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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 28181979

Fecha 17/05/2023 12:47:40 IPS Atiende EPS SURA COOMSOCIAL ESTADIO
Afiliado CC – 1004419103 JUAN ESTEBAN RUIZ IPS Afiliado SOAT-ASEGURADORAS
GOMEZ
Diagnóstico J11.1
Origen RESFRIADO COMÚN Clasificación INICIAL
Fecha Inicio MIÉRCOLES 17 DE Duración 1 - DIA Fecha Fin MIÉRCOLES 17 DE
MAYO DE 2023 MAYO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 384993 CAROLINA HERNANDEZ
Responsable
Registro Médico 384993 - MEDICO GENERAL
Médico que Genera CC – 384993 Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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