Farmacología

Guadalupe Lizeth Arias Vilchez

Sección 13

FÁRMACOS
antianginosos
 Bloqueadores de los canales de Ca2+

ACCIONES
QUÍMICA MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS REACCIONES MEDICAMENTOSAS
FARMACOLÓGICAS

ABSORCIÓN:
Activos por vía oral
Alto efecto en el primer paso
Alta proteína plasmática vinculante
MÚSCULO LISO: Verapamilo y diltiazem vía IV ANGINA VARIANTE
Los bloqueadores de los canales de Los tipos de m. lisos dependen de la Causada por disminución del flujo de
Ca2+ producen sus efectos afluencia de calcio transmembrana para DIHIDROPIRIDINAS sangre
uniéndose a la subunidad α1 de los el tono de reposo normal y las Amlodipina: Tx de primera línea
canales de Ca2+ regulados por el respuestas contráctiles y estas células Absorción lenta Se pueden combinar con los
voltaje de tipo L y reduciendo el flujo son relajadas por los bloqueadores de Biodisponibilidad: 65-90% nitrovasodilatadores
de Ca2+ a través del canal los canales de calcio t1/2: 35-50 h en plasma
➜ M. liso vascular es más sensible y un 5-10 mg por vía oral una vez al día
poco menos m. liso bronquiolar, GI y
ANGINA DE ESFUERZO
CANAL TIPO L: Regulado por el Edema periférico
voltaje, se encuentra en m. cardiaco, uterino Felodipina: Reducen el producto doble (FC×PAS)
➜ Arteriolas más sensibles que las venas Ayudan a disminuir el número de ataques Causar o agravar el reflujo
esquelético, músculo liso, neuronas, Biodisponibilidad: 15-20%
c. endocrinas y hueso, posee un
➜ Reducción de PA t1/2: 11-16 h anginosos y atenúan la depresión del gastroesofágico
➜ Reducción en la resistencia vascular 5-10 mg por vía oral una vez al día segmento ST inducida por el ejercicio
umbral largo, grande y alto; y es periférica Retención urinaria
bloqueado por Verapamilo, DHP, Son fármacos de elección si los
➜ Reducción del espasmo de la arteria Erupción cutánea
Cd2+, ω-agaIIIA coronaria
Isradipina: betabloqueadores no alcanzan un
Sensible a las dihidropiridinas Dihidropiridinas: Efecto en el m. liso Biodisponibilidad: 15-25% beneficio sintomático suficiente o no son Elevaciones de enzimas
vascular t1/2: 6 h tolerados
bloqueadoras de los canales de 2.5-10 mg por vía oral dos veces al día hepáticas
Ca2+
Diltiazem y verapamilo: Efectos cardíacos Dihidropiridina + Betabloqueador
Bradicardia
Los bloqueadores de Ca se unen Nicardipina:
a la subunidad α1 (unidad de MÚSCULO CARDÍACO ANGINA INESTABLE Bloqueo AV Biodisponibilidad incrementada por
Biodisponibilidad: 35% inhibidores potentes de CYP3A4
VERAPAMILO: Alcaloide formación de poros) Potencial de a. lento/dependiente de Ca t1/2: 2-4 h Paro cardiaco
vasodilatador que se (Sx coronario agudo) Inductores de CYP3A4 reducen la
es reducido o bloqueado, reduce 20-40 mg por vía oral cada 8 horas Insuficiencia cardiaca
encuentra en la contractilidad cardíaca, disminuye GC y Dihidropiridina + Betabloqueador biodisponibilidad
adormidera CANAL TIPO T: Se encuentra en el Verapamilo y diltiazem en px con signos Verapamilo puede aumentar los niveles
O2
corazón y neuronas, tiene un umbral Nifedipina: de isquemia, no toleran plasmáticos de digoxina, ciclosporina y
corto, pequeño y bajo; y es Liberación inmediata
Nifedipino:
betabloqueadores, no tienen una loperamida
PAPAVERINA: Alcaloide bloqueado por sFTX, flunarizina, MÚSCULO ESQUELÉTICO Absorción rápida
disfunción VI clínicamente significativa y Disminución abrupta de la PA
vasodilatador que está en Vía oral Px con cirrosis hepática la dosificación debe
Ni2+ (sólo CaV3.2), mibefradil No deprimen el músculo esquelético t1/2: 1.8 h no muestran signos de alteración de la Activación refleja del SNS disminuirse
la adormidera porque utilizan acumulaciones conducción AV
3-10 mcg/kg IV; 20-40 mg por vía oral cada 8 Taquicardia Px con disfunción ventricular, alteraciones
CANAL TIPO N: Se encuentra en intracelulares de calcio horas de la conducción del nodo SA o AV y
NIFEDIPINA: Prototipo de Dolor de cabeza
neuronas y esperma, tiene un umbral Nisoldipina: OTROS USOS presión arterial sistólica por debajo de 90
la familia de los corto y alto; y es bloqueado por Mareos mm Hg no deben tratarse con verapamilo o
bloqueadores VASOESPASMO E INFARTO Biodisponibilidad: <10% Verapamilo y diltiazem: Agentes
Ziconotida, gabapentina, ω- DESPUÉS DE HEMORRAGIA t1/2: 6-12 h Enrojecimiento típico diltiazem vía IV
dihidropiridínicos de los antiarrítmicos en las taquiarritmias
CTXGVIA, ω-aga-IIIA, Cd2+ 20-40 mg por vía oral una vez al día Aumento del riesgo de angina de Verapamilo IV con un betabloqueador IV
canales de calcio SUBARACNOIDEA supraventriculares
está contraindicado por propensión al
Nimodipina: Afinidad por vasos s. Verapamilo: Obstrucción del flujo de pecho
CANAL TIPO P/Q: Se encuentra en Nitrendipina: bloqueo AV o la depresión grave de la
cerebrales, reduce morbilidad después de salida del VI y síntomas en px con HCM,
neuronas, su umbral es largo y alto; una hemorragia subaracnoidea Biodisponibilidad: 10-30% Empeorar isquemia al miocardio función ventricular
Nicardipina: Por infusión arterial IV e
profilaxis de los dolores de cabeza por
y es bloqueado por ω-CTX-MVIIC, ω- intracerebral, prevenir vasoespasmo
t1/2: 5-12 h
migraña (segunda elección)
aga-IVA 20 mg por vía oral una o dos veces al día
cerebral asociado apoplejía Nimodipino: Px con déficits neurológicos Verapamilo:
Verapamilo: Vía intraarterial para accidente secundarios al vasoespasmo cerebral
CV DIVERSOS Estreñimiento
CANAL TIPO R: Neuronas y esperma, después de la ruptura de un aneurisma
funciona como marcapasos y es Clevidipina: intracraneal congénito Bradicardia
bloqueado por SNX-482, ω-aga-IIIA OTROS EFECTOS Administración IV Nifedipino, diltiazem, amlodipino y Asistolia transitoria
➜ Interfieren con el acoplamiento t1/2: 2 min felodipino: Aliviar síntomas de la enf. de Exacerbación de la IC y
estímulo-secreción en las glándulas y Metabolismo por esterasas en la sangre Raynaud
Verapamilo: Se une al segmento terminaciones nerviosas Relajación del miometrio alteraciones de la conducción del
6 transmembrana del dominio IV Verapamilo: inhibe la liberación de la Diltiazem:
Reducir contracciones uterinas nodo AV
Diltiazem: Se une al puente insulina pretérmino en el trabajo de parto
Biodisponibilidad: 40-65%
citoplasmático entre el dominio ➜ Interfieren con la agregación prematuro
t1/2: 3-4 h
III (IIIS) y el dominio IV (IVS) plaquetaria y prevenen o atenuan el 75-150 mcg/kg IV; 30-80 mg por vía oral
Bloqueadores dihidropiridínicos desarrollo de lesiones ateromatosas en cada 6 horas Clevidipina: Controlar PA en la hipertensión
(nifedipino y otros): Se unen a animales
segmentos transmembrana de ➜ Verapamilo bloquea la glucoproteína P grave o perioperatoria como una alternativa
ambos dominios III y IV que transporta fármacos fuera de c. Verapamilo: al GTN, al nitroprusiato de sodio o al
cancerosas Biodisponibilidad: 20-35%
nicardipino
t1/2: 6 h
75-150 mcg/kg IV; 80-160 mg por vía oral
cada 8 horas
 Betabloqueadores

Sólo son vasodilatadores el carvedilol y el nebivolol

MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA EFECTO FARMACOLÓGICO USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

ABSORCIÓN:
CENTRAL Casi todos se absorben bien después de su administración oral REDUCIR LA GRAVEDAD Y FRECUENCIA DE LOS ATAQUES DE
Depresión de centros cardiovasculares simpáticos (propranolol y metoprolol) ANGINA DE ESFUERZO Bradicardia
(centro vasomotor bulbar [receptores B1])
Concentración máxima de 1-3h después de su ingestión
Fatiga
PERIFÉRICO Betabloqueadores lipofílicos: Vida media mas corta, baja MEJORAR LA SUPERVIVENCIA EN PX QUE HAN TENIDO UN INFARTO Síntomas leves de insuficiencia cardíaca
Disminuyen el GC (inotropismo) y la FC biodisponibilidad y sufren metabolismo de primer paso DE MIOCARDIO Extremidades frías
(cronotropismo) Betabloqueadores no lipofílicos: Vida media más larga
Trastornos del sueño
Disminución de la liberación y síntesis de Efectos hemodinámicos: Disminución de TX DE PRIMERA LÍNEA EN PX CON CAD ESTABLE Y ANGINA Broncoespasmo
noradrenalina (por inhibición de la actividad DISTRIBUCIÓN: Se distribuyen con rapidez y en grandes volúmenes FC, PA y contractilidad, que disminuye el INESTABLE/ ACS
Alteraciones en la tolerancia a la glucosa
simpática) Betabloqueadores lipofílicos: Atraviesan fácilmente la BHE (propranolol) requerimiento de O2 del miocardio en

Disminución del volumen plasmático Betabloqueadores no lipofílicos: Tinen dificultad para atravesar la BHE reposo y durante el ejercicio FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA EN LA ANGINA DE ESFUERZO
CRÓNICA NUNCA DEBEN SER SUPRIMIDOS BRUSCAMENTE
Disminución de la actividad plasmática de renina
METABOLISMO:
DESPUÉS DE ADMINISTRACIONES CRÓNICAS
"Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia y la Betabloqueadores lipofílicos: Hepático extenso TX DE LA ISQUEMIA SILENCIOSA O AMBULATORIA De ser así puede producir: Síndrome de supresión grave,
contractilidad cardiacas, la postcarga (disminuyen las Betabloqueadores no lipofílicos: Escapan del metabolismo hepatico
muerte súbita, exacerbación de la angina de pecho,
resistencias vasculares periféricas) y las demandas PREVENCIÓN DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN PX CON hipertensión severa, etc.
miocárdicas de oxígeno" EXCRECIÓN: HIPERTENSIÓN
Betabloqueadores no lipofílicos: Riñón

NUEVOS FÁRMACOS ANTIANGINOSOS

RANOLAZINA
MECANISMO DE ACCIÓN: Reduce corriente de sodio tardía (INa) que facilita la entrada de calcio a través del intercambiador de sodio-calcio, por ende, se reduce la tensión
diastólica, la contractilidad cardiaca y el trabajo
USO CLÍNICO: Angina estable
EFECTOS ADVERSOS: Prolongación del intervalo QT en px con enf. arterial coronaria (pero la acorta en pacientes con síndrome de QT largo, LQT3)
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Puede inhibir el metabolismo de la digoxina y la simvastatina

FÁRMACOS MODULADORES METABÓLICOS

RIMETAZIDINA
MECANISMO DE ACCIÓN: Moduladores metabólicos que son inhibidores pFOX (inhiben parcialmente la vía de oxidación de los ácidos grasos en el miocardio)o, aumenta el
requerimiento de oxígeno por unidad de ATP producido
USO CLÍNICO: Angina estable

RIMETAZIDINA
MECANISMO DE ACCIÓN: Cambia el metabolismo del miocardio de la oxidación de los ácidos grasos a una oxidación más eficiente de la glucosa
USO CLÍNICO: Angina estable
EFECTOS ADVERSOS: Hepatotoxicidad, neuropatía periférica

FÁRMACOS BRADICÁRDICOS
IVABRADINA
MECANISMO DE ACCIÓN: Bloquea los canales de sodio relativamente selectivos, reduce la FC al inhibir el canal de sodio activado por la hiperpolarización en el nodo sinoauricular
USO CLÍNICO: Reduce ataques de angina e insuficiencia cardíaca y angina de pecho en combinación con betabloqueadores
VENTAJAS: Falta de efecto sobre el músculo liso gastrointestinal y bronquial

FÁRMACOS INHIBIDOR DE RHO CINASA

FASUDIL
MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibidor de Rho cinasa del músculo liso que reduce el vasoespasmo coronario en animales
USO CLÍNICO: Posiblemente para tratar angina de pecho

QUÍMICA
Son profármacos que generan NO
NITRATOS ORGÁNICOS: Ésteres
de poliol del ácido nítrico
Aumento de la capacitancia venosa con nitratos
(―C―O―NO2)
NITRITOS ORGÁNICOS: Ésteres
de ácido nitroso
(―C―O―NO)
NITROVASODILATADORES: ISDN E ISMN:
Nitrito de amilo: Líquido volátil
administrado por inhalación y
utilidad limitada
Nitratos orgánicos de baja masa
molecular (GTN): Líquidos oleosos
volátiles
Ésteres de nitrato de masa
Aumento del cGMP que disminuye la agregación
molecular alta (tetranitrato de
eritritilo, ISDN y mononitrato de
isosorbida): Sólidos
Nitroglicerina en forma pura:
Explosiva
Nitratos y nitritos orgánicos ➜
Nitrovasodilatadores ➜ Deben
metabolizarse para producir NO
gaseoso
-- El NO gaseoso se debe
administrar por inhalación
NICORANDIL
Química: Éster de nitrato de nicotinamida
Mecanismo de acción: Activa un intercambiador de Na+/Ca2+ y reduce la sobrecarga del Ca2+ intracelular
Beneficios: Reduce la precarga y poscarga, da protección al miocardio por el preacondicionamiento por
activación de canales cardíacos KATP
Uso: Tx de la angina de pecho
MOLSIDOMINA
Química: Profármaco que se convierte en un metabolito liberador de óxido nítrico
Beneficios: Reduce el vasoespasmo cerebral en el accidente cerebrovascular
MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA
Excreción: Riñón a trvés de derivados glucurónidos de los
metabolitos desnitrados
NITROGLICERINA (GTN)
Concentraciones máximas en plasma a los 4 min de
administrarse sublingual
Uso transdérmico y bucal
t1/2: 1-3 min
Inicio de la acción más rápida por aerosol sublingual,
Conducen a la formación de radicales libres en lugar la tableta sublingual
gaseosos y reactivos del NO y compuestos Metabolitos de dinitrato de glicerilo su vida media: 40
relacionados que contienen NO minutos
del m. liso vascular para convertir la nitroglicerina en
BIOACTIVACIÓN Y ACCIÓN DE GTN: DINITRATO DE ISOSORBIDA (ISDN)
Reacción no enzimática con l-cisteína, Administración sublingual produce concentraciones
formación de nitrito y NO por ALDH2, plasmáticas máximas en 6 min
activación de guanililciclasa soluble y
t1/2: 45 min
generación de cGMP Metabolitos iniciales primarios, isosorbida-2-
miocardio y consumo de O2
mononitrato e ISMN vida media:3-6 h
ISDN es adecuado para terapia en reposo como y la Los nitrovasodilatadores disminuyen la precarga al
BIOACTIVACIÓN DE OTROS
sostenida
Participación de enzimas, como CYP,
expansión del volumen plasmático y disminución de los
xantina oxidorreductasa e isoformas de 5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA (ISMN)
ALDH citosólica Forma de tableta
No metabolismo de primer paso significativo
Alta biodisponibilidad oral pero inicio de acción lento
Efectos hemodinámicos: Relajación del músculo para el tx agudo de angina de pecho
liso vascular
EVITARSE ALTAS DOSIS E INTERRUMPIRSE LA TERAPIA
➥ GTN dilata vasos sanguíneos de gran calibre NO INHALADO
(>200μm de diámetro) Administración por inhalación mejora efectos
Dosis bajas a medias: La venodilatación terapéuticos
preferencial disminuye el retorno venoso, Tx hipertensión pulmonar en neonatos hipoxémicos e
provoca caída del tamaño de la cámara
hipertensión arterial pulmonar
ventricular izquierda y derecha y sus presiones
telediastólicas, reducción del estrés de la
pared y reducción de la demanda cardiaca de TETRANITRATO DE PENTAERITRITOL (PETN
O2 Uso oral
Dosis más altas: Mayor acumulación venosa y
Acción prolongada: >6 horas
pueden disminuir también la resistencia
nitrito de amilo y nitritos
arteriolar, reduciendo así la presión arterial
sistólica y diastólica, y causando palidez, Líquidos volátiles
debilidad, mareos y activación de los reflejos Nitrito de amilo en ampollas de vidrio frágiles con una
simpáticos compensatorios cubierta de tela
Por inhalación hau una absorción muy rápida
Olor desagradable
Duración de la acción muy corta
Semividas: 2-8 minutos
Metabolitos parcialmente desnitrados tienen
semividas: 3 horas
de semana, se reduce la exposición, la tolerancia desaparece y
MONONITRATO DE ISOSORBIDA
Biodisponibilidad del 100%
OTROS NITROVASODILATADORES
NITRATOS Y NITRITOS ORGÁNICOS
FARMACODINÁMICA
MECANISMO DE ACCIÓN EN EL MÚSCULO LISO
➥Efectos en los requerimientos de O2 del miocardio:
disminuye el retorno venoso al corazón, aminora
el volumen telediastólico ventricular y disminuye
el consumo de O2
La disminución de la resistencia arteriolar
periférica reduce la poscarga, trabajo del
Angiotensina II, la serotonina y la fenilefrina
dilatar los vasos de capacitancia venosa
NO y nitrovasodilatadores modulan el estado
nitrato y nitrito (nitrosaminas) en animales y
inotrópico o cronotrópico del corazón a través de
cGMP y su efecto estimulador sobre PDE2 o un
efecto inhibidor sobre la PDE3 específica de
cAMP
ACCIÓN SOBRE LAS PLAQUETAS
Dosis inicial: 0.3 mg y alivio del dolor en 3 m
plaquetaria
EFECTOS EN EL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO
TOTAL Y REGIONAL
Dilatan grandes secciones epicárdicas de las
arterias coronarias corriente arriba de una
estenosis y, también, en una estenosis
OTROS EFECTOS
Relajan m. lisos del tracto bronquial, vesícula
biliar, conductos biliares y esfínter de Oddi, tracto
GI, uréteres y útero, disminuye la motilidad
espontanea
Los nitratos son usados como medicamentos de segunda línea
TOLERANCIA
Exposición frecuente a altas dosis de produce una
tolerancia
➥De acuerdo a la dosis y frecuencia de uso
Producidos por la inactivación de ALDH2 y la S-
nitrosilación de la guanililciclasa soluble
Taquifilaxia: Tolerancia completa
Verdadera tolerancia vascular: Capacidad reducida
NO
Pseudotolerancia: Activación de mecanismos
extraños en la pared del vaso
Respuesta mejorada a los vasoconstrictores:
➜ Administración prolongada de GTN produce
hematócritos
➜Exposición prolongada a nitratos puede induce una
pérdida de respuesta y disminuye el umbral de la angina
en el intervalo
DURANTE 8-12H AL DÍA, PARA PERMITIR LA
RECUPERACIÓN DE LA EFICACIA
La tolerancia ocurre más frecuente en GTN, ISMN e
ISDN
✔ Suplementación de cisteína puede revertir
parcialmente la tolerancia
✔ Tx con antioxidantes que protegen la ALDH2 y las
enzimas similares previene y/o reduce la tolerancia
OJO ➜ "Enfermedad del lunes"
La exposición continua a altos niveles de nitratos, por ejemplo,
en la fabricación de explosivos, hay contaminación grave de
nitratos orgánicos volátiles, se sufre al comenzar la semana
dolor de cabeza y mareos transitorios, y después de un día
desaparecen por el desarrollo de la tolerancia y durante el fin
los síntomas se repiten cada lunes
TOXICIDAD Y EFECTOS
ADVERSOS
Dolor de cabeza palpitante
Mareo
Debilidad
Pérdida de la conciencia
Hipotensión ortostática
Taquicardia
tirotoxicosis, obesidad, IC, arritmias y estrés emocional agudo
Recomendaciones: No fumar, perder peso, dieta baja en grasas y alta en
➜ Carcinogenicidad de los derivados de
su correlación epidemiológica en la
incidencia de carcinoma esofágico y
gástrico por su contenido en la comida,
tabaco y humo del cigarro
EFECTOS NEGATIVOS
☒Taquicardia refleja: Mayor requerimiento
de oxígeno en el miocardio; disminución del
tiempo de perfusión diastólica y perfusión
coronaria
☒Aumento reflejo en la contractilidad:
Aumento del requerimiento de oxígeno en el
miocardio
EFCTOS BENEFICIOSOS Y USOS CLÍNICOS
EFECTOS BENEFICIOSOS
☑Disminución del volumen ventricular: Disminución del trabajo y el
requerimiento de oxígeno del miocardio
☑Disminución de la presión arterial
☑Disminución del tiempo de eyección
☑Vasodilatación de las arterias coronarias epicárdicas: Alivio del espasmo
de la arteria coronaria
☑Aumento del flujo colateral: Perfusión mejorada del miocardio isquémico
☑Disminución de la presión diastólica del ventrículo izquierdo: Perfusión
subendocárdica mejorada
USO CLÍNICO
ANGINA DE PECHO ESTABLE:
Objetivo: Prolongar la vida
Enf. que precipitan síntomas anginosos: Hipertensión, anemia,
fibra; corregir hipertensión e hiperlipidemia, prescribir aspirina diaria o
clopidogrel y estatinas, evitar exposición a agentes simpaticomiméticos y
agonistas del receptor de la serotonina
Nitratos de acción corta en terapia de reposo:
GTN:
Tabletas, cápsulas, polvo sublingual y aerosol
Inicio de acción: 1-2 min (más rápido el aerosol)
Efectos son indetectables 1 h después
ISDN: Es alternativa , inicio de acción más lento (3-4 min) y duración más
larga (>1 h)
Nitratos de acción más prolongada en la profilaxis de la angina:
En px con angina de pecho más que ocasional
Dar terapia de revascularización
Preparaciones orales de liberación sostenida de ISDN, ISMN y GTN
ISDN e ISMN se dan en 2 dosis con 6-7 h de separación, seguidas de un
intervalo libre de nitratos de al menos, 8 horas
ANGINA VARIANTE (DE PRINZMETAL):
La constricción coronaria produce un flujo sanguíneo reducido y dolor
isquémico
Los nitratos de acción prolongada son eficaces para eliminar episodios y
se requiere terapia adicional con bloqueadores de los canales de Ca2+
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ANGINA DE PECHO INESTABLE:
Oclusión trombótica transitoria o permanente de los vasos coronarios