de albúmina está sobre
3.5 (g/L).
Etapa II
Ni etapa I o III, lo que significa:
El nivel de beta-2 microglobulina está entre 3.5 y 5.5 (con cualquier nivel de albúmina), O
La albúmina está bajo 3.5 mientras que la beta-2 microglobulina es menos de 3.5.
Etapa III
Los niveles de beta-2 microglobulina sérica son mayores de 5.5.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gammapatia monoclonal benigna, Metástasis óseas cancerosas, Macroglobulinemia de
Waldenström, Enfermedad de Paget ósea, Osteoporosis

TRATAMIENTO:
Quimioterapia
Hidratación intensa (2 – 3 lts. Diarios)
Tratar las complicaciones (Insuficiencia renal (hidratación, diuréticos), hipercalcemia
(hidratación, diuréticos, corticoides), infecciones (Antibióticos de amplio espectro.),
Anemia (eritropoyetina), Lesiones óseas (bifosfonatos)
Transplante de MO. Autologo o alogénico.
CONCLUSIONES:

Las alteraciones genéticas primarias más frecuentes em lãs neoplasias hematológicas son
lãs traslocaciones cromosómicas.

Entre lãs causas de leucemia aguda secundaria se encuentran los quimioterápicos (p. ej.,
agentes alquilantes).

Son signos característicos en las leucemias agudas lãs citopenias, lãs infecciones, lãs
hemorragias y los sintomas derivados de La infiltración de órganos.

Son factores pronosticos adversos em La LMA: edad (> 60 años), leucocitosis, subtipos
monociticos, antecedentes de mielodisplasia previa o alteraciones citogeneticas típicas Del
SMD, alteración molecular de La región 11q23, y tratamientos prévios con alquilantes.

La traslocación t(8;21) es uma alteración de pronosticoa favorable y se asocia

habitualmente al subtipo citológico FAB M2.

Em La LMA M3 (promielocitica) es característica la traslocación t(15;17) que implica a los

genes PML RAR-alfa. El tratamiento actual es El ATRA + quimioterapia (antraciclina),
obteniendo tasas de curación de hasta El 90%.

Son factores de mal pronostico em la LLA: edad < de 1 año o > 9 años, leucocitosis AL
diagnostico, infiltración del SNC, cromosoma Ph+, e hipoploidia.

Ante un paciente com dolo róseo, anemia e insuficiência renal se debe sospechar um
mieloma.

El dolo róseo es el sintoma clave en El mieloma multiple.

Para el diagnostico de in MM debemos solicitar um analisis de sangre (que puede objetivar

anemia, insuficiência renal e hipercalcemia), electroforesis de proteína de suero y de orina
(mostrará el componente monoclonal), aspirado de medula ósea (mostrará infiltración por
células plasmáticas) y uma serie ósea radiológicas para observar lãs lesiones óseas
(importante recordar que no es valida La gamagrafia ósea.).

En El mieloma de Bence- Jones o mieloma de cadena ligeras, el componente monoclonal

no esta formado por Ig completas sino solamente por cadenas ligeras, que son filtradas por
el riñon y, por lo tanto, se detectan em orina y no em suero.

Se utiliza El termino “riñon del mieloma” para definir el daño renal que se produce al
depositarse las cadenas ligeras em los túbulos renales.

La gamapatia monoclonal de significado incierto es la mas prevalente de lãs gamapatias, no

presenta sintomatologia y no requiere tratamiento, aunque si una vigilância clinica por la
posibilidad de evolucionar a mieloma u otras gamapatias agresivas.
 CUESTIONARIOS

1.- En relación a los tipos de leucemias la más común es la:

2.-¿Cuales son las leucemias mieloblasticas de mejor pronostico?

3.- ¿Escriba las características clínicas más importantes de la leucemia promielociticas?

4.- ¿Escriba las características clínicas más importantes de la leucemia linfoblasticas?

5.- ¿Escriba las características clínicas, laboratoriales y radiologicas más importantes del
mieloma múltiple?

6.- ¿Escriba los signos clínicos y biológicos derivados de la existencia del componente
monoclonal?

7.- ¿Describa el mieloma indolente?

8.- ¿Describa el síndrome de POEMS?

9.- ¿Describa la gamapatia monoclonal de significado incierto?

10.- ¿Describa el diagnostico diferencial del mieloma multiple?.

 17.- TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

OBJETIVO GENERAL:
Analizar la fisiopatología de la coagulación con el propósito de facilitar la comprensión de
la clinica y biología de las enfermedades hemorrágicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se analizara dentro de los mecanismos hemostáticos en primer lugar, la hemostasia
primaria y posteriormente, la hemostasia secundaria.
2.- En este tema también se revisa la semiología y exploración de la hemostasia: ¿Cuáles
son las preguntas claves en la anamnesis?.

Introducción:
La hemostasia es un mecanismo fisiológico complejo que tiene por misión dos funciones
bien diferentes:
por una parte, detectar las perdidas de continuidad que aparezcan en el árbol vascular y
detener las perdidas de sangre que se pudieran producir, y
por otra, mantener la permeabilidad de los vasos.

HEMOSTASIA PRIMARIA
La hemostasia primaria tiene como función fundamental la formación del clavo plaquetar o
tapón hemostático primario. Su funcionamiento es rápido (3 a 5 minutos) y se trata de un
mecanismo especialmente eficaz en vasos de pequeño calibre. El proceso esta mediado por
los vasos sanguíneos y las plaquetas circulantes.

ENDOTELIO Y SUBENDOTELIO VASCULAR:

En condiciones Fisiológicas, el endotelio vascular posee mecanismos, tanto físicos como
químicos, evitando que las plaquetas , que circulan en intima relación con las células
endoteliales, se adhieran y queden retenidas en algún punto del árbol vascular:
 Mecanismos físicos: La carga eléctrica negativa de la superficie endotelial coincide con
la de la membrana plaquetaria, por lo que existe una repulsión de cargas del mismo
signo que evita el acercamiento de ambas superficies.

Mecanismos químicos: La célula endotelial sintetiza sustancias:

Antiagregantes plaquetarios: (prostaciclina, oxido nítrico, ADPasa),
Anticoagulantes: (heparan sulfato, complejo de proteína C, inhibidor de la actividad del factor
tisular) y
Profibrinoliticos: (activador tisular del plasminógeno)

La hemostasia primaria tiene tres etapas hasta la formación del tapón plaquetario:
(Adhesión, activación y agregación)

ADHESIÓN PLAQUETARIA:
las plaquetas que estan pasando se pegan inmediatamente gracias a un colágeno del
subendotelio a través de una glicoproteina plaquetaria Ia IIa. Solo que esa
adherencia no es consistente y la corriente sanguinea puede arrastrarlas.
Entonces se necesita de otra proteína para que le de mayor fuerza a esa adherencia, es
ahí que aparece el Factor de Von Willebrand. Las plaquetas se adhieren al FvW
a través de otra glicoproteina plaquetaria que es la Ib.
El FvW es producido por las propias plaquetas y dentro del subendotelio vascular.

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA:
Tres sustancias son las que activan las plaquetas adheridas: (Epinefrina, colágeno y
trombina). Esta activación se da en tres etapas:
En la primera etapa la *ciclooxigenasa plaquetaria actúa sobre el acido araquidonico dando
el TXA2 y este promueve la amplificación de la activación de mas (nuevas) plaquetas.
(aquí actúa el AAS*)
INHIBIDORES ENZIMÁTICOS*
Inhibidores de ciclooxigenasa plaquetaria* (inhiben la síntesis de tromboxano):
Ácido acetilsalicílico (Aspirina), Sulfinpirazona, Triflusal, Ditazol, Indobufeno.
En la segunda etapa las plaquetas activadas liberan al medio interno dos gránulos: Alfa y
denso.
Los gránulos alfa liberan factor 4 plaquetario, factor V de la coagulación, FvW,
fibrinógeno y factor de crecimiento plaquetario.
 Los gránulos densos liberan ADP, ATP, calcio y serotonina (que provoca
vasoconstricción).
En la tercera etapa la atmosfera periplaquetaria de las plaquetas actividas que contiene el
factor III plaquetario (es un soporte fosfolipidico donde interaccionan las proteinas de la
coagulación). Es decir se produce las reacciones de la hemostasia secundaria.

AGREGACIÓN PLAQUETARIA:
El ADP induce una alteracion conformacional en la glicoproteina plaquetaria IIb IIIa a
través de su receptor (RADP) para que esta acepte al fibrinógeno convirtiéndose en
un puente para la agregación plaquetaria.
Cada plaqueta posee alrededor de 50.000 moleculas de GP IIb IIIa.
INHIBIDORES DE RECEPTORES
Inhibidores de receptores de ADP: (Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel).
Antagonistas del receptor glicoproteína GPIIb-IIIa: (Trigramín ,Eptifibatide,
Tirofiban, Abciximab)

TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (PURPURA)

Hemorragias que tienen un comienzo inmediato y brusco en mucosas con petequias y
equimosis traducen defectos en la hemostasia primaria o púrpuras. A la (extravasación de
eritrocitos a piel o tejido subcutáneo) se denomina púrpuras
Las púrpuras se dividen en: Púrpura vascular, púrpura trombopatica y púrpura
trombopenica.

PURPURA VASCULAR
Presentan fallo en el componente vascular, que origina hemorragias cutáneas superficiales.
Con número y función plaquetaria normal. (Tiempo de sangría y recuento de plaquetas
normal), tiempo de protrombina, TPTa y TT o fibrinógeno normal.
Las púrpuras vasculares hacen relieve en la superficie de la piel.

SE CLASIFICA DE LA SIGUIENTE MANERA:

De origen inflamatorio (vasculitis) :
Púrpura anafilactoides de Schonlein henoch.- Suele aparecer en la infancia, se relaciona
frecuentemente con infecciones estreptocócica, o tuberculosas. También se las ha
relacionado con la ingesta de (antibióticos, barbitúricos, antihistamínicos, etc.)
Púrpura alérgica.- (por picadura de insectos, reacciones a fármacos, etc.)
De origen mecánico:
Púrpura ortostatica
Púrpura autoprovocada Por
atrofia de los tejidos de sostén:
Púrpura senil.- R / con el proceso natural de envejecimiento. (dorso de la mano y
antebrazo), zonas de mayor exposición a roces y pequeños traumatismos en los ancianos.
No existe tratamiento etiológico, aunque suele administrarse vitamina C (protege la pared
del vaso) “En las púrpuras por atrofia de los tejidos de sostén debe evitarse el uso de
esteroides, porque contribuyen a debilitar la pared vascular”
Púrpura escorbútica:
(Por déficit de vitamina C).
Púrpura esteroidea:
(Por terapéutica con corticoides)

Púrpura de Ehlers-Danlos:
Defecto congénito en la formación del colágeno y/o elastina, de forma que las plaquetas
no se adhieren bien a este subendtelio anómalo. Otras manifestaciones de esta
enfermedad son hiperlaxitud articular y cutánea.

Púrpura asociada a enfermedades autoinmunes:

Asociada a LES, a AR y a Poliarteritis nudosa, etc.

Púrpura por anoxia tisular en trastornos del flujo:

Crioglobulinemias.
Paraproteinemias.
Púrpura hiperglobulinemica benigna de Waldenstron.

De origen infiltrativo:
Púrpura de la amiloidosis.- (lesiones purpuricas periorbitaria y en cuello) por deposito a
nivel extracelular de la pared vascular de esta sustancia, originando alteraciones
donde se asienta.

Púrpura por autosensibilizacion eritrocitaria:

Aparece con frecuencia en mujeres que de repente notan dolor y prurito en la piel, al
que siguen lesiones purpurica. S

PURPURA TROMBOPATICAS
Estos pacientes tendrán clínica de diátesis hemorrágica con tiempo de hemorragia o sangría
alargado, > 15 minutos y recuento de plaquetas normales, aumentados o solo ligeramente
disminuidos, tiempo de protrombina, TPTa y TT o fibrinógeno normal.
La función de las plaquetas es defectuosa si :(TS > 5 min)

CLASIFICACION DE LA PURPURA TROMBOPATICA:

CONGENITAS.- Por defectos en la adhesión, agregación y o en la liberación del contenido

de sus gránulos.
ADQUIRIDAS.- Son las más frecuentes, y suelen ser trastornos mixtos de las anteriores
funciones.

PURPURA TROMBOPATICA CONGENITAS

Trastornos en la adhesión:
Enf. De Bernard - Soulier.- Trasmisión (autosomica recesiva), se caracteriza por
hemorragias espontanea desde el nacimiento con alargamiento del tiempo de
Sangria, disminución del rec. de plaquetas y anomalias morfologicas de estas.
 Enf. De Von Willebrand.- Trasmisión (autosomica dominante aunque hay casos de
recesiva), es la diátesis hemorrágica hereditaria mas frecuente, se ha calculado una
prevalencia de alrededor del 1% de la población. Las manifestaciones clínicas mas
frecuentes son: epistaxis, equimosis, petequias (sobre todo, tras ingesta de AAS),
abortos, menometrorragias, hemorragias primarias postparto de > de 500 ml de
perdida sanguínea en las primeras 24 horas y hemorragias severa postparto. De ello
se deduce la necesidad de monitorización de estas pacientes durante una semana
aproximadamente.

Trastornos en la agregación:
Trombastenia de Glanzmann.- Trasmisión (autosomica recesiva), originada por un
defecto cuantitativo o cualitativo de la glicoproteina IIb-IIIa. Existe generalmente
una clínica de síndrome purpurico presente desde el nacimiento, usualmente en el
contexto de enf. Familiar. El tiempo de sangria esta alargado.

Trastornos en la liberación del contenido granular (disminución del número y

contenido de los gránulos densos y alfa):
Síndrome de la plaqueta gris: (Plaquetas voluminosas y trombopenia)
Síndrome de Hermanski –Pudlak
Enf. Chediak –Higashi.
Clínicamente se caracterizan por un síndrome purpurico leve, menorragias y hemorragias
postraumáticas. El tiempo de sangría esta alargado.

PURPURA TROMBOPATICA ADQUIRIDAS

Insuficiencia renal crónica con uremia: tienen defectos funcionales en el FvW, asi como
niveles elevados de PGI2 que interfiere en la agregación.
Hepatopatia: esta alterada la GP1b.
Síndrome mieloproliferativos: hay trastornos de laa adhesión GP1b y de liberación.
Administración de fármacos: (Dipiridamol, prostaciclina, penicilina, aspirina,
dextranos, etc.)
Escorbuto
Mieloma múltiple: las paraproteinas interfieren con la adhesión y agregación de las
plaquetas. Lo mismo sucede con la administración de algunos expansores
plasmáticos (dextranos).

PURPURA TROMBOPENICA
Origen: (central o periferica)

Trombopenias centrales.- Baja producción en la medula ósea pero con vida plaquetaria en
sangre normal.
Son debidas a:
Aplasia: (no hay megacariocito en medula ósea.)
Trombopoyesis ineficaz: (hay megacarioblastos, pero no llegan a salir plaquetas de la
medula).
Trombopenia periféricas.- La producción plaquetaria es normal e incluso aumentada, pero
la vida media plaquetaria esta reducida por destrucción fuera de la medula ósea.
Son debidas a patologías: Inmune y no inmunes:

Púrpura trombopenica periféricas inmunes:

PTI: (Aguda infantil y la crónica es la del adulto)
Asociada a enfermedades autoinmune,
Secundaria a fármacos (heparina),
Púrpura trombopenica maternofetal,
Púrpura trombopenica postransfusional y
Asociada a síndrome linfoproliferativos.

La PTI aguda forma infantil se da: En niños de 1 a 4 años, 1 a 4 semanas después de una
infección viral, 70 a 80% tienen resolución espontánea en 6 meses. No necesita hacer
aspirado de medula ósea, solo se realiza aspirado de medula ósea si: Hay leucometria
anormal y o anemia.
Tratamiento: cuando las plaquetas están < 20.000 y o sangramiento húmedo (hemorragia
retinaría y o de mucosas).
– Prednisona de 1 a 4 mg/kg/dia
– Inmunoglobulina IV 0,8 a 1g/kg/dia por 1 a 2 días
– Terapia anti D IV 50 mcg/kg/dia.

La PTI* crónica – forma del adulto se da más en: Mujeres de 20 a 40 años, el antígeno
comprometido: GP IIb/IIIa el anticuerpo es de clase IgG. Solo se hace aspirado de medula
ósea en:
> de 60 años (mielodisplasia)
Casos dudosos (Leucometria anormal, anemia, esplenomegalia y o hepatomegalia).
*PTI no da esplenomegalia

Tratamiento: Cuando las plaquetas están por debajo de 30.000 o sangramiento húmedo
– Prednisona 1 mg/kg/dia
– Pulsos de dexametasona 40 mg/dia por 4 días/mes
– Inmunoglobulina IV
– Anti D (50 a 75 mcg/kg/dia)
Esplenectomia solo cuando hay:
– Recaída después de reducción del corticoides
– No respuesta a terapia inicial
Refractariedad post- esplenectomía: Rituximab y romiplostim SC. Y eltrombopag VO.

Solicitar FAN, HIV y serología para hepatitis C (para investigar púrpura trombocitopenica
secundaria en adultos y adolescentes).
Púrpura trombopenica periféricas no inmunes:
Por secuestro.- Hiperesplenismo
Por consumo.- (CID, hemorragia intensa, síndrome hemolítico uremico, etc.)
Por destrucción.- Sepsis (el microorganismo provoca lesión directa o aglutinación
plaquetaria.)
Por disminución de la viabilidad plaquetaria.- (Múltiples transfusiones.)

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA O
ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPÁTICAS
El término microangiopatía trombótica (MAT) se refiere a una lesión estructural de la pared
vascular (principalmente arteriolas y capilares).
La presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica son caracteristicas constantes de
MAT o AHM y reflejan el consumo y la disrupción de plaquetas y hematíes en la
microvasculatura con trombosis plaquetaria intraluminal y obstrucción parcial o completa
de la luz vascular.
Han sido descriptas, dependiendo de la prevalencia de lesiones renales o cerebrales, dos
entidades patologicamente indistinguibles pero clínicamente diferentes: el Síndrome
Urémico Hemolítico (SUH) y la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT).

En LA PURPURA TROBOCITOPENICA TROMBOTICA suelen acompañarse de

disturbios neurológicos y fiebre, raramente insuficiencia renal.
En la PTT, el proceso es producto de la agregación plaquetaria (microtrombos blancos), en
la microcirculación de múltiples órganos, principalmente en el SNC y en los riñones.
Aparentemente los microtrombos se forman y dispersan repetidamente, produciendo
síntomas neurológicos intermitentes.
Estos microtrombos contienen alta concentración de FvW y en el plasma se evidencian
multimeros exageradamente grandes del factor en detrimento de los fragmentos de clivaje.
Se piensa que la PTT se desencadena debido a la inactivación de la metaloproteasa
ADAMST13, responsable del clivaje del FvW.
Hay rarisimos casos de PTT recidivante por deficiencia congenita de ADAMST13.
La PTT es 4 veces mas frecuentes en mujeres, predominantemente jóvenes. En un 10 a
20% se correlaciona con el embarazo; surge en el primer semestre, mientras que el HELLP,
síndrome semejante pero limitado, suele ocurrir en el tercer trimestre.
Cuando la PTT surge hasta 6 semanas después del parto, suele reaparecer en gestaciones
posteriores.
La PTT es una urgencia medica. Todo hemograma con anemia, plaquetopenia y presencia
de síntomas neurológicos y púrpura, el medico debe solicitar hemograma con investigación
de eritrocitos fragmentados. El tratamiento inmediato es plasmaferesis, disminuye la
mortalidad de 90% a < 10%.
En el SUH, los microtrombos estan confinados casi exclusivamente al riñón es por ello que
el fallo renal es la característica predominante. En la PTT, el cerebro es el órgano
involucrado principalmente
EL SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO (SUH) a menudo ocurre después de una
infección gastrointestinal con la bacteria E. coli (Escherichia coli O157:H7). Sin embargo,
la afección también se ha asociado con otras infecciones gastrointestinales, como shigella y
salmonela, al igual que con infecciones que no son gastrointestinales.

El síndrome hemolítico urémico: Es la principal causa de insuficiencia renal aguda en niños

< de 4 años, después de una enteritis aguda por E: coli 0157:H7.

Clínica: Irritabilidad, debilidad, letargia, anemia hemolítica microangiopática (palidez),

insuficiencia renal oliguria) y trombocitopenia (petequias y equimosis).

Tratamiento: Evitar antibióticos en la enteritis, soporte nutricional y diálisis peritoneal

precoz.

HEMOSTASIA SECUNDARIA
La activación de la hemostasia secundaria, culmina con la formación de la malla de fibrina.

XIII

Teoria celular de la coagulación: Inicialmente, la lesión de los tejidos deja expuesto al

espacio vascular tejido subendotelial y colageno, que permite la adhesión y agregación
plaquetaria. La degranulación y producción de sustancias por la plaqueta misma potencia y
perpetúa su consumo en más agregación en el sitio de la lesión. Las plaquetas impulsan
actividad procoagulante en su superficie a través del factor Va.

El FT en los vasos sanguíneos forma un complejo con el F VIIa y esta activación conduce a
la generación de pequeñas cantidades de trombina (fase de iniciación). Esta cantidad de
trombina es insuficiente para convertir fibrinógeno a fibrina, de tal forma que se genera la
activación de FVIII, FV, FXI y mas plaquetas (fase de amplificación). Esta activación en
las membranas plaquetarias (principalmente) como endoteliales, conduce a suficientes
cantidades de trombina para convertir fibrinógeno a coagulo de fibrina (fase de
propagación).
 TAFI

La trombina también activa el factor XIII que al hacer uniones forma la estabilización del
coagulo de fibrina y lo protege de la fibrinólisis. La trombina activa también el inhibidor
fibrinolítico por trombina (TAFI) que tiene como función la estabilización del coagulo en
contra de la lisis. La trombina es inhibida por un potente inhibidor, la antitrombina III.
Además, la trombina se une a la trombomodulina (TM), la cual activa el sistema de
proteína C, que lleva a la neutralización del FV y FVIII activados. La activación del
inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) apaga parte del complejo FT-FVIIa (fase de
terminación). El último estado del sistema de coagulación es la fase de eliminación creada
por el sistema fibrinolítico, el cual es vital para mantener las características fluidas de la
sangre en el sistema vascular.

Fibrinólisis.- Es el proceso de digestión proteolítica de la fibrina.

El responsable principal de esta acción es el plasminógeno cuya activación ocurre gracias a
la acción del activador tisular del plasminógeno (t-PA), el cual es liberado por le daño
tisular y endotelial dando lugar a una potente enzima llamada plasmina que produce la
proteólisis de la fibrina implicando la aparición de dimeros-D y otros productos de
degradación de la fibrina.

El sistema fibrinolítico es regulado por acciones inhibitorias del activador del

plasminógeno tipo I (PAI-1) y alfa 2 antiplasmina, los cuales se incrementan en forma
brusca despues del trauma. Un desajuste en la producción y eliminación del activador del
plasminógeno y sus inhibidores puede conducir a trombosis en caso de inhibición de
fibrinólisis o a sangrado en caso de hiperfibrinolisis.

Drogas antifibrinoliticas: Acido Ipsilon aminocaproico y el acido tranexamico que se

ligan a la molécula de plasmina inhibiendo su acción.

PROTEINAS ANTICOAGULANTES Actúan como balance de la coagulación:

Inhibidor directo del factor tecidual
Antitrombina III inhibe a la trombina:
La heparina de alto peso molecular acelera la ligación de la antitrombina III con factor VIII, IX, X y
trombina. (se mide con el TPTa) y
La heparina de bajo peso molecular acelera la ligación de la antitrombina solo con la trombina y el factor
X.
PC y PS (cofactor de la PC):

la PC activada neutraliza al FVa y FVIIIa. Existe una trombofilia donde el factor V de

Leyden se resiste a la acción de la PC activada.

Una complicación de la warfarina es un raro fenómeno protrombotico que es la necrosis

cutánea por la inhibición de la PC y S que son vitamino K dependientes y que terminan
siendo inhibida mucho antes que los factores K dependientes (II, VII, IX y X).

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

CLINICA:
Los hematomas y las hemartrosis suelen verse en las alteraciones de la hemostasia
secundaria.
La mayor parte de la patología hemorrágica esta producida por un déficit de producción o
exceso de consumo. Puede afectar a un solo factor, como ocurre habitualmente en las
alteraciones hereditarias, o a varios, circunstancias mas frecuentes en trastornos adquiridos.

Dividiremos los trastornos que afectan a este sistema en:

a) Alteración de la síntesis de factores:

Congénita:
Enfermedad de VW.
Hemofilia A,B,C

Adquirida:
Déficit de - vitamina K
Hepatopatia

Consumo excesivo de factores:

CID

C) inhibidores de la coagulación
Ac dirigidos contra un único factor ( VIII )
Ac contra varios de ellos (anticoagulante lupico) asociado a LES, VIH, PTI, fármacos
(procainamida, fenotiacinas, etc.)
Ac antifosfolipidos R / con abortos de repetición.*
SI EL TPTA ESTA LARGO Y TP NORMAL PLANTEA: Alteración de la síntesis de
factores: Congénita.-
Hemofilia A,B,C
Enfermedad de VW.

HEMOFILIA: Es una alteración de la síntesis congénita de factores: (ligadas al sexo, es

decir, solamente las padecen los hombres.)

Hemofilia A: Tiene una frecuencia de 1 en 10.000 nacimientos vivos.

Tratar con crio o F. VIII.

Hemofilia B: Tiene una frecuencia de 1 en 30.000 nacimientos vivos.

Tratar con PFC o Factor IX

Hemofilia C:
Tratar con PFC o Factor XI

CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LAS HEMOFILIAS Y LAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

HEMOFILIA HEMOFILIA HEMOFILIA

SEVERA
< 1 % de factor
Hemorragias espontaneas
Sangran 1 o 2 veces por
semanas
Hemartrosis (sangrados en
varias articulaciones)
MODERADA LEVE

Del 1 al 5% del factor Del 5% del factor
Sangrado por lesiones leves Sangrado por lesiones severas
(cirugias)
Sangran 1 vez al mes Pueden no tener problemas
hemorrágicos
Puede haber compromiso de Raro el compromiso articular.
una articulacion
HEMOFILIA A:
Es una deficiencia de actividad del factor VIII
Incidencia: 1 en cada 5000 hombres.
Hereditaria: herencia ligada al cromosoma X
Historia familiar solo en el 70%, el 30% no tiene historia familiar y se produce por
mutación genética.
laboratorio: TPTa prolongado.

CLINICA:
Hemartrosis de repetición que lleva a la anquilosis articular, también pueden haber
sangrados en orofaringe, SNC, iliopsoas y sangrados retroperitoneales.
Shock hipovolemico sin evidencia de sangrado en pacientes hemofílicos pensar en
hematomas retroperitoneales o sangrados en el interior del músculos iliopsoas.

TRATAMIENTO:
Factor VIII recombinante cada unidad aumenta la actividad en 2% / Kg de peso.
Hemofilia grave administrar concentrados de factor VIII 20 unidades por kg/peso cada
2 o 3 días.
Hemofilia leve o moderada administrar factor VIII (20 unidades por kg/peso) antes de
cirugía o episodios de sangrados.
Conducta en hemartrosis: inmovilización y administración precoz de factor VIII.

ENF. DE VON WILLEBRAND:

Incidencia de 1 a 2% de la población mundial. Herencia autosómica dominante
La tipo 1 es el desorden cuantitativo en el EvW más frecuente (70 a 80% de los
casos). La EvW es la más común de las hemofilias y afecta tanto a hombres como
a mujeres.

CLINICA:
Asintomáticos: sangramientos solamente después de cirugía o de uso de AAS.
Sintomáticos: epistaxis, equimosis y menorragias
Laboratorios: tiempo de sangrado prolongado, PTTa prolongado y reducción de los
niveles del Ag. del FvW.

CLASIFICACIÓN
TIPO I TIPO II TIPO III
Es la forma mas frecuente Representa al 15 – 20% de los Supone solo el 1-5% de los
(70 a 80% de los casos) casos. casos.
Niveles reducidos de factor El FvW es de mala calidad No Hay FvW y niveles muy
vW. FvW estructuralmente asociadoocasionalmentea bajos de F VIII (1-5%)
normal Niveles reducidos de factor vW.
Es poco sintomatico Manifestaciones clinicas
Es la forma mas grave de la
moderadas. enfermedad. (alteración de la
hemostasia 1ria y 2ria.
Hemorragias coincidentes Tendencias hemorragicas experimentan hemartrosis o
sobre todo con traumatismo e moderadas. hematomas musculares como
intervenciones quirurgicas. es lo usual en las hemofilias.
 La clínica hemorrágica suele ser mas intensa en la infancia y adolescencia.

TRATAMIENTO:
RECOMENDACIÓN PREOPERATORIA:
Desmopresina (en cirugías menores) ,
Crioprecipitados y concentrados de factor VIII (en cirugías mayores).

DDAVP.- Se infunde diluida en 50 a 100ml de solución salina al 0,9% en 20 a 30 minutos. La

respuesta esperada es elevación de los F.VIII y F. VW en 3 a 5 veces su valor normal dentro de los
primeros 30 a 60 minutos de finalizada la infusión. Esta nueva concentración se mantiene en el
plasma por los menos por 8 a 10 horas. Otra vía de administración es la inhalatoria, con una dosis
recomendada de 150 a 300 mcg. (Formulación de 150 mcg por puff)

Es muy útil en la enfermedad de Von Willebrand tipo I que presentan sangramiento importante o
que van hacer sometidos a algún procedimiento invasivo el siguiente esquema:
1.- DDAVP* una dosis de 0,3 mcg/kg dosis 1 hora antes del inicio de la
intervención. 2.- Acido tranexamico* 50mg/kg divididos en tres dosis EV.
*Para extracciones dentales simple con solo una dosis de DDAVP y 5 días de acido tranexamico es
suficiente. En pacientes con sangramientos menores debido a traumas o heridas cortantes
superficiales y o perdida espontánea de la primera dentición, como tambien metrorragias con el uso
de acido tranexamico es suficiente.

SI EL TP ESTA LARGO Y TPTA NORMAL PLANTEA:

ALTERACIÓN DEL FACTOR VII:

Por lo tanto lo más frecuente es una alteración de la síntesis adquirida de factores:

Patología: Conducta:
Déficit vitamina K* Adm. Vitamina K.
Hepatopatia* Espectadora.
* En el estadio inicial del déficit de vitamina K, y de la hepatopatía, el primer test que se
altera es el TP, porque el factor VII es el de vida media mas corta (6 horas), mientras que
los otros la tienen mayor de 12 horas.

DÉFICIT DE VITAMINA K:
Deficiencia de los FC. vitamina-K dependiente (II, VII, IX y X).
Las reservas corporales son limitadas duran dos semanas.
En consecuencia esta deficiencia es uno de los defectos más comunes en los pacientes
hospitalizados y nutricionalmente agotados.
La absorción intestinal de vitamina K requiere el metabolismo bacteriano de sus
precursores en el intestino y la formación de micelas por las sales biliares

Por lo tanto esta deficiencia tiene lugar:

Con la dieta inadecuada
Con el uso de antibióticos o anticoagulantes
En el síndrome de ictericia obstructiva
Por mala absorción de las grasas.
En el recién nacido prematuro
CONDUCTA: La mayoría de los pacientes no requieren PFC y se tratan mejor con
vitamina K parenteral. Pacientes con hemorragia grave y activa deben recibir 600 a 1000
ml de PFC (adulto); dado que la vitamina K requiere varias horas para revertir el déficit.

SEGUIMIENTO: Aunque el TP puede suministrar información útil acerca de la respuesta

al tratamiento. La necesidad de dosis adicionales depende de la respuesta clínica. No olvide
que la alteración biológica “per se “no requiere tratamiento.(solo en caso de hemorragia
importante)”.

PROLONGACIÓN TANTO DEL TP COMO DEL TPTA, SOSPECHAR:

En un estadio avanzado del déficit de vitamina K, y de la hepatopatia. (Cirrosis), pues ya
están alterado el TP, (F.VII de vida media (6 horas), y TPTa (Factores con vida media
mayor de 12 horas.)

QUE TIPO DE HEPATOPATÍAS SUELEN ALTERAR LA HEMOSTASIA

El estadio final de las hepatopatías crónicas
Las enfermedades de las vías biliares

MECANISMOS POR LO QUE PUEDE SANGRAR:

Déficit en la síntesis de los factores
Trombopenia asociada
CID asociada
Hiperfibrinolisis asociada

Déficit en la síntesis de los factores: (disminución de los factores vitamina K dependientes

y el fibrinogeno) Se produce disfibrinogenemia por síntesis anómala.

Trombopenia asociada: Suele ser moderada (las plaquetas están en el límite inferior de la
normalidad). Si bajan de 100.000 debe pensarse en hiperesplenismo secundario a
hipertensión portal, o en una CID.

CID asociada: Favorecida porque el sistema mononuclear fagocítico hepático no retira los
factores activados y la necrosis de hepatocitos libera tromboplastina (factor tisular y
fosfolipidos) que activa la vía extrínseca.

Hiperfibrinolisis asociada: El activador tisular del plasminogeno (tPA) se aclara en el

hígado, y la alfa 2 antiplasmina se sintetiza en los hepatocitos. Ambos trastornos favorecen
la hemorragia. Esta hiperfibrinolisis puede ser primaria (por Ej.. En la cirugía o alteración
de tejidos ricos en TPA. (Próstata, páncreas o secundaria a CID.

Coagulograma en alteración de la función hepática

El primer tiempo que se alarga es el TP, (F VII vida media mas corta). A continuación lo
hace el TPTa, y solo en estadios muy avanzados se altera el fibrinógeno
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

La activación de la coagulación conlleva:

Consumo de factores.- ( I; II; V; VII; VIII; XIII), todos los test de coagulación están
alargados.

Formación de microcoagulos de fibrinas.- En ellos por un lado se consumen las

plaquetas originándose trombopenia, y por otro al pasar los hematíes se fragmentan
(anemia hemolítica microangiopatica).

Fibrinolisis secundaria que provoca :

Niveles de fibrinogeno muy bajos
Aumento del PDF, que inhiben la polimerización de la fibrina, la agregación
plaquetaria, y a la trombina.

NO OLVIDE: En la CID existe una dualidad trombosis (por activación) y sangrado

(por consumo de factores,) Es siempre secundaria a otra patología. Por tanto lo
primero es tratar la causa.

Que patologías se asocian más frecuentemente con CID:

Sepsis por gérmenes gram negativos
Hemopatias malignas (leucemia promielocitica)
Tumores sólidos (páncreas, estomago, ovario, próstata. Por que liberan FT y además
son tejidos ricos en tPA).
Hepatopatia
Complicaciones obstétricas (desprendimiento precoz de placenta, placenta previa, óbito
intrauterino, embolia de líquido amniótico, eclampsia, etc.)
Picaduras de insectos y venenos de serpientes.
Accidentes transfusionales y enfermedades auto inmunes graves (los complejos Ag
– Ac dañan el endotelio y activan la coagulación.)

Rasgos clínicos.- Hay hemorragias múltiples (púrpura progresivamente confluyente,

grandes hematomas, gingivorragias, epistaxis, hemorragias gastrointestinales,
genitourinarias, etc.) y a la vez manifestaciones tromboticas (en extremidades, SNC, etc.,)

Hay también: fiebre, acrocianosis, alteraciones hemodinámicas que llevan al shock en la

mayoría de los casos.

Laboratorios:
Alargamiento del TP, TPTa y TT
Trombocitopenia
Hemolisis microangiopatica
Hipofibrinogenemia
Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno
Esquizocitos en la lamina de sangre periferica
Tratamiento:

Tratar la condición de base

Plasma fresco congelado*
Concentrados de plaquetas si esta < 50.000
Crioprecipitados* si fibrinógeno < 100 mg/dl
Heparina (gangrena incipiente o acrocianosis)
En CID por sepsis dar proteina C activada recombinante humana 24 mcg/kg/hora IV
por 96 hs.

CONCLUSIONES:

El FvW estabiliza la unión de las plaquetas con el colágeno.

La PGI2 esta producida por las células del endotelio y es un inhibidor de la agragación
plaquetaria.

El receptor de la membrana plaquetaria GP IIb/IIIa participa en la formación de los enlaces

cruzados responsable de la agregación plaquetaria.

Los factores II, VII, IX, y X son factores dependientes de vitamina K.

El factor tisular es una lipoproteína liberada por las células endoteliales dañadas, que en
2+
presencia de Ca activa el factor VII.

El factor X puede activarse por la via intrínseca y por la via extrínseca.

La proteína C proteoliza los factores VIIIa y Va.

Es fundamental conocer que parte del sistema explora cada tiempo de coagulación.
 CUESTIONARIOS

1.- Las púrpuras se dividen en:

2.- La purpura vascular se clasifica de la siguiente manera:

3.- Describa la Púrpura de Ehlers-Danlos:

4.- Clasifique la purpura trombopatica:

5.- Describa la PTI aguda forma infantil:

6.- Explique la clínica y el laboratorio en la enfermedad de Von Willebrand:

7.- Explique la clínica y el laboratorio en la enfermedad de la hemofilia:

8.- Escriba las recomendaciones en el tratamiento de la enf. de Von Willebrand tipo I:

9.- Explique los mecanismos por los que puede sangrar un paciente con hepatopatía:

10.- Que patologías se asocian más frecuentemente con CID:

 18.- SINDROME MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Sentar las bases conceptuales de neoplasias mieloproliferativas crónicas con el fin de darle
la capacidad de comprender y diferenciarla entre si a pesar de sus similitudes., además se
revisarán los sindromes linfoproliferativos con expresión periférica (leucémicas).

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Se revisarán las caracteristicas en el contexto clínico – laboratorial, que rodea al
paciente con un síndrome mieloproliferativo.
2.- Se revisarán las caracteriticas en el contexto clínico – laboratorial, que se asocia al
paciente con un síndrome linfoproliferativo.

SINDROME MIELOPROLIFERATIVO:
Bajo Este Término Se Incluyen Cuatro Enfermedades (LMC, PV, TE Y Mielofibrosis),
Idiopatica Reúnen Una Serie De Características Comunes.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Alteración clonal cuya diana es la célula stem
Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
La serie granulocitica es la predominantemente afectada.
Pueden transformarse en leucemias agudas
Tienen un curso inicialmente crónico
Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.

FISIOPATOLOGÍA:
Cual es el marco fisiopatológico de una LMC? Es acumular después de una mutación
genética células neoplasicas maduras (en especial granulocitos)
La serie granulocítica es la predominantemente afectada.
Diferente a la leucemia aguda estas células maduras neoplasias tienen función en nuestro
organismo no es perfecta pero tiene función y es por ese motivo el cuadro es crónico. La
LMC tiene una clínica indolente arrastrada. La mayoría de ellos son asintomáticos.

LMC: 95%
LMA
Los granulocitos neoplasicos (basofilos, eosinofilos todos neoplasicos) invaden medula
osea, caen a la corriente sanguinea e infiltran organos y tejidos y el organo mas afectado es
el bazo.

CLÍNICA.-
Edad de presentación entre 40 – 60 años y puede debutar de la forma siguiente:
Esplenomegalia
Anemia
Diátesis hemorrágicas (petequias)
No suele haber adenopatías.
El rasgo clínico más característico es la esplenomegalia.

HEMOGRAMA.- Marcada leucocitosis (muy variable entre 30.000 y 300.000 GB/mm3),

con miélemia, basofilia y eosinofilia; al comienzo hay trombocitosis, luego baja por la
insuficiencia medular, y por el hiperesplenismo, lo mismo sucede con la serie roja.
Si la LMC esta evolucionada existirá anemia.
MO.- hiperplasia con todos los estados madurativos mieloides.
Evolucion.- crisis blasticas
Diagnostico.- clinico laboratorial
Diagnostico diferencial.- con la reacciión leucemoide (leucocitos > de 25.000.)
PRONOSTICO DE LA LMC.- mediana de supervivencia entre 3 y 5 años, sólo un 10 %
superan los 10 años.

TRATAMIENTO.-

POLICITEMIA VERA:

CARACTERÍSTICAS:
Alteración clonal cuya diana es la célula stem
Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
Presenta panmielosis en sangre periférica. Aunque con un predominio específico en la
línea eritrocitica.
Pueden transformarse en leucemias agudas
Tienen un curso inicialmente crónico
Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.
 Eritrocitos

CLÍNICA.-
• Aparece entre los 50 – 60 años.
• Facies rubicunda,
• Quemosis conjuntival,
• Síndrome de hiperviscosidad (cefalea, visión borrosa, somnolencia, vértigo,
parestesias acúfenos, etc.),
Síntomas constitucionales (cansancio y perdida de peso)
Diátesis hemorrágica (por alteración de la agregación plaquetaria).
El 70% tiene esplenomegalia moderada y 50% hepatomegalia,
Otras manifestaciones son prurito, sobre todo al ducharse por la noche, digestiones pesadas
por la esplenomegalia. El prurito está relacionado con el aumento de basófilos y
liberación de histamina.

HEMOGRAMA.-
Hb. 20 g/dl, Hto. 60%, leucocitos en 12 y 20.000/mm3, y plaquetas entre 400 –
600.000/mm3, reticulocitos normales o elevados.
Ferritina muy baja (están agotados los depósitos de fierro); aumento de la vitamina B12,
LDH, ácido úrico y FAG).

PRONÓSTICO.-
La mediana supervivencia esta en torno a los 10 años un 30%, evoluciona a mielofibrosis y
un 20% a leucemia aguda.

TRATAMIENTO.-
Si es necesario sangría de 500 cc, cada 3 días hasta Hto. 45%, después si es >70 años,
irradiación con fósforo que provoca emisión de Rayos B que bajan la eritropoyesis.
Si es joven hidroxiurea, alopurinol para bajar el ácido úrico, antihistamínico para el prurito,
aspirina cuando hay síntomas de quemazón dolorosa y enrojecimiento en extremidades
inferiores.
 TROMBOCITEMIA ESENCIAL.-

CARACTERÍSTICAS:
Alteración clonal cuya diana es la célula stem
Son alteraciones neoplásicas que afectan a la serie mieloide
La serie megacariocitica es la predominantemente afectada.
Pueden transformarse en leucemias agudas
Tienen un curso inicialmente crónico
Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH y vitamina B12, alteraciones en la
fosfatasa alcalina granulocitica, esplenomegalia y tendencia a la hemorragia (aunque el
numero de plaquetas este aumentado) y pueden tener cierto grado de fibrosis medular.

CLÍNICA.-
Suele darse en personas en torno a los 60 años y en el 50% de los casos es
asintomático. Los casos sintomáticos originan trombosis tanto en pequeños vasos
(acrocianosis), como en grandes vasos (tromboembolias en extremedidades inferiores,
riñón, cerebro, pulmón, etc.), pero lo sorprendente es que existen frecuentes (epistaxis,
menorragias, hematurias, etc.) a veces son más frecuentes que los fenómenos
tromboticos. Hay esplenomegalia en el tercio de los casos.

HEMOGRAMA.-
Plaquetas >1000.000/mm3, GB > 12000 mm3·, mientras que la Hb. Es variable
dependiendo si el paciente sangra o no. El análisis microscópico del frotis de sangre
periférica muestra plaquetas anormales (grandes que no se agregan bien).

BIOQUÍMICA.- Elevado LDH, elevado B12, ácido úrico y FAG.

TRATAMIENTO.- Si hay tendencia a la trombosis, se dan antiagregantes plaquetarios. En

los casos urgentes trombocitoaferesis, después puede hacer irradiación con fósforo en >70
años o hidroxiurea en joven (siendo el de elección).

MIELOFIBROSIS IDIOPATICA:

PATOGENIA.- El factor de crecimiento derivado de las plaquetas estimula a los

fibroblastos (fibrosis) y a los osteoclastos (osteosclerosis). Además el factor cuatro
plaquetario inhibe a las colagenasas, lo que favorece la fibrosis.

CLÍNICA.- Esplenomegalia gigante y hepatomegalia provocando molestias abdominales

debido a la hematopoyesis extramedular que se produce para compensar una M.O., ahogada
por la fibrosis que acaba ocasionando anemia que en ocasiones es severa.

HEMOGRAMA.- Células eritroides nucleadas (eritroblastos) y precursores granulocitos

(mielocitos y metamielocitos), dacriocitosis (hematíes en forma de lagrima)

ASPIRADO DE MO.- Punción blanca (donde todo es tejido conjuntivo)

BIOQUÍMICA.- Elevado LDH, vit. B12, ácido úrico y FAG.

 SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVOS DE ORIGEN B Y T

Son un grupo heterogéneo de neoplasia linfoides, que se caracterizan por un acumulo de

linfocitos B O T de apariencia morfológica madura y función anormal, que
característicamente al diagnostico se encuentran leucemizados (invasión de sangre
periférica o infiltrado de medula ósea , aunque también se afecta otros tejidos linfoides
(especialmente ganglios linfáticos y bazo.

ENTIDADES QUE SE ESTUDIAN ENTRE LOS SLP.:

SLP tipo B:
Leucemia linfocitica crónica
Leucemia prolinfocitica B
Tricoleucemia o leucemia de células peludas.
SLP tipo T:
Leucemia prolinfocitica T
Leucemia linfoma T del adulto
Leucemia de linfocitos grandes granulares
Micosis fungoides / síndrome de Sezary.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA:

Es la Leucemia mas frecuente en el adulto, aparece en torno a los 70 años, mas frecuente en
varones (2/1). Se caracteriza por la acumulación de linfocitos inmunoincompetentes de
pequeño tamaño, aspectos maduros y fenotipo B.
Se caracteriza por la acumulación de linfocitos inmuno-incompetentes de pequeño tamaño,
aspectos maduro y fenotipo B, que ocupa espacio en la MO y también cae en la corriente
sanguínea e infiltra órganos y tejidos.
Usted va tener una gran linfocitosis (abuelo con linfocitosis = LLC)

FISIOPATOLOGÍA:
En la LLC además existe un bloqueo de la maduración terminal del LB, por lo tanto el LB
no se va a transformar en plasmocito y no va producir inmunoglobulinas.
Por este motivo el paciente muere por infección. (la inmunidad humoral en este paciente no
existe) hay hipogamaglobulinemia.
Este LB neoplasico se asocia al fenotipo CD5+.

PRINCIPALES HALLAZGOS CLINICOS:

Más de la mitad de los pacientes son diagnosticados de forma casual en fases iniciales
asintomaticas. Los casos sintomáticos suelen tener astenia, linfadenopatias, (cervicales,
axilares, inguinales), hepatomegalia y esplenomegalia. Estos últimos rasgos son lógicos, ya
que estamos ante un SLP.

HALLAZGOS EN EL HEMOGRAMA:
Hay linfocitosis en sangre periférica, no hay blastos, ya que las células patológicas son
linfocitos maduros, y tampoco suele haber anemia y trombopenia intensa sino mas bien
moderadas y esta solo aparecen en fases avanzadas de la enfermedad. “Recuerde que
cuando hay anemia y o trombopenia en la LLC, es por estadio avanzado o por un
fenómeno autoinmune”.

COMPLICACIONES.-
Infecciones: Suelen ser recurrentes favorecidas por la hipogammaglobulinemia y por otras
alteraciones inmunitarias. (neumonías bacterianas, infecciones víricas (herpes).
Anemia hemolíticas y trombopenia autoinmunes.

EVOLUCIÓN.-

TRATAMIENTO.- Quimioterapia con clorambucil o fludarabina solo en estadios E3

y E4 de Rai (americana)
 LEUCEMIA PROLINFOCITICA B

Hay una gran linfocitosis (generalmente > de 100. 000. Con más del 55% de prolinfocitos
(los prolinfocitos son más grandes que los linfocitos de la LLC, tienen la cromatina más
laxa y un gran nucleolo vesicular).
HALLAZGOS CLÍNICOS.- A la exploración física hay una gran esplenomegalia y sin
embargo, hay pocas adenopatías.
PRONOSTICO.- Es malo (peor que la leucemia linfocitica crónica) con una mediana de
supervivencia de 2 a 3 años,
TRATAMIENTO.-
Debido a su mal pronóstico siempre se trata con ciclos de poliquimioterapia tipo CHOP
(ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).

TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE “CELULAS PELUDAS”)

Aunque el termino leucemia hace referencia a “muchas células”, estos enfermos suelen
tener pancitopenia y de hecho en un enfermo con esplenomegalia y citopenias debe
pensarse en la “tricoleucemia”.
La tricoleucemia es como la LLC una neoplasia medular de lenta evolución que se expresa
en la sangre mediante unos linfocitos atípicos que poseen un intenso tropismo por la
infiltración esplenica siendo menor la infiltración de ganglios e higado. Ello da lugar a una
típica disociación clínica consistente en importante esplenomegalia sin adenopatias.
Es la menos frecuente de todas las leucemias (< del 1%), la chance de cura es del 90 a 95%.
Estas células emiten sustancias que inducen fibrosis en la MO roja, (aspirado de MO es
seco), por eso es que la tricoleucemia es tambien causa de esplenomegalia gigante.
Estas sustancias que emiten estas celulas cabelludas tambien bloquean la producción de
monocitos y llevan a la monocitopenia.

RASGOS CLÍNICOS Y LABORATORIALES.-

La edad de presentación es menor que la LLC, esta entre los 50 años y es mucho mas
frecuente en hombres (80%). Notable esplenomegalia (a veces gigante) y son muy raras las
adenopatías. La esplenomegalia puede producir manifestaciones digestivas (por compresión
gástricas) o de dolor (por infartos esplénicos)

EN MEDULA ÓSEA:
Hay un acumulo de tricoleucocitos, que son células mas grandes que los leucocitos de la
LLC, tienen prolongaciones citoplasmáticas a modo de pelos de ahí el nombre, tiene un
halo perinuclear que le da un aspecto de huevo frito.
COMPLICACIONES:
Una complicación frecuente son las infecciones. La tricoleucemia también se ha asociado a
cuadros autoinmunes y a infiltración cutánea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En sangre periferica hay pancitopenia que hace que pueda plantearse el diagnostico
diferencial con aplasia medular o con la mielofibrosis idiopatica.

TRATAMIENTO: Clorodeoxiadenosina (CdA) 5 dias IV . Cura del 90%.

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVOS DE ORIGEN “T”

LO PRIMERO QUE DEBE SABER ES QUE SON ENTIDADES MUY RARAS.

LA LEUCEMIA PROLINFOCITICA T:
Supone aproximadamente un 20% del total de leucemias prolinfocíticas En contraste con la
leucemia prolinfocitica B, son más frecuentes las adenopatías (50% de los casos) así como
las lesiones dérmicas (30%), el derrame pleural o la ascitis. Tiene, por tanto un curso más
tórpido y peor pronostico. La mejor opción terapéutica es el alentuzumab (Campath 1H),
aunque produce respuestas poco duraderas. Por ello, en caso de respuesta habría que
consolidarla con un autotransplante si el paciente es <65 años de edad.

LAS LEUCEMIAS DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES:

Son proliferaciones de linfocitos maduros que contienen gránulos en el citoplasma. En estas
neoplasias de origen T son frecuentes la infiltración cutánea (como hemos visto) y los
fenómenos autoinmunes (artritis reumatoidea, hemólisis autoinmune, vasculitis, etc.).

LA LEUCEMIA / LINFOMA T DEL ADULTO.-

Es una enfermedad endémica en el sudoeste de Japón y en el Caribe, aunque su distribución
geográfica se ha ampliado a África, Sudamérica y otras regiones. La mayoría de los
pacientes tienen hipercalcemia, leucocitosis, adenopatías, esplenomegalia y algunos
(<10%) tienen lesiones osteolíticas. Esta entidad tiene un curso agudo en el 80% de los
casos, aunque hay varias formas clínicas.
El rasgo característico y el interés fundamental de esta entidad es que su desarrollo se
asocia de forma prácticamente constante con la infección por un retrovirus, el HTLV-1
(“Human T cell Leukemia Virus-1”), cuyo material genético aparece integrado en el DNA
de la célula tumoral. Debe intervenir, sin embargo, algún otro evento oncogénico
secundario puesto que sólo uno de cada mil portadores del virus padece la enfermedad.

MICOSIS FUNGOIDE / SÍNDROME DE SÉZARY:

La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T con fenotipo CD4+, se caracteriza
por prurito y lesiones cutáneas (tiene varias fases: dermatitis placas cutáneas, tumoral
(hepato-esplenomegalia y adenopatías). Si se desarrolla una fase leucémica (10% casos)
hablamos de síndrome de Sézary. Las células son típicas (con un núcleo “cerebriforme”) y
se ven en sangre periférica durante la fase leucémica, y en la biopsia cutánea (en los
llamados “microabscesos de Pautrier”). No tiene nada que ver con los hongos; en cambio,
sí se la ha relacionado con la infección por HTVL-5.
EL TRATAMIENTO: Es quimioterapia local y/o radioterapia.

“No olvide que los SLP-T son poco frecuentes. Aunque suelen tener un curso indolente,
hay algunos casos que pueden tener un curso agresivo” “El HTLV-1 se transmite por la
sangre y por la leche materna, por lo que deben evitarse las transfusiones y la lactancia
materna de sujetos seropositivos en las zonas endémicas”.

CONCLUSIONES:

Ante una leucocitosis con mielemia (mielocitos, metamielocitos), basofilia y eosinofilia, se

debe sospechar de (LMC) leucemia mieloide crónica.
La alteración citogenética característica de la LMC e t(9;22).
El imatinib mesilato (inhibidor de la tirosina cinasa) ha revolucionado el tratamiento y el
pronóstico de la LMC.
Los criterios diagnosticos de la policitemia primaria incluyen las mutaciones en el gen
JAK 2.
Las policitemias secundaris son mas frecuentes que la policitemia vera, y entre sus causas
se encuentran los tumores renales, la hipoxemia crónica (EPOC, fumadores,etc), el
exceso de carboxihemoglobina, el síndrome de Cushing, etc. Los niveles sericos de
eritropoyetina ayudan al diagnostico diferencial.
La existencia de trombocitosis reacitva es tipica de la anemia ferropenicas, hemorrágicas, e
infecciones, etc.
La aspiración medular dificultosa (punción blanca) y la presencia de dacriocitos deben
hacer sospechar de mielofibrosis.
La leucemia linfocitica crónica es la más frecuente.
La mayoría (>80%) de los pacientes con LLC se diagnsotican de forma casual en fases
iniciales asintomáticas de la enfermedad.
Son complicaciones caracteristicas de la LLC la infecciones (generalmente asociada a la
hipogammaglobulinemia), y la anemia y trombopenia autoinmunes (sind. De Evans)
Desde el punto de vista clínico, los pacientes con LLC deben clasificarse según los
estadios de RAI y/o de Binet.
La mayoría (>80%) de los pacientes con LLC al diagnostico no requieren tratamiento. Solo
debe tratarse a los pacientes que presentan algún signo o síntoma de actividad de la
enfermedad bien al diagnsotico o durante la evolución.
El tratamiento clasico en la LLC es el clorambucilo.
Son características de las tricoleucemia la pancitopenia, esplenomegalia y la fibrosis
medular (que puede dificultar el aspirado medular).
No todos los casos de tricoleucemia se tratan. Solo si has citopenias intensas,
esplenomegalia sintomática o clinica de fenómenos autoinmunes.
Losa fármacos de elección de la tricoleucemia son los análogos de las purinas (2-CDA y
DCF), con los cuales se alcanzan con frecuencia remisiones completas duraderas. La
esplenectomía puede emplearse en casos de escasa infiltración medular y gran
esplenomegalia sintomatica.
La micosis fungoide es un linfoma cutáneo T. Si se desarrolla una fase leucémica (10%
casos), hablamos de síndrome de Sesary.
 CUESTIONARIO

1.- Escriba los aspectos clínicos y laboratoriales de la leucemia mieloide crónica:

2.- Describa los rasgos clínicos y laboratoriales de la policitemia vera:

3.-Resuma los aspectos clínicos y laboratoriales relevantes de la trombocitemia esencial:

4.- Escriba los aspectos clínicos - laboratoriales de la leucemia linfocitica crónica:

5.- Explique el tratamiento de la policitemia Vera:

6.- Explique el tratamiento de la trombocitemia esencial:

7.- Explique la clínica y el laboratorio en la tricoleucemia:

8.- Describa el tratamiento de la leucemia linfocitica crónica:

9.- Escriba las recomendaciones en el tratamiento de la tricoleucemia:

10.- Explique los principales hallazgos clínicos y laboratoriales en la mielofibrosis:

 GLOSARIO DE TERMINOS
A
Ácido fólico. - una vitamina B requerida para la producción de glóbulos rojos normales.

Aféresis. - procedimiento en el que se extrae la sangre de un paciente, se retiran

determinados líquidos y elementos celulares, y después por medio de una infusión se le
vuelve a inyectar la sangre al paciente.
Agudo. - severo, penetrante, que comienza rápidamente.

Alfa talasemia. - trastorno hereditario de la sangre que afecta a las cadenas alfa de la
molécula de hemoglobina.

Almacenamiento de la sangre. - proceso que tiene lugar en el laboratorio para asegurarse de

que la sangre donada, o los productos derivados de la sangre, sean seguros antes de
utilizarse en transfusiones de sangre y otros procedimientos médicos. El almacenamiento de
la sangre incluye tipificar la sangre para las transfusiones y examinarla para detectar la
presencia de enfermedades infecciosas.

Anemia. - trastorno de la sangre causado por deficiencia de glóbulos rojos o de

hemoglobina (la proteína de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno).

Anemia aplásica. - tipo de anemia que se produce cuando la médula ósea produce muy poca
cantidad de los tres tipos de células de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas.

Anemia drepanocítica o de células falciformes. - trastorno hereditario de la sangre

caracterizado por hemoglobina defectuosa.

Anemia ferropénica. - el tipo más común de anemia. Se caracteriza por la carencia de hierro
en la sangre, el cual es necesario para fabricar la hemoglobina.

Anemia hemolítica. - tipo de anemia en el que los glóbulos rojos son destruidos
prematuramente.

Anemia megloblástica. - un trastorno sanguíneo poco común causado por una deficiencia
de ácido fólico (una vitamina B) o de vitamina B-12 que ocasiona la producción de una
cantidad inadecuada de glóbulos rojos.

Anemia perniciosa. - un tipo de anemia megaloblástica en la que el cuerpo no absorbe

suficiente vitamina B-12 del tracto digestivo

Aspiración y biopsia de la médula ósea. - puede retirarse médula por aspiración o mediante
una biopsia con aguja con anestesia local. En la biopsia de aspiración, se retira una muestra
de líquido de la médula ósea. En una biopsia con aguja, se retiran células (no líquido) de la
médula ósea. A menudo se utilizan estos métodos en combinación.
B
Beta talasemia. - trastorno hereditario de la sangre que afecta a las cadenas beta de la
molécula de hemoglobina.
Biopsia de los nódulos linfáticos. - procedimiento realizado para tomar muestras de tejido o
células del cuerpo para examinarlas con un microscopio.
Blastos. - células sanguíneas inmaduras.
C
Células madre. - células de la sangre que producen otras células de la sangre. En un
trasplante de médula ósea se necesitan las células madre.
Célula madre pluripotente. - la célula de la sangre más primitiva y sin desarrollar.
D
Deficiencia de folato. - carencia de ácido fólico (una de las vitaminas B) en la sangre.

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). - deficiencia de una enzima

(G6PD) en los glóbulos rojos, que causa anemia hemolítica.
E
Ecografía (También llamada sonografía.). - técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza
ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de vasos
sanguíneos, tejidos y órganos. La ecografía se usa para ver la función de los órganos
internos y para evaluar el flujo sanguíneo a través de varios vasos.

Enfermedad de Hodgkin. - tipo de linfoma, un cáncer del sistema linfático; una enfermedad
poco frecuente (menos del 1 por ciento de todos los casos de cáncer en Estados Unidos),
que se produce más a menudo en personas entre las edades de 15 y 34 años, y en las
personas mayores de 55 años. La enfermedad de Hodgkin causa que las células se
reproduzcan anormalmente en el sistema linfático, y con el tiempo impide que el cuerpo
pueda combatir las infecciones. Se produce un agrandamiento ininterrumpido de las
glándulas linfáticas, el bazo y otros tejidos linfáticos.

Enfermedad de injerto-contra-huésped (su sigla en inglés es GVHD). - cuando el sistema

inmunológico del donante actúa en contra del tejido del receptor después de un trasplante.
Esplenectomía. - cirugía para extirpar el bazo.
F
Factor. - una proteína de la sangre que es necesaria para formar coágulos de sangre.

Factor V Leiden. - mutación hereditaria (cambio en un gen) del factor V que aumenta el
riesgo de una persona de sufrir trombosis.
Flebotomía. - procedimiento que consiste en la extracción de sangre del cuerpo.
G
Glóbulos blancos (Su sigla en inglés es WBC; también llamados leucocitos.). - células de la
sangre implicadas en la destrucción de virus, bacterias y hongos.

Glóbulos rojos (Su sigla en inglés es RBC; también llamados eritrocitos.). - su función
principal es transportar oxígeno a todos los tejidos del cuerpo.
Granulocitos. - un tipo de glóbulo blanco. Los diferentes tipos de granulocitos incluyen:
basófilos, eosinófilos y neutrófilos.
H
Hemartrosis. - hemorragia en una articulación.

Hematócrito. - medición del porcentaje de glóbulos rojos que se encuentran en un volumen

específico de sangre.
Hematología. - el estudio científico de la sangre y los tejidos que forman la sangre.
Hematólogo. - médico especializado en las funciones y trastornos de la sangre.
Hematopoyesis. - el proceso de producir y desarrollar nuevas células sanguíneas.

Hemocromatosis (También llamada enfermedad por sobrecarga de hierro.). - trastorno

metabólico que causa un aumento en la absorción de hierro, el cual se deposita en los
órganos y tejidos del cuerpo. El hierro se acumula en el cuerpo donde puede volverse
tóxico y causar daño.

Hemofilia (También llamada trastorno de la coagulación.). - trastorno hereditario de la

sangre causado por bajos niveles o ausencia de una proteína de la sangre que es esencial
para la coagulación; la hemofilia A es causada por la ausencia del factor VIII, una proteína
de la coagulación de la sangre; la hemofilia B es causada por la deficiencia de factor IX.

Hemoglobina. - sustancia de los glóbulos rojos que suministra oxígeno a las células del
cuerpo.

Herencia autosómica recesiva. - un gen de uno de los 22 primeros pares de cromosomas,

que cuando está presente en dos copias hace que se exprese un rasgo o enfermedad.
I
Ictericia. - color amarillo de la piel, los ojos y la boca.

Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI). - procedimiento de

diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una
computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del
cuerpo.
L
Linfa. - parte del sistema linfático; un líquido transparente y poco espeso que circula a
través de los vasos linfáticos y transporta células sanguíneas que luchan contra la infección
y la enfermedad.
Linfangiograma. - rayos X del sistema linfático.

Linfocitos. - parte del sistema linfático; glóbulos blancos que combaten la enfermedad y la
infección

Leucemia. - cáncer de los tejidos que forman la sangre. Las células leucémicas tienen un
aspecto diferente de las células normales y no funcionan correctamente.
Leucemia linfocítica. - tipo de leucemia en el cual el cáncer se desarrolla en los linfocitos
(células linfoides).

Leucemia linfocítica aguda (su sigla en inglés es ALL). - cáncer de la sangre que progresa
rápidamente en el cual se encuentran demasiados linfocitos inmaduros (no formados
completamente), un tipo de glóbulo blanco, en la médula ósea, la sangre, el bazo, el hígado
y otros órganos.

Leucemia linfocítica crónica (su sigla en inglés es CLL). - cáncer de la sangre que progresa
lentamente en el cual la médula ósea y los órganos del sistema linfático producen
demasiados linfocitos, un tipo de glóbulo blanco.

Leucemia mielógena. - tipo de leucemia en el cual el cáncer se desarrolla en los

granulocitos o monocitos (células mieloides).

Leucemia mielógena aguda (su sigla en inglés es AML). - cáncer de la sangre que progresa
rápidamente en el cual se encuentran demasiados granulocitos inmaduros (no formados
completamente), un tipo de glóbulo blanco, en la médula ósea y en la sangre.

Leucemia mielógena crónica (su sigla en inglés es CML). - cáncer de la sangre que
progresa lentamente en el cual la médula ósea produce demasiados glóbulos blancos.
Leucoféresis. - procedimiento para eliminar el exceso de linfocitos del cuerpo.

Linfoma no Hodgkin. - tipo de linfoma, un cáncer del sistema linfático; causa que las
células del sistema linfático se reproduzcan anormalmente y con el tiempo se produce el
crecimiento de tumores. Las células del linfoma no Hodgkin pueden también propagarse a
otros órganos.
N
Nódulos linfáticos. - parte del sistema linfático; órganos en forma de frijol, que se
encuentran debajo de la axila, en la ingle, el cuello y el abdomen, y que actúan como filtros
del líquido linfático a medida que éste los atraviesa.
P
Petequia. - diminutos puntos rojos debajo de la piel que son el resultado de hemorragias
muy pequeñas.

Plaquetas. - células que se encuentran en la sangre y que son necesarias para controlar la
hemorragia; a menudo utilizadas en el tratamiento de la leucemia y otras formas de cáncer.
Plaquetoféresis. - procedimiento para extraer las plaquetas extra de la sangre.

Plasma. - la parte líquida y acuosa de la sangre en la que están suspendidos los glóbulos
rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.

Plasma sanguíneo. - la parte líquida de la sangre que contiene nutrientes, glucosa, proteínas,
minerales, enzimas y otras sustancias.

Policitemia vera. - trastorno de la sangre en el cual hay un incremento de todas las células
de la sangre, especialmente de los glóbulos rojos.
Prueba de saturación de transferrina (Su sigla en inglés es TS.). - un tipo de estudio del
hierro (examen de sangre) que mide el porcentaje de transferrina y otras proteínas que se
unen al hierro que son móviles y están saturadas de hierro.

Punción lumbar (También llamada punción raquídea.). - se coloca una aguja especial en la
parte baja de la espalda, en el interior del conducto raquídeo, que es la zona que rodea la
médula espinal. Entonces se puede medir la presión que existe en la médula espinal y en el
encéfalo. Se puede extraer una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo (su sigla en
inglés es CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infección o algún otro
tipo de problema. El líquido cefalorraquídeo es el líquido que baña el encéfalo y la médula
espinal.

Púrpura trombocitopénica idiopática. - trastorno de la sangre caracterizado por una

disminución anormal del número de plaquetas sanguíneas, lo que provoca una hemorragia
interna. Existen dos formas de púrpura trombocitopénica idiopática: púrpura
trombocitopénica aguda y púrpura trombocitopénica crónica.
Q
Quimioterapia. - tratamiento con medicamentos para eliminar las células cancerosas.
R
Radioterapia. - tratamiento con rayos de alta energía (como rayos X o rayos gamma) para
eliminar las células cancerosas; puede ser mediante radiación externa o radiación interna de
materiales radioactivos colocados directamente dentro o cerca del tumor.

Rayos X. - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética

para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.

Recuento sanguíneo completo (su sigla en inglés es CBC). - medición del tamaño, el
número y la madurez de las diferentes células sanguíneas en un volumen de sangre
específico.
S
Sangre. - el líquido que mantiene la vida y que está compuesto de plasma, glóbulos rojos
(eritrocitos), glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas; la sangre circula a través del
corazón, las arterias, las venas y los capilares del cuerpo; saca los desechos y el dióxido de
carbono, y lleva nutrientes, electrólitos, hormonas, vitaminas, anticuerpos, calor y oxígeno
a los tejidos.

Sistema linfático. - parte del sistema inmunológico; incluye la linfa, los conductos, órganos,
vasos linfáticos, linfocitos y nódulos linfáticos, y cuya función es producir y transportar
glóbulos blancos para combatir la enfermedad y la infección.
T
Talasemia. - trastorno hereditario de la sangre en el cual las cadenas de la molécula de
hemoglobina (un tipo de proteína de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno a los
tejidos) son anormales. La alfa talasemia es cuando se produce una mutación en la cadena
alfa, mientras que la beta talasemia es cuando se produce la mutación en la cadena beta. Las
señales y síntomas de las talasemias varían desde leves (pocos síntomas o ninguno) hasta
graves (ponen en peligro la vida).
Terapia biológica. - utilización del sistema inmunológico del cuerpo para combatir el
cáncer.

Tomografía computarizada (También llamada escáner CT o CAT.). - procedimiento de

diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada
para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo,
tanto horizontales como verticales. Una tomografía computarizada muestra imágenes
detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los
órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que los rayos X regulares.

Trasplante alogénico de médula ósea. - procedimiento en el que una persona recibe células
madre de un donante compatible.

Trasplante autólogo de médula ósea. - procedimiento en el que se extrae la propia médula

ósea del paciente, se trata con fármacos anticancerígenos o con radiación, y después se le
devuelve al paciente.

Trasplante de médula ósea (su sigla en inglés es BMT). - transfusión de células sanas de la
médula ósea a una persona después de que se ha eliminado su propia médula ósea enferma.

Trasplante de sangre del cordón umbilical. - procedimiento en el que se obtienen las células
madre del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento de un bebé.

Trastornos de la coagulación. - problemas para que la sangre se coagule correctamente, lo

que provoca una hemorragia excesiva, o coagulación excesiva que produce la obstrucción
de venas y arterias (trombosis).

Trastornos mieloproliferativos. - enfermedades en las que la médula ósea produce

demasiado de uno de los tres tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, que transportan
oxígeno a todos los tejidos del cuerpo, glóbulos blancos, que luchan contra la infección, y
plaquetas, que hacen que se coagule la sangre.

Trombosis. - coagulación excesiva que obstruye las venas (trombosis venosa) y las arterias
(trombosis arterial).
V
Vasos linfáticos. - parte del sistema linfático; tubos delgados que llevan el líquido linfático
por todo el cuerpo.
 BIBLIOGRAFIA

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