EPS SURAMERICANA S.A.

800088702
S U
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 35813218
R
Fecha 12/09/2023 12:11:47 IPS Atiende 860007336 - CFA PLAZA DE LAS AMÉRICAS - 110010817156 -
BOGOTA
Afiliado CC - 52861298 JOHANA MARQUEZ IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA OLAYA - 110010778206
BELTRAN
Diagnóstico principal J00X Diagnóstico
relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio MARTES 12 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MIERCOLES 13 DE
SEPTIEMBRE DE SEPTIEMBRE DE
2023 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 50957391 MARIA ELENA MARSIGLIA BARRIOS
Responsable
Registro Médico 50957391 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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