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Roman-Urrestarazu et al. Revista internacional para la equidad en salud (2018) 17:112

https://doi.org/10.1186/s12939-018-0831-z
INVESTIGACIÓNAcceso abierto
El seguro privado de enfermedad en

Alemania y Chile: dos historias de
coexistencia, segmentación y conflicto
Andres Roman-Urrestarazu1* , Justin C. Yang1 , Stefanie Ettelt2 , Inna Thalmann3 , Valeska Seguel
Ravest3 y Carol Brayne1
Resumen
Antecedentes: En Alemania y Chile, el seguro de enfermedad privado sustitutivo se ha configurado mediante su
coexistencia con el seguro de enfermedad social obligatorio. A pesar de las diferencias en la forma en que los
usuarios pueden elegir en los regímenes de seguro de enfermedad de Chile y Alemania, la forma en que cada país
ha gestionado la elección entre el seguro de enfermedad privado y el seguro de enfermedad social obligatorio
ofrece una oportunidad única para evaluar comparativamente las consecuencias de un acuerdo de este tipo que
hasta ahora no se había examinado suficientemente.
Métodos: Llevamos a cabo un análisis político comparativo del Diseño de Sistemas Más Similares de los sistemas de
seguro de salud privado y de seguro de salud social obligatorio coexistentes en Alemania y Chile. Describimos y
revisamos los orígenes y el desarrollo de los sistemas de seguro de asistencia sanitaria alemán y chileno, haciendo hincapié
en la coexistencia sustitutiva entre el seguro de enfermedad privado y el seguro de enfermedad social obligatorio.
Presentamos una crítica del funcionamiento del mercado del régimen de seguro de enfermedad privado en cada país,
seguida de una evaluación comparativa del impacto del seguro de enfermedad privado en la protección financiera, la
equidad y la segmentación del riesgo.
Resultados: La segmentación de los mercados de seguros tanto en Alemania como en Chile ha tenido importantes
consecuencias para la equidad, la justicia y la protección financiera. Debido a las deficiencias del mercado de seguros
sanitarios y a las diferencias en los marcos normativos que rigen a las aseguradoras públicas y privadas, la elección de
cobertura pública o privada ha producido fuertes incentivos para que las aseguradoras privadas seleccionen los riesgos,
comprometiendo la equidad en la financiación de la asistencia sanitaria, aumentando el riesgo financiero que soportan las
aseguradoras públicas y reduciendo los incentivos para que las aseguradoras privadas operen de forma eficiente.
Conclusiones: El grado de conflicto derivado del sistema de seguro de enfermedad privado paralelo sustitutivo y el
sistema de seguro de enfermedad social obligatorio varía entre Alemania y Chile, aunque los objetivos políticos siguen
siendo similares. Las recientes reformas en ambos países han intentado mejorar la protección financiera de los asegurados
privados a través de la regulación; sin embargo, las preocupaciones sobre la segmentación del riesgo siguen en gran
medida sin resolverse.
1
Instituto de Salud Pública, Universidad de Cambridge, Forvie Site,
Fondo Robinson Way, CB20SR, Cambridge, Reino Unido
En Alemania y Chile, los seguros sanitarios privados La lista completa de los autores figura al final del artículo.
sustitutivos coexisten con regímenes de seguridad social
que cubren a la mayoría de la población [1-4]. Aunque sólo
una minoría de la población de cada país está cubierta por
seguros sanitarios privados, la elección entre seguros
privados y sociales desempeña un papel importante en los
sistemas sanitarios de ambos países y, por lo tanto, en sus
sistemas de salud.
* Correspondencia: aer56@cam.ac.uk
permitirse un seguro sanitario privado y lo eligen se reúnen
determina de forma crucial los límites entre los sistemas
por separado de las deducciones salariales obligatorias del
sanitario público y privado, así como la regulación,
seguro sanitario social, lo que crea fuertes incentivos para
financiación y prestación de cada uno de ellos [5, 6]. Uno
que los aseguradores privados seleccionen a las personas
de los resultados más discutidos de la elección entre el
que pueden permitirse un seguro sanitario privado [4, 8].
seguro sanitario privado y e l s o c i a l es la
En Alemania, la posibilidad de optar por no acogerse al
segmentación del riesgo [7]. En ambos países s e ha
sistema obligatorio está restringida a las personas con un
argumentado que este fenómeno es consecuencia directa
nivel de ingresos superior al 10%.
de la elección. Los fondos de las personas que pueden
© El/los autor/es. 2018 Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución
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17:112 26
ingresos superiores a un determinado umbral. Una vez que distribución según las necesidades, igualdad de
una persona ha elegido un seguro privado, la opción de
volver al régimen de seguro social de enfermedad es
limitada. En C h i l e , l a e l e c c i ó n del seguro privado
depende únicamente de la capacidad de pago, ya que los
planes privados son considerablemente más caros que las
cotizaciones al sistema público y no existen limitaciones
sobre quién puede o no contratar un seguro sanitario
privado, como en el caso alemán [9]. Sin embargo, los
asegurados privados en Chile pueden reincorporarse al
sistema obligatorio en cualquier momento, una opción que
se prohíbe en Alemania para reducir la posibilidad de una
mayor segmentación del riesgo.
Teniendo en cuenta las diferentes dimensiones de la
regulación, la financiación y la provisión [10], la elección y
el libre flujo de usuarios entre regímenes de seguros [7], el
principal objetivo de este análisis político comparativo es
analizar cómo los diseños de los regímenes de seguros
sanitarios privados sustitutivos alemán y chileno han
conducido a la segregación del riesgo y han creado barreras
financieras a la cobertura sanitaria [5, 7, 10]. Decidimos
basar nuestros análisis en Alemania y Chile a partir de un
Diseño de Sistemas Más Similares (MSSD) [11] porque a)
presentan similitudes cruciales en sus respectivos diseños
de sistemas sanitarios, como la naturaleza sustitutiva de
ambos regímenes de seguros privados, b) la combinación
de seguros públicos y privados, aunque diferente, tiene el
potencial de informar el debate en torno a la reforma de
políticas en ambos países y sus subregiones de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), c) la elección
entre seguro público y privado ha estado disponible
durante periodos significativos (desde 1970 hasta la
actualidad en Alemania, y desde 1981 en Chile), siendo
Alemania el único país de Europa que aún permite la
elección sustitutiva [4, 7]. Además, en el contexto de la
cobertura sanitaria universal, varios países se han
planteado emular el modelo alemán, como Italia, Portugal
y el Reino Unido en la década de 1990, y Croacia, Portugal,
Rusia, Eslovaquia y Eslovenia en la década de 2000 [7, 12-
14]. En estos países, los debates sobre la elección entre la
asistencia pública y la privada se han centrado en la
posibilidad de ofrecer a una parte de la población, o a toda
ella, la posibilidad de no afiliarse al seguro público [7].
Este análisis aborda los debates políticos actuales que
pueden exagerar los beneficios potenciales de la elección
en los mercados de seguros [7]. Otra ventaja de comparar
ambos países es la oportunidad de evaluar las formas en
que las diferentes políticas sobre el flujo de usuarios entre
aseguradoras privadas y públicas en Chile y Alemania
pueden dilucidar las formas en que estas políticas han
desempeñado funciones cruciales en la forma en que se ha
abordado la segmentación del riesgo. Nos extendemos en
esto, argumentando que en Alemania y Chile la elección de
seguros de salud sociales y privados ha puesto en peligro la
equidad y la justicia, con consecuencias de largo alcance
para sus sistemas de salud. Definimos la equidad en la
asistencia sanitaria como igualdad de utilización,
acceso
17:112 y equidad en salud [15-17]. Nos interesa discutir el 26
efecto que la segmentación del riesgo tiene sobre la
equidad, y si los efectos negativos sobre la equidad
podrían expresarse con más fuerza en un país que permite
un flujo libre de usuarios, como Chile. Nos centramos en
la equidad y la eficiencia como resultados primarios
porque estos conceptos analíticos en particular son clave
para los objetivos de política sanitaria de la OMS para el
seguro de salud [18].
Métodos
Nuestro estudio de la política de seguros de asistencia
sanitaria en Alemania y Chile adopta un enfoque de
estudio de caso comparativo basado en dos países
utilizando el MSSD [11]. En el marco del MSSD, el análisis
comparativo de políticas se realiza mediante la selección
de casos que comparten c a r a c t e r í s t i c a s destacadas
(por ejemplo, diseño de políticas, características
sociodemográficas) y un análisis de los resultados
divergentes de las políticas. Dado nuestro interés en la
interrelación entre las prestaciones sanitarias obligatorias
y los seguros sanitarios privados, en concreto los sistemas
en los que los beneficiarios pueden pasar de la cobertura
pública a la privada, seleccionamos a Alemania y Chile
para nuestro análisis. Alemania y Chile comparten
similitudes en su respectiva organización de la elección
entre seguro sanitario público o privado y, además, la
forma en que han organizado los límites entre ambos
puede servir de base para futuros desarrollos políticos y
reformas de los sistemas sanitarios tanto en Europa como
en Sudamérica [11].
Comenzamos por trazar los orígenes y el desarrollo de
los regímenes modernos de seguro de enfermedad en cada
país antes de emprender un análisis político
c o m p a r a t i v o del enfoque de cada país para regular
el seguro de enfermedad y sus consecuencias divergentes
sobre la equidad y la eficiencia sanitarias. Adoptamos un
enfoque de métodos mixtos, integrando datos cualitativos
y cuantitativos de la bibliografía disponible; no obstante,
reconocemos las dificultades de las comparaciones
directas entre estos dos países tan dispares. Por lo tanto,
realizamos una búsqueda bibliográfica y de documentos
políticos y utilizamos un enfoque temático para el análisis,
en línea con la pregunta de investigación, destacando l o s
hallazgos empíricos de la bibliografía para apoyar los
estados comparativos entre Alemania y Chile siempre que
fue posible. Los documentos se recopilaron
temáticamente en inglés, alemán y español mediante la
búsqueda de "private health insurance" y "social health
insurance", añadiendo a continuación "Germany" y
"Chile". En el caso de Chile se buscó directamente por
"FONASA" e "ISAPRE" y en el caso de Alemania por
"GKV" "PKV" desde PubMed, Google Scholar. También
buscamos en el repositorio de documentos de la OCDE
junto con documentos de dominio público como
comunicados de políticas y comentarios. Las búsquedas se
realizaron entre marzo de 2015 y noviembre de 2017 y se
revisaron para comprobar su relevancia y actualidad.
Consulte el cuadro PRISMA para obtener detalles de los
resultados de la búsqueda (archivo adicional 1).
17:112 26
Marco de análisis
enfermedad privado adolece de graves deficiencias.
Para esbozar el papel que desempeñan los seguros privados
en Alemania y Chile, empezaremos por definirlos de
acuerdo con la taxonomía de los seguros privados
propuesta por la Organización de Cooperación y
Desarrollo Económicos (OCDE), que establece que el
seguro de enfermedad privado primario es el seguro
privado que representa el único acceso disponible a la
cobertura sanitaria básica porque los individuos no eligen o
no tienen derecho a tener un seguro de enfermedad
público [19]. Utilizando la misma taxonomía de la OCDE
para clasificar los sistemas de seguro de enfermedad, en los
dos países examinados el seguro de enfermedad privado
puede clasificarse como sustitutivo primario, es decir, el
seguro de enfermedad privado sustituye a la cobertura que
de otro modo ofrecería el seguro social o un régimen de
seguro financiado con fondos públicos [19].
Para evaluar la regulación, la financiación y la prestación
de asistencia sanitaria/seguros en Alemania y Chile,
nuestro análisis comparativo utilizará el marco propuesto
por Wendt y Rothgang [5, 10]. El marco generado
deductivamente por Wendt y Rothgang clasifica los
sistemas sanitarios de acuerdo c o n l a s tres
dimensiones de regulación, financiación y provisión de
asistencia sanitaria/aseguramiento, dando lugar a diez
tipos teóricamente plausibles de sistemas sanitarios, de los
que sólo cinco se observan en la práctica: el Servicio
Nacional de Salud, el Seguro Nacional de Salud, el Seguro
Social de Salud, el Seguro Social de Salud Etatista y el
Sistema Privado de Salud [5, 10]. Uno de los motivos para
comparar ambos países es que ambos han ofrecido la
posibilidad de elegir planes de asistencia sanitaria a quienes
pueden permitírselos. Es importante analizar la dinámica
entre la elección y los distintos aspectos que conlleva
d e b i d o a sus efectos sobre la eficiencia y la equidad.
Para evaluar la interacción entre las tres dimensiones
(regulación, financiación y provisión) y la elección,
utilizaremos el marco proporcionado por Thomson y
Mossialos [7], que analizan el impacto de dar a los
consumidores la posibilidad de elegir entre un seguro
sanitario público o privado. En concreto, Thomson y
Mossialos destacan la forma en que los argumentos de los
defensores de la elección del consumidor en la atención
sanitaria, que suelen sostener que la elección del
consumidor entre planes de salud fomenta la competencia
entre aseguradoras públicas y privadas, se ven socavados
por fallos de mercado propios de los mercados de seguros
sanitarios, principalmente relacionados con la asimetría de
la información [7]. Thomson y Mossialos detallan un
enfoque en el que el examen de las políticas se centra en si
han engendrado o no segmentación del riesgo y si han
creado o no barreras financieras a la cobertura privada [7].
En este artículo, planteamos la hipótesis de que permitir
una elección de seguro sustitutivo puede dar lugar a dos
resultados principales: un mercado segmentado por grado
de riesgo y por barreras financieras a la cobertura privada
de riesgos elevados. Nuestro argumento es que el seguro de
Roman-Urrestarazu et al. Revista internacional para la equidad en salud (2018) Páginay 5bases
A partir de las búsquedas en documentos políticos de
fallos
17:112 del mercado debidos en gran medida a asimetrías de 26
información que tienden a afectar negativamente a la de datos encontramos Registros identificados mediante la
eficiencia y la equidad de los sistemas sanitarios [20]. búsqueda en bases de datos
Además, los mercados de seguros sanitarios afectados por
la selección adversa tienden a ser ineficientes porque
disuaden a las personas con bajo riesgo de salud de
adquirir una cobertura completa, sin compartir costes y a
un precio justo [7, 21]. Además, la amenaza de la selección
adversa crea incentivos para que las aseguradoras privadas
utilicen la selección de riesgos como estrategia
competitiva, atrayendo a personas con bajo riesgo
sanitario y excluyendo a las de alto riesgo [7]. Nuestro
análisis comparativo seguirá la misma definición de
equidad y eficiencia utilizada por Thomson y Mossialos
[7], reconociendo las múltiples interpretaciones de
equidad y eficiencia asociadas a diversos valores culturales
y sociales [7, 21]. En este trabajo se comparó la elección de
la asistencia sanitaria pública o privada en Alemania y los
Países Bajos, dos países con características
sociodemográficas y niveles de renta similares, además de
ser ambos Estados miembros de la Unión Europea. Hasta
ahora no se ha comparado a países de renta media-alta
como Chile con países de renta alta como Alemania, lo
que podría resultar crucial para definir el debate sobre la
reforma sanitaria en la UE y fuera de ella. En nuestro
trabajo compararemos dos países con diferentes niveles de
renta que ofrecen seguros de salud privados sustitutivos
con el fin de evaluar si los individuos reciben el mismo
trato en función de cómo se determinan las
contribuciones públicas o las primas privadas en función
de características como el estado de salud, la renta, la edad
y el tamaño del hogar como indicadores de equidad
horizontal [7].
Tanto para Alemania como para Chile, analizamos el
grado de progresividad en la financiación de la sanidad
como indicador de equidad vertical, evaluando si
quienes perciben mayores ingresos pagan
proporcionalmente más que quienes tienen menores
ingresos [7]. En cuanto a la eficiencia productiva, que
suele definirse como los resultados obtenidos a partir de
determinados insumos, analizaremos cómo la
competencia se basa en la selección de riesgos más que en
el precio y/o las percepciones o medidas cuantitativas de
la calidad en Alemania y Chile [7]. La eficiencia
productiva también se evaluará examinando cómo las
aseguradoras privadas reducen los costes operativos al
disminuir sus costes administrativos, y hasta qué punto las
aseguradoras intentan reducir los precios de las primas
ajustando las tarifas de los proveedores e influyendo en el
comportamiento de éstos [7, 20, 22]. Incluiremos datos
empíricos y cualitativos en esta revisión p a r a comparar
ambos países utilizando el marco propuesto por Wendt y
Rothgang Nuestro análisis adopta una perspectiva a largo
plazo, comenzando con la creación de la IPS en la década
de 1880 en ambos países para luego organizarse y seguir
los hitos políticos más importantes de la reforma del
seguro de enfermedad en ambos p a í s e s en los últimos
50 años.
Resultados
El seguro de enfermedad privado en Alemania y Chile
17:112 26
(PubMed y Google Scholar) pudimos recuperar 24 público o privado [24]. Las personas podían elegir entre
publicaciones y 55 registros adicionales identificados a a f i l i a r s e al régimen obligatorio centralizado de seguro
través de otras fuentes gubernamentales o políticas como de enfermedad d e n o m i n a d o Fondo Nacional de Salud.
la OCDE. A continuación, examinamos 79 registros,
eliminamos 4 duplicados y evaluamos 75 publicaciones a
texto completo para determinar su idoneidad. Se
excluyeron tres publicaciones por quedar fuera del ámbito
de nuestro trabajo. Finalmente, se incluyeron 72 estudios
en nuestra síntesis cualitativa.
En Alemania y Chile, el seguro de enfermedad privado se
ha desarrollado históricamente junto con el seguro de
enfermedad obligatorio. En Alemania, el seguro de
enfermedad obligatorio se estableció en 1884 para los
trabajadores de la industria, constituyendo el primer
régimen nacional de seguridad social de este tipo [2].
Todos los demás grupos de población quedaron excluidos
formalmente del seguro de enfermedad obligatorio en
aquella época y sólo podían obtener cobertura sanitaria de
forma privada, si es que la obtenían. El seguro obligatorio
se ha ido ampliando con el tiempo y, desde 1989, todos los
trabajadores con ingresos superiores a un determinado
umbral pueden elegir entre el seguro de enfermedad
obligatorio (Gesetzliche Krankenversicherung - GKV) y la
cobertura privada (Private Krankenversicherungen - PKV),
salvo los funcionarios, que siempre han tenido cobertura
privada además de la ayuda del Estado.
En virtud de la legislación vigente, el seguro de
enfermedad privado debe cubrir de forma completa la
asistencia ambulatoria y hospitalaria, aunque los planes de
seguro varían en lo que respecta a otras formas de
asistencia sanitaria (por ejemplo, odontología,
oftalmología, medicina alternativa). Desde 1994, las
personas mayores de 65 años (55 años desde 2000) tienen
prohibido legalmente volver a afiliarse a la GKV una vez
que han d e c i d i d o optar por la PKV, incluso si sus
ingresos descienden por debajo del umbral de ingreso. Esta
medida se introdujo para proteger a las Cajas de
Enfermedad de una mayor segmentación del riesgo
resultante de que los más jóvenes opten por la cobertura
privada y vuelvan a afiliarse a la GKV una vez que son
mayores y consideran que sus primas privadas son
superiores a las cotizaciones a la GKV.
El seguro de enfermedad en Chile nació en l a década de
1880 inspirado en los mismos principios bismarckianos de
protección social procedentes de Alemania [23]. En 1952,
Chile creó el Servicio Nacional de Salud (SNS), inspirado
en el Servicio Nacional de Salud británico, con un régimen
de seguro complementario para los usuarios privados y los
trabajadores de cuello blanco. Este sistema estuvo vigente
hasta 1980, cuando, tras un golpe militar de derechas que
derrocó al presidente socialista Salva- dor Allende, un
conjunto de reformas sanitarias impuestas por la junta
militar dirigida por el general Augusto Pinochet creó el
marco jurídico e institucional para el seguro sanitario
privado sustitutivo. Estipulaba que los trabajadores de la
economía formal podían optar por pagar un 4% obligatorio
de sus ingresos salariales imponibles a un fondo de seguro
FONASA)
17:112 o contratando seguros de salud privados de 26
una variedad de empresas con fines de lucro denominadas
colectivamente Institutos de Salud Previsional (ISAPRE)
[25]. Esta política introdujo cambios significativos en la
financiación de la atención sanitaria en Chile y dio lugar a
una segmentación del riesgo con importantes
consecuencias para la equidad general del sistema
sanitario [26, 27]. Por ejemplo, para 1988 las cotizaciones
del sistema ISAPRE habían aumentado de 4 a 7%,
cubriendo sólo al 11% d e la población; sin embargo,
recaudaban más del 50% de las cotizaciones obligatorias
de salud, representando el 38% del gasto total en salud
[25].
Tras 17 años de abandono provocado por el programa
de ajuste estructural de la dictadura militar, y con la
vuelta a la democracia en 1990, la reforma sanitaria se
convirtió en una de las principales prioridades del recién
elegido gobierno democrático [24]. El Presidente Patricio
Aylwin promulgó un ambicioso programa de
infraestructuras, al tiempo que mejoraba las
condiciones laborales del personal sanitario durante la
década de 1990 [24]. Entre 2003 y 2004, el
p r e s i d e n t e Ricardo Lagos diseñó un paquete de
reformas q u e abordaba los problemas derivados de la
existencia paralela de seguros de salud privados y
obligatorios [28]. Las reformas abordaban lo que se
consideraba un grave problema de segmentación del
riesgo del mercado de seguros e intentaban aumentar la
protección financiera en los subsistemas de seguros
privados y p ú b l i c o s [1].
El proyecto de ley más importante de las reformas fue la
"Ley Larga" de ISAPRE de 2005. Este proyecto de ley
definió un conjunto g a r a n t i z a d o por el Estado de
condiciones médicas totalmente cubiertas basadas en los
años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) para los
regímenes de seguro de salud público y privado [1]. Esto
se denominó Sistema de Garantías Explícitas en Salud
(GES). Aseguró que los planes ISAPRE tendrían un precio
base para cada uno de los planes existentes (que
actualmente son alrededor de 64.000), diferenciándose en
su precio total dependiendo del perfil de riesgo del
usuario y manteniendo cualquier alza de precio dentro de
un umbral de 30% del precio medio de un plan de salud
privado. Determinó un conjunto de directrices y vías
clínicas, introdujo periodos preestablecidos para el
diagnóstico, el tratamiento o el seguimiento con un tope
máximo de gastos de bolsillo y tiempos de espera, tras los
cuales se podía recurrir a proveedores privados de los
servicios [29]. El número de enfermedades cubiertas se
amplió de 2 en 2004 a 80 en 2015 y, finalmente, ha
incluido todas las principales áreas de enfermedad que
soportan la mayor carga de enfermedad y discapacidad en
Chile [26, 27]. En 2005, otra ley introdujo normas para los
cambios anuales de las primas, que debían calcularse a
partir de una tabla de factores de riesgo predefinidos, que
ya utilizaban las aseguradoras privadas [30]. Sin embargo,
la tabla de factores de riesgo fue declarada
inconstitucional por el Tribunal Constitucional en 2010,
que consideró que la tabla era discriminatoria en función
de la edad.
17:112 26
género y la edad y creando un desafío legal crucial para las discriminatoria en 2010 [30, 31]. Un fondo de nivelación de
ISAPRE [31]. Hasta el momento las ISAPRE siguen riesgos redistribuye los recursos entre las ISAPRE ajustando
pu dien d o utilizar la tabla de factores de riesgo para fijar los riesgos financieros asociados a factores como sexo, edad,
el cobro de la prima anual a las personas que se cambian de categorías diagnósticas y morbilidad, como mecanismo para
aseguradora y a los nuevos afiliados. El actual gobierno del financiar la prima comunal.
Presidente Sebastián Piñera ha evitado regular este tema y
aún está pendiente una resolución política definitiva al
respecto.
Reglamento
El seguro de enfermedad en Alemania está fuertemente
regulado por la legislación. El Libro V del Código Social
(Sozialgesetz- buch - SGB V) regula todos los aspectos del
seguro de enfermedad obligatorio, incluidos los criterios de
elegibilidad. Aunque el SGB V no regula directamente los
seguros de enfermedad privados (quizá con la excepción de
la "tarifa básica" y la fijación de precios para los Grupos
Relacionados por el Diagnóstico - GRD en el sector
hospitalario), los cambios en la legislación destinados a
reformar el GKV suelen afectar a l o s s e g u r o s d e
enfermedad privados. Además, el seguro de enfermedad
p r i v a d o está regulado por varias leyes y ordenanzas que
se aplican al mercado de los seguros en general (por
ejemplo, la ley sobre el contrato de seguro) o al seguro de
enfermedad privado en particular (por ejemplo, las
disposiciones relativas al ahorro). La supervisión financiera
del mercado de los seguros de enfermedad privados corre a
cargo de la Oficina Federal de Supervisión de Servicios
Financieros (Bundesanstalt für
Finanzdienstleistungsaufsicht BaFin), organismo
dependiente del Ministerio de Hacienda. El Ministerio de
Sanidad también sigue de cerca la evolución del sector de
los seguros de enfermedad privados, aunque apenas ejerce
un control directo sobre el mercado. Los seguros de
enfermedad privados también pueden acogerse a
subvenciones fiscales, al igual que los seguros de
enfermedad obligatorios y otras formas de seguro. Desde
enero de 2010, se aplica una subvención fiscal especial a los
seguros de enfermedad, que cubre tanto las primas de los
seguros de enfermedad privados (por servicios sanitarios
e q u i v a l e n t e s al paquete de prestaciones regulares del
GKV) como las cotizaciones al GKV, sin privilegiar a los
seguros privados [32].
Desde 2005, los cambios en el precio de las primas en
Chile están regulados por la recién creada
Superintendencia de Salud, que se convirtió en el principal
organismo regulador del gobierno para ISAPRE y
FONASA. Este organismo fija una prima base que
determina centralmente el margen de aumento anual de las
primas. Las ISAPRE se rigen por esta prima básica y deben
fijar las primas dentro de una "banda de primas" de 30%, lo
que limita su capacidad de diferenciar las primas según los
distintos tipos de planes o clientes [33]. Además, la
Superintendencia de Salud estableció normas respecto a
los factores de riesgo utilizados para calcular las primas,
legislación que fue controvertida y a la que se opusieron
especialmente las ISAPRE, pero que se consideró
garantías
17:112 explícitas [34]. Este mecanismo pretende 26
compensar a las aseguradoras privadas por la pérdida de
ingresos d e r i v a d a del nuevo marco regulador y los
costes asociados a la introducción de g a r a n t í a s
explícitas. También pretende incentivar a las aseguradoras
a reducir la selección de riesgos. Hasta ahora, el impacto
en las ISAPRE de este fondo de com- pensación de riesgos
ha sido insignificante, considerando que las prestaciones
GES para los usuarios de las ISAPRE eran paquetes
asistenciales que no permitían la elección de prestador, lo
que muchos usuarios con- sideraban un factor importante
en su decisión de optar por un seguro privado de salud.
Este hecho, entre otros, fue aprovechado por las campañas
de relaciones públicas de las ISAPRE p a r a reducir el
impacto que las GES podrían tener en el subsistema
privado. Todas estas cuestiones permiten s o s t e n e r
q u e l a diferencia fundamental entre países está
relacionada con el tipo de regulación y los niveles en que
ésta opera. Teniendo en cuenta que Alemania es un país
federal c o n u n a población mucho mayor y una
sofisticada agenda p o l í t i c a sanitaria, Chile se enfrenta
a una oposición mucho mayor a una reforma profunda y
amplia del sistema actual.
Financiación
Aunque las configuraciones público-privadas de los
seguros sanitarios son similares, existen diferencias
importantes entre Chile y Alemania. Entre ellas se
incluyen el producto interior bruto (PIB) per cápita
respectivo, el gasto sanitario como proporción del PIB, el
tamaño del mercado de seguros privados y la cuantía del
gasto privado [35, 36]. Por ejemplo, el gasto total en
asistencia sanitaria en Alemania fue del 11% del PIB en
2013, del que el 76,3% fue financiación pública [35].
Alrededor del 87,5% de la población (2011) está afiliada a
una caja de GKV [37]. Además, alrededor del 11,7% está
cubierto por un seguro médico privado sustitutivo [38].
Los demás beneficiarios de subsidios (Beihilfe) son
funcionarios, miembros de las fuerzas armadas y
beneficiarios de prestaciones sociales o de una pensión de
veterano. Los trabajadores autónomos no están obligados
a afiliarse a una caja de enfermedad y s u e l e n contratar
un seguro de enfermedad privado, ya que de lo contrario
tendrían que pagar tanto la cuota patronal como la del
trabajador, lo que hace que la afiliación a la GKV no les
resulte atractiva. Los funcionarios sólo tienen que sufragar
el porcentaje restante de los gastos sanitarios, para lo cual
pueden contratar un seguro privado.
Existen dos tipos de planes sustitutorios de asistencia
sanitaria privada: El seguro completo (Vollversicherung),
que proporciona una cobertura total de los costes de la
asistencia sanitaria equivalente (o superior) a la de los
cubiertos por el seguro médico obligatorio, y las primas
aditivas (Zusatzversicherung), que suelen proporcionar
una cobertura complementaria o suplementaria del
seguro sanitario privado para el coste de los servicios
sanitarios excluidos del seguro médico obligatorio o los
copagos. En 2011, unos 22,5 millones de personas
contrataron un seguro sanitario privado
complementario/suplementario, frente a 13,8 millones en
2000 [39]. Privado
17:112 26
En la actualidad, 41 aseguradoras ofrecen productos de sus ingresos destinada a pagos directos [9, 49].
seguro de enfermedad, de las cuales 12 tienen una cuota de
mercado conjunta del 76,89% [38, 40]. 24 de ellas cotizan
en bolsa y suelen tener una cartera de seguros más amplia,
17 son mutuas especializadas en asistencia sanitaria y 11
son filiales de mutuas [38, 40].
Las primas del régimen público se han fijado
actualmente en un 14,6% a repartir entre empresarios y
trabajadores [41]. La parte patronal se ha fijado en el 7,3%,
lo que significa que todos los aumentos futuros correrán a
cargo del trabajador, a fin de limitar la carga de los costes
laborales para los empresarios [41]. Las cajas de
enfermedad no pueden establecer discriminaciones entre
los afiliados, es decir, todos los afiliados a una caja deben
pagar la misma cuota. Para determinados grupos, como los
parados de larga duración que perciben prestaciones, las
cotizaciones a la GKV corren a cargo de las autoridades
públicas. Desde 2009, las cotizaciones a la GKV se reúnen
de forma centralizada, en un "fondo de salud" virtual, y se
distribuyen entre las cajas de enfermedad ajustadas por
edad, sexo y morbilidad. El seguro de enfermedad se hizo
obligatorio en enero de 2009, aunque la cobertura ya era
universal antes de esa fecha: en 2007, sólo un 0,2% d e l a
población no estaba asegurada [37].
En Chile, cerca del 76,3% de la población estaba cubierta
por FONASA, mientras que el 18,2% se acogía
voluntariamente a las ISAPRE [42, 43]. El 2,95% restante de
la población tenía cobertura institucional, como las fuerzas
armadas [42, 43].En el caso de Chile, el gasto total en salud
en 2013 fue significativamente menor que en Alemania, y
representó el 7,3% del PIB, del cual el 46,6% fue financiado
con fondos públicos. Esto contrasta fuertemente con la
gran proporción de gasto público de Alemania, que puede
esperarse con un mercado de seguros p r i v a d o d e
l a m i t a d del tamaño de Chile [35]. En 2015, había
13 empresas de ISAPRE, y las tres mayores tenían una
cuota de mercado de casi el 60% [44]. También existe un
mercado creciente de seguros complementarios de salud,
con un 12,3% de la población que había adquirido algún
tipo de plan de seguro complementario en 2010 [44]. Sin
embargo, los seguros complementarios se ofrecen casi ex-
clusivamente a través de contratos colectivos, que
constituyen alrededor del 87% del mercado total [45].
En Chile, el gasto de bolsillo ha creado serias barreras
para el acceso y el uso de la atención sanitaria [9]. Los
pagos directos como porcentaje del gasto sanitario total
siguen siendo notablemente altos en Chile (32,4%) en
comparación con Alemania (12,9%) y la media de la OCDE
(19%), y son una de las principales barreras de acceso a la
sanidad y un factor determinante del gasto catastrófico [46,
47]. Los hogares que tienen dificultades para pagar las
facturas médicas pueden retrasar o incluso renunciar a la
atención sanitaria necesaria [48]. Prueba de ello es que los
usuarios de ISAPRE tienen mayores pagos por concepto de
AOP que los usuarios de FONASA (respectivamente 6,1 y
3,8% de sus ingresos en 2013), no sólo en términos
absolutos, sino también en términos de la proporción de
Requisitos,
17:112 prestaciones y condiciones de la prima 26
El derecho al seguro privado sustitutorio en Alemania se
limita a quienes no están asegurados obligatoriamente por
la GKV. En 2018, la afiliación a la GKV será obligatoria
para los trabajadores por cuenta ajena con ingresos
inferiores a 59.400 euros anuales, algunas profesiones
autónomas como agricultores, artistas y periodistas,
estudiantes, perceptores de subsidios de desempleo,
personas con discapacidad (si trabajan en una institución
reconocida) y jubilados que estuvieran afiliados a una caja
de enfermedad antes de jubilarse. Los trabajadores por
cuenta ajena que hayan percibido ingresos superiores al
umbral durante un año y las personas a su cargo (en torno
al 20% de la población) pueden optar por una cobertura
privada sustitutoria, que les exime de cotizar al GKV.
En Alemania, las primas de los seguros de enfermedad
privados se basan en una evaluación del perfil de riesgo
del individuo en el m o m e n t o de la contratación. Se
tienen en cuenta la edad, el sexo y el historial médico del
solicitante. En el caso de los trabajadores por cuenta ajena,
el coste de la prima suele compartirse con l a empresa. La
cuota patronal incluye las primas para el asegurado y las
personas a su cargo. Se fija en el 50% de la cuota que
tendrían que aportar empresarios y trabajadores si el
empleado estuviera asegurado por el GKV y tiene un tope
del 50% de la prima real del seguro [50]. Las personas a
cargo no están cubiertas automáticamente y deben pagar
primas aparte. La cobertura es vitalicia y funciona por
capitalización. Desde 2001, las aseguradoras están
obligadas a constituir "reservas de envejecimiento" para
cubrir los aumentos de los costes relacionados con la edad
(y frenar el aumento de las primas) más adelante en la
vida; estas reservas se constituyen cobrando a todos los
clientes d e e n t r e 21 y 60 años un 10% adicional de
todos los pagos de primas efectuados.
Las aseguradoras alemanas pueden rechazar solicitudes
y excluir de la cobertura las enfermedades preexistentes o
cobrar una prima más elevada para cubrirlas. Sin
embargo, desde 2009 están obligadas a aceptar a cualquier
solicitante (afiliación abierta) que reúna los requisitos
para la tarifa básica y no pueden excluir la cobertura de
enfermedades preexistentes para esta tarifa. Las personas
que hayan optado por un seguro privado después del 1 de
enero de 2009, incluidas las personas mayores de 55 años
y las que perciben prestaciones o una pensión, son
elegibles. La tarifa básica cubre los servicios prestados por
GKV con una prima limitada (656 euros al mes en enero
de 2016). Si una persona demuestra que no puede pagar la
prima completa de la t a r i f a básica, esta se reducirá en
un 50 % y el Estado subvencionará el resto. Si sigue siendo
inasequible, las personas vuelven a recibir un subsidio
estatal en el marco del régimen de prestaciones sociales.
El seguro de enfermedad privado sustitutorio suele cubrir
la misma gama completa de prestaciones que el GKV.
Desde enero de 2009, los seguros privados deben cubrir
los servicios ambulatorios y de hospitalización de corta
duración. Las aseguradoras suelen imponer un periodo de
carencia de tres meses antes de que se apliquen las
prestaciones, pero puede suprimirse si
17:112 26
un nuevo cliente estaba previamente cubierto por la GKV complementaban con transferencias directas del gobierno
[51]. Las prestaciones se conceden principalmente en [56]. En consecuencia, sin un sistema tributario progresivo
metálico, es decir, el individuo paga primero el tratamiento q u e considere la composición de las contribuciones
y p o s t e r i o r m e n t e e s reembolsado por la de las empresas y de los ingresos, la proporción de los
aseguradora. Los contratos sustitutorios pueden implicar el impuestos sobre las ventas en el total de las contribuciones
reparto de costes. Por ejemplo, el coseguro es común en la de las empresas y de los ingresos se reduciría.
atención dental, donde los pacientes pagan una proporción
de los costes totales. Los planes de seguros sanitarios
privados también pueden incluir franquicias, en los que el
importe deducible se ha limitado a 5000 euros al año [50].
El seguro de salud privado en Chile está disponible para
aquellos que pueden pagar primas privadas.
Históricamente, se ha basado en pagos salariales que en
2018 no deben superar un máximo predefinido por mes
natural de 1.000 euros.
210 euros, que es el mismo tope establecido para las
primas de los usuarios en FONASA [52]. Sin embargo, si la
deducción salarial obligatoria no cubre el precio de la
prima, el resto debe pagarse además de la cotización del 7
%. Las empresas que ofrecen planes privados también están
autorizadas a ne- gociar las cotizaciones salariales con los
clientes por encima del tope legal si desean ofrecer
servicios complementarios o una mayor oferta de
proveedores [53]. Los contratos con las ISAPRE suelen
tener una duración de un año y las prórrogas están sujetas
a revisión en función de tablas de fac- t o r e s de riesgo
individuales, mientras que los usuarios de las ISAPRE
también pueden reincorporarse al FONASA sin
condiciones [24]. Las primas privadas son altas en relación
a las cotizaciones de las cuatro categorías de afiliados del
FONASA, que se pagan obligatoriamente como el 7% de
los ingresos. Las categorías A y B del FONASA incluyen a
las personas sin ingresos o con ingresos mensuales
inferiores a 345 euros de afiliación y están exentas de
cotizar al FONASA. La categoría C de FONASA incluye a
las personas con ingresos mensuales entre 345 y 505
euros que pagan una cuota de copago del 10%. Las
personas con ingresos superiores a 505 euros mensuales
están incluidas en la categoría D de FONASA q u e
t i e n e u n a c u o t a d e c o p a g o d e l 2 0 % . Por
ley, las ISAPRE deben cubrir al menos las mismas
prestaciones que cubren los dos planes de menores
ingresos de FONASA [25, 30]. Así, una cotización de 7 %
para el ingreso promedio mensual chileno en 2016 de 694
euros a FONASA D equivaldría a unos 49 euros,
independientemente del riesgo y sexo del usuario [36]. La
prima más barata de ISAPRE se encuentra en el rango de
55-60 euros mensuales e incluye una cobertura similar o
inferior a la de FONASA D para un hombre soltero de 30
años y bajo riesgo que percibe el ingreso medio mensual
chileno [54, 55]. También e s crucial definir la
progresividad del financiamiento de la salud en Chile,
considerando que los aportes descontados de los salarios
han cubierto históricamente menos del 60% del
presupuesto de FONASA. En 2013, esto se tradujo en que
solo el 42,5% de los afiliados a FONASA realizaban aportes
al sistema, mientras que los fondos restantes se
Roman-Urrestarazu et al. Revista internacional para la equidad en salud (2018)
(MLE) que permite a los usuarios de FONASA Páginade
13 de
los
presupuesto
17:112 chileno y el grado de evasión fiscal, cualquier 26
transferencia directa del Estado al FONASA podría tener segmentos superiores (C y D) utilizar prestadores privados,
un carácter regresivo. aunque incurriendo en un mayor costo.
Prestación de servicios sanitarios

En Alemania, la asistencia sanitaria se organiza a través de
una serie de proveedores de servicios sanitarios, entre los
que se incluyen organizaciones públicas, privadas sin
ánimo de lucro y con ánimo de lucro. De hecho, el
pluralismo de la propiedad de los proveedores es un
principio estatutario del sistema sanitario alemán y los
pacientes pueden elegir proveedor, independientemente
de su situación de aseguramiento. Por tanto, tanto los
afiliados a la GKV como los asegurados privados pueden
acceder a (casi) cualquier proveedor, incluidos los
públicos y los privados (con y sin ánimo de lucro). Las
aseguradoras privadas, al igual que las cajas de
enfermedad, se rigen en gran medida por los convenios
colectivos de las asociaciones de cajas de enfermedad y las
asociaciones de proveedores (por ejemplo, la Asociación
Alemana de Hospitales y las Asociaciones de Médicos de
la GKV). Además, pueden firmar acuerdos con
proveedores que solo atienden a pacientes asegurados. La
integración vertical con los proveedores es rara y no está
permitida en algunos casos. Por ejemplo, las aseguradoras
no pueden ser propietarias de policlínicas.
Por lo general, las aseguradoras privadas deben igualar
los precios del mercado. En el sector hospitalario, los
precios por servicio se pagan en función de los GRD y son
idénticos para los seguros públicos y privados. En la
asistencia ambulatoria, los precios se basan en una lista de
"precios básicos" publicada por el Ministerio Federal de
Sanidad. Sin embargo, los médicos pueden c o b r a r
tarifas más elevadas multiplicando el "precio básico" por
un factor establecido para reflejar el nivel de complejidad
y el tiempo de tratamiento (por ejemplo, un factor de
hasta 3,5 para los servicios personales prestados por un
médico y de 1,3 para los servicios de laboratorio). Los
médicos también pueden facturar por encima de estos
precios, aunque para ello necesitan la aprobación de la
aseguradora antes de prestar el servicio [57]. A diferencia
de las cajas de enfermedad, las compañías de seguros sólo
establecen relaciones contractuales directas con los
clientes, no con los proveedores. En consecuencia, las
aseguradoras privadas tienen poca influencia sobre los
proveedores, muchos de los cuales pueden cobrar
honorarios más altos a los pacientes con seguros privados
que a los miembros de las cajas de enfermedad. Por
ejemplo, Waldendzik et al. [58] han demostrado que los
precios de los servicios médicos son más del doble para
los asegurados privados que para los cubiertos por el
seguro médico obligatorio.
En Chile, las ISAPRE y FONASA son proveedores
distintos. Sin embargo, FONASA ha comprado
históricamente servicios a proveedores privados con bonos
de pago por uso y, más recientemente, como parte del
régimen de garantía explícita, que estableció que si las
garantías no eran cumplidas a tiempo por los proveedores
públicos, los usuarios podían optar por utilizar
proveedores privados. Los bonos de pago por uso de
FONASA son parte de la Modalidad de Libre Elección
17:112 26
Evolución política reciente

porcentaje de copago. Esta es la razón por la que se puede
observar un cruce entre proveedores públicos y privados, Mientras que el seguro médico privado sustitutivo ha sido
donde los usuarios de ISAPRE que están subasegurados fuente de controversia en Alemania durante décadas, el
tienden a usar proveedores públicos para eventos sistema de seguro dual - a menudo denominado medicina
catastróficos y los usuarios más ricos de FONASA tienden de dos clases (Zweiklassenmedizin) por sus críticos - es
a usar la MLE y los vales de pago por uso para aumentar su defendido ferozmente por la profesión médica. Los costes
elección y acceso a servicios ambulatorios. Las ISAPRE políticos de
generalmente pagan a los prestadores privados en base a
honorarios por servicio, mientras que FONASA tiende a
pagar a los prestadores públicos en el sub-sistema estatal
en base a una lista de honorarios hospitalarios y médicos,
que son definidos centralmente por FONASA y el
Ministerio de Salud. Por el contrario, la mayoría de las
ISAPRE permiten la libre elección y tienden a utilizar
precios de mercado para pagar a sus proveedores, mientras
que, en algunos casos, utilizan listas de proveedores
preferidos y negocian precios para ellos en bloque. Las
ISAPRE se han ido fusionando cada vez más con los
prestadores, es decir, integrándolos a los holdings de salud
y fomentando su uso mediante una serie de coberturas
financieras. Los prestadores en este marco de
financiamiento tienen un fuerte incentivo para
sobreprestar servicios a ciertos grupos de pacientes
privados. Por ejemplo, en 2017 la tasa de cesáreas fue
persistentemente más alta entre las mujeres con seguro
privado (69%) que entre las que dieron a luz en hospitales
públicos (40,9%), con una tasa global de cesáreas del 46%
según la OCDE [59, 60]. Es importante señalar también la
alta prevalencia de las cesáreas en los proveedores
públicos. El aumento de los costes sanitarios ha sido
consecuencia de la utilización del pago por servicio como
método de pago en los seguros privados. Simultáneamente
ha aumentado la presión pública sobre las ISAPRE por lo
que la gente considera sus excesivas ganancias en el
subsistema privado [61]. Esta es una de las razones por las
cuales las ISAPRE se han fusionado cada vez más con
prestadores privados, como una forma de transferirles
utilidades y controlar el costo de los servicios de salud,
manteniendo los niveles de rentabilidad de los clusters
integrados de salud en un mercado cada vez más
competitivo [61]. La principal consecuencia es la aparición
de agrupaciones de asistencia gestionada, similares a la
integración vertical de proveedores, como la Health
Management Organisation (HMO) de Estados Unidos [62].
Los holdings sanitarios vinculados a los propietarios de
ISAPRE controlan cerca del 42% del mercado de
proveedores privados, a pesar de que la integración vertical
está explícitamente prohibida por ley desde 2005 [61, 62].
Esta prohibición se debe a que en los casos de integración
vertical la aseguradora puede manipular la demanda de
servicios de salud y dirigir a los pacientes hacia el prestador
integrado más rentable. Hasta ahora, la integración vertical
no se ha cuestionado en Chile, a pesar de la abundante
evidencia internacional de cómo la integración de servicios y
el pago por servicio incentivan la sobreprestación y
estimulan la inflación de costes.
de cambio son elevados, los cambios se introducen en
17:112 26
gran medida en los márgenes del sistema. Por ejemplo, la
reforma de 2007 introdujo tarifas opcionales (Wahltarife)
en la GKV, que permiten a las cajas de enfermedad ofrecer
una gama más diversificada de planes de seguro, como los
que incluyen franquicias, que antes sólo se ofrecían a
quienes tenían cobertura privada. Estas nuevas tarifas
tienen por objeto, al menos en parte, atraer o retener a
quienes pueden elegir entre la GKV y la cobertura
privada.
Tras la entrada en vigor de la Ley de Fomento de la
Competencia en la GKV (GKV-Wettbewerbsstär-
kungsgesetz) en 2009, el seguro de enfermedad, público o
privado, pasó a ser obligatorio para todos los residentes.
Al mismo tiempo, las aseguradoras privadas debían
ofrecer una "tarifa básica" (véanse condiciones de acceso,
prestaciones y primas). Desde 2009, los clientes pueden
l l e v a r s e la parte de la reserva de envejecimiento
atribuible a la tarifa básica si cambian de compañía de
seguros (o toda la reserva si cambian de plan dentro de la
misma compañía). El objetivo era reducir los obstáculos
para que los clientes cambiaran de aseguradora privada y
fomentar la competencia entre las compañías. Es
importante señalar que la competencia se limita a quienes
pueden afiliarse voluntariamente al seguro obligatorio. Se
trata de una cuestión crucial en el sistema alemán, sobre
todo si se tiene en cuenta que es importante diferenciar la
competencia entre los dos sistemas de seguros de la
competencia entre los a s e g u r a d o s privados.
En 2013 entró en vigor la supresión de las tasas de
consulta para los asegurados obligatorios, con el
o b j e t i v o de restablecer la equidad. A partir de 2004, la
cuota de 10 EUR que pagaba trimestralmente la GKV a
los asegurados mayores de 18 años tenía por objeto
reducir las v i s i t a s al médico. Sin embargo, no se
observó ninguna disminución de las visitas al médico y
una consecuencia no deseada de la política fue que acabó
centrándose en las personas con bajos ingresos, lo que
provocó una disminución de la equidad. Las reformas de
la GKV también se han centrado en la equidad regional, es
decir, en la introducción de incentivos económicos para
fomentar e l asentamiento de médicos en regiones
desatendidas y estructuralmente débiles (Ley de Refuerzo
de la Prestación Asistencial en el Sistema Obligatorio del
Seguro de Enfermedad de 2012 y 2015) [63].
Las reformas de 2015 se centraron en el desarrollo de la
estructura de financiación y la calidad del seguro de
enfermedad obligatorio. Las cotizaciones basadas en el
salario se redujeron del 15,5 al 14,6% en 2015, al tiempo
que se permitía a las cajas de enfermedad cobrar
cotizaciones adicionales (en función de los ingresos y sin
límite máximo). En 2018, éstas oscilan entre el 0 y el 1,7%.
Además, los asegurados pueden cambiar más fácilmente a
las cajas de enfermedad competidoras si una caja de
enfermedad decide aumentar las cotizaciones adicionales
por encima de la media nacional, que se determinará cada
noviembre (1,0% en 2018) [63]. Sin embargo, es discutible
si esta política estimulará la competencia y la eficiencia en
el mercado del seguro de enfermedad obligatorio, dado
que se espera que los tipos de las cotizaciones adicionales
aumenten en el futuro.
17:112 26
En 2014, una nueva ronda de reformas de salud intentó casi todas las pólizas.
abordar la arraigada inequidad del sistema en Chile,
causada por enfermedades y trastornos que quedaban fuera
del régimen de garantía explícita y la existencia de altos
niveles de copagos en ambas partes del sistema [34]. Esto
llevó a que en 2013 se creara la red de prestadores
preferentes de la Cobertura Adicional de Enfermedades
Catastróficas (CAEC) para los usuarios de ISAPRE con el
objetivo de atenuar el impacto del OOP en eventos
catastróficos y también el Sistema de Financiamiento para
el Diagnóstico y Tratamiento de Programas de Alto Costo
(Ley "Ricarte Soto"), que se estableció en 2015 para
aumentar la protección financiera y la cobertura
catastrófica de aquellas enfermedades no incluidas en el
régimen de garantía explícita, tanto para los usuarios de
ISAPRE como de FONASA. El Sistema de Financiamiento
de Programas de Diagnóstico y Tratamiento de Alto Costo
se financia íntegramente con aportes estatales y no
requiere el pago de una prima adicional. Actualmente este
fondo es administrado por FONASA y todos los
beneficiarios del sistema de salud chileno tienen derecho a
utilizarlo. Esto puede interpretarse como un subsidio
encubierto a las ISAPRE, ya que el gobierno central
financiará el fondo. Con el mismo objetivo, en 2011 una
nueva política eliminó el 7% de cotización de salud para los
pensionados mayores de 65 años de los cuatro quintiles
más pobres de la población. Nuevamente, los principales
afectados fueron los usuarios de FONASA de mayor edad y
riesgo, lo que en términos reales significó mayores
transferencias estatales al régimen público de previsión.
Esta política fue concebida como una transferencia
monetaria directa por parte del Estado, destinada a
aumentar efectivamente el ingreso mensual de los
pensionados.
En 2015, la recién nombrada Comisión Asesora de la
Presidencia recibió el encargo de la Presidenta Bachelet de
abordar la relación entre ambos subsistemas [42]. La
Comisión reconoció que la reforma del seguro privado de
salud afecta a todo el sistema y elaboró una serie de
propuestas. La comisión se constituyó como una iniciativa
interpartidista y elaboró dos propuestas que presentó al
Presidente [42]. Se trataba de una propuesta mayoritaria y
de una propuesta minoritaria alternativa. La propuesta
mayoritaria recomendaba la creación de un Fondo Manco-
munado de Salud Universal (FMSU) en forma de seguro de
salud único y con un mecanismo de pagador único junto
con un seguro de salud privado suplementario o
complementario [42]. La propuesta minoritaria sugería una
opción menos disruptiva que implicaba mantener la libre
elección de seguros sanitarios privados junto con el
régimen patrocinado por el Estado. El Fondo Común
Universal de Salud agruparía todas las cotizaciones con
transferencias directas del Estado que, en conjunto,
financiarían el sistema sanitario de Chile y cubrirían a
todos los residentes.
La Comisión Presidencial también propuso la creación
de un Conjunto de Beneficios Sociales (CBS), que incluiría
y17:112
mecanismos de protección financiera como el GES, el 26
CAEC y la Ley "Ricarte Soto". Asimismo, la Comisión
Presidencial también propuso que la discriminación inter-
ISAPRE basada en condiciones de salud preexistentes se
elimine gradualmente de todo el sistema. La nueva prima
de seguro propuesta por la Comisión Presidencial seguiría
correspondiendo a la cotización legal del 7% por hogar y
permitiría el acceso a una amplia gama de proveedores y
una prima comunitaria para que las personas puedan
acceder a otras redes. A diferencia de los contratos de
seguro actuales, los reajustes de precios se regularían sobre
la base de los costes y/o la evaluación por grupos de
expertos y con niveles de beneficio limitados.
La Comisión Presidencial también sugirió reducir e l
número de planes comercializados a tres, en lugar de los
14.000 actuales, para aumentar la transparencia del
mercado [42, 64]. Además, el seguro médico
complementario sólo se permitiría a los usuarios del CBS,
lo que restringiría considerablemente el mercado de
seguros privados [64]. Para compensar el aumento del
riesgo sanitario, el Fondo de Compensación de Riesgos
Inter-ISAPRE ajustaría el total del CBS y tendría en
cuenta la cuota legal total. La c r e a c i ó n del FMSU
establecería un fundamento básico para la solidaridad
entre sistemas, que actualmente no existe. En la
actualidad, los excedentes acumulados por un individuo
mediante el pago de primas se devuelven al con-
tribuyente, mientras que la nueva ley propone ingresar los
excedentes en un fondo común. Por último, la aplicación
de las modificaciones de la ley sería voluntaria para los
actuales titulares de contratos, pero obligatoria para los
nuevos. La propuesta mayoritaria no vinculante de la
Comisión Presidencial integraba así algunos aspectos del
régimen alemán de seguros privados, como el Fondo
Común de Salud Universal. Al mismo tiempo, no logró el
quórum necesario para apoyar las recomendaciones que
producía una p r o p u e s t a minoritaria. Hasta ahora, no
ha quedado claro s i l a tarea de la Comisión o sus
recomendaciones se integrarán como parte de la reforma
sanitaria de Chile y, por lo tanto, siguen siendo parte de
un debate más que de un plan político sólido y coherente
con una vía de a p l i c a c i ó n . Las conclusiones y
recomendaciones de la Comisión Presidencial no han
producido ningún cambio en la política sanitaria.
También se podría argumentar que las conclusiones, al no
ser vinculantes, siguen el largo precedente de las
comisiones chilenas, que se remontan a la Comisión de
Asuntos I n d í g e n a s de 2001 (Comisión Verdad y
Nuevo Trato), cuyo objetivo histórico ha sido desviar la
presión de los procesos de reforma social fuera d e l
Ejecutivo y el Congreso [42, 65, 66]. La mayoría de las
recomendaciones de esta Comisión nunca se han
incorporado a los procesos políticos y, por lo tanto, han
sido m u y criticadas por diferentes partes interesadas
[65]. Otra prueba de e l l o es que durante el primer
período de la Presidenta Michelle Bachelet, entre 2006 y
2010, se crearon seis Comisiones Presidenciales
(Pensiones, Infancia, Educación y Salud).
17:112 26
Política, Calidad de la Educación, Transparencia y usuarios de riesgo favorable buscan inicialmente una
Corrupción, Educación Superior y Trabajo y Equidad) [65, cobertura muy baja y luego cambian a una cobertura más
66]. Después de 2014 y nuevamente bajo el segundo amplia cuando
gobierno de la Presidenta Bachelet, se formaron cinco
Comisiones recién nombradas, de las cuales dos estaban
relacionadas con los mismos temas planteados en el primer
gobierno (Transparencia y Corrupción y Pensiones), lo que
arrojó serias dudas sobre la efectividad de las
recomendaciones realizadas por estos medios [65, 66].
Debate
Aunque tanto en Chile como en Alemania el seguro de
enfermedad privado sustitutivo se ha desarrollado
paralelamente al seguro de enfermedad obligatorio, las
aseguradoras privadas se han hecho un hueco y han
desarrollado modelos de negocio diferentes. El contexto
político es tal que los costes políticos de reformar (o
suprimir) el seguro de enfermedad privado sustitutivo son
significativos, ya que el seguro de enfermedad privado
cuenta con el apoyo de profesionales sanitarios y
beneficiarios acomodados que no están dispuestos a
renunciar a las ventajas que obtienen de él. El hecho de que
existan diferencias en el contexto socioeconómico también
puede ser relevante. En Chile, un país de renta media, los
servicios públicos aún se enfrentan a una importante
limitación de recursos, de ahí la necesidad de racionar la
atención mediante listas de espera. En Alemania, el elevado
gasto en asistencia sanitaria (pública y privada) y las altas
expectativas de los consumidores han creado un clima en
el que el aumento de los costes de la asistencia es una
preocupación constante ante el envejecimiento de la
población, aunque la presión para reformar el sistema
recae (sobre todo) en el sistema público obligatorio.
Una característica común crucial en Alemania y Chile ha
sido la creación de una frontera entre el régimen de seguro
obligatorio y el privado que permite a los ciudadanos elegir
entre ambos. Ambos países tienen distintos enfoques a la
hora de regular esta frontera. En Alemania, la elección
entre la cobertura pública y la privada se limita en gran
medida a las personas con ingresos superiores a un umbral
de ingresos definido legalmente, mientras que en Chile
todo el mundo puede contratar una cobertura privada
siempre que pueda permitírsela. Además, quienes han
optado por el seguro privado en Alemania se enfrentan a
importantes barreras si desean volver al GKV. Por el
contrario, en Chile todo el mundo tiene acceso a la sanidad
pública sin restricciones para los asegurados privados. La
elección de un país u otro viene determinada
principalmente por el problema de la frontera entre los
seguros sanitarios públicos y privados sustitutivos [67].
En el caso de Alemania, se podría argumentar que la
afiliación abierta ha sido una herramienta importante para
aumentar el acceso al seguro de salud privado y es una
política que falta en el caso de Chile, con la Comisión
Presidencial destacando este hecho como un resultado
político deseable. Sin embargo, la afiliación abierta también
crea nuevos incentivos para la selección adversa cuando los
Roman-Urrestarazu et al. Revista internacional para la equidad en salud (2018)
pueden Página 19 de
desarrollar
17:112 factores de riesgo desfavorables. Es difícil 26
reducir o eliminar estos incentivos para la selección
adversa.
Una forma de abordar esta cuestión sería limitar el
acceso al seguro de enfermedad privado a un periodo
limitado, por ejemplo, después de perder o cambiar la
cobertura del régimen público al seguro de enfermedad
privado. Otra forma de analizar las diferencias entre el
seguro obligatorio y el privado es en términos de qué
servicios están cubiertos y el nivel de protección
financiera que tienen los usuarios. En Alemania, los planes
privados deben cubrir, como mínimo, la asistencia
hospitalaria y ambulatoria cubierta por la GKV. En Chile,
la reforma de 2003 ha introducido una serie de garantías
explícitas para el tratamiento de un conjunto de
afecciones importantes que el seguro de enfermedad está
obligado a cubrir. Esta nueva normativa pretende hacer
frente a la anterior tendencia de las aseguradoras chilenas
a excluir servicios y reducir la protección financiera. Sin
embargo, la política aún no se ha introducido de forma
coherente después de 11 años de su aplicación. Esto se
debe a que su diseño original no aborda temas como la
percepción de una mayor calidad del subsistema de salud
privado, la elección del proveedor y los tiempos de espera,
que se puede argumentar están detrás de la decisión de los
usuarios de elegir ISAPRE.
La legislación alemana impide subidas sustanciales de
las primas, limitándolas a los c a s o s en que son
necesarias para mantener la viabilidad financiera de la
aseguradora. Por ejemplo, desde 2001 las aseguradoras
deben cobrar a los nuevos suscriptores para constituir
reservas de e n v e j e c i m i e n t o suficientes. En Chile,
las primas de los seguros de enfermedad privados son
ciertamente superiores a las cotizaciones al FONASA,
normalmente por un margen significativo. Este problema
se ve agravado por la considerable cantidad de copagos
que deben realizar los pacientes con seguro privado
(aunque los copagos también se aplican en FONASA,
especialmente en los niveles de "libre elección"). Fischer et
al. [68] demostraron que, en 2005, los copagos
representaban alrededor de un tercio del gasto total en
salud para los asegurados privados, en comparación con
alrededor del 15% para los pacientes que utilizaban
FONASA. Sin embargo, la protección financiera ha
aumentado sustancialmente en los últimos años. En
ausencia de regulación del paquete de prestaciones, la
gama de servicios cubiertos variaba ampliamente y
muchos pacientes quedaban con importantes lagunas en
la cobertura del seguro.
Otra característica del mercado de seguros de Alemania
y Chile es que la combinación de proveedores públicos y
privados varía, al igual que la relación entre proveedores y
pagadores. En Alemania, tanto el seguro de enfermedad
obligatorio como el privado ofrecen acceso a l mismo
tipo de proveedores, independientemente de su régimen
de propiedad. En Chile, por el contrario, los miembros de
FONASA reciben principalmente servicios de
proveedores públicos, a menos que estén dispuestos a
pagar más por tener más opciones en un sistema de vales
de pago p o r uso. Los pacientes con seguro privado
suelen acudir a p r o v e e d o r e s privados, aunque
17:112 26
recibir asistencia en el sector público en cualquier mayores y personas con familias numerosas. En Alemania,
momento si pierden la cobertura privada. en 2013, alrededor del 51% de los asegurados privados eran
Los detractores del sistema de seguro dual alemán hombres, mientras que las mujeres y los niños
sostienen que el seguro sanitario privado sustitutivo socava representaban el 31% y el 18%, respectivamente [38]. En el
la equidad del sistema sanitario. En Chile se han expresado caso de C h i l e , el
críticas similares en repetidas ocasiones, ya que los
pacientes con seguro privado suelen tener un acceso
mucho más rápido a una gama más amplia de s e r v i c i o s
[69, 70]. Los pacientes con seguro privado en Chile
también suelen pagar un precio sustancialmente más alto
que el que pagarían por un seguro médico obligatorio. Sin
embargo, las personas con seguro privado disfrutan de más
posibilidades de elección y mejor acceso a los servicios
sanitarios, lo que no se corresponde con el principio de
"igualdad de acceso para igualdad de necesidades", aunque
implique costes más elevados. Aunque los distintos
estudios sobre los t i e m p o s de espera en Alemania
difieren en sus conclusiones, la v a r i a c i ó n e n e l
acceso a la atención sanitaria en Alemania es moderada
e n comparación con la de Chile. La variación en el acceso
dentro de Chile se ha mencionado en repetidas ocasiones
como causa de importantes desigualdades en la utilización
de la atención sanitaria y en los resultados sanitarios [69-
71]. En la Encuesta de Caracterización Socioeconómica
Nacional (CASEN) de 2006, la utilización de los servicios
sanitarios era un 30% mayor en el quintil más rico de la
población que en el más pobre [72]. Un estudio de 2003
también reveló que las personas con los ingresos más bajos
tenían la peor autoevaluación de salud [73].
La segmentación del riesgo entre el seguro de
enfermedad obligatorio y el mercado de seguros privados y
su relación con la equidad ha sido una de las principales
preocupaciones tanto en Alemania como en Chile. En
ambos países, la posibilidad de que las personas con
ingresos elevados elijan entre el s e g u r o d e enfermedad
obligatorio y el seguro de enfermedad privado ha dado
lugar a una importante segmentación de los riesgos entre
los dos tipos de seguro. En Alemania y Chile, el marco
normativo agrava aún más esta tendencia, ya que las
aseguradoras sanitarias privadas están autorizadas (aparte
de los solicitantes con derecho a la tarifa básica) a
rechazar solicitudes de cobertura y pre- mios de tasas de
riesgo, excluir la cobertura de enfermedades preexistentes,
cobrar un suplemento por las personas a cargo y ofrecer
primas con descuento a cambio de franquicias elevadas.
Este problema se abordó parcialmente en Chile mediante
reformas recientes, como la introducción de un sistema de
compensación de riesgos entre aseguradoras privadas, la
regulación de los cambios de precios y la introducción de
"garantías explícitas". Sin embargo, todavía no se ha
demostrado el efecto de estos cambios y algunas de las
medidas, como el sistema de i g u a l a c i ó n d e riesgos,
no se han aplicado de forma coherente. La consecuencia de
ello es que el mercado sustitutivo de ambos países disfruta
de una elevada concentración de "riesgos bajos", mientras
que el sector público cubre un número desproporcionado
de "riesgos altos", especialmente mujeres y niños, personas
La participación del quintil de mayor edad y más pobre de
17:112 26
la población en el sistema ISAPRE es inferior al 5% [27].
Según datos de las encuestas de hogares CASEN 2000 y
2006 [74], la probabilidad de contratar un seguro privado
aumenta con un mayor nivel de ingresos y disminuye con
un mayor riesgo de enfermedad. Las personas que habían
contratado un seguro privado también tenían más
probabilidades de vivir en zonas urbanas y de tener un
mayor nivel educativo que las que d e p e n d í a n del
seguro médico obligatorio [72].
Los Países Bajos son un caso en el que un país con
seguros sanitarios públicos y privados concurrentes ha
intentado abordar algunos de los problemas aquí
planteados. En 2006, los Países Bajos llevaron a cabo una
reforma orientada al mercado de su sistema sanitario a
través de la Ley de Estructuración del Mercado Sanitario
(Zorgverzekeringswet), que eliminó la división entre el
seguro sanitario público obligatorio y el seguro sanitario
privado, dando lugar a una tarifa básica universal con
una amplia cobertura de servicios sanitarios prestados
exclusivamente por aseguradoras privadas competidoras
[75]. Se observaron algunos efectos inmediatos en el
mercado de los seguros sanitarios, como una tasa
relativamente alta de movilidad de los consumidores entre
los diseños de prestaciones en 2006, con un 18% de
cambio de planes, y la consolidación entre las
aseguradoras sanitarias de 59 a 26 entre 2005 y 2014 [75].
No obstante, las comparaciones entre el caso neerlandés y
Alemania o Chile son difíciles; como hemos señalado, las
barreras políticas a la reforma son elevadas tanto en
Alemania como en Chile y, en consecuencia, una reforma
de la envergadura del caso neerlandés es poco probable en
la actualidad.
A pesar de las similitudes a primera vista entre los
regímenes alemán y chileno entre el seguro de
enfermedad privado y el seguro de enfermedad social
obligatorio, los desarrollos únicos de cada país han
contribuido a enfoques divergentes a la hora de abordar
cuestiones como la financiación y la regulación, tal y
como hemos comentado. En consecuencia, el análisis
comparativo directo entre estos dos sistemas está
necesariamente supeditado al reconocimiento de las
diferencias entre Alemania y C h i l e , que no sólo afectan
al sistema sanitario, sino también a factores intangibles
como las preferencias de los pacientes, las expectativas de
los consumidores y la orientación al cliente de los
servicios sanitarios en cada país. No obstante, en este
análisis de políticas hemos intentado delimitar
indicadores específicos de rendimiento en el sector
sanitario, a saber, equidad horizontal, progresividad y
eficiencia productiva, para dotar a nuestro análisis de
medidas más generalizadas y comparables. Un estudio
más directo de las poblaciones clínicas de Alemania y
Chile, por ejemplo, miembros de planes de salud
comparables, podría aportar mayor fuerza a los
argumentos aquí pre sentados mediante la generación de
datos empíricos; sin embargo, dada la relativa complejidad
de las normativas nacionales o supranacionales sobre
protección de datos de pacientes y los retos que supone
conciliar los estudios internacionales multicéntricos con
estas normativas, hemos intentado equilibrar
17:112 26
un análisis político más general con la inclusión de datos edad o el tamaño del hogar. En ambos países, la existencia de
empíricos de otros estudios. un sistema de doble seguro ha reducido el grado de
En general, dar a los consumidores la posibilidad de progresividad en la financiación de la asistencia sanitaria, al
permitir que los usuarios más ricos se agrupen por separado
elegir entre un seguro sanitario público o privado, como
ocurre en Alemania y Chile, es similar a ofrecer la y, por tanto, paguen proporcionalmente menos.
posibilidad de elegir entre más de un plan. Es probable que
dé lugar a dos resultados principales: un m e r c a d o
segmentado por grado de riesgo y barreras financieras a la
cobertura privada para los riesgos elevados. Los efectos
negativos pueden reducirse, en cierta medida, mediante un
diseño cuidadoso de las políticas, o pueden abordarse
mediante la regulación. Los ejemplos abundan y van desde
la abolición de la elección y la obligatoriedad del seguro
sanitario social para toda la población, hasta la
introducción de medidas más graduales para hacer frente a
la selección de riesgos y aumentar el acceso a la cobertura,
como las subvenciones cruzadas del seguro privado al
público, o la regulación a fondo de las aseguradoras,
incluido el ajuste de riesgos. En ambos países, el problema
de la selección de riesgos sigue sin resolverse. La pérdida
de usuarios de "altos ingresos" en favor de la GKV sigue
socavando la idea de equidad y solidaridad en la que se
basa el sistema de seguridad social alemán. Además, la
medicina de dos clases (Zweiklassenmedizin) viene
preocupando desde hace mucho tiempo y gran parte de la
población se siente incómoda con la idea de que las
personas con mayores ingresos reciban mejor atención. En
el p a s a d o , los esfuerzos por abolir los seguros
sanitarios privados sustitutorios contaron con la oposición
constante de una alianza de la profesión médica, los
Demócratas Libres (Freie Demokra- tische Partei - FDP) y
gran parte del Partido Demócrata Cristiano
(Unionsparteien - CDU/CSU). Sin embargo, el creciente
descontento entre los asegurados privados puede
contribuir a impulsar la reforma en los próximos años [76].
Conclusiones
La elección del seguro privado en Alemania y Chile ha
tenido consecuencias de gran alcance sobre la equidad y la
eficiencia en sus respectivos sistemas sanitarios. La
mayoría de estas consecuencias se deben a graves fallos del
mercado secundarios a asimetrías de información que
tienden a afectar negativamente a la eficiencia y la equidad
de los sistemas sanitarios de estos países. Aunque el
análisis comparativo presentado se basó en las amplias
defi- niciones de equidad y eficiencia utilizadas por
Thomson et al. [4, 7] y el marco de análisis de seguros de la
OCDE [5, 19], los resultados políticos observados de un
sistema de seguro sanitario dual tanto para Alemania como
para Chile son una menor equidad horizontal y vertical de
acceso y financiación. Cuando en nuestro análisis se
comparó el seguro sanitario privado selectivo con la
cobertura pública universal obligatoria para todos,
observamos que los usuarios recibían un trato desigual en
función de cómo se determinaban sus contribuciones al
seguro estatal o a las primas privadas según características
sociodemográficas como el estado de salud , los ingresos, la
que
17:112los de rentas más bajas. En ambos sistemas, la 26
eficiencia productiva también se ha visto seriamente
comprometida dado que la competencia se ha basado
históricamente en la selección de riesgos más que en el
precio o la calidad. El grado y nivel de segmentación
comparativo de ambos países no es claro, pero podemos
suponer que en Chile la segmentación será más
importante que en Alemania como consecuencia directa
de los mayores niveles de inequidad existentes en el país.
Por lo tanto, un análisis cuantitativo comparativo en
cuanto al alcance de los niveles de segmentación en
ambos países es crucial para entender el fenómeno aquí
expuesto. La segmentación de riesgos también ha tenido
serias consecuencias en la eficiencia productiva debido a
la tendencia de las aseguradoras privadas, tanto en
Alemania como en Chile, a no reducir sus costos
operativos mediante la disminución de sus costos
administrativos, sino integrándose verticalmente con
proveedores y prestadores. En Chile se han hecho algunos
intentos de abordar el impacto de los seguros privados
sustitutivos sobre la equidad y la eficiencia, pero las
consecuencias a largo plazo de estas reformas aún no se
han establecido plenamente. En Alemania ha habido
menos presión para reformar el sistema dual de seguros
en los últimos años, ya que el crecimiento económico y la
reducción del desempleo han supuesto superávits
financieros para la GKV. Sin embargo, es probable que los
retos a largo plazo que plantea la sostenibilidad y
aceptabilidad de un sistema que privilegia a los más
acomodados en detrimento de la eficiencia del sistema
sigan estando en la agenda de los responsables políticos en
los próximos años. Esto es especialmente cierto cuando se
introducen elementos de cobertura privada en los
sistemas públicos de sistemas sanitarios como el Servicio
Nacional de Salud británico, el sistema de pago único o el
Seguro Social de Enfermedad.
Archivo adicional
Archivo adicional 1: Diagrama de flujo PRISMA. El seguro privado de

Abreviaturas salud en Alemania y Chile: Two Stories of Co-Existence, Segmentation and
CAEC: Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas; CASEN: Encuesta de Con- flict. (DOC 48 kb)
Caracterización Socioeconómica Nacional; CBS: Conjunto De Beneficios
Sociales (Cluster Of Health Benefits);
CDU: Christlich Demokratische Union Deutschlands (U n i ó n
D e m ó c r a t a C r i s t i a n a de Alemania); CSU: Christlich-Soziale
Union in Bayern (U n i ó n S o c i a l c r i s t i a n a d e Baviera); AVAD:
años de vida ajustados en función de la discapacidad; GRD: agrupación
relacionada con el diagnóstico; FDP: Freie Demokratische Partei (Partido
Democrático Libre); FONASA: Fondo Nacional de Salud; PIB: Producto
Interior Bruto; GES: G a r a n t í a s Explícitas en Salud; GKV: Gesetzliche
Krankenversicherung (Seguro Social de Salud); HMO: Health Management
Organisation (Organización de Gestión Sanitaria); ISAPRE: Instituto de Salud
Previsional (Seguro Privado de Salud); MINSAL: M i n i s t e r i o de Salud de
Chile; MLE: M o d a l i d a d Libre Elección; OCDE: Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico; OOP: Out of Pocket Payments
(Pagos de bolsillo); PKV: Privaten Krankenversicherung (S e g u r o d e
e n f e r m e d a d p r i v a d o ); SGB V: Sozialgesetzbuch (Libro V del
Código Social); OMS: Organización Mundial de la Salud
Agradecimientos
El Instituto de Salud Pública de la Universidad de Cambridge apoyó todas las
fases de este trabajo.
17:112 26
Financiación 8. Sapelli C. Segmentación del riesgo y equidad en el sistema de seguro

Esta investigación recibió el apoyo de la Beca Gillings en Salud Pública obligatorio de salud chileno. Soc Sci Med. 2004;58:259-65.
Global para el Dr. Andrés Román-Urrestarazu. El resto de los coautores no 9. Cid Pedraza C, Prieto Toledo L. El gasto de bolsillo en salud: el caso de
recibieron financiación específica para el desarrollo de este trabajo. Chile, 1997 y 2007. Revista panamericana de salud pública. 2012;31:310-16.
10. Wendt C, Frisina L, Rothgang H. Tipos de sistemas sanitarios: un marco
Disponibilidad de datos y materiales conceptual para la comparación. Soc Policy Adm. 2009;43:70-90.
El intercambio de datos no es aplicable a este artículo, ya que no se 11. Anckar C. On the applicability of the most similar systems design and the
generaron ni analizaron conjuntos de datos durante el presente estudio. most different Systems Design in Comparative Research. Int J Soc Res
Póngase en contacto con el autor para obtener fuentes de datos secundarias. Methodol. 2008;11:389–401. https://doi.org/10.1080/13645570701401552.
12. Atella V, Spandonaro F. Private Health Insurance in Italy: Where We Stand
Contribuciones de los autores Now. Euro Observer. 2004;6(1):6-7.
ARU redactó el manuscrito principal, obtuvo los datos de distintas fuentes, 13. Banco Mundial. Seguro voluntario (privado) de exclusión voluntaria:
realizó los principales análisis comparativos y redactó el documento. JCY editó ¿es bueno para Rusia? Washington. DC.
el manuscrito y cotejó los datos de distintas fuentes en el caso d e Alemania. 14. Propper C, Rees H, Green K. La demanda de seguros médicos privados
SE editó y coescribió el manuscrito final, cotejó d a t o s d e d i s t i n t a s en el Reino Unido: un análisis de cohortes. Econ J. 2001;111:180-200.
f u e n t e s e n e l c a s o d e Alemania y redactó el d o c u m e n t o 15. Mooney GH. Equity in health care: confronting the confusion. Eff Health
f i n a l . IT editó el manuscrito principal, obtuvo los datos de diferentes Care. 1983;1:179-85.
fuentes en el caso de Alemania y redactó el 16. Culyer AJ, Wagstaff A. Equidad e igualdad en salud y asistencia
d o c u m e n t o f i n a l . VSR editó e l m a n u s c r i t o p r i n c i p a l , sanitaria. J Health Econ. 1993;12:431-57.
o b t u v o los datos de diferentes fuentes en el caso de C h i l e y ayudó a 17. Wagstaff A, van Doorslaer E. Desigualdad de ingresos y salud: ¿qué nos
redactar el documento final. CB editó el borrador del documento, aportó dice la literatura? Annu Rev Public Health. 2000;21:543-67.
comentarios sobre el análisis comparativo, el alcance de la investigación y 18. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000: Sistemas de salud:
orientación en cuanto a los métodos y borradores en todas las fases del mejorar el desempeño. Organización Mundial de la Salud; 2000.
proceso. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. http://www.who.int/whr/ 2000/en/whr00_en.pdf?ua=1.
19. Colombo F, Tapay N. Propuestas para una taxonomía del seguro de
enfermedad. Paris: Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Aprobación ética y consentimiento para participar
Económico; 2004. p. 1-21.
En este estudio no participaron seres humanos y se realizó mediante análisis
20. Barr N. The welfare state as piggy Bank: information, risk, uncertainty, and
de datos secundarios, por lo que no fue necesaria ninguna aprobación ética.
the role of the state: información, riesgo, incertidumbre y el papel del
Estado: OUP Oxford; 2001.
Consentimiento para la publicación http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/
En este estudio no participaron seres humanos en modo alguno y se realizó 0199246599.001.0001/acprof-9780199246595.
exclusivamente mediante análisis de datos secundarios, por lo que no fue 21. Barr NA. The economics of the welfare state: Stanford University Press; 1998.
necesario ningún consentimiento ético para participar. http://eprints.lse.ac.uk/1740/.
22. Barr N. Economic theory and the welfare state: a survey and interpretation. J
Intereses contrapuestos Econ Lit. 1992;30:741-803.
Los autores declaran no tener intereses contrapuestos. 23. Huber E, Pribble J. Política social y redistribución bajo gobiernos de
izquierda en Chile y Uruguay. 2011.
24. Unger J-P, De Paepe P, Cantuarias GS, Herrera OA. La reforma neoliberal
Nota del editor de salud chilena: una evaluación y una crítica. PLoS Med. 2008;5:e79.
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones 25. Raczynski D. Políticas Sociales en Chile: Origen, Transformaciones y
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales. Perspectivas (No. 4). Universidad de Notre Dame, Instituto Helen Kellogg
de Estudios Internacionales. 1994.
Datos del autor
1
26. Miranda E. Evolución y Perspectivas: La Salud en Chile. En: Miranda E,
Instituto de Salud Pública, Universidad de Cambridge, Forvie Site, Robinson
editor. La Salud en Chile: Evolución y Perspectivas. Santiago: Centro de
Way, CB20SR, Cambridge, Reino Unido. 2Department of Health Services
Estudios Públicos; 1994. p. 1994.
Research and P o l i c y , London School of Hygiene and Tropical Medicine,
27. Barrientos A, Lloyd-Sherlock P. Reforming health insurance in Argentina
15-17 Tavistock Place, Londres WC1H 9SH, Reino Unido. 3LSE Health, London
and Chile. Health Policy Plan. 2000;15:417-23.
School of Economics and Political Science, Houghton Street, WC2A 2AE,
28. Missoni E, Solimano G. Hacia la cobertura sanitaria universal: la
Londres, Reino Unido.
experiencia chilena. Informe sobre la salud en el mundo. 2010.
29. Bitran R. Garantías explícitas en salud para los chilenos: el paquete de prestaciones
Recibido: 10 de febrero de 2018 Aceptado: 26 de julio de 2018
AUGE. 2013.
30. Letelier LM, Bedregal P. Reforma sanitaria en Chile. Lancet. 2006;368:2197-8.
31. Tribunal de Defensa de la Libre Competencia. La Corte Suprema
Referencias confirmó la sentencia del TDLC que absolvió a cinco Isapres del cargo
1. Frenz P, Delgado I, Kaufman JS, Harper S. Achieving effective universal health de colusión. Tribunal de Defensa de la Libre Competencia. 2008.
coverage with equity: evidence from Chile. Plan de políticas de salud.
32. Ärztezeitung, 2009. Krankenversicherung: Beiträge sind ab 2010 komplett
2014;29:717-31.
absetzbar. Ärztezeitung.
2. Busse R, Riesberg A. Sistemas sanitarios en transición: Germany.
33. Agostini C, Saavedra E, Willington M. Collusion in the Private Health
Copenhague: Oficina Regional de la OMS para Europa; 2004.
Insurance Market: Empirical Evidence for Chile. 2008. http://citeseerx.ist.psu.
3. Dawes Ibáñez A, Gallego F. La reforma de salud y su efecto en la elección
edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.1023.9618&rep=rep1&type=pdf.
entre seguro de salud público y privado: evidencia de Chile: Pontif Univ
34. Palmucci GA, Dague L. The welfare effects of banning risk-rated pricing in
Catol Chile, Inst Econ Santiago; 2010. http://economia.uc.cl/wp-
health insurance markets: evidence from Chile. 2015.
content/uploads/2015/07/tesis_adawes.pdf.
35. Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), 2015.
4. Thomson S, Busse R, Crivelli L, van de Ven W, Van de Voorde C. Statutory
Estadísticas sanitarias de la OCDE 2015.
health insurance competition in Europe: a four-country comparison. Health
36. Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), 2014.
Policy. 2013;109:209-25.
Estadísticas de ingresos de la OCDE. 2014.
5. Böhm K, Schmid A, Götze R, Landwehr C, Rothgang H. Cinco tipos de
37. Statistisches Bundesamt, Angaben zur Krankenversicherung -
sistemas sanitarios de la OCDE: resultados empíricos de una
(Ergebnisse des Mikrozensus), 2015 - Fachserie 13 Reihe 1.1 - Statistisches
clasificación deductiva. Health Policy. 2013;113:258-69.
Bundesamt.
6. Rothgang H, Cacace M, Grimmeisen S, Wendt C. El papel cambiante del
38. Asociación DPKE. Zahlenbericht der Privaten Krankenversicherung. 2013.
Estado en los sistemas sanitarios. Eur Rev. 2005;13(SUPPL. 1):187-212.
39. BMG. Daten des Gesundheitswesens 2013: Bundesministerium für
7. Thomson S, Mossialos E. Choice of public or private health insurance:
Gesundheit; 2013. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/
learning from the experience of Germany and the Netherlands. J Eur Soc
fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Kennzahlen_Daten/KG1_
Policy. 2006;16:315-27.
2013.pdf.
17:112 26
40. PKV. Zahlenbericht der Privaten Krankenversicherung. Colonia; 2017. p. 2016. 70. Zuckerman E, De Kadt E. The public-private mix in social services: health
41. BMG. Entkopplung der Gesundheitskosten vom Arbeitsmarkt. care and education in Chile, Costa Rica, and Venezuela. Washington DC:
Ministerio Federal de Sanidad. 2011. Interam Dev Bank; 1997.
42. Cid Pedraza C, Aguilera Sanhueza X, Arteaga Herrera Ó, Barría Iromué S, 71. Lüngen M, Stollenwerk B, Messner P, et al. Waiting times for elective
Barría Gutiérrez P, Castillo Taucher C, Debrott Sánchez D, Dutilh La-bbé treatments according to insurance status: A randomized empirical study
M, García Aspillaga P, Jordán Díaz T, Larrañaga Jiménez O. Comisión in G e r m a n y . Int J Equity Health. 2008;7:1.
Asesora Presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo régimen 72. Casen E. Ministerio de Desarrollo Social. División Social, Encuesta CASEN. 2006.
jurídico para el sistema privado de salud. Informe Final. 2014;2. http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/casen_obj.php.
43. Superintendencia de Salud. Estadísticas consolidada de cartera del sistema 73. Subramanian SV, Delgado I, Jadue L, Vega J, Kawachi I. Income inequality
Isapre año 2015. Biblioteca Digital, Superintendencia de Salud. Chile. 2015. and health: multilevel analysis of Chilean communities. J Epidemiol
44. Sánchez M. Análisis de los Planes de Salud del Sistema Isapre. Community Health. 2003;57:844-8.
Documento de Trabajo. Chile: Superintendencia de Salud; 2011. 74. Dawes Ibáñez A, Gallego F. La reforma de salud y su efecto en la elección
45. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo. El entre seguro de salud público y privado: evidencia de Chile: Pontif Univ
Mercado de los Seguros Complementarios de Salud. Documento de Catol Chile, Inst Econ Santiago; 2010.
Trabajo. Santiago: Superintendencia de Salud; 2008. 75. Maarse H, Jeurissen P, Ruwaard D. Resultados de la reforma orientada al
46. Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), 2013. mercado en los Países Bajos: una revisión. Heal Econ Policy Law.
Gasto de bolsillo en salud, Health: Key Tables from OECD, n.º 5. 2016;11:161-78.
47. OCDE. Panorama de la salud 2015. En: Indicadores de la OCDE. París: OCDE 76. Zeit Online. Nie mehr zweite Klasse. Zeit Online. February. 2012. https://
Publishing. www.zeit.de/2012/06/Private-Krankenversicherung. Consultado el 20 de
p. 2015. diciembre de 2015.
48. Cid C, Muñoz A, Riesco X, Inostroza M. Equidad en el financiamiento de la
salud y protección financiera en Chile: una descripción general. Cuad
Médicos Soc. 2006;46:5-12.
49. Castillo-Laborde C, Villalobos Dintrans P. Caracterización del gasto de
bolsillo en salud en Chile: una mirada a dos sistemas de protección. Rev
Médica Chile. 2013;141(11):1456-63.
50. DKV. Versicherungslexikon der Deutschen Krankenversicherung. Colonia:
DKV Deutsche Krankenversicherung; 2008.
51. DKV. Versicherungslexikon der Deutschen Krankenversicherung. 2008.
52. Superintendencia de Pensiones. Aumento de topes imponibles para el
cálculo de cotizaciones 2015 - Prensa. Superintendencia de Pensiones.
Superintendencia de Pensiones Informa. Chile. 2015.
53. Bastías G, Pantoja T, Leisewitz T, Zárate V. Health care reform in Chile. Can
Med Assoc J. 2008;179:1289-92.
54. Banmedica. Un Plan para Ti: Simulador y busca un plan. http://www.
banmedica.cl/UNPLANPARATÍ/Buscaunplanparati/Simulaybuscaunplan.aspx.
Publicado. 2015. Consultado el 20 dic 2015.
55. Mercurio. Planes de Isapre suben de precio, bajan las coberturas y
aumentan las restricciones. Economía y Negocios. 2014.
56. Superintendencia de Salud. Estadísticas Financieras de las Isapres a
marzo de 2015. Biblioteca Digital, Superintendencia de Salud. Chile.
2015.
57. PKV. Gesundheitsreform 2007, Neuregelungen für die PKV Verband der
Privaten Krankenversicherung. 2008.
58. Waldendzik A, Greβ S, Manouguian M, Wasem J. Vergütungsunterschiede
im ärztlichen Bereich zwischen PKV und GKV auf Basis des
standardisierten Leistungsniveaus der GKV und Modelle der
Vergütungsangleichung. 2008.
59. Murray SF. Relación entre el seguro privado de salud y las altas tasas de cesárea en
Chile: estudio cualitativo y cuantitativo. BMJ. 2000;321:1501-5.
60. OCDE. Panorama de la salud 2017. 2017.
61. Superintendencia de Salud. Prestadores de Salud, Isapres y Holdings:
¿Relación Estrecha? 2013.
62. Valencia R. Esta es la concentración de las Isapres que explica altas
utilidades. La Nación 2012.
63. Busse R, Blümel M, Knieps F, Bärnighausen T. Statutory health insurance in
Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-
governance, and competition. Lancet. 2017;390:882-97.
64. Castillo Taucher C. Presentación / Modifica el Sistema Privado de Salud,
incorporando un plan garantizado. (Ministerio de Salud). Comisión de
Salud, Senado de Chile. 2015.
65. Guichou GS. ¿Tienen resultados las comisiones formadas por Michele
Bachelet? La Nacion. 2015.
66. Aguilera C. Un análisis de las Comisiones Asesoras Presidenciales del
Gobierno de Michelle Bachelet: documento de trabajo, Programa
de Gobernabilidad. Flacso; 2009.
67. Maarse H, Bartholomée Y. A public--private analysis of the new Dutch
health insurance system. Eur J Health Econ. 2007;8:77-82.
68. Fischer R, González P, Serra P. ¿Funciona la competencia en los servicios
sociales privatizados? The Chilean Experience. World Dev. 2006;34:647-
64.
69. Holst J, Laaser U, Hohmann J. Chilean health insurance system: a source of
inequity and selective social insecurity. J Public Health (Bangkok). 2004;12.

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