BIOÉTICA Y MEDICINA LEGAL

UNIDAD Nº II
BIOETICA

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 Semana4

INTRODUCCION
Esta compilación bibliográfica, está elaborada a partir de los autores
señalados en el final de este documento

La capacidad de deliberar acerca de lo que es bueno y conveniente para la persona

enferma, en un sentido integral, permite analizar y encontrar respuestas beneficiosas a
los problemas éticos del presente.

En el marco de la salud e investigación, los principios de la bioética orientan las posibles

soluciones a los dilemas éticos. Cada caso es único, por tanto, requiere de la deliberación
de grupos capacitados en bioética, altruistas y multidisciplinares, llamados comités de
ética.

El presente documento analizará la función de estos comités y develará el método de

trabajo más utilizado.

El texto se ha desarrollado considerando principalmente la guía de la Unesco 2006,

Miguel Kottow, Juan Pablo Beca, Diego Gracia, Carlos Viesca, María Alicia Zamora,
Decretos n° 62, Decreto n° 114 de Chile, entre otros.

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 IDEAS FUERZA
• Los comités de ética han surgido como respuesta a los graves
dilemas de índole moral que se presentan en la práctica clínica y
la investigación con seres humanos.

• Los acuerdos del Comité se adoptarán por unanimidad de los

asistentes, y en los casos en que ello no sea posible, por simple
mayoría de los asistentes, debiéndose dejar constancia de las
posiciones de mayoría y minoría en el acta que se levante al
efecto.

• La deliberación es el método del razonamiento moral porque las

decisiones morales son concretas, se toman en momentos
específicos y bajo ciertas circunstancias particulares de un caso.

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 Desarrollo
EL PROBLEMA BIOETICO Y COMITES DE ETICA

LOS COMITES DE ETICA

El Dr Carlos Viesca la razón de ser de los comités de ética es “Si todo funcionara lo bien
que quisiéramos, sería completamente inútil cualquier organismo de vigilancia. Un
organismo de vigilancia se hace necesario en el momento en que las cosas tienen fallas.
Y pueden cometerse fallas en dos sentidos: fallas conscientes que hablarían de culpas
y que hablarían de delitos en última instancia, y por otro lado, fallas involuntarias.”
(Viesca, 1999)

Los comités de ética han surgido como respuesta a los graves dilemas de índole moral
que se presentan en la práctica clínica y la investigación con seres humanos.

Luego de la segunda guerra mundial, en octubre de 1946 un tribunal internacional

constituido en Nuremberg condenaba a 22 miembros del partido nazi por crímenes contra
la humanidad, tras haber descubierto los atroces experimentos llevados a cabo con
prisioneros de guerra, el tribunal proclamaba el Código de Nuremberg que establera un
decálogo de principios que deberían ser respetados en casos de experimentación
médica sobre seres humanos. En la década de los 60, la Declaración de Helsinki
recomienda expresamente cada fase de la experimentación con sujetos humanos.

En 1976, el caso de Quinlan marcó un antes y un después frente a dilemas médicos. Sus
padres demandaron al hospital para suspender la respiración artificial de su hija en coma.
La paciente tenía 21 años, quien luego de sobredosis de alcohol y benzodiacepinas
dependía de un ventilador mecánico, no tenía muerte cerebral, por tanto, el equipo
médico rechazó la petición de los padres. El juez señaló que debía consultarse al comité
de ética del hospital, que no existía, y no dejar en manos de la justicia una decisión de
este tipo.

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En 1981, la Organización Mundial de la Salud difundía la “Propuesta de normas
internacionales para la investigación biomédica en sujetos humanos”, destinadas a
indicar la conveniencia de aplicar la Declaración de Helsinki, revisada en Tokio. América
Latina es una región considerada, según esta propuesta, para la implantación de estos
comités.

En 1974, la UNESCO redactó una “Recomendación Relativa a la Situación de los

Investigadores Científicos”, que fue aprobada por sus Estados Miembros. Aunque sólo
de carácter persuasivo y no obligatorio, ese documento refleja la opinión de que los
gobiernos del mundo reconocen que además de defender los derechos de pacientes y
participantes en estudios de investigación, los científicos, facultativos e investigadores
profesionales deben cumplir con las responsabilidades que les correspondan. También
afirmó que se deben priorizar los valores de la bioética, no sólo las meramente
biotécnicas. Asimismo, declaró que a pesar de producir asombro o poder llegar a
transformar a la sociedad, la grandeza de los logros científicos y biotecnológicos no
sobrepasa la importancia de la humanidad.

Según la UNESCO en 2006, los comités de bioética alcanzan su máxima efectividad

cuando se incorporan por ley al ámbito oficial , por así garantizárseles una estabilidad
y legitimidad que afianza notablemente su relevancia. Los comités de bioética deberán:
respetar los derechos humanos, reconocer la dignidad de los ciudadanos y respaldar los
programas educativos de bioética.

Los tipos de comité son:

1. Comité normativo y/o consultivo.

2. Comité de asociación de profesionales de la salud

3. Comité de ética asistencial/hospitalaria

4. Comité de ética de la investigación

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Las cuatro modalidades de comités de bioética en sociedades pluralistas se basan en la
premisa de que todas las personas con capacidad mental o sus representantes son
agentes morales y que los presidentes y miembros de dichos comités, a su vez agentes
morales, se encuentran obligados, y no meramente autorizados, a intervenir en
controversias sobre bioética y en particular, en las polémicas y dilemas planteados
durante las actividades cotidianas de los comités normativos y consultivos
gubernamentales de ámbito nacional, en asociaciones de profesionales de la salud,
hospitales y otras instituciones de asistencia médica, así como en centros de
investigación clínica.

Los objetivos de los diferentes tipos de comités de bioética son:

1. Comités normativos y/o consultivos: establecer políticas científicas y de salud

adecuadas para los ciudadanos de los Estados Miembros, en materia de salud pública,
bienestar y derechos.

2.Comités de asociaciones de profesionales de la salud: establecer prácticas

profesionales adecuadas para la atención a pacientes de parte de médicos, enfermeros,
farmacéuticos profesionales afines.

3.Comités de ética asistencial: mejorar la atención centrada en el paciente en

hospitales, clínicas de consulta externa, instituciones de asistencia prolongada y
hospicios.

4.Comités de ética de la investigación: proteger a participantes de estudios de

investigación en seres humanos, al tiempo de adquirir conocimientos
biológicos/biomédicos, conductuales y epidemiológicos generalizables sobre productos
farmacéuticos, vacunas e instrumental.

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Centraremos la atención a los comités de ética asistencial y de la investigación.

Comité de ética asistencial

Los Comités de Ética Asistenciales son órganos colegiados de carácter consultivo e

interdisciplinario, creados para analizar y asesorar sobre los conflictos éticos que se
susciten como consecuencia de la atención de salud, para contribuir a mejorar la calidad
de la atención y proteger los derechos de las personas en relación con ella. (Ley N°
20584)

Los comités de ética asistencial pueden seguir variadas políticas para establecer quién
les debe informar la existencia de un problema ético.

Cualquier interesado, incluidos los familiares del paciente, y profesionales interesados

ajenos al ámbito de la salud pueden dirigirse al presidente o a cualquier miembro del
comité. Esto supone informar a pacientes de reciente ingreso la existencia del comité de
bioética. Para garantizar que tanto los pacientes como sus familiares reciban dicha
información, se les proporcionarán folletos, manuales o boletines, o bien se solicitará a
los servicios de asistencia religiosa o a los abogados o representantes de los pacientes
que les notifiquen la existencia del comité.

El Decreto 62 que autoriza el Reglamento para Constitución y Funcionamiento de

Comités de Ética Asistencial, señala “Los comités son órganos colegiados de carácter
consultivo e interdisciplinario, creados para analizar y asesorar sobre los conflictos éticos
que se susciten como consecuencia de la atención de salud, para contribuir a mejorar la
calidad de la atención y proteger los derechos de las personas en relación con ella.

Podrán constituirse estos comités en todos los prestadores institucionales, tanto públicos
como privados. Sin embargo, su creación será obligatoria en los siguientes
establecimientos siempre que presten atención cerrada, y centros hospitalarios del
Sistema Nacional de Servicios de Salud que hayan obtenido su reconocimiento como
establecimientos de autogestión en red, para los establecimientos de salud de carácter

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experimental u otros que se clasifiquen como de alta complejidad o especialización…..”
(Chile, Decreto 62, 2013)

En el artículo 5 se especifican los integrantes: “Los comités tendrán una composición

multidisciplinaria que incluya la presencia de un miembro de la comunidad y estarán
compuestos por un mínimo de siete y un máximo de nueve miembros, entre los cuales
deberá contarse con los siguientes integrantes:

a. Tres profesionales del área de la salud, debiendo al menos uno de ellos ser médico
cirujano y éste o alguno de los otros profesionales tener conocimientos o formación
básica en Bioética.

b. Un miembro de la comunidad.

c. Un licenciado en Derecho u otro titulado con conocimiento acreditado en legislación

sanitaria.”

Algunas funciones de este tipo de comité:

1. Asesorar a los usuarios o prestadores en el proceso de toma de decisiones relativo a

aquellos conflictos ético-clínicos que se susciten como consecuencia de la atención en
salud.

2. Contribuir, en el marco de su función consultiva, a la protección de los derechos de

los usuarios en su relación con los prestadores, y proponer a la institución las medidas
adecuadas para la satisfacción de ellos en los casos de que resulten afectados.

3. Velar por el respeto a la dignidad, autonomía e intimidad de las personas que

participan en la relación clínica, en el marco de su función consultiva.

4. Proponer a la institución protocolos y orientaciones de actuación de carácter

preventivo para enfrentar situaciones en las que puedan surgir frecuentemente conflictos
ético-clínicos.

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Los acuerdos del Comité se adoptarán por unanimidad de los asistentes, y en los casos
en que ello no sea posible, por simple mayoría de los asistentes, debiéndose dejar
constancia de las posiciones de mayoría y minoría en el acta que se levante al efecto.
En caso de no generarse un acuerdo, se entregará copia del acta a quienes solicitaron
su intervención.

El o los profesionales tratantes podrán solicitar la opinión de dicho Comité, si la

insistencia en la indicación de los tratamientos o la limitación del esfuerzo terapéutico
son rechazados por la persona o por sus representantes legales.

En el caso de que la consulta diga relación con la atención de menores de edad, el

Comité deberá tener en cuenta especialmente el interés superior de estos últimos,
debiendo proteger su derecho a ser informado y a expresarse.

El pronunciamiento del Comité tendrá solamente carácter de recomendación y sus

integrantes no tendrán responsabilidad civil o penal derivada de ello.

Comité de Ética de la Investigación

Los Comités Ético Científicos (CEC), son entidades colegiadas, constituidas en

instituciones públicas o privadas que tienen por responsabilidad esencial el proteger los
derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de investigación.

Los CEC deberán ser acreditados por la Autoridad Sanitaria chilena.

El Reglamento de la ley N° 20.120, expresa lo siguiente: (Chile, Decreto 114, 2011)

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La libertad para llevar a cabo actividades de investigación científica biomédica en seres
humanos tiene como límite el respeto a los derechos y libertades esenciales que emanan
de la naturaleza humana, reconocidos tanto por la Constitución Política de la República
como por los tratados internacionales ratificados por Chile y que se encuentren vigentes.

Toda investigación científica en seres humanos a realizarse en el país sólo podrá llevarse
a cabo si cuenta con una revisión e informe favorable de un Comité Ético Científico
acreditado por la Autoridad Sanitaria e independiente del equipo de investigación.

Toda investigación científica realizada con seres humanos deberá contar con el
consentimiento previo, expreso, libre, informado, personal y por escrito. En el caso de
menores deberá velarse porque su participación en el estudio no vulnere sus derechos
esenciales ni constituya un riesgo para su salud e integridad física y psíquica. La negativa
del menor a participar o continuar en la investigación deberá ser respetada.

Este comité deberá estar integrado al menos por 5 integrantes, considerándose a lo

menos los siguientes estamentos:

a) Una persona que, sin ser profesional de salud, tenga interés en el área de la
investigación científica o bioética y no se encuentre vinculada con las entidades que
realizan este tipo de investigaciones, de manera que represente los intereses de los
particulares frente a este tipo de actividades.

b) Un experto en ética de la investigación biomédica, con formación en dicha disciplina.

c) Una persona con el grado académico de Licenciado en Derecho.

En el caso de que el informe sea favorable, su mérito será suficiente para que el estudio
se pueda llevar a cabo en cualquier establecimiento, siempre y cuando cuente con la
autorización del Director de éste, quien podrá denegar su realización en sus
dependencias.

En el caso de que la resolución del Comité sea desfavorable a la realización de la

investigación o estudio, éste no podrá llevarse a cabo, a menos que sea reformulado
para dar satisfacción a las objeciones planteadas.

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DELIBERACIÓN BIOETICA

Para Aristóteles, la deliberación, es la reflexión reservada para aquellos asuntos que está
en nuestro poder modificar. Toda deliberación se emprende con un objetivo, no es un
mero ejercicio de disputación, pero es erróneo sugerir que este objetivo siempre pueda
ser alcanzado o que todos los participantes estén igualmente interesados en la
resolución del debate.

La deliberación es el método del razonamiento moral porque las decisiones morales son
concretas, se toman en momentos específicos y bajo ciertas circunstancias particulares
de un caso.

Los dilemas bioéticos, son situaciones en que se presentan dos alternativas y la urgencia
del caso requiere dirimir la más recomendable. Si la decisión de respetar o no una orden
de no reanimar es una alternativa que debe ser resuelta de inmediato, se tendrá la
estructura de un dilema que debe resolverse en una sola respuesta, y ésta debe ser
alcanzada de urgencia.

Las personas involucradas en la situación no saben qué hacer, o discrepan al respecto,

siendo la labor encomendada al bioeticista dirimir el conflicto con recurso a la discusión
que busca algún grado de convergencia –diálogo heurístico–, más que al debate
justificante –diálogo erístico–, por cuanto el objetivo no es hacer triunfar al propio punto
de vista sino intercambiar ideas con miras a llegar a compromisos de tolerancia y
convivencia. (Kottow, La Deliberación Bioética, 2011)

Un gran referente del método deliberativo es el médico bioeticista español Diego Gracia.
De una de sus obras, el destacado bioeticista chileno por Dr. Juan Pablo Beca, realizó
la traducción del capítulo “Deliberation and Consensus” de Diego Gracia Guillen, a
publicarse en el libro de Ruth Chadwick: The Bioethics Reader, 2010. Parte de ese texto
se expresa a continuación:

• En la deliberación como método de razonamiento moral se distinguen niveles a

realizarse idealmente uno tras otro: un nivel de hechos, un nivel de valores y uno
de deberes para lograr al final tomar decisiones sabias y prudentes.

• No se pretende en la deliberación un completo acuerdo entre todos, sino aceptar

que hay espacio para diferentes opiniones para que, finalmente, quien debe
decidir lo haga con la mayor sabiduría.

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 • Los conflictos de valores en los casos clínicos son frecuentes tales como conflictos
entre costos económicos y recuperación de la salud, autonomía y no-maleficencia,
justicia y autonomía, etc.
• El final de este complejo y difícil proceso es tomar decisiones sabias y prudentes
que respondan a la pregunta ética “qué debo hacer”. El propósito de la
deliberación no es llegar a respuestas indiscutibles sino prudentes.

Esquema de análisis de problemas éticos

Fuente: Diego Gracias (2001)

Los principios de no maleficencia y de justicia tienen carácter público, y por tanto

determinan nuestros deberes para con todos y cada uno de los seres humanos, tanto en
el orden de su vida biológica (principio de no maleficencia) como en el de su vida social
(principio de justicia).

Los principios de autonomía y beneficencia marcan, por el contrario, el espacio privado

de cada persona, que ésta puede y debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias
e ideales de vida. Los dos primeros principios vienen a corresponderse con la llamada
«ética de mínimos» y los otros dos con la «ética de máximos».

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El método se resume en el siguiente cuadro:

Fuente: adaptación del Dr Juan Pablo Beca. (Beca, 2011)

APLICACIÓN EN UN CASO CLÍNICO

El caso fue planteado por la enfermera española María Alicia Zamora Calvo. (Zamora,
2018)

Observación clínica

Mujer de 21 años, que acude a urgencias por bultoma en mama izquierda. Como
antecedentes personales, presenta obesidad mórbida e hiperinsulinismo. En Consultas
de Urgencias, presenta episodio de bajo nivel de conciencia y posible crisis comicial. Se
constata desaturación, mala mecánica ventilatoria, sin recuperar nivel de consciencia.
Se realiza TAC y se diagnostica: ICTUS isquémico en territorio de arterias cerebrales
media anterior bilateral. En el momento de la realización del TAC, la paciente queda
atorada debido a su peso. Desde el momento del ingreso, presenta problemas
respiratorios por broncoaspiración. La familia queda informada en todo momento del
pronóstico de la paciente: desean que se le apliquen todas las medidas posibles. Doce
días después del incidente, y pese al mal pronóstico la familia continúa en su deseo de
que se intente todo lo necesario. La paciente no tiene firmado ningún documento de
instrucciones previas.

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Historia social

• Unidad familiar de 3 componentes: madre, hermano mayor y la paciente.

• La madre es secretaria en una universidad; Hermano está cesante.

• Profesión de la paciente: esteticista en situación de desempleo. Actualmente estaba

realizando cursos de formación.

• En 2009, los padres se separan. Sufren el abandono del padre, por lo que la madre
adquiere la tutela. Estaban al cuidado de su abuela mientras la madre trabaja, al poco
tiempo fallece.

• En este mismo año (2009), acude a consultas externas de Pediatría por obesidad.
Desde los 6-7 años comenzó a ganar peso. La madre refiere que estaba en tratamiento
de forma prolongada con corticoides por broncoespasmo (hasta los 8-9 años). IMC:
34,69 kg/m2 (2). Se recomienda dieta y ejercicio. No acude a más revisiones. Ella se
niega totalmente, pese a las recomendaciones de su madre.

• Independiente para las actividades de la vida diaria. Salía con las amigas y a pasear al
perro.

Hechos

• Paciente de 21 años, con obesidad mórbida, independiente para las actividades de la

vida diaria. Presenta obesidad desde los 6 años, y desde la separación de sus padres
se agrava este cuadro. Recibe los cuidados de su abuela hasta el fallecimiento de ésta.

• A los 14 años, acude a consulta de pediatría por su obesidad, y no sigue los controles
posteriores, pese a las recomendaciones de su madre.

• No hay seguimiento alguno por parte de pediatría a la paciente.

• La paciente acude a urgencias por presentar un bultoma en mama izquierda y pierde

la consciencia. Se realiza TAC, diagnosticándose de ICTUS en territorio de Arteria
Cerebral Media derecha, Arteria Cerebral anterior derecha y Arteria cerebral anterior
izquierda (bilateral).

• En el momento de la realización del TAC, la paciente queda atorada debido a su peso.

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• Desde el momento del ingreso, presenta problemas respiratorios (broncoaspiración).

• La familia queda informada en todo momento del pronóstico de la paciente (48h):

desean que se le apliquen todas las medidas posibles.

• 12 días después del incidente, y pese al mal pronóstico, la familia desea que se intente
todo lo necesario.

• La paciente no tiene firmado ningún documento de instrucciones previas.

Problemas éticos detectados

• ¿Debería haberse hecho un seguimiento por parte de consultas externas de pediatría

una vez detectado el problema de la obesidad?

• ¿Se debería haber hecho un seguimiento por parte del médico/enfermera/trabajadora

del C. Salud?

• ¿Es correcto obligar a la paciente a controlar su peso y haber acudido a las consultas
de pediatría?

• Por parte de la Institución Hospitalaria… ¿deberían disponer de TAC para obesos? para
evitar situaciones ofensivas como la obstrucción de los pacientes en el anillo del TAC?
En ciertos casos, (discutible), se traslada a los pacientes al zoo para la realización de
estas pruebas… ¿se consideraría digno para ellos ese trato?

• ¿Debe el médico insistir en desconectar a la paciente, teniendo en cuenta las pocas

probabilidades de curación que tiene? (Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET).

• ¿Puede el médico aceptar el rechazo de la familia a que se apliquen las medidas de

LET, asumiendo que es una decisión voluntaria de la familia, debida a la incapacidad de
la paciente?

• ¿Quién debe decidir: la familia, el neurólogo, la retirada de medidas terapéuticas?

• ¿Debe considerarse fútil el tratamiento en este caso?

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Problema ético principal

• ¿Debe el médico insistir en desconectar a la paciente, teniendo en cuenta las pocas

probabilidades de curación que tiene? (¿Debe el médico desconectar a la paciente?).

Valores en conflicto

• Vida (donde hay esperanza, hay vida)

• Familia (padre, madre, hermano)

• Autonomía (familiares).

• No maleficencia (aplicando medidas y tratamientos fútiles y agresivos).

• Justicia (la paciente ocupa una cama de UCI que son muy escasas y valoradas)

• Calidad de vida

Valores principales para tratar.

Vida vs Familia.

Cursos de acción

1. Extremos

• El médico, en función del pronóstico y evidencia clínica, desconecta a la paciente.

2. Intermedios

• Hablar con la familia, mejorar la información, aclarar todas sus dudas y miedos.

• El médico y enfermera/o hablan con la familia para preguntarles cómo están viviendo
la situación.

• El médico puede ofrecer apoyo psicológico ante esta situación. Preparación ante el
duelo próximo.

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• El médico puede apoyar en la decisión para fomentar la responsabilidad y
desculpabilizar a la familia. Solicitar apoyo espiritual.

• Preguntar a la familia si conocían alguna decisión o comentario de la paciente frente a

la muerte.

• Persuadir a la familia de que no tiene solución.

• Presentar el caso en Sesión Clínica, explicando cada una de las decisiones conflictivas.

3. Óptimo

• Dada la delicada situación de la familia ante la enfermedad de la paciente, el médico

debe asegurarse de que el rechazo a la desconexión de la paciente es una medida
extraordinaria maleficente, ya que ocasiona más riesgo que beneficio (daño vs beneficio).

• Por ello, el médico debería hablar con la familia. Aclarar las cosas.

• Prudencia. Llegar a un consenso con la familia.

• El médico debe explorar qué sabe la familia de la paciente, hablar de nuevo con la
familia y tratar de que comprendan la veracidad de la información, para ofrecerles el
apoyo y ayuda antes las malas noticias, y acompañar en el proceso de cuidados al final
de la vida, respetando sus creencias y valores en lo máximo posible.

Actividad de reflexión

¿Reconoce o recuerda una situación de salud que es o fue un problema bioético?

Describa 1 o 2.

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 Conclusión
Los problemas bioéticos requieren una metodología para su resolución. A través del
método deliberativo aplicado en la clínica asistencial, ayuda a alcanzar decisiones
prudentes, responsables, de auténtica reflexión, desde una perspectiva plural.

Las decisiones en salud, cuando están involucrados valores y principios éticos, no son
fáciles. Los comités de ética permiten resguardar el interés mayor de la persona enferma.

A través de la deliberación se pueden resolver dilemas ético-clínicos y de investigación,

como un método adecuado para argumentar, reflexionar y buscar soluciones prudentes
para las personas.

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 BIBLIOGRAFÍA

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