Tutoría de imágenes 3

AMIR curso 2015

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 PREGUNTAS NEUROLOGÍA
l 15. Pregunta vinculada a la imagen nº8
l Un hombre de 55 años acude a urgencias por presentar hacía 45
minutos y de forma brusca una hemiparesia izquierda. Se
solicita una TC craneal que es la que ve en la figura 8. ¿Cuál de
las siguientes consideraciones en el diagnóstico le parece la
más correcta?:
l 1. La causa más probable es la hipertensión arterial
l 2. Se trata de una hemorragia lobar secundaria a angiopatía
congófila por amiloidosis
l 3. El paciente presenta un absceso cerebral posiblemente
secundario a toxoplasmosis
l 4. El paciente presenta un ictus isquémico en el territorio profundo de
la arteria cerebral media derecha
l 5. El paciente presenta una trombosis del seno longitudinal superior
IMAGEN 8 (MIR 2011)
l Respuesta correcta: La causa más probable es
la hipertensión arterial.
l COMENTARIO: EL paciente presenta una
hemorragia en los ganglios basales. Es importante
recordar que en el TAC los sangrados agudos se
ven hiperintensos. La causa más frecuente de las
hemorragias intraparenquimatosas profundas es
la hipertensión arterial.
l Una mujer de 32 años acude a un servicio de urgencias por un
cuadro de pérdida de fuerza en ambas piernas y dificultad para
orinar de instauración en 48 horas. En la exploración se aprecia
un nivel sensitivo asociado a una hiperreflexia difusa con signo
de Babinski bilateral. Un año antes fue evaluada en oftalmología
por una pérdida de agudeza visual en el ojo derecho que
recuperó completamente en 6 semanas. Se realiza RMN de
cráneo que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes
tratamientos NO modificará el curso de su enfermedad?:
l 1. Interferón alfa.
l 2. Acetato de glatiramer.
l 3. Interferón beta 1-a.
l 4. Mitoxandrona.
l 5. Interferón beta 1-b.
l Respuesta correcta: Interferón alfa.
l COMENTARIO: Nos encontramos ante un caso
de esclerosis múltiple remitente-recurrente. La
clínica que nos presenta el enunciado es clara:
mujer joven, con antecedentes de neuritis
retrobulbar (muy típico) y que acude por un
nuevo brote. La RMN nos ayuda a confirmar
nuestro diagnóstico clínico, con lesiones
hiperintensas en T2 (desmielinizantes) de
predominio periventricular. Todos, salvo el
interferón alfa, son tratamientos válidos para
prevenir nuevos brotes.
l Mujer de 36 años que es traída a urgencias por haber presentado su
primera crisis comicial, que según refiere el médico que la atendió en la
ambulancia se ha acompañado de pérdida de consciencia con período
postcrítico posterior del que ya se ha recuperado. La paciente no
recuerda nada de lo sucedido. La exploración neurológica es normal.
Usted no encuentra evidencia de que haya existido relajación de
esfínteres, pero observa una mordedura en el borde anterolateral
derecho de la lengua. En función de su sospecha diagnóstica, señale la
respuesta CORRECTA.
l 1. Con estos datos no es posible descartar que se trate de una crisis parcial
simple sin progresión
l 2. Deberé preguntar sobre un posible antecedente de traumatismo
craneoencefálico, pues es la casa más frecuente de debut epiléptico en esa
edad
l 3. Deberé instaurar tratamiento con carbamazepina y realizar una
resonancia magnética y un EEG como parte inicial del estudio
l 4. Si en el interrogatorio a los familiares éstos describen que la crisis se
precedió de una aparente desconexión del medio durante unos 15
segundos, sospecharé que ha tenido una crisis de ausencia
l 5. Al tratarse de una primera crisis, la paciente no precisará tratamiento
profiláctico de nuevos episodios en ningún caso
l Respuesta correcta: Deberé instaurar tratamiento con
carbamazepina y realizar una resonancia magnética y un
EEG como parte inicial del estudio
l COMENTARIO: Se trata de un meningioma a nivel
frontotemporal izquierdo. El tumor es
extraparenquimatoso, de bordes nítidos, y no invade
estructuras cerebrales aunque sí las comprime.
l Para contestar a la pregunta: en las crisis parciales
simples no existe pérdida de consciencia. Entre los 30 y
los 50 años la causa más frecuente son tumores primarios
del SNC. La crisis de ausencia por definición se da en la
infancia y la adolescencia. En todo caso sospecharíamos
una crisis parcial compleja. La 5 también es falsa, ya que
antes de tomar esta decisión tendré que comprobar que
no existen factores de riesgo de nuevas crisis
(enfermedad neurológica basal, crisis focales, déficit
neurológico postcrítico, status epiléptico, historia familiar
de epilepsia…). Por tanto la 3 es correcta.
 PREGUNTAS GINECOLOGÍA
l Una mujer de 25 años acude a urgencias por metrorragia de 14
días de evolución y escaso dolor hipogástrico sin fiebre
asociada. A la exploración física destaca un cérvix cerrado,
formado y dudosamente doloroso a la movilización. Solicita un
test de embarazo que resulta positivo. Realiza una ecografía
transvaginal que muestra la imagen. Entre las siguientes, señale
su sospecha diagnóstica:
l 1. Gestación incipiente
l 2. Aborto incompleto
l 3. Mola hidatidiforme
l 4. Aborto completo
l 5. Gestación ectópica
l Respuesta correcta: Mola hidatidiforme
l COMENTARIO: El test de embarazo positivo (sin
saber los valores exactos de beta-HCG) y la
metrorragia nos orientan a hacer un diagnóstico
diferencial entre enfermedad trofoblástica
gestacional, amenaza de aborto y embarazo
ectópico. En este caso, la ecografía es diagnóstica:
tenemos el patrón en copos de nieve (áreas de
ecogenicidad heterogénea, se observan zonas muy
hipoecoicas con otras hiperecogénicas), lo que nos
dice que se trata de una mola.
l A las 4 de la madrugada le avisa su residente pequeño de la guardia
para valorar el registro cardiotocográfico que aparece en la imagen y
que se obtuvo mediante monitorización externa. Se trata de una
secundigesta, con un parto instrumental anterior, con serología
positiva para rubéola, toxoplasma y VHB, que ingresó por rotura
prematura de membranas hace 3 horas. La exploración en el momento
actual es de 6 cm de dilatación, borrado completamente, con un feto en
cefálica, posición oblicua iliaca anterior izquierda en III plano de Hodge.
El líquido amniótico continúa claro. ¿Cuál de las siguientes considera
la actitud más correcta?:
l 1. Dejar evolucionar el parto, dada la buena variabilidad del registro
l 2. Realizar una prueba de Posse para objetivar el registro del feto cuando
sometemos a éste a estrés
l 3. Realizar una microtoma de sangre fetal para valorar el pH, a pesar de ser
portadora del VHB
l 4. Finalizar la gestación, dado el mal aspecto del registro cardiotocográfico
l 5. Realizar una ecografía para valorar en ese momento el grado de bienestar
fetal mediante el estudio de la onda doppler
l Respuesta correcta: Realizar una microtoma de sangre
fetal para valorar el pH, a pesar de ser portadora del VHB
l COMENTARIO: El registro muestra desaceleraciones
DIPS de tipo II. El siguiente paso por tanto es realizar una
microtoma. Nos debemos fijar primero en que la dilatación
del cérvix nos lo permita. Aunque sea portadora de VHB se
puede realizar el pH, la contraindicación para la microtoma
la sientan el VHC y el VIH
l Mujer de 25 años que acude por metrorragia y escaso dolor
hipogástrico. La fecha de su última regla se remonta a un mes. La
exploración física muestra sangrado activo escaso de cavidad uterina y
un cérvix cerrado, formado sin dolor a la movilización. Solicita un test
de embarazo que resulta positivo. La ecografía revela la imagen uterina
que se muestra, con anejos normales y sin líquido libre. Señale la
actitud que le parezca más adecuada:
l 1. Se trata de una gestación incipiente. Solicito un control ecográfico en una
semana
l 2. Se trata de una gestación ectópica, inicio tratamiento con metrotexate y
ácido folínico
l 3. Sospecho un aborto completo. Solicito grupo y Rh y no necesita legrado
evacuador
l 4. Indico un legrado evacuador
l 5. Necesito una determinación de beta-HCG para valorar el cuadro
l Respuesta correcta: Necesito una determinación de beta-
HCG para valorar el cuadro
l COMENTARIO: Caso clínico típico con test de embarazo
positivo y una imagen ecográfica normal. Además en el
caso se nos describen anejos normales. El siguiente paso
es la determinación de Beta HCG para valorar las cifras de
la hormona nuevamente en 48 horas y así etiquetar un
diagnóstico. La imagen es una ecografía del útero normal,
sin vesícula gestacional intra ni extracavitaria.
 PREGUNTAS PEDIATRÍA
l Una niña de 9 meses se ha encontrado bien hasta hace
aproximadamente 12 horas, momento en que empezó con
un cuadro de letargia, vómitos y episodios de llanto
intermitente con un estado visible de dolor. Coincidiendo
con los episodios, retrae las piernas hacia el abdomen. En
la consulta emite una deposición de color rojo oscuro. El
abdomen está distendido y con dolor discreto a la
palpación. Se realiza una ecografía abdominal que cuyos
hallazgos principales se muestran en la imagen. El
diagnóstico más probable es:
l 1. Estenosis pilórica.
l 2. Apendicitis.
l 3. Infección urinaria.
l 4. Invaginación.
l 5. Enfermedad ulcerosa péptica.
l Respuesta correcta: Invaginación.
l COMENTARIO: Los datos clave son que tiene llanto
intermitente (por brotes que van dejando al niño en estado
de pseudoshock) y que encoge las piernas hacia el
abdomen durante esos episodios. Con esa clínica, la
respuesta se saca sin necesidad de ver la imagen, que nos
apoya el diagnóstico. Se trata de una ecografía (prueba
diagnóstica DE ELECCIÓN) y en ella podemos ver la
imagen típica en donut en los cortes transversales.
l Le llaman de paritorio por un neonato que presenta distrés
respiratorio severo e inmediato con cianosis. A la exploración
física, le llama la atención, además de los signos de dificultad
respiratoria, un abdomen excavado. Una vez estabilizado el
paciente, se realiza una radiografía de tórax-abdomen que se
muestra en la imagen. Con respecto a la patología que
sospecha, señale la opción INCORRECTA:
l 1. Probablemente el paciente ha precisado o precisará intubación
endotraqueal y tratamiento de soporte.
l 2. Esta patología es más frecuente que aparezca en el lado derecho.
l 3. Se produce por un defecto de cierre de los canales
pleuroperitoneales laterales.
l 4. Para el diagnóstico es de utilidad la ecografía prenatal.
l 5. Se trata de una patología congénita
l Respuesta correcta: Esta patología es más frecuente que
aparezca en el lado derecho.
l COMENTARIO: El paciente presenta una hernia
diafragmática de Bochdalek. Hay que sospecharla ante un
recién nacido con dificultad respiratoria inmediata que
tenga el abdomen excavado. A la auscultación pulmonar,
destaca la presencia de ruidos hidroaéreos en el hemitórax
que contiene la herniación. En la radiografía de tórax
vemos asas intestinales en la cavidad torácica. Lo más
frecuente es que ocurra en el lado izquierdo, ya que el
hígado sirve de contención al tubo gastrointestinal en su
"intento" por ascender hacia el tórax.
l Acude a urgencias una niña de 14 meses, vacunada
según el calendario de su Comunidad Autónoma, que
presenta fiebre de hasta 39ºC, rinitis y tos seca intensa
persistente de 6 días de evolución. A la exploración
destaca el exantema mostrado en la imagen. Según
refiere la madre, el exantema comenzó en cara y se fue
extendiendo distalmente. ¿Cuál sería el diagnóstico más
probable?:
l 1. Rubeola.
l 2. Escarlatina.
l 3. Sarampión.
l 4. Enfermedad de Kawasaki.
l 5. Varicela.
l Respuesta correcta: Sarampión
l COMENTARIO: La imagen muestra un exantema
maculopapuloso y eritematoso, con tendencia a confluir.
Estos hallazgos junto al caso clínico, en un paciente de 14
meses y que por tanto no ha sido vacunado de sarampión,
sugieren dicha patología. La rubeola tiene un exantema no
confluente y más discreto, y el paciente tendría fiebre
menos elevada y adenopatías dolorosas. La escarlatina
tiene un exantema maculoso puntiforme y palpable, de
predominio en pliegues, y no suele acompañarse de cuadro
catarral. En la varicela se hallarían vesículas (aunque el
exantema podría parecerse), y en el Kawasaki (aunque el
exantema puede parederse) no es frecuente la tos y
además faltan criterios diagnósticos.
 PREGUNTAS Traumatología
l Pregunta vinculada a la imagen nº12
l Paciente de 53 años de edad, hipertenso sin otros antecedentes
patológicos de interés. A partir del estudio por su hipertensión
se realiza un estudio con TC abdominal cuyas imágenes
corresponden a la imagen 12. El paciente no presenta ninguna
sintomatología. Ante este hallazgo ¿cual es la opción adecuada
a seguir?:
l 1. Remitir al paciente a urgencias por riesgo de sangrado agudo y
realizar una embolización selectiva del riñon derecho
l 2. Solicitar un estudio con renograma con diurético para valorar la
funcionalidad renal
l 3. Realizar una punción-biopsia de la lesión para poder diagnosticar
al paciente y decidir el tratamiento adecuado
l 4. Programar una nefrectomía radical tras realizar un estudio de
extensión
l 5. Dada la ausencia de sintomatología, plantear una conducta
expectante
IMAGEN 12 (MIR 2011)
Respuesta correcta: Programar una nefrectomía radical
tras realizar un estudio de extensión.
Comentario: En la imagen se pone de manifiesto una
lesión renal derecha de gran tamaño con necrosis lo que
es muy sugestivo de tumor renal. Ante una masa renal
solida sugestiva de tumor renal la actitud correcta es
realizar una nefrectomía radical.
La embolización solo esta indicada en el caso de
angiomiolipomas por el riesgo de sangrado.
La funcionalidad renal no importa dado que con una masa
de ese tamaño impera la exéresis completa del riñón.
La biopsia solo estaría indicada para descartar que ese
tumor fuera metástasis de un tumor primario conocido en
otra localización.
l Ante un paciente que ha acudido a Urgencias hasta
en 4 ocasiones por cólico nefrítico, con radiografía de
abdomen que se muestra en la imagen, y en el que se
realiza estudio metabólico que muestra
hipercalciuria, hipocitraturia, hipercaliuria, así como
un pH urinario alcalino mantenido, debemos pensar
en:
l 1. Hiperparatiroidismo primario.
l 2. Hiperaldosteronismo primario.
l 3. Acidosis tubular renal.
l 4. Sarcoidosis.
l 5. Hipervitaminosis D.
Respuesta correcta: Acidosis tubular renal
Comentario: En la radiografía de abdomen se aprecian 3 cálculos (cuerpos
radiopacos redondeados) a nivel renal derecho (posiblemente se alojen en
los cálices renales).
El estudio metabólico que nos presentan es el que nos da la clave: el pH de la
orina alcalino mantenido nos orienta hacia una acidosis tubular renal tipo I,
en la que la acidosis se debe a un defecto en la excreción de H+, por lo que
la orina queda con un pH alcalino (con pocos H+). La acidosis tubular renal
tipo I asocia además hipercalciuria e hipocitraturia; es debido a estas dos
alteraciones por lo que el riesto de litiasis renal y de nefrocalcinosis es
elevado. Además, es la única acidosis tubular renal en la que el pH urinario
es constantemente alcalino (incluso en situaciones de acidemia o tras dar
sobrecarga ácida); a esto es a lo que se referían en el enunciado con pH
alcalino "mantenido".
Fijaos por otra parte que en el enunciado nos hablan de la coexistencia de
hipercaliuria y de pH alcalino en orina. La excreción de K elevada en orina
se acompaña siempre de pH ácido (o normal, pero no alcalino) por
excreción de H+ (intercambiador K-H), a menos que el problema esté
precisamente en la excreción de H+; esto nos vuelve a orientar hacia la
acidosis tubular renal.
l Esta urografía intravenosa pertenece a una paciente de 56 años
de edad que es remitida al Servicio de Urgencias por su Médico
de Atención Primaria por dolor en ambas fosas renales, dolor
suprapúbico y aumento de la frecuencia miccional. Antecedente
quirúrgico de histerectomía vaginal. En la actualidad es seguida
en las consultas de Urología de nuestro Hospital. ¿Qué hallazgo
le llama la atención?:
l 1. Presencia de un defecto de repleción en el trayecto ureteral
derecho
l 2. Dilatación de ambos sistemas pielocaliciales
l 3. Extravasación de contraste formando urinoma en cúpula vaginal
l 4. El rinón izquierdo cruza la línea media situándose en el lado
derecho y fusionándose con el riñón derecho
l 5. El riñón derecho ortotópico no se encuentra fusionado con el riñón
izquierdo ectópico
Respuesta correcta: El riñón derecho ortotópico no
se encuentra fusionado con el riñón izquierdo
ectópico
Comentario: Se trata de una ectopia renal cruzada
derecha no fusionada. El riñón izquierdo se
encuentra situado al lado opuesto de la línea
media de su orificio ureteral. La variante más
frecuente es la forma fusionada (el riñón
ortotópico se encuentra fusionado por su polo
inferior con el riñón ectópico).