COMPROMISO DE CONCIENCIA
DRA. CAROLINA MILLACURA MENESES
GENERALIDADES
¿QUÉ ES LA CONCIENCIA?
Un estado de conciencia normal se compone de una serie de funciones como el alerta, la
capacidad de estar despiertos y “el darse cuenta”. Puede acompañarse de un estado de sueño el
cual es normal y del cual se puede ser fácilmente despertado.
Un estado de conciencia “anormal” es cualquier alteración de alguna de estas funciones.
Es difícil de caracterizar y suele aparecer con una serie de términos que pueden significar distintas
cosas para distintas personas, como por ejemplo: compromiso de conciencia, estado confusional,
delirium, letargia, estupor, demencia, hipersomnia, mutismo, coma, etc.
La conciencia se define en dos grandes áreas dentro
un espectro. Está el área cuantitativa, que comúnmente se
conoce como cantidad de conciencia, y que habla de la
vigilia, del estar despierto, estar alerta; y el área de lo
cualitativo que vendría a ser el contenido de la conciencia, el
lenguaje, las emociones y abarca más la esfera de lo
psiquiátrico. Al ser un espectro las patologías muchas veces
tienen una mezcla de ambas áreas, entonces dependiendo
de cómo se enfrenta al paciente hay que siempre tener
presente qué es lo que va a estar alterado, la vigilia o también en la alteración de contenido.
CONCIENCIA CUANTITATIVA
Lo cuantitativo se define de muchas
formas como se ven en la imagen, pero más
allá de los distintos conceptos es mucho más
útil y más práctico para poder caracterizar al
paciente según su nivel de alerta, hacerlo
según el estímulo que posibilita el despertar
de ese paciente. Por ejemplo, va a ser muy distinto un paciente que espontáneamente está
despierto versus un paciente que va a necesitar ser estimulado verbalmente o estimularlo con algo
doloroso para poder despertarlo. Eso cuando se describe en la ficha es mucho más práctico y
sencillo imaginar al paciente versus colocar “paciente obnubilado” u otros que pueden prestarse
para un poco de confusión porque muchos de estos términos no están totalmente unificados.
El concepto de coma es distinto porque hay mayor acuerdo. Hay distintas definiciones por
ejemplo:
● Estado reducido de respuesta ya alerta, del cual el paciente no puede ser despertado.
● Estado de disminución profunda de la vigilia, similar a un estado de sueño.
● Estado de ausencia de respuesta en cual el paciente no está despierto y no puede interactuar
con el ambiente, incluso luego de la estimulación vigorosa. La más correcta según la
profesora, que le agregaría cuál tipo de estímulo es el que se refiere.
En el coma el paciente no va a hablar, no va a tener movimientos intencionados, la
estimulación verbal no evoca ningún tipo de respuesta y probablemente la dolorosa tampoco, pero
sí van a estar presentes algunos movimientos reflejos que van a ser no intencionados y que van a
estar mediados a través de la médula o de distintas vías del tronco encefálico.
Si bien hay un espectro de estados en el compromiso cuantitativo de conciencia, lo más
práctico siempre es definirlo de acuerdo a la respuesta al estímulo.
CONCIENCIA CUALITATIVA
Cuando se habla de un compromiso cualitativo de conciencia que es más bien el contenido
de la conciencia, aparecen algunos conceptos como las alucinaciones, la confusión, la coherencia
en el lenguaje. La distinción más importante suele ser el origen orgánico de ese compromiso
cualitativo en donde el diagnóstico más frecuente es el delirium y desde ahí todas las causas
orgánicas de delirium, y la otra distinción es más bien del área de la psiquiatría. Entonces muchas
veces al enfrentar a un paciente y hay que preguntarse si tiene un origen orgánico de su
compromiso cualitativo de conciencia y si no es así lo más probable es que tenga un origen
psiquiátrico que va a tener que ser derivado probablemente.
FISIOPATOLOGÍA
Las partes cuantitativa y cualitativa de la conciencia obedecen a zonas distintas del
cerebro. La conciencia cuantitativa (la vigilia, el estar despierto) pertenece a estructuras
subcorticales y la conciencia cualitativa (el contenido) pertenece a
estructuras corticales, por lo tanto la suma de ambas, tener lo
cuantitativo y lo cualitativo normal, correspondiente a un estado de
conciencia normal va a depender de que se integren adecuadamente
ambas funciones.
El estado de conciencia cuantitativo pertenece a estructuras
subcorticales que se conocen como el sistema reticular ascendente
activante, que no es una zona específica sino que un conjunto de
neuronas que se encuentran a lo largo del puente y mesencéfalo, que se
conectan con el tálamo y luego a través de axones se proyecta la
información a la corteza. Por lo tanto, cualquier daño que pase por
alguna de estas zonas, ya sea puente, mesencéfalo, tálamo o que dañe cualquiera de las
proyecciones axonales que llegan a la corteza, va a provocar distintos grados de compromiso de
conciencia cuantitativa. La conciencia cualitativa va a estar en la corteza y aquí van a estar los
distintos hemisferios, pero esto más bien es del área de la psiquiatría. Lo que hay que tener claro
son las estructuras subcorticales porque éstas cuando se dañan son las que van a manifestarse
como compromisos cuantitativos de conciencia
CONCIENCIA ANORMAL
Al pensar por qué está anormal el estado de conciencia, hay que pensar que es porque
algunas de las neuronas de estos segmentos subcorticales no está funcionando de forma
adecuada, lo que puede ser por una caída en el metabolismo de las neuronas, provocada por una
disminución de síntesis de acetilcolina que puede ocurrir cuando no llega el sustrato adecuado,
como ocurre en la hipoxia o la hipoglicemia.
Otros mecanismos son los síndromes compresivos y los síndromes de herniación que
habitualmente producen isquemia, aunque la verdad no está comprendido completamente el
mecanismo. Lo más importante es que hay algo que está evitando que las neuronas de este
sistema reticular ascendente activante estén funcionando de forma adecuada y ese algo va a ser la
causa que hay que buscar y que ojalá corregir para poder retornar la conciencia a un estado
normal.
ESTUDIO
Comienza principalmente con la anamnesis y el examen físico que son las herramientas
más importantes y que en el 90% de los casos van a permitir llegar a la causa, las cuales se dividen
en cuatro grandes grupos más bien teóricos, como una aproximación para poder entenderlo de
forma más sencilla y que corresponden a las causas estructurales, las causas tóxicos-metabólicas,
las causas infecciosas y las causas ambientales.
Las causas estructurales
habitualmente van a ser causas que van a
estar ocurriendo en el interior del
parénquima cerebral, como isquemia o
hemorragias y que van a estar
produciendo ya sea a través de síndromes
de herniación u otros mecanismos,
alteraciones en la función neuronal. Las
causas tóxicas-metabólicas son más sistémicas, del resto del organismo o fuera del cerebro, como
las que se ven en la imagen que de una u otra forma, ya sea a través de disminución de flujo o a
través de disminución de sustratos, van a evitar que la neurona tenga su metabolismo adecuado
para que pueda funcionar de forma adecuada. Las causas infecciosas, donde las infecciones del
SNC son las más fundamentales, como la meningitis, encefalitis y la meningoencefalitis. Las causas
ambientales son la hipotermia, la hipertermia y la electrocución que son más bien por el contexto,
por anamnesis.
CAUSAS CRÍTICAS
Al estratificar riesgo, en la toma de decisiones muchas veces lo que hay que hacer es
descartar causas de riesgo vital que son las patologías tiempo dependientes y son las que
rápidamente pueden comprometer al paciente. Cada vez que se analicen algunos de estos
síntomas y síndromes siempre hay que estar pensando cuáles son estas causas críticas de riesgo
vital de compromiso de conciencia que hay que descartar rápidamente en el primer
enfrentamiento del paciente.
En las causas metabólicas va a ser siempre importante descartar la hipoglicemia y la
hiperglicemia. En las causas tóxicas, las intoxicaciones por opioides, por monóxido de carbono y
otras intoxicaciones no tan frecuentes pero importantes de reconocer como las
metahemoglobinemias. En las causas estructurales son fundamentales las hemorragias, ya que son
patologías que van a motivar un rápido cambio de conducta, porque si es una hemorragia muy
importante podría producir un síndrome herniación y un síndrome de hipertensión endocraneana,
y con ello un rápido deterioro hacia la muerte del paciente. Eso cambia la conducta en cuanto a si
hay que llamar o interconsultar al especialista neurocirujano o si es necesario hacer alguna
intervención.
MANEJO
El primer enfrentamiento siempre va a ser
hacerse dos preguntas: ¿el paciente responde? y ¿el
paciente respira?. Si la respuesta a ambas preguntas es
no, es decir si el paciente está comprometido de
conciencia, no responde y no respira, lo más probable es
que sea una situación de sospecha de paro
cardiorrespiratorio que es otro escenario que hay que
tener presente como primera aproximación. Si alguna de
esas respuestas es sí, ya sea una pequeña respuesta somera al estímulo doloroso o al menos se
nota que está respirando, el enfrentamiento va a
cambiar y hay que pensar el paciente está con un
compromiso de conciencia (dg sindromático) y hay
que seguir una serie de pasos. Siempre hay que tener
presente que en el contexto de un paciente
comprometido de conciencia, es imperativo
estabilizar, diagnosticar y manejar al mismo tiempo.
Lo primero que hay que preguntarse es si el paciente está estable o inestable y esa
inestabilidad va a estar dada por la evaluación primaria del ABCDE. Si ese paciente está estable,
responde, respira, se comunica y tiene buenas presiones lo más probable es que sea un escenario
como el del lado derecho del algoritmo en donde se puede con calma hacerle una buena
anamnesis, examen físico, solicitar los exámenes y llegar a la causa.
Si es la situación de la izquierda no habrá mucho tiempo y se tendrá que diagnosticar,
estabilizar y manejar al mismo tiempo. Si el paciente está
comprometido de conciencia y se sospecha que está inestable, hay que
seguir el ABCDE y una monitorización básica de signos vitales que va a
incluir el hemoglucotest y la instalación al menos de dos vías venosas
periféricas.
➢ A: Evaluar y permeabilizar la vía aérea y poner oxígeno al 100%
de entrada si se sospecha que está inestable, no pensando en
que sea una causa ventilatoria, sino que para pre-oxigenar y
ventilar adecuadamente al paciente
➢ B: Optimizar las condiciones para una adecuada ventilación
➢ C: Alteraciones circulatorias que determinen hipoperfusión, cualquier causa como
bradicardia extrema o shock va a determinar un fenómeno de hipoperfusión a nivel de la
zona del sistema reticular ascendente activante que es la zona de la vigilia y a través de eso
por hipoflujo pueden dejar de funcionar las neuronas y puede comprometerse de
conciencia el paciente. Por lo tanto es importante al monitorizar un paciente fijarse en la
FC y PA. El ECG no es un examen de primera línea de un compromiso de conciencia, pero si
hubiera una alteración muy grosera como una taquicardia muy llamativa que haga
sospechar una taquicardia ventricular o una bradicardia extrema pudiese ser de utilidad
para apoyar en el diagnóstico.
➢ D: Causas neurológicas estructurales y la idea es hacer una evaluación rápida con un
examen neurológico acotado para determinar si es que están o no presentes causas de
riesgo vital.
En cuanto al hemoglucotest, es muy importante y hay que pedirlo siempre apenas se
enfrente a un paciente con compromiso de conciencia porque la hipoglicemia es una causa
rápidamente reversible de compromiso de conciencia y el paciente puede retornar a su basal en
la medida que se corrija rápidamente y a su vez puede hacer pensar o confundir con otras causas
como ACV, alteraciones tóxicos metabólicas. La idea es que no pase más tiempo esperando
exámenes sino que rápidamente se diagnostique y se pueda revertir. También hay que tener
presente según el contexto del paciente las intoxicaciones ya sea OH, opioides, monóxido de
carbono, etc.
ESCALA DE GLASGOW
Dentro de los scores de evaluación del estado neurológico del
paciente, el más usado es la escala de Glasgow. Sin embargo, es una
escala que se diseñó inicialmente en el contexto de trauma, no para
evaluar causas médicas y compromisos de conciencia en enfrentamiento
en servicio de urgencia, sino que apareció para evaluar el TEC ya que se
correlacionaba con sobrevida y outcome neurológico.
Por su facilidad de calcular y por lo utilizada que es, se aplica y
tiene buena correlación con otras injurias neurológicas. Sin embargo es
importante conocer la escala y sus limitaciones, por ejemplo los pacientes
que hablen en algún otro idioma, que tengan alguna discapacidad auditiva
o que estén con alguna alteración neurológica que les condicione afasia
van a puntuar muy bajo en la respuesta verbal, y eso no necesariamente
se va a relacionar con un compromiso cuantitativo de conciencia o con la lesión específica que
tiene el paciente. Por lo tanto, si bien va a dar una orientación y también va a permitir imaginar
qué tan comprometido está el paciente, es importante considerar las limitaciones de la escala y el
origen para lo cual realmente fue hecha y las adaptaciones que uno realiza.
Es importante conocer sus tres aspectos: Apertura ocular, respuesta verbal y la respuesta
motora. Habitualmente cuando se enfrenta al paciente lo primero que se hace es acercarse y ver si
está con apertura ocular espontánea y si es que no, se empieza a estimular y puntuar ya sea verbal
o doloroso. En la respuesta motora habitualmente se piden 2 órdenes, como que saque la lengua o
que apriete la mano, y si no es capaz de hacerlas se empiezan a hacer maniobras dolorosas y se
observa la respuesta a esa maniobra (sobre todo con las extremidades superiores), si localiza el
dolor, si retira, si tiene flexión o extensión. Si se sospecha que el paciente tiene algún tipo de
focalidad neurológica de tipo paresia, lo ideal es
estimular la respuesta motora del lado que no esté
afectado.
ESCALA FOUR
Desarrollada para cubrir las limitaciones de
la escala Glasgow en pacientes críticos intubados.
No es necesario aprenderla, pero es importante
considerar que siempre se intenta simplificar la
evaluación neurológica del paciente comprometido
de conciencia. Pero por más que se intente siempre
va a ser limitado acotar una descripción de este tipo a números.
➢ E: Exponer al paciente, buscando hemorragias, parches, multipunción, alteraciones de
temperatura o color que pueden orientar y aportar información para la causa del
compromiso de conciencia. Por ejemplo, en las alteraciones de color pueden haber
pacientes con cianosis (hipoxia y metahemoglobina), pálidos (hemorragias), ictéricos
(encefalopatia hepática) y rojos o eritematosos (anafilaxia, golpeda calor, CO). Es
importante exponer completamente al paciente, ya que toda información que pueda
complementar la anamnesis va a permitir llegar más rápido a la causa del compromiso de
conciencia.
MANEJO EMPÍRICO
Corresponde a la administración de ciertos
medicamentos como antídotos sin saber aún la causa del
paciente para ver si hay una respuesta y se recupera el estado de
conciencia.
Surge en USA como parte de protocolo de resucitación
llamado Coma Cocktail, en donde por ejemplo se llega a la casa
del paciente, lo encuentra comprometido conciencia, se hace la
monitorización inicial y si no hay nada que oriente la causa, se
administran ciertos antídotos para ver si responde y se planteaba
que así podía haber una recuperación más rápida. Lo más común
que se ocupa ahora son el Flumazenil y la Naloxona, que corresponden a antagonistas altamente
específicos y efectivos de las intoxicaciones más frecuentes. El flumazenil es un antagonista de las
benzodiacepinas y la naloxona un antagonista de opioides.
A nivel de evidencia si bien se ha visto que el flumazenil es un antagonista bastante
potente también, al antagonizar completamente el efecto de las benzodiacepinas, se ve que
disminuye el umbral convulsivo y el paciente pasa de un efecto muy depresor del SNC a uno muy
activador, apareciendo en un porcentaje no bajo convulsiones, agitación. Por ende, se entra en un
círculo vicioso ya que en un paciente comprometido de conciencia al que se le aplica flumazenil y
empieza a convulsionar, hay que tratarlo con benzodiacepinas. Por esto finalmente se sacó al
flumazenil de este protocolo.
El que sí ha permanecido bastante y es útil es la naloxona que viene en ampollas de
0,4-10 mg IV o IM (2 mg lo habitual) y es un fármaco que casi no tiene efectos adversos, que tiene
un inicio de acción bastante corto pero lo que sí también tiene una duración bastante corta.
Habitualmente se empieza pasando 2 a 3 ampollas y en la medida que haya respuesta, se puede
dejar en bomba de infusión continua, lo que se ocupa bastante en urgencias cuando se ven
intoxicaciones conocidas. Cuando las intoxicaciones son más mixtas y se cree que hay consumo de
varias cosas es imposible fiarse solo de la naloxona, pero en el fondo hay que tener en cuenta que
es un antídoto útil.
¿QUÉ HACER?
Lo más importante como conclusión del manejo inicial es siempre el ABC, evaluar vía
aérea, oxigenar, ventilar, evaluar la circulación, HGT sí o sí y considerar algunos antídotos como la
naloxona y eventualmente la tiamina que tiene un rol en la prevención de la encefalopatía
diabética (únicos dos antídotos importantes de aprender, el resto ya no se ocupa). La idea no es
hacer un manejo empírico al azar sino estabilizar al paciente, el ABC es lo fundamental y en la
medida que se va teniendo la anamnesis, examen físico o exámenes de laboratorio sugerentes, ir
manejando la causa.
ESTUDIO
Una vez que el paciente ya se logra estabilizar, da tiempo para poder completar una
anamnesis y un examen físico y ahí sí poder llegar a la causa. En la anamnesis es importante
intentar obtener toda la información posible: en qué momento empezó el compromiso de
conciencia, si fue brusco o progresivo, cuánto tiempo lleva, si tiene algún otro síntoma o
acompañante y sobre todo el contexto (dónde estaba cuando ocurrió, la posibilidad de que esté
expuesto a algún tóxico o alguna otras alteración ambiental). Por ejemplo, algún paciente en
situación calle o un paciente que consulte en enero con 35°C etc, pero hay que tener presente la
exposición ambiental.
Llegando al examen físico, probablemente se va a partir por un examen físico clásico,
partiendo con la evaluación cardiopulmonar, abdominal, extremidades, cráneo, cuello y en algún
momento llegar al examen neurológico. El examen neurológico en el escenario de urgencia es muy
distinto al examen neurológico común, en este contexto es imposible hacer todas las pruebas
neurológicas habituales y lo que se trata de hacer es más acotado, evaluando algunas cosas
rápidamente con la finalidad de distinguir causas tóxico metabólicas de causas estructurales
mostradas en la imagen de abajo, ya que eso va a modificar la conducta.
Van a haber causas estructurales que se van a tener que detectar rápidamente,
probablemente con un escáner de cerebro sin contraste y así poder tomar conducta y hacer la
interconsulta a un especialista.
En las causas tóxico-metabólicas en las cuales quizás el escáner no va a tener un rol tan
importante, probablemente se va a solicitar igual, pero con más atención en los exámenes de
laboratorio para ver si es que hay alguna alteración sistémica que esté explicando el compromiso
de conciencia. A grandes rasgos, los compromisos tóxico metabólicos tienen varias diferencias con
los compromisos estructurales neurológicos. Suelen presentarse de forma difusa, no hay una
focalidad específica en una zona específica, es decir si el paciente siente menos fuerza no la va a
localizar en un solo lado o en una sola extremidad, probablemente diga que no siente fuerza en
ninguna de las cuatro extremidades; cuando se evalúan los reflejos, por ejemplo con la respuesta
pupilar todo va a ser más bien simétrico y las alteraciones incluso pueden ser un poco cualitativas,
acá se mezcla este espectro que se comentaba anteriormente de lo cuantitativo más lo cualitativo.
Entonces cuando se sospecha una causa tóxico-metabólica, cobra relevancia la FC, la PA y los
exámenes de laboratorio.
Por otro lado si en la evaluación neurológica parece que hay un compromiso más bien de
hemisferios, con focalidad neurológica muy marcada, por ejemplo una pérdida de fuerza en el
cuerpo derecho que se nota mucho con respecto al izquierdo y va a estar por lo tanto asimétrico
y/o pueden haber algunas alteraciones específicas de pares craneanos, etcétera. Todo eso va a
sugerir un compromiso estructural y aquí rápidamente hay que llevar al paciente al escáner de
cerebro y buscar esa alteración estructural para poder diagnosticar. Acá incluso se puede hacer una
distinción entre lo supratentorial y lo infratentorial. Lo infratentorial tiene algunos compromisos
más específicos: cerebelo, pérdida de reflejos pupilares, pérdida de movimientos extraoculares. En
el fondo, cualquier alteración ya sea masa o hemorragia que haya infratentorial, dado que hay
menos espacio para cualquier proceso expansivo, es mucho más rápido el fenómeno de herniación
y por ende el Síndrome de Hipertensión Endocraneana. Esto es una distinción mucho más
específica, es más importante poder distinguir las causas tóxico-metabólicas de una estructural y
reconocerlo en el examen neurológico inicial para poder determinar cuál es el examen más
importante que hay que ir a acelerar para poder encontrar el diagnóstico.
El examen neurológico que se realiza es
similar al que se realiza en el paciente en coma, en
donde se acotan las pruebas neurológicas a algunas
cosas principales para poder hacer la distinción
entre tóxico-metabólica vs estructural.
Lo primero a evaluar va a ser el estado de
conciencia, observar al paciente y ver si adquiere
vigilia espontánea y si es que no, estimularlo y
calcular un Glasgow y tenerlo presente. Luego hay
que evaluar pares craneanos centrándose en
pupilas, el tamaño, respuesta a la luz, asimetrías y
algún movimiento espontáneo que tengan. Hay que
gatillar algunos movimientos oculares, ver si son espontáneos, si tienen mirada conjugada y
reflejos oculocefálicos, buscar reflejo corneal y reflejo faríngeo y de tos. Si es posible evaluar la
sensibilidad y paresias bien pero sino, con lo anterior ya es más o menos suficiente porque aquí ya
se pueden determinar asimetrías y determinar si es un compromiso más bien focal o más bien
difuso.
Luego hay que hacer el examen motor, fijándose en si las extremidades tienen
movimientos espontáneos, asimetrías, hemiparesias o no y algunas posturas clásicas como la
rigidez de descerebración o de decorticación. También hay que mirar algunos reflejos, uno o dos
osteotendinosos de extremidades superiores e inferiores y el reflejo plantar, evaluar la sensibilidad
a grandes rasgos y no olvidar los signos meníngeos. Si el estado de conciencia del paciente lo
permite se pueden hacer algunas pruebas cerebelosas o vestibulares como el Romberg. Con todo
esto ya se tiene suficiente información para poder diferenciar entre una causa tóxico metabólica y
una estructura para poder orientar el estudio
LABORATORIO
Muy importante al inicio el monitoreo de los signos vitales, el ABC, el hemoglucotest y
posiblemente el ECG.
Dentro de los exámenes que ayudan a orientarse está el hemograma cuando se sospecha una
anemia severa o alguna alteración hemorrágica donde se necesite conocer el recuento plaquetario,
el lactato cuando sospecha de shock o hipoperfusión, disfunción renal, encefalopatía hepática.
Cuando se sospeche una disfunción y/o falla primaria se puede pedir creatinina, BUN, perfil
hepático y no olvidar pedir en caso de intoxicaciones la carboxihemoglobina.
Los exámenes de laboratorio se demoran por lo menos una hora, lo que significa que hay
que estar una hora esperando antes de poder tener más información del paciente. Existe un tipo
de laboratorio llamado Point of Care (iSTAT) que en 5 minutos permite determinar con una muestra
venosa algunos valores aproximados como el pH, natremia, BE, calcio, Hb, parámetros
inflamatorios y eso permite orientar más rápidamente a la causa del compromiso de conciencia,
aunque todo estos valores hay que corroborarlo con los resultados del laboratorio central.
Con esta primera línea de exámenes habrá suficiente información para distinguir los cuatro
grupos de causas. Sólo si no apareciera absolutamente nada en ninguno de los exámenes de
primera línea, se pueden plantear exámenes de segunda línea: punción lumbar y EEG. Estos
exámenes nunca son de entrada a no ser que haya una sospecha altísima de infecciones del SNC en
donde la punción lumbar cobra mucho más importancia.
IMÁGENES
La principal, más importante y de elección, que está bastante disponible es el TC de
cerebro sin contraste, es una imagen rápida, no tienen casi ninguna contraindicación y permite
rápidamente diagnosticar hemorragias, lesiones ocupantes de espacio o cualquier desviación de
línea media o herniación que pueda ocurrir por edema. Esto permite descartar o confirmar una
causa estructural y proceder a la evaluación por el interconsultor y el especialista. No evalúa
adecuadamente la fosa posterior, pero si la alteración es muy grosera y grande igual la va a evaluar.
Si se sospecha algo específico como hemorragia subaracnoidea o aneurisma se puede agregar un
angioTAC que es una fase arterial que con contraste permite visualizar mejor las arterias.
Cuando está disponible la resonancia magnética, puede tener protocolos que son más
rápidos que una resonancia completa, pero que pueden demorar desde 10 minutos hasta una
hora, frente al escáner que suele demorar 2-3 minutos, por lo que no se recomienda como estudio
inicial.
Dependiendo de la sospecha clínica, puede agregarse la imagen de tórax-abdomen-pelvis.
DIAGNÓSTICO/DISPOSICIÓN
Una vez que ya está la estabilización y el manejo,
orientando la anamnesis y el examen físico, de acuerdo a la
causa si es que se logra llegar al diagnóstico según el
resultado de los exámenes, lo ideal es manejarlo. Si la
causa es reversible eventualmente puede darse de alta,
pero lo más importante es que todo lo que se haga vaya
orientado al manejo de la causa para tratar el la causa
etiológica del compromiso de conciencia.
PREGUNTAS
1. De los exámenes iniciales, ¿se hacen todos siempre? El hemoglucotest siempre, el ECG va
a depender pero probablemente no sea el primero a pedir, aunque debería pedirse sí o sí.
Los exámenes siempre van a tener que orientarse dependiendo de la sospecha que se
tenga, en un caso con fiebre pueden ser más importantes los marcadores inflamatorios,
pero en un paciente que viene pálido, con estigmas de sangrado, ahí va a orientar más un
hemograma con pruebas de bande de sangre para una eventual transfusión, lactato para
descartar shock.
2. ¿Cuál es el concepto de paciente con compromiso de conciencia inestable? Cuando llega
un paciente comprometido de conciencia siempre hay que preguntarse primero si está
estable o inestable. Que esté estable va a ser un paciente que va a responder, que va a
estar vigil, con normotensión y normocardico o quizás con una taquicardia no complicada y
bien perfundido, es una suma de características y una impresión que se va aprendiendo al
ver más pacientes. El concepto de inestable va a ser cualquier alteración que haga
sospechar que el paciente potencialmente puede evolucionar a un riesgo vital, por
ejemplo una taquicardia de 180-200, una bradicardia extrema, un llene capilar de 4
segundos, una presión de 70/40; cualquier alteración en la impresión general o en los
signos vitales que habitualmente significa que será llevado al reanimador, será
monitorizado y habrá que partir con la evaluación primaria.
3. En la evaluación verbal de la escala de glasgow, ¿qué se hace si la paciente habla en otro
idioma? Se deja el glasgow constatado, describiendo que el paciente habla otro idioma y
detallar el estímulo al cual el paciente responde. A veces es mejor tratar de ser más
descriptivo en cuanto al examen neurológico que guiarse solamente por un número.
4. En cuanto al ABC, ¿qué comprende el optimizar las condiciones para una adecuada
ventilación? En general cuando se enfrenta un paciente con el ABC, pensando en una
situación inestable con el paciente en un reanimador. La A va a significar vamos a abrir la
boca, traccionar un poco la mandíbula, evaluar cómo está el interior de la cavidad oral, que
no haya objetos extraños, que la lengua no esté hacia atrás, optimizando la posición en ese
sentido. Después hay que colocarle oxígeno al 100% y observar el patrón respiratorio del
paciente, si está respirando tranquilo y se le coloca el oxígeno al 100% y la saturación es de
un 100% está ventilando adecuadamente, pero cualquier cosa externa, si no está
saturando bien, si el oxígeno no está funcionando y el paciente está respirando de forma
alterada, de forma asimétrica o al auscultarlo está obstruido; es poco probable que un
compromiso de conciencia solo tenga una patología respiratoria pero hay que ser
ordenados en la evaluación y en el examen físico hay que pasar por examen pulmonar y
cualquier cosa que uno crea que puede beneficiar esa oxigenación, broncodilatación si está
obstruido, mejorar la posición, cualquiera de esas cosas se le llama optimizar las
condiciones, son términos más bien clínicos.
5. ¿Cuándo se solicitan imágenes en un paciente con compromiso de conciencia? El escáner
de cerebro sin contraste va siempre. Todas las demás imágenes van a depender de la
sospecha clínica. Por ejemplo si llega un paciente que solo está comprometido de
conciencia, que es chileno y habla español pero llega con un glasgow 10 y no tiene ninguna
alteración al examen físico, se le toman los exámenes y el escáner de cerebro. Si el mismo
paciente además en el examen físico se le encuentra resistencia muscular abdominal,
abdomen distendido y algo específico en el examen que sugiere que hay algo en el
abdomen, ahí si se agregaría por ejemplo una imagen de abdomen. Lo más importante es
orientar los exámenes según la sospecha.
6. En el caso de tener recursos limitados o contra el tiempo ¿puede darse el caso en el que
se tenga que privilegiar el escáner de cerebro por sobre los exámenes de laboratorio o
viceversa? El primer caso es poco probable porque en urgencias los exámenes se toman
súper rápido, son 3 tubos que se sacan en una muestra venosa y son pocos casos en los
que los pacientes no tienen accesos venosos. Si aparece una focalidad sería lógico apurar
el escáner, pero si el compromiso parece muy tóxico metabólico y está muy inestable es
razonable esperar por el escáner, estabilizar al paciente un poco más, probablemente
demorandose pasandole volumen o usando drogas vasoactivas y una vez que esté estable
llevarlo al escáner. Hay que orientar según la sospecha, llevar al escáner a un paciente
inestable siempre es un desastre.
7. ¿En qué caso de un paciente con compromiso de conciencia hay que considerar la
intubación para proteger la vía aérea? Es una decisión compleja, se pone de corte
habitual un glasgow 8 (extrapolado del TEC), hay otras técnicas más “caseras” como la
capacidad del paciente de responder a la instalación de una cánula mayo, si muerde la
cánula es porque protege la vía aérea, si no la muerde y no la rechaza, no la protege y es
indicación de intubación. No hay nada estandarizado, es una evaluación multifactorial que
hay que hacer que lleva incluido el puntaje glasgow, la causa que uno piensa que está
detrás y acompañada de la anticipación al evento porque la idea es proteger al paciente de
una potencial aspiración.
8. ¿Cómo se evalúa la sensibilidad en un paciente comprometido de conciencia? Es
compleja y al final es un tipo de sensibilidad de respuesta al dolor, viendo que tanta
respuesta al estímulo doloroso hay en una extremidad versus la otra, es una evaluación
más bien grosera. Si no se puede constatar simplemente se coloca sensibilidad no
evaluable.
9. ¿Todo tipo de compromiso de conciencia queda categorizado como C1 en triage aunque
sea algo cualitativo leve o una “obnubilación”? Habitualmente no, los que son más leves
pueden quedar categorizados como C2 pero un compromiso de conciencia inestable o que
quede en la duda puede pasar a C1. Como el espectro es muy amplio puede quedar como
C2 si es más cualitativo.
