Está en la página 1de 14

Compromiso De

Conciencia
Introduccin

El estado de consciencia se puede caracterizar entre dos estados opuestos, la Alerta (Paciente
con percepcin de s mismo y del entorno, con ciclo sueo -vigilia normal y con respuesta
apropiada a estmulos externos e internos) y el Coma (Estado de prdida total de consciencia,
con ausencia de respuesta a estmulo externo e interno, exceptuando reflejos troncoceflicos).
Usualmente el estado de consciencia se puede expresar y cuantificar de forma relativamente
confiable en la Escala de Glasgow (GCS), que se comenta en la seccin Valoracin rpida inicial
del paciente.

Existen mltiples trminos para describir estados intermedios segn la gravedad y segn si el
compromiso es de carcter cualitativo o cuantitativo. Si bien estos trminos no tienen criterios
claros de definicin, y a que no se recomienda su uso en la clnica [1 ] , se comentarn para
orientacin del lector. Dentro de las alteraciones cualitativas se encuentra la Confusin
(Paciente alerta y que responde a estmulos pero se halla desorientado en tiempo, espacio o
persona). Dentro de las alteraciones cuantitativas est la Somnolencia (Paciente con tendencia
al sueo que responde a estmulo verbal simple, complejo y a estmulo nociceptivo con
respuesta adecuada), la Obnubilacin (Tendencia al sueo sin respuesta adecuada a rdenes
verbales complejas, pero s a rdenes verbales simples y a estmulo no ciceptivo) y el Sopor o
Estupor (Paciente cuya apertura palpebral slo le logra tras un estmulo de distinta ndole segn
el grado. Un Sopor superficial implica respuesta a estmulos no -nociceptivos, uno Medio un
estmulo nociceptivo leve, y uno Profundo u n estmulo nociceptivo profundo).

Otros autores prefieren dividir la alteracin de la consciencia entre: Delirium (Alteracin


cualitativa de la consciencia) Sncopes (Alteracin cuantitativa en episodio agudo, breve y
transitorio con recuperacin ad integr um) y las Alteraciones cuantitativas clasificables en
estados de Obnubilacin, Estupor y Coma, ya mencionados. Esta divisin ser utilizada para
nuestro anlisis del tema.

a. Epidemiologa y etiologas comunes al cuadro

En general 10-15% de las consultas e n servicios de urgencia son de carcter neurolgico [2 ] , y


se estima que 1% de los ingresos al servicio de urgencia consisten en personas con alteraciones
del estado de consciencia [3 ] .

Segn el Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS) del MINSAL, el ao 2014


se registraron 184 egresos a nivel pas como Somnolencia, estupor y coma (bajo el cdigo
R40 en el CIE-10), 495 egresos a nivel pas definidos como Desorientacin no especificada
(bajo el cdigo R41.0 en el CIE -10) y 177 egresos a nivel pas registrados como Mareo y
desvanecimiento (bajo el cdigo R42.X en el CIE -10). Esto sin considerar los egresos
codificados segn la causa del compromiso de consciencia de diverso tipo, por lo cual se puede
entender que es un problema relevante en la clnica.

Respecto a las etiologas comunes de este cuadro, se evaluarn segn las causas posibles de:
Sndrome confusional o Delirium, Sncope y Alteracin cuantitativa de consciencia o coma.
Respecto a las causas de Delirium, se debe recordar que en muchos casos conviene pensar en
ste como un sntoma ms que una enfermedad, por lo cual potencialmente toda condicin
puede provocarlo. Las causas ms relevantes en a prctica clnica son:

- Medicamentosa (Opiodes, Sedantes, Benzodiacepinas, Antipsicticos, Litio, Relajantes


musculares, Anti-histamnicos, entre otros) y Polifarmacia en general, por Drogas (Alcohol,
Herona, Alucingenos, etc) o por Abstinencia de drogas (de Alcohol, Benzodiacepinas, entre
otros), Toxinas o Txicos (Alcoholes atpicos, Monxido de carbono, Cianuro), por Sepsis,
Fiebre,Alteraciones electrolticas (Hiper o Hiponatremia, calcemia, magnesemia, fosfatemia
entre otros), Alteraciones endocrinas (Hiper o Hipofuncin tiroidea, pancretica, pituitaria,
adrenal, entre otros), Hipoxemia e Hipercapnia , Alteraciones de glicemia y
osmolaridad, Dficit nutricionales (Encefalopata de Wernicke, Dficit de B12, Folato,
Niacina, entre otros), Alteraciones del SNC (Infecciones,Trauma craneal, Encefalopata
hipertensiva), Falla orgnica (Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia respiratoria e Insuficiencia
heptica o renal aguda o crnica), Causas hematolgicas (Trombocitosis, Policitemia, Crisis
blstica leucmica, entre otros), Causas fsicas (Quemaduras, Electrocucin, Hiper e
Hipotermia) Trauma, entre otros.

Respecto a las causas de Sncope, stas pueden ser:

- De causa Refleja o Neuromediada (Vasovagal, Situacional, Mediado por el Seno carotdeo,


Neuralgia glosofarngea), Ortosttica (Deplecin de volumen, Farmacolgico, por Disfuncin
autnmica), Cardiognica (Arritmias como Bloqueo AV, QT largo, Brugada, entre otros,
Disfuncin de marcapaso, Miocardiopatas, Infarto agudo al miocardio, Diseccin artica,
Enfermedad pericrdica, Tromboembolismo pulmonar, entreo otros),
y Cerebrovascular (Accidente isqumico transitorio, Sndrome de robo vascular, entre otros).

Respecto a las causas de Alteracin cuantitativa de consciencia o coma , las causas se


pueden dividir entre estructurales y no estructurales, segn si afectan directamente la
estructura del sistema nervioso o no.

- Dentro de las No-estructurales, la causa puede ser por: Toxinas o txicos (Plomo, Cianuro,
Metanol, Monxido de carbono, entre otros), Drogas (Sedantes, Barbitricos, Alcohol,
Opiceos, Salicilato, Psicotropos, Litio, Anfetaminas, Anticolinrgicos, entre
otros), Metablica (Hipoxia y/o Hipercapnia, Hipernatremia, Hipo e Hipercalcemia,
Complicaciones agudas de la diabetes, Acidosis lctica, Hiper e Hipoterm ia, Encefalopata
heptica, Uremia, Encefalopata de Wernicke, Coma Mixedematoso, entre
otros), Infecciosa (Meningitis, Encefalitis, Sfilis, Sepsis, Sndrome de Waterhouse -
Friderichsen), por Isquemia difusa (Infarto al miocardio, Insuficiencia cardiaca, Arritmias,
Hipotensin), Encefalopata hipertensiva , Golpe de calor yStatus epilpticos (convulsivos
o no), Coagulacin intravascular diseminada, Prpura trombocitopnica trombtica,
Endocarditis, entre otros.

Dentro de las estructurales, se pueden subdividir en Supratentoriales e Infratentoriales.

- Dentro de las Supratentoriales est el Trauma, Causas Vasculares (Oclusin de cartida o


de Arteria cerebral anterior bilaterales, Trombosis del seno sagital, H emorragia subaracnoidea,
Hematoma subdural, Sangrado intracerebral, Apopleja pituitaria, Infarto masivo, Vasculitis
cerebral), Hidrocefalia, Herniacin por masa hemisfrica (Tumor, absceso,
Sangrado), Esclerosis mltiple, Causas Infecciosas (Leucoencefalopata multifocal
progresiva, Enfermedad Creutzfedlt -Jacob, Empiema subdural, Absceso cerebral, entre otros),
entre otras.

Dentro de las Infratentoriales hay causas Vasculares (Infarto o Hemorragia


tromboenceflica), Tumores en troncoencfalo , Romboencefalitis y Mielolisis pontina,
entre otros.

b) Fisiopatologa
El estado de consciencia es un proceso activo con mltiples componentes, entre los cuales se
cuenta el contenido del pensamiento (reconocimiento de s mismo, del entorno que nos rodea,
integrar estmulos sensoriales, respuesta adecuada a estmulos) y la capacidad de alerta (de
mantener un ciclo de sueo -vigilia). Estos elementos se gobiernan por dos estructuras mayores
en el Sistema Nervioso Central: La alerta est asociada al sistema r eticular activante
ascendente (SRAA) que se encuentra en el troncoencfalo y estimula a la corteza mediante
fibras reticulocorticales directas y otras indirectas con relevo en ncleos de talmicos. Mientras,
el contenido del pensamiento reside difusamente en la corteza cerebral.

De esta forma, las lesiones corticales difusas, las lesiones localizadas en el troncoencfalo o
tlamo y las alteraciones txico -metablicas (que alteran ambas estructuras) pueden alterar el
estado de consciencia.

En el caso de una alteracin de consciencia transitoria con recuperacin ad integrum sin


necesidad de intervencin (Sncope), la fisiopatologa reside en la reduccin global de la
perfusin cerebral, esto provoca una prdida brusca del estado de consciencia y del tono
postural. Las causas de esta reduccin de perfusin se pueden clasificar en: Mediado por
reflejos (Dado por vasodilatacin arterial o bradicardia secundaria a una respuesta inapropiada
del sistema nervioso autnomo), Cardiaco (Patologas que alteran el correcto funcionamiento
cardiaco), Ortosttico (Hipotensin ortosttica dada por disfuncin autonmica o deplecin de
volumen) y Cerebrovascular (Por etiologas que alteran la circulacin cerebral como los
Accidentes isqumicos transitorios).

Respecto a la fisiopatologa del delirium, sta es pobremente entendida, y con la diversidad de


etiologas que la pueden provocar, es poco probable que exista un nico mecanismo universal a
todas ellas. Esto hace que se deba entender como un desorden multifactorial con dos fac tores
mayores: La Vulnerabilidad de base del paciente (dada por Factores de riesgo como la
Demencia, ACV previo o Enfermedad de Parkinson, presentes en 22 a 89% de los casos [ 4 ] ) y los
Factores precipitantes (mencionados respecto a la etiologa del cuadro). Adems se ha descrito
que en general puede caracterizarse como una alteracin de neurotransmisores, donde la
Acetilcolina (Ach) es central, dado que mltiples causas de Delirium tienen un mecanismo tipo
anticolinrgico (potencialmente dado por alteraciones de la sntesis, donde mltiples causas
pueden aumentar la actividad anticolinrgica en suero, an s in uso de medicamentos
anticolinrgicos. Ante esto se ha planteado la posibilidad es la presencia de sustancias
endgenas con efecto anti-colinrgico [5 ] ). Adems los frmacos que tienen efecto agonista o
antagonista sobre mltiples neurotransmisores (GABA, Endorfinas, Serotonina, Norepinefrina,
entre otros), las Citoquinas pro -inflamatorias (Presentes en contextos como la sepsis, trauma,
fiebre, Infecciones respiratorias, urinarias o de otro foco, entre otros) y las Alteraciones del
suministro de oxgeno tienen un rol y efectos en el delirium. La descripcin fisiopatolgica a
detalle escapa al objetivo del presente texto.

Diagnstico y diagnsticos diferenciales

a. Valoracin rpida inicial del paciente:


El primer paso a seguir al enfrentarse a un paciente que relata una alteracin del estado de
consciencia es determinar el grado de respuesta del paciente y clasificarlo segn el tipo de
alteracin de consciencia, adems de descartar que sea un proceso no -orgnico (histeria,
conversin, simulacin, etc).
Para esto se sugiere iniciar con estmulos verbales simples y evaluar la respuesta del paciente:
(Ests bien?, Cmo te llamas?). Ante ausencia de respuesta se debe escalar a estmulos
sonoros ms fuertes (Como un aplauso u otro ruido), posteriormente se debe escalar a estmulo
tctil, donde se sugiere estimular zonas del cuerpo que tienen una representacin cortical
grande, como la cara. Si tras esto no se presenta respuesta se debe escalar a estmulos
nociceptivos de intensidad pero que no causen dao tisular. Entre las posibilidades est
presionar el cuerpo esternal, presionar el lecho ungueal, aplicar presin al borde supraorbitario,
aplicar presin en el trapecio, aplicar presin al borde posterior d el ngulo mandibular
(Maniobra de Pierre-Marie-Foix), entre otros.
Si no hay respuesta, se puede evaluar la veracidad de la alteracin de consciencia en caso de
sospecha de simulacin. Para ello se puede intentar abrir los ojos del paciente, donde un
aumento de la resistencia a la maniobra en forma proporcional al esfuerzo del examinador debe
hacer pensar en una simulacin. Otro test es el Arm -dropping donde se levanta el brazo del
paciente sobre su cara y se libera, donde un paciente consciente y sin df icit motor mover de
forma refleja el brazo evitando el impacto.
Adems se puede realizar rpidamente una valoracin del estado de consciencia del paciente
con la Escala de Glasgow (GCS), la cual fue diseada inicialmente para dar valoracin
pronostica al traumatismo encfalo-craneano, la cual otorga 3 a 15 puntos segn la apertura
ocular y la respuesta verbal o motora frente a rdenes y estmulos (Tabla 1 Escala de
Glasgow, adaptada de Wegner A, Wilhelm B and Darras M, 2003 [6 ] ).

Se considera que 13-15 es un puntaje leve, 12-9 es un puntaje moderado y <8 es un


puntaje severo. En general se considera que un puntaje de <8 es un criterio de
intubacin [7 ] y que la escala tiene ms valor cuando se aplica de f 12-9 es un puntaje
moderado orma secuencial como monitorizacin. (Sin embargo se debe recordar que es una
escala limitada, ya que no incluye la evaluacin de reflejos troncoceflicos y no es una escala
precisa en pacientes sedados, paralizados o intubado s [8 ] , adems pacientes con el mismo
puntaje pueden tener una presentacin clnica distinta por lo que se recomienda analizar el
puntaje de cada categora por separado [9 ] )
Tras esto se puede clasificar a l paciente segn si tiene un caso de simulacin, un Sndrome
confusional, un Sncope o una alteracin cuantitativa de consciencia.
b. Pruebas Diagnsticas que apoyen el diagnstico:
Tras la valoracin inicial, la conducta diagnstica, previo al uso de exm enes complementarios,
segn cada caso es la siguiente:
1. Ante un Sndrome Confusional o Delirium :
Se debe reconocer a ste como una alteracin cualitativa de la consciencia y atencin de inicio
brusco y de curso fluctuante tpicamente visto en pacientes m ayores de 65 aos y
hospitalizados o con mltiples patologas. Es el segundo sndrome psiquitrico ms prevalente y
entre los pacientes con riesgo de desarrollarlo se encuentran las cirugas mayores, infecciones
(VIH, Sepsis), lesiones del SNC (Accidente v ascular cerebral, trauma craneal, enfermedad de
Parkinson), alteraciones hidroelectrolticas, patologas oncolgicas o terminales, polimedicacin
y pacientes con deterioro cognitivo previo [1 0 ] .
En la recoleccin de la historia, si no es posible entrevistar al paciente, se puede obtener de un
familiar o cuidador.
- Se debe poner nfasis en: Funcin cognitiva previa, Estado funcional (se baa, usa el bao, se
transfiere sin ayuda), Inicio de los sntomas y su evolucin o episodios previos, Dficit
sensoriales previos, Sntomas sugerentes de etiologa, Historial comple to de medicamentos y
uso de drogas o alcohol [1 1 ] .
El diagnstico de Delirium es clnico y se debe ha cer segn los 4 criterios del DSM -5:
- Alteracin de la atencin (reduccin de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la
atencin, esto puede evaluarse con series de nmeros), Cambio en la capacidad cognitiva
(dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje o de la percepcin) no explicable
por una demencia previamente establecida, Alteracin presentada en un corto periodo de
tiempo (horas, das) de forma fluctuante, Evidencia (en historia, examen fsico y pruebas de
laboratorio) de que la alteracin es resultado de una condicin mdica, intoxicacin o
abstinencia de sustancia o por ms de una causa [ 1 2 ] .
Junto a esto se puede clasificar el Delirium como uno Hiperactivo (con agitacin y riesgo de
actitudes violentas), Hipoactivo (con letargia, respuestas mono -silbicas y con mayor tendencia
al sub-diagnstico) o Mixto.
2. Ante un Sncope:
El principal objetivo de la unidad de emergencias es identificar a los pacientes de alto riesgo de
complicaciones o muerte y a los de bajo riesgo que se benefician de estudio e intervencin
teraputica.
- Para ello se debe recabar la historia, pon iendo nfasis en los antecedentes cardiovasculares, de
Diabetes mellitus (posible ortostatismo por disautonoma), los antecedentes familiares de
muerte sbita o sncope, identificar el uso de medicamentos que pueden provocar sncope
(Antihipertensivos, Antidepresivos, Diurticos) u otros gatillantes (ejercicio, miccin, tos,
alteracin emocional, etc), identificar sntomas previos al sncope (por ejemplo sntomas
neurolgicos como el vrtigo, ataxia, alteraciones sensoriales, cefalea, disartria o diplopa
orientan a un origen neurolgico).
- Se recomienda adems hacer examen fsico cardiaco buscando anormalidades (soplos,
arritmias, cardiomegalia), examen neurolgico, el estado de hidratacin y volemia del paciente
y adems buscar dirigidamente hipotensin ortsttica, sobretodo en mayores, ya que provoca
8% de los episodios sincopales [1 3 ] . Ante la sospecha de una etiologa cardiaca se debe
considerar como un caso de posible alto riesgo debido a que esta etiologa presenta una
mortalidad a un ao del 18 -33%, versus la del sncope de otro origen o de etiologa no
precisada (3-4%) [1 4 ] , esto ya que puede ser causado por cardiopata coronaria, enfermedad
valvular, miocardiopatas, miocarditis y trastornos del ritmo cardiaco y del sistema excito -
conductor.

(Tabla 2: Criterios de clasificacin de riesgo del paciente con Sncope, adaptado de Poblete U,
Bellolio A, Alviz C y Saldas P, 2006 [1 5 ] ).
3. Ante una alteracin cuantitativa de consciencia o coma :
Previo a la aproximacin diagnstica la prioridad es asegurar el ABC, asegurar la columna
cervical y evaluar la Glicemia y estado de oxigenacin y ventilacin del paciente (Ver seccin de
Manejo).
- Luego se debe recabar la historia clnica de la mej or forma posible recabando informacin de
familiares, testigos y objetos del paciente (billeteras con carnet u informacin mdica por
ejemplo), con nfasis en: Sntomas o enfermedades recientes, Inicio gradual o abrupto de los
sntomas, Historial de viaje reciente (para sospecha de causas infecciosas), Historial de
afeccin simultnea de familiares, co -habitantes y mascotas (para sospecha de intoxicacin por
monxido de carbono) y Signos o testimonio de trauma o uso de medicamentos y drogas.
Respecto a lo ltimo se debe enlistar todo uso de medicamentos con nfasis en la adicin o
cambio de dosis reciente, buscando interacciones (sobretodo de medicamentos que alteren la
funcin de anti-epilpticos o que afecten la agregacin plaquetaria) u intoxicaciones.
Posteriormente se deben analizar los signos vitales, buscando:
- Hipertermia (Sospecha de Sndrome neurolptico maligno, Tormenta tiroidea, Golpe de calor,
Toxinas, Sobredosis de simpaticomimticos, anticolinrgicos y salicilatos) o Hipotermia (Shock
secundario a sepsis, disfuncin intracraneal o anormalidades endocrina) e Hipertensin (si se
asocia a bradicardia sospechar aumento de la presin intracraneal) o Hipotensin (sospecha de
Sepsis, Hipovolemia o causas Cardiognicas).
Posteriormente se debe clasificar al paciente segn si se sospecha una causa Estructural (e
intentar localizarla con el examen fsico) o No -Estructural. Para ello ponga nfasis en los
siguientes elementos:
- Respuesta pupilar: Se evala Tamao, Isocoria y Foto -reactividad.
Las pupilas Isocricas, Miticas y Reactivas sugieren encefalopata metablica, opiceos,
rgano-fosforados y lesin dienceflica estructural. Isocricas y Arreactivas sugieren lesin
estructural, donde las pupilas Miticas, Intermedias y Midriticas sugieren le sin
protuberancial, mesenceflica y bulbar respectivamente.
El patrn bulbar con reactividad puede verse tambin en encefalopata anxica, e intoxicacin
con Simpticomimticos o Anticolinrgicos como atropina, cocana y anfetaminas. Mientras, la
anisocoria, si es reactiva puede ser parte de un Sndrome de Horner, o un signo precoz de
Herniacin transtentorial. Si es arreactiva, sugiere herniacin del uncus del temporal afectando
el III par, o hemorragia subaracnoidea.
Adems se debe evaluar el reflejo corneal y la normal midriasis bilateral ante estmulos
dolorosos, donde la normalidad de ambos sugiere indemnidad de troncoencfalo.
- Posicin ocular en reposo:
Una lesin hemisfrica desva conjugadamente los ojos hacia el lado lesionado (y contrario a la
hemiparesia). Una lesin talmica o protuberancial desvia conjugadamente los ojos al lado
contrario del lesionado (homolateral a la hemiparesia o contracciones, respectivamente).
Mientras, una lesin oculomotora dar desconjugacin ocular, donde una de sviacin del ojo
hacia afuera y abajo indica lesin del III par y una desviacin a medial indica lesin del VI par.
- Movimiento ocular: Se estudia mediante el reflejo culo -ceflico (no realizar ante sospecha de
lesin cervical) y culo -vestibulares (no realizar ante sospecha de lesin timpnica).
Reflejo culo-ceflico: Movimientos errticos o en ping -pong indican lesin hemisfrica difusa
(con indemnidad troncoceflica). Nistagmus convergentes y de retraccin, o desviacin
conjugada hacia abajo u Ojos de mueca indican lesin mesenceflica. La mirada convergente
hacia la nariz indica lesin talmica. La desviacin conjugada brusca hacia abajo con regreso
lento o Bobbing ocular indica lesin protuberancial.
Reflejo culo-Vestibular: Su normalidad (Desviacin conjugada y nistagmus en el sentido
contrario ante estmulo vestibular con agua) indica indemnidad estructural. En una lesin
cortical el nistagmus no se presenta y la desviacin permanece unos instantes. En las lesiones
estructurales troncoceflicas, no se observa desviacin ocular ante el estmulo vestibular con
agua.
- Fondo de ojo: De ser posible realizarlo, es valioso para evaluar presencia de Papiledema
(sospecha de Hipertensin endocraneana)
- Patrn respiratorio: Tiene diverso s patrones asociados a cierto nivel de lesin, pero en el
mbito clnico tienen poco valor diagnstico localizatorio real en un contexto agudo [1 6 ] [1 7 ] .
Un patrn de Cheynes-Stokes sugiere lesin dienceflica o hemisfrica bilateral (tanto de origen
estructural o metablico), un patrn de Hiperventilacin central indica lesin mesenceflica o
protuberancial alta (slo tiene valor si se ha descartado hipoxe mia o acidosis). Un patrn
Apnusico indica lesin protuberancial baja. Un patrn de Biot o Atxico indica lesin bulbar.
- Examen motor: Se debe poner nfasis en la respuesta frente a comandos y a estmulo
nociceptivo. Adems evale los Reflejos osteo -tendneos, el Tono muscular (moviendo
pasivamente las extremidades), y en las postura, que puede tener un valor localizatorio.
Respecto a lo ltimo, son caractersticas la Rigidez de decorticacin (Flexin y abduccin de
EESS con extensin de EEII, indicat iva de lesin cortical o dienceflica) y la Ridigez de
descerebracin (Extensin, abduccin y rotacin interna de EESS con extensin de EEII,
indicativa de lesin troncoceflica). En algunos casos de lesin protuberancial inferior hay
Rigidez de descerebracin con flexin o flacidez de EEII).
- Examen general: En el resto del examen ponga nfasis en lo siguiente:
Posible presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexin pasiva del cuello), Posibles focos
de infeccin o Trauma (ojos de mapache, sig no de Battle, hemotmpano, rinorraquia,
petequias), Examen rectal (para evaluar tono esfinteriano o posible sangrado digestivo),
Presencia de palidez, cianosis (posible anemia, isquemia o hipoxia) o ictericia (presencia de
disfuncin heptica), Diaforesis (asociada a intoxicacin con Anticolinrgicos y
Simpticomimticos), entre otros.
Con estos antecedentes se puede distinguir entre un coma estructural o txico -metablico, lo
cual modifica la conducta a seguir.
(Tabla 3: Diferencias entre el coma estructural y el metablico, adaptado de Caldern J.M.,
Molina T., Jimnez L. y Montero F.J., 2015 [1 8 ] )
Una vez realizada la evaluacin diagnstica inicial se debe evaluar el tratamiento de los casos
que correspondan y el uso de exmenes complementarios.
c. Exmenes complementarios
1. Ante un Sndrome Confusional o Delirium :

Dado que el paciente se diagnostica de forma clnica, y que ste debe considerarse ms bien un
sntoma que puede originarse por prcticamente cualquier enfermedad. En este caso, se debe
orientar el estudio complementario a descubrir la posible causa (o cau sas) que provocan el
sndrome. Dentro de esto se recomienda:
- Hemograma: til para sospechar Infeccin o Anemia.
- Electrolitos plasmticos, Funcin renal y heptica, Test de funcin tiroidea y Velocidad de
sedimentacin.
- Hemoglucotest y Glicemia: Permite sospechar Sndromes diabticos agudos (Hipoglicemia,
Cetoacidosis diabtica y Sndrome hiperosmolar no cetsico).
- Orina completa: Para diagnosticar ITU.
- Examen toxicolgico en orina y sangre, Gasometra arterial
- Cultivo sanguneo o de otro sitio segn sospecha.
- Niveles de Tiamina y B12.
- Radiografa de trax y Electrocardiograma.
Adems, si se observa focalidad neurolgica, o si el sndrome confusional es secundario a cada,
trauma craneal o ante sosp echa de hipertensin endocraneana, se puede realizar un TAC de
cerebro. Ante signos de meningismo, cefalea y fiebre se debe realizar una Puncin Lumbar.
2. Ante un Sncope:
Se debe considerar que el enfoque no siempre est en establecer la etiologa exacta del
sncope. Se ha observado que la evaluacin inicial slo diagnostica la causa en 20 -50% de
casos, y que an con evaluaciones extensivas con sub -especialistas, 15-30% de casos quedan
sin diagnstico [1 9 ] . De todas formas, dado que la causa cardiaca es la de mayor riesgo, se
recomienda que en todo paciente se realice un Electrocardiograma de 12 derivada s (ECG), que
si bien slo identifica la causa en 5% de casos, es un examen no -invasivo y relativamente
barato.
- Dentro de los elementos a buscar est la Prolongacin del segmento QT, Signos de sndrome de
Wolf-Parkinson-White (PR corto y onda delta), Signos de sndrome de Brugada (Bloqueo de
rama derecha con elevacin del ST), Signos de sndrome coronario agudo, Bloqueo AV de alto
grado, Signos de Displasia arritmognica del ventrculo derecho (Inversin de onda T en
derivadas precordiales derechas).
- Mientras, los exmenes hematolgicos y bioqumicos rara vez dan informacin til por lo cual no
se recomienda su uso en el paciente con Sncope (excepto cuando se sospecha una causa
especfica).
- Test imagenolgicos: Si bien se ha propuesto el uso d el TAC de cerebro, se ha visto que su uso
no se justifica en el paciente con sncope, a menos que sea en un paciente mayor con dficit
neurolgico focal o historial de trauma craneal reciente [2 0 ] . Mientras, el uso de Ecocardiografa
slo se considera til si el paciente posee historial de patologa cardiaca, tiene alteraciones del
ECG, o se sospecha clnicamente una estenosis artica.
Si tras este estudio no se conoce la etiologa, se debe decidir, segn el riesgo del paciente, si
se contina el estudio. En general se debe continuar el estudio e ingresar al paciente para
monitoreo y exmenes complementarios en casos con pacientes mayores de 60 aos, con
antecedentes de cardiopata congnita o coronaria y/o historial familiar de muerte sbita o
sncope de ejercicio. En el caso de pacientes de bajo riesgo, el estudio es ambulatorio, donde se
puede realizar un Holter de ritmo (en caso de sospecha de sncope arritmognico, dado que
establece la causa en 4% de casos) y un Tilt -Test en pacientes con sncope recurrente tras
exclusin de patologa cardiaca estructural o arritmia.
3. Ante una alteracin cuantitativa de consciencia o coma :
Se considera que en la consulta de urgencias, a todo paciente se le debe realizar:
- Hemoglucotest o Glicemia
- Gasometra arterial
- Electrocardiograma
- B-HCG (en pacientes embarazadas o mujeres en edad frtil).
Dado que el diferencial en estos pacientes es amplio, se debe recordar que ante la sospecha de
una causa estructural, o si la causa de coma no puede ser determinada tras la evaluacin
inicial, se recomienda realizar un TAC craneal de forma inmediata.
- Ante la sospecha de ACV de reciente comienzo, masas de tamao pequeo, dao axonal difuso
secundario a trauma y anoxia, se puede realizar una RNM slo si otros exmenes
imagenolgicos no han sido efectivos y si el paciente est hemodinmicamente estable y con va
area permeable.
Ante una sospecha de causa no-estructural se deben realizar los siguientes exmenes previo a
la posible observacin o derivacin del paciente:
- Hemograma
- Bioqumica sangunea (con Urea, Creatinina, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Calcio, Glicemia,
GOT, GPT, CK, Amilasa y Protenas totales)
- Orina completa con sedimento urinario
- Radiografas de trax, crneo, columna cervical y abdomen (ante so specha de trauma).
Adems se pueden solicitar diversos exmenes ante sospechas especficas.
- Electroencfalograma: Ante sospecha de status epilptico no convulsivo o formas subclnicas
de epilepsia
- Puncin lumbar: Ante sospecha de infeccin de l SNC o de Hemorragia Subaracnoidea si sta
no se ha presentado en un TAC. Adems se recomienda realizarla posterior a un TAC que
descarte signos de aumento de presin endocraneana.
d. Criterios de Ingreso
1. Ante un Sndrome Confusional o Delirium :
Debemos entender esta entidad como una que caractersticamente se presenta en un paciente
ya ingresado y hospitalizado (se presenta en 20 -30% de pacientes hospitalarios) o en UCI (se
ve en 70-83% de pacientes en esta unidad) [2 1 ] . Por lo cual, si se presenta al servicio de
urgencia, se debe establecer el riesgo de desarrollar un delirium debido a una patologa
subyacente (y prevenir su desarrollo), donde los factores de riesgo independientes a tomar ms
atencin son la Fractura (OR 6,6), Deterioro cognitivo previo (OR 6,3), Edad de >80 aos (OR
5,2) o >65 (OR 3,0) e Infeccin (OR 3,0) [2 2 ] . En el caso de un paciente que se presenta al
servicio de urgencias con delirio, se debe considerar a sta como una emergencia mdica y
realizar un estudio apropiado buscando la causa, y segn la causa decidir el ingreso del
paciente para tratamiento o para continuar el estudio.
2. Ante un Sncope:
Se recomienda ingresar, como ya se ha mencionado, slo a los casos que se consideren de alto
riesgo.
- Dentro de este espectro se considera principalmente a pacientes con sospecha o diagnstico de
etiologa cardiaca (Dolor torcico compatible con SCA, Signos de ICC, Cardiopata valvular,
Historial de arritmia ventricular, Signos de isquemia en ECG, QT prolongado en >500 ms,
Bloqueo Trifascicular, Bradicardia persistente de 40 -60 lpm, FA en curso, Dispositivo cardiaco
disfuncional).
Queda bajo decisin del clnico ingresar a pacientes con riesgo intermedio:
- Dentro de este espectro se considera a pacientes con >50 aos, Pacientes con historial de
enfermedad coronaria, IC o Miocardiopata previamen te asintomtica, Signos crnicos de
isquemia en ECG, Historial familiar de muerte sbita prematura (<50 aos), Dispositivo
cardiaco, o sospecha clnica de causa cardiaca.
Como regla general, un ECG normal descarta en la mayora de los casos la necesidad de ingreso
del paciente.
3. Ante una alteracin cuantitativa de consciencia o coma :
Estos pacientes debiesen ingresarse en prcticamente todos los casos. Posibles excepciones
incluyen pacientes hipoglicmicos que se recuperan de forma rpida y pueden mantene r
glicemias normales bajo observacin o pacientes intoxicados que se recuperan de forma
satisfactoria y no se complican tras observacin.
e. Algoritmo diagnstico
Manejo

a. Tratamiento Farmacolgico
1. Ante un Sndrome Confusional o Delirium :
El tratamiento debe ser basado en el estudio de los factores causales y se basa en medidas
farmacolgicas y ambientales.
- Dentro de las medidas ambientales se recomienda tener: Una habitacin iluminada, Medidas de
re-orientacin (colocacin de calendarios, relojes y fotos familiares), Ayudas sensoriales en
caso de ser necesarias (lentes, audfonos), Evite restriccin fsica, emocional o qumica y
distracciones o ruido (en lo posible con tapones para los odos, ya que esta medida por si
misma ha mostrado bajar el riesgo de Delirium en UCI en un 53% tras 48 horas [ 2 3 ] ), Tenga una
aproximacin y manejo gentil del paciente, Evite traslado excesivo, Estimule la visita de familia
y amigos y Mantenga o restaure los patrones de sueo.
Adems se debe suspender o reducir dosis de frmacos que provocan el cuadro
(Benzodiacepinas, tricclicos, Anticolinrgicos, Opiceos, Esteroides, Antipsicticos, Digoxina,
etc), corregir las alteraciones bioqumicas, tratar posibles infecciones del paciente, aliviar
sntomas que exacerben el cuadro (Dolor, retencin, constipacin, sed, etc).
- El uso de sedacin debe ser evitado todo lo posible ya que empeora la confusin y aumenta el
riesgo de cadas, pero su uso se puede volver necesario para realizar tratamientos o estudios
estrictamente necesarios, prevenir riesgo para el paciente u otros y para tranquilizar pacientes
con agitacin o alucinaciones. Se recomienda que este escaln teraputico sea evaluado o
realizado por un psiquiatra especialista
En pacientes sin urgencia de sedacin se puede tratar la alteracin del ciclo de sueo vigilia con
Zopiclona, y las alucinaciones, paranoia e intranquilidad o irritabilidad con Lorazepam o
Haloperidol. Las reglas de oro al realizar estos tratamientos es re -evaluar la medicacin
diariamente, empezar con dosis bajas, descontinuarlas lo ms pronto posi ble, evitar la
polifarmacia y ante la duda, consultar a un Psiquiatra.
2. Ante un Sncope:
El Sncope usualmente es un sntoma transitorio donde el paciente est asintomtico al
momento de la evaluacin. Dada esta situacin, el tratamiento debe concentrars e en la causa
del sncope (sobretodo si es cardiaca).
- Sncope reflejo: Se debe poner nfasis en la educacin al paciente y evitar los eventos
gatillantes. Mayor conducta no es necesaria en pacientes sin sncope previo y sin ser pacientes
de alto riesgo.
- Ante recurrencia la primera conducta debe ser modificar o discontinuar frmacos con efecto
hipotensor, adems se ha evaluado el efecto de maniobras isomtricas (cruzar las piernas,
tensar los brazos) para aumentar la presin sangunea y evitar el sncope. Mientras, no hay
datos que recomienden el uso de terapia farmacolgica [ 2 4 ] .
- Ortostatismo: Se recomienda corregir depleciones de volumen si las hay, suspender o disminuir
dosis de frmacos que provoquen ortostatismo (Diurticos, anti -hipertensivos, vasodilatadores,
alcohol) y educar al paciente para que duerma con la cabeza elevada y no teng a variaciones
bruscas de presin al levantarse de la cama. Se debe evaluar adems la recomendacin de
medidas que expandan el volumen intra -vascular (aumento de consumo de sal y de lquidos a
2-2,5 Litros por da) o el uso de frmacos que aumenten la resis tencia vascular perifrica segn
caso.
- Cardiaco o Cerebro-vascular: Se debe tratar la causa de base.
3. Ante una alteracin cuantitativa de consciencia o coma :
Previo al manejo farmacolgico y a la aproximacin diagnstica como tal, la prioridad es el ABC
(Va area, Respiracin y Circulacin) con nfasis en asegurar la va area del paciente para
asegurar oxigenacin y ventilacin.
- Dentro de eso se recomienda que a todos los pacientes se les realice una oximetra de pulso y
se administre oxgeno suplementario hasta una saturacin de >90% [2 5 ] , o con una mascarilla
Venturi con concentracin de 24 % si no se sabe resultado de Gasometra. Dentro de la
posibilidad de uso de Intubacin Orotraqueal, se recomienda su uso con un GCS <8 o cuando el
paciente no presenta respuesta a comandos o presenta posible predisposicin a aspiracin
pulmonar [2 6 ] , donde se recomienda una bolsa -mascarilla con flujo de oxgeno de 15,1 L/min a
12-15 ventilaciones/min.
- El siguiente paso es asegurar la columna cervical del paciente con una inmovilizacin en caso
de que haya posibilidades de noxas en la zona, adems de una revisin rpida general buscando
heridas en la cabeza, trax, abdomen y extremidades.
- Mientras, se debe establecer vas venosas de forma precoz y en todos los pacientes se debe
realizar un Hemoglucotest para evaluar hipoglicemia.
- Si se detecta Hipotensin, se debe tratar con Cristaloides y/o Drogas vaso -activas de ser
necesario. En caso de Hipertensin con una PAM >130 mmHg con sospecha de Hipertensin
endocraneana, se debe tratar con Labetalol o Nitroprusiato para disminuir la presin en un 25 -
30% (esto es controversial ante un ACV isqumico y debe consultarse a un Neurlogo en tal
caso).
- Si se detecta hipotermia severa (<33 C) se debe calentar al paciente con frazadas calentadas,
fluidoterapia, etc. Ante pacientes febriles (>38,5C) se deben administrar antipirticos y usar
frazadas fras.
Ante un paciente con un Coma de etiologa de sconocida, hay 4 medidas relativamente
empricas. Pero en la clnica stas deben indicarse bajo ciertos criterios.
- 1. Ante la sospecha de sobredosis de opiceos (Miosis, depresin respiratoria, evidencia de
consumo) se debe administrar Naxolona en b olo 0,01-0,03 mg/kg.
- 2. Ante la sospecha de encefalopata por dficit de tiamina (Desnutricin, Etilismo,
Enfermedad crnica debilitante) se debe administrar 100 mg IM o EV.
- 3. Ante hipoglicemia confirmada (<70 mg/dl) se debe administrar 50 m l de Dextrosa al 50%
EV o Glucosa hipertnica.
- 4. Ante la sospecha de intoxicacin con benzodiacepinas, el uso de su antagonista
(Flumazenil) se recomienda solamente cuando se sabe positivamente que no hay un uso crnico
de benzodiacepinas, ya que s e ha observado que su uso puede conllevar ms riesgo (crisis
convulsivas) que beneficio para los pacientes, sobretodo considerando que el cuadro rara vez
conlleva mortalidad [2 7 ] .
- Se deben corregir las alteraciones electrolticas y fallas renales o hepticas segn el caso.
- Se puede considerar el uso de Tiroxina en caso de sospecha de un Coma mixedematoso.
- Ante sospecha de txicos, el tratamiento depende del agente consumido. Si bien no se
recomienda el uso rutinario, se puede usar Carbn activado para ingestiones desconocidas, o
Dilisis, segn sea el caso.
- Ante sospecha de meningitis infecciosa, no se debe demorar el tratamiento antibitico
(usualmente con Cefalosporinas de tercera generacin) esperando confirmacin del caso, ya que
puede empeorar el pronstico del paciente.
- Ante sospecha de una estatus epilptico, se debe tratar con Benzodiacepinas. Si el cuadro
sigue o se sospecha un cuadro no convulsivo se debe usar Fenitona.
- Ante sospecha de herniacin cerebral o hipertensin endocraneana se debe considerar el uso
de Manitol (Dosis de carga de 1 g/kg EV en 20 min y dosis de mantencin 0,5 g/kg/6hr, con
control de electrolitos, volemia y osmolaridad), en conjunto a la interconsulta a un
neurocirujano.
b. Monitorizacin
1. Ante un Sndrome Confusional o Delirium:
Adems del tratamiento farmacolgico, en todos los pacientes se debe cuidar la fluidoterapia y
nutricin del paciente, ya que su mal manejo pueden exacerbar el cuadro. Adems, en caso de
farmacoterapia se debe evaluar diariamente los medicamentos usados. Finalmente se debe
monitorear al menos diariamente al paciente con un Mini -mental test para evaluar el cese de
uso de farmacoterapia.
2. Ante un Sncope:
Se recomienda el monitoreo con ECG y aplicar la San Francisco Syncope Rule, un score
aplicable en sncope de etiologa desconocida y en la evaluacin inicial que predice el riesgo a
corto plazo (30 das) de complicaciones serias. sta usa la mnemotecnia C HESS (C: Historial
de Insuficiencia cardiaca congestiva, H: Hematocrito <30%, E: ECG anormal, S: Historial de
disnea, S: Presin sistlica de <90 mmHg al consultar) para la evaluacin de 5 factores de
riesgo. La negatividad de ellos se asocia a un riesgo menor al 2% de complicaciones y permite
evaluar el no-ingreso del paciente [2 8 ] .
3. Ante una alteracin cuantitativa de consciencia o coma :
Se recomienda, junto al manejo con ABC, proteccin espinal, acceso EV y otros exmenes, se
coloque al paciente en un monitor, para evaluar continuamente el ritmo y frecuencias cardiacas
y respiratorias. Junto a ello se debe prestar atencin a los signos vitales del paciente (Presin
arterial y Temperatura corporal) y monitorizarlos cada 2 horas. Adems se recomienda hacer
sondaje vesical y medir la diuresis cada 8 horas.
Resumen de aspectos fundamentales:
Introduccin:
- La consciencia (en forma operativa) es la correcta percepcin de s mismo y el entorno, con
ciclo sueo-vigilia normal y respuesta apropiada a estmulos externos e internos.

- Respecto al manejo, el compromiso de consciencia se puede subdividir en: Delirium, Sncopes y


Alteraciones cuantitativas (Obnubilacin, Estupor y Coma).
Fisiopatologa:
- La consciencia es un proceso asociado al SRAA en troncoencfalo y a la Corteza cerebral en
forma difusa.

- En un sncope el elemento comn a las causas es la disminucin de la perfusin cerebral.


Mientras, en el delirium es la vulnerabilidad de base del paciente expuesta a factores
precipitantes que alteran la funcin neurotransmisora cerebral.
Diagnstico:
- La valoracin inicial implica buscar respuesta a estmulo verbal, tctil y nociceptivo, adems
del uso de la Escala de Glasgow.

- El diagnstico de Delirium es clnico, con criterios del DSM -5. El enfoque debe ser identificar
causa en la anamnesis y estudio complementario guiado por sospecha.

- El diagnstico de Sncope es clnico. El enfoque debe ser en descartar pacientes de a lto riesgo
en la anamnesis y estudio con ECG.

- El diagnstico de Coma es clnico. El enfoque debe ser en guiar sospecha hacia causa
Estructural o No-Estructural segn examen fsico y signos vitales. Posteriormente se debe hacer
estudio complementario segn sospecha, donde se incluya un HGT, ECG y GSA.
Manejo:
- Ante un Delirium, se deben tomar medidas ambientales (enfocadas en mejorar la orientacin
del paciente), corregir causa de base y evitar sedacin a menos que sea estrictamente
necesaria, idealmente por Psiquiatra, con re -evaluacin diaria.

- Ante un Sncope, si es cardiaca o cerebrovascular se debe tratar causa de base, si es por


ortostatismo se debe corregir volumen y si es por reflejos se debe educar al paciente.

- Ante un Coma, el manejo agudo es con ABC, proteccin cervical y manejo de los signos vitales
(Hipo o Hipertermia, Hipo o Hipertensin). Posteriormente se trata la causa de base.
Idealmente este manejo debe ser con monitoreo constante.
[1]
G. B. Young. (2016) Stupor and coma in adults - UptoDate

[2]
Soto V, ., Morales I, G., Pollak W, D. and Jara S, V. (2016). Anlisis de las consultas
neurolgicas en el Servicio de Urgencia de un hospital terciario. Rev. chil. neuro -psiquiatr.,
54(2), pp.94-101.

[3]
Forsberg, S., Hojer, J., Enander, C. and Ludwigs, U. (2009). Coma and impaired
consciousness in the emergency room: characteristics of poisoning versus other causes.
Emergency Medicine Journal, 26(2), pp.100 -102.

[4]
Francis, J. Jr., Young, B. G. (2016). Diagnosis of delirium and confusional states - UptoDate

[5]
Shahid Ali, A. (2011). Insight into Delirium. Innovations in Clinical Neuroscience, [online]
8(10), p.25. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3225129/

[6]
Wegner A, A., Wilhelm B, J. and Darras M, E. (2003). Traumatismo encefalocraneano:
Conceptos fisiolgicos y fisiopatolgicos para un manejo racional. Revista chilena de pediatra,
74(1).

[7]
Caldern de la Barca Gzquez, J., Molina Nieto, T., Jimnez Murillo, L. and Montero Prez, F.
(2015). Medicina de urgencias y emergencias. Elsevier, pp.368 -373.

[8]
AM, S. (2008). Initial approach to the patient with impaired consciousness. - PubMed - NCBI.
[online] Ncbi.nlm.nih.gov.

[9]
Huff, J., Stevens, R., Weingart, S. and Smith, W. (2012). Emergency Neurological Life
Support: Approach to the Patient with Coma. Neurocritical Care, 17(S1), pp.54 -59.

[10]
Gonzlez T, M., de Pablo R, J. and Valds M, M. (2003). Delirium: la confusin de los
clnicos. Rev. md. Chile, 131(9).

[11]
Purchas, M., (2005). Guidelines for the diagnosis and manag ement of acute confusion
(delirum) in the elderly. Royal Cornwall Hospitals NHS Trust. [Online].

[12]
American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders.

[13]
Poblete U., R., Bellolio A., F., Alviz C., S. and Saldas P., F. (2006). Evaluacin del
paciente con compromiso transitorio de conciencia en la unidad de emergencia. REVISTA
CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA, [online] 21(2), pp.110 -115.

[14]
dem.

[15]
dem

[16]
G. Bryan Young. (2016) Stupor and coma in adults - UptoDate

[17]
AM, S. (2008). Initial approach to the patient with impaired consciousness. - PubMed -
NCBI. [online] Ncbi.nlm.nih.gov.
[18]
Caldern de la Barca Gzquez, J., Molina Nieto, T., Jimnez Murillo, L. and Montero Prez, F.
(2015). Medicina de urgencias y emergencias. Elsevier, pp.368 -373.

[19]
Huff, J., Decker, W., Quinn, J., Perron, A., Napoli, A., Peeters, S. and Jagoda, A. (2007).
Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to
the Emergency Department with Syncope. Annals of Emergency Medicine, 49(4), pp.431 -444.

[20]
Mitsunaga, M. and Yoon, H. (2015). JOURNAL CLUB: Head CT Scans in the Emergency
Department for Syncope and Dizziness. American Journal of Roentgenology, 204(1), pp.24 -28.

[21]
Kostas, T., Zimmerman, K. and Rudolph, J. (2013). Improving Delirium Care: Prevention,
Monitoring, and Assessment. The Neurohospitalist, 3(4), pp.194 -202.

[22]
National Institute for Health and Clinical Excellence. Delirium: diagnosis, Prevention and
Management, Clinical Guideline 103. Regents Park, London: National Clinical Guideline Centre at
The Royal College of Physicians; 2010

[23]
Van Rompaey, B., Elseviers, M., Van Drom, W., Fromont, V. and Jorens, P. (2012). The
effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized
controlled trial in intensive care patients. Critical Ca re, 16(3), p.R73.

[24]
Brignole, M. (2007). Diagnosis and treatment of syncope. Heart, 93(1), pp. 130-136.

[25]
AM, S. (2008). Initial approach to the patient with impaired consciousness. - PubMed -
NCBI. [online] Ncbi.nlm.nih.gov.

[26]
Guille, P. (2013). Alteraciones del estado de concienci a en la sala de emergencia. Archivos
de Medicina Interna, [online] 35(3), pp.85 -92.

[27]
Greller, H. Gupta, A. (2016) Benzodiazepine poisoning and withdrawal - UptoDate

[28]
Saccilotto, R., Nickel, C., Bucher, H., Steyerberg, E., Bingisser, R. and Koller, M. (2011).
San Francisco Syncope Rule to predict short -term serious outcomes: a systematic review.
Canadian Medical Association Journal, 183(15), pp.E1116 -E1126.