BIOETICA Y SALUD MENTAL

En este artculo, elaborado por la presidenta y el vicepresidente del Comit de Etica Asistencial de Salud Mental de Alava, se analiza las implicaciones que la biotica tiene en el campo de la salud mental. Los autores repasan los orgenes del concepto de biotica y analizan aspectos problemticos tales como la intimidad, la representacin o la confidencialidad. Tales cuestiones, que en el campo de la atencin psiquitrica se configuran como cruciales, son tambin de importancia fundamental en el campo de los servicios sociales, cuyos profesionales se enfrentan a menudo a problemticas similares. La relacin con el entorno es cada vez ms compleja, en todos los mbitos, y los avances tecnolgicos hacen precisa una reflexin tica, que no es otra cosa que la combinacin de los valores y de los hallazgos tcnicos. En el mundo sanitario, la toma de decisiones se ha complicado en las ltimas dcadas debido a los siguientes factores: Cambios en la relacin sanitario-paciente y en el propio concepto de salud. Los y las pacientes y sus familiares tras ser informados del procedimiento diagnstico y las alternativas teraputicas deben manifestar su aceptacin o rechazo, con lo que la relacin se hace ms participativa. Nuevas tecnologas. Implican una serie de conflictos de valores al ampliarse las posibles aplicaciones tanto teraputicas como preventivas, y con ello el abanico de decisiones para plantear si lo tcnicamente posible es ticamente
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conveniente. As ocurre, por ejemplo, con los avances en ingeniera gentica, la priorizacin en transplantes o la esterilizacin de personas con deficiencias. -Cambios culturales. La relacin tradicional haba adquirido una nueva dimensin en los centros hospitalarios con estructura jerrquica y organizativa compleja. Esto propici el enunciado de los derechos de los/las usuarios/as, en los aos 60. Hoy casi todos los Hospitales cuentan con Carta o Declaracin de Derechos de los Pacientes. La universalizacin de la asistencia. El modelo econmico de limitacin de recursos plantea una paradoja: por un lado aumenta la demanda asistencial, y por otro los recursos son restringidos.
1. QUE ES LA BIOETICA?

Segn la Enciclopedia de Biotica, sta se define como "el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y de los principios morales". No se trata de una ciencia nueva, ya que la tica se ha desarrollado desde la Grecia clsica. Sin embargo, en este siglo, determinados hitos, a los que van ligados conflictos de valores, han conformando el resurgir de esta ciencia: En 1948, la redaccin del Cdigo de Nuremberg, que regula la investigacin con sujetos humanos;

 En 1972, la Primera Carta de derechos de los pacientes de la Asociacin Americana de Hospitales; En 1976, la sentencia del caso Karen Ann Quilan donde se ponen los cimientos para la creacin de los Comits de Etica; En 1978, el Informe Belmont que desarrolla el concepto de Comit de Etica Asistencial. Acontecimientos como la reproduccin asistida, la mquina del suicidio de Kevorkian, el genoma humano, la legislacin holandesa sobre eutanasia, entre otros, han sido temas candentes a los que los bioeticistas de renombre han dedicado grandes estudios. En Espaa se ha recorrido un camino similar. La biotica ha participado en la discusin y elaboracin de regulaciones sobre los derechos de los y las pacientes, el derecho a la asistencia obligatoria y universal, la regulacin sobre trasplantes, o el informe Palacios que introduca los conceptos bioticos en la reproduccin asistida. 2. FUNDAMENTACION En los Estados Unidos, a finales de los aos 70 y de la mano de los grandes bioeticistas, surgen cdigos morales que enuncian sistemas de referencia y metodologas. Unos son deontolgicos, es decir, focalizan en los principios ticos, y otros son consecuencialistas, por tanto nicamente consideran el alcance de tales decisiones. El profesor Diego Gracia, de la Universidad Complutense de Madrid, plantea un sistema de referencia moral que se basa en la premisa tica de la igualdad de todas las personas y que estas merecen igual consideracin y respeto, sin poder ser discriminados por ningn motivo. Los grandes tericos de la biotica en Estados Unidos, T. Beauchamp y J. Childress, son reconocidos, fundamentalmente, por haber establecido los cuatro grandes principios que, a su juicio, son asumibles portodos los seres racionales. Por Principio de No Maleficencia se entiende "no daar" a las personas. Se relaciona con la buena prctica clnica ejercida por los profesionales de la salud. Su incumplimiento est castigado por la ley. El Principio de Beneficencia obliga a hacer el bien a otras personas, procurn111

doles el mayor beneficio segn sus propios deseos. Limita los riesgos y perjuicios que pueden surgir en el desarrollo de la asistencia sanitaria. Segn este principio, en los adultos, no se permite ejercer un beneficio sin tener en cuenta el consentimiento y los deseos de la persona. Quienes ejercen este principio son la familia, las asociaciones de usuarios y familiares, los servicios sociales y los sanitarios. Hasta este siglo, ambos principios venan a ser las dos caras de una misma moneda. El juramento hipocrtico exiga a los mdicos que buscaran el mximo beneficio del paciente y que le preservaran del dao. El mdico y por extensin todos los sanitarios, en general, eran quienes saban lo que era bueno o malo para el paciente, y eran por tanto quienes se consideraban capacitados para tomar decisiones de salud, an en contra de la voluntad del paciente, de quien se esperaba que respondiera ponindose en manos de su mdico y acatando las indicaciones teraputicas. Es lo que se conoce como relacin paternalista-beneficente. Fue obra del liberalismo independizar ambos conceptos al introducir la autonoma del paciente. As, es ste quien puede y debe decidir en materia de salud y quien debe aclarar lo que considera su mayor beneficio, como por ejemplo, su bienestar, su calidad de vida, sus intereses o necesidades en el rea de la salud y enfermedad. El Principio de autonoma implica considerar a todas las personas capaces de tomar decisiones respecto a la aceptacin o rechazo de todo aquello que afecta a su propia vida. En Sanidad se trata de aceptar o rechazar las medidas diagnsticas, teraputicas y las alternativas entre las opciones posibles en cada caso. El Principio de Justicia obliga a tratar a todas las personas por igual y no discriminarlas bajo ningn concepto. Debe ser ejercido por los gestores pblicos, los polticos, los jueces y, en general, se trata de un principio gestionado por el Estado, que debe procurar la eficacia y la equidad en la distribucin de recursos y servicios. En la toma de decisiones que exige la relacin asistencial, estos cuatro principios entran, a veces, en conflicto tanto entre s como con las consecuencias de los actos clnicos, por lo que se propone que deben ser dotados de una jerarqua. As, la No Maleficencia y la Justicia marcan los

"mnimos ticos" exigibles siempre, incluso por la ley, por lo que se les denomina de "primer nivel". Sin embargo, la Autonoma y la Beneficencia, que tienen que ver sobre todo con los proyectos vitales de las personas tendrn que respetarse pero no podrn ser exigibles, por lo que entraran en el "segundo nivel".
3. COMITES DE ETICA ASISTENCIAL

principios y metodologa antes expuestos y propiciar la constitucin de los CEA. El funcionamiento del CEA est regulado por Decreto 143/95 del Gobierno Vasco sobre "Creacin y acreditacin de los Comits de Etica Asistencial", que reglamenta los objetivos, sistema organizativo, multidisciplinariedad, carcter consultivo, y seala las siguientes funciones: Discusin, elaboracin y promocin de protocolos sobre problemas ticos que requieren un planteamiento homogneo bien por su elevada frecuencia o por sus caractersticas especiales. Los protocolos elaborados por comits de tica ms difundidos son los relativos a la transfusin sangunea en testigos de Jehov, criterios de resucitacin, criterios de donacin de rganos, etc. Consultas de casos clnicos individuales de difcil decisin, a peticin del facultativo responsable del caso o del equipo de enfermera. Aplicndose el anlisis metodolgico antes descrito, concluyndose con la redaccin del informe asesor. Funcin pedaggica dirigida tanto a la formacin de los miembros del CEA como a la institucin en general. Elaboracin del reglamento de rgimen interno y las memorias de actividad como exige el decreto. Estn excluidas como actividades del CEA: Intervencin judicial directa. No participa en denuncias por negligencia profesional. Juicios sobre la tica de los profesionales, ya que son competencia de las comisiones deontolgicas de los colegios profesionales. Anlisis de problemas socioeconmicos, de personal, recursos o justicia social que surjan en su mbito. No debemos confundir los CEA con los Comits Eticos de Investigacin Clnica acreditados por el Ministerio de Sanidad para la revisin de protocolos de investigacin y ensayos farmacolgicos. Su objetivo es controlar la calidad cientfica de las investigaciones y proteger a las personas que participan en los mismos, asegurando sus derechos. La diferencia entre los CEA y las comisiones deontolgicas de los colegios profesionales estriba en que estas ltimas
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El sistema sanitario se ha planteado la necesidad de crear comisiones que sean capaces de aportar criterios que ayuden a la toma de decisiones cuando los valores de los profesionales entran en conflicto con los de los pacientes y las pacientes y/o familiares. As han nacido los Comits de Etica Asistencial (en adelante CEA). Los CEA surgen de la necesidad experimentada por mdicos, enfermeras y otros profesionales de compartir decisiones que afecten a los pacientes y que comportan la contingencia de la incertidumbre tanto en los resultados de determinadas intervenciones diagnsticas o de tratamiento, como en la valoracin de los riesgos y beneficios. Los CEA son comisiones asesoras multidisciplinares capaces de asesorar en la resolucin de los conflictos de valores ticos que surgen en el desempeo de la labor asistencial, pero no sustituyen la responsabilidad del personal asistencial. Emplean una metodologa que se resume en cuatro fases: Conocimiento exhaustivo de los datos relativos al caso, recogiendo informacin de todas las fuentes posibles. Determinacin de los conflictos ticos, utilizando los cuatro principios enunciados anteriormente. Eleccin del problema tico, discusin grupal del mismo y enunciado de posibles cursos de accin tomados por consenso. Elaboracin del informe asesor dirigido a la persona o servicio que ha planteado la consulta. . La implantacin de los CEA en la CAV ha sido un proceso paulatino que se inici en 1992, tras detectar inters en el personal asistencial en temas ticos. De este proceso de formacin surgi una centena de profesionales con conocimientos bsicos en tica y legislacin, con el encargo de difundir en su mbito de trabajo los

son uniprofesionales y tienen carcter ejecutivo, por lo que pueden imponer sus resoluciones y sancionar a sus miembros en caso de transgresin de las normas del colegio. Los CEA son multiprofesionales y tienen exclusivamente carcter asesor, como hemos sealado anteriormente.
4. COMITE ETICO DE SALUD MENTAL DE ALAVA

apoyo para la creacin de una Comisin Promotora que ha estado reunindose durante tres aos con el objetivo de estudiar problemas ticos especficos de la Salud Mental. A ellos se unieron tres representantes de la comunidad para aportar la visin de los usuarios y pacientes: uno de ellos es miembro de ASAFES (Asociacin de Familiares y Enfermos Psquicos de Alava) y otro de AFADES (Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer de Alava), ambos a ttulo personal. En Abril de 1998, el CEA-SM ha sido acreditado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, hacindose pblico en Resolucin del Boletn del Pas Vasco. Desde este momento se ha oficializado su existencia, se ha procedido a su divulgacin con el fin de posibilitar que reciba consultas de asesoramiento y que pueda elaborar recomendaciones consensuadas sobre dilemas ticos que es preciso protocolizar.
5. CONFLICTOS ETICOS EN LA ATENCION PSIQUIATRICA

En el mbito de la Salud Mental siempre ha existido una inquietud por los valores y los dilemas ticos relacionados con la asistencia a los pacientes mentales. En la asistencia psiquitrica se trabaja no slo con la patologa, sino tambin con el medio en el que reside el paciente, los acontecimientos vitales que inciden sobre la enfermedad, el grado de autonoma o de incapacidad, las relaciones interpersonales, el desempeo laboral o educacional y adems de tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos se emplean tcnicas de rehabilitacin que propicien la integracin en el medio habitual del paciente. Van a surgir dilemas ticos a lo largo del procedimiento psicoterapetico. Por una parte, conflictos comunes a otras especialidades mdicas, como los relativos a la informacin, la confidencialidad, el buen hacer mdico en la praxis, la distribucin justa de recursos, etc. Pero por otra, tambin, se presentan conflictos especficos, como los relativos a la competencia o capacidad de los pacientes a la hora de decidir sobre su tratamiento o enfermedad, la designacin de las personas que deben sustituir esta toma de decisiones en los pacientes incapacitados para ello, el ingreso y los tratamientos involuntarios, etc. . Un grupo de profesionales -psiquiatras, psiclogos, personal de enfermera y trabajadores sociales- que trabajan en diversos dispositivos de Salud Mental como el Hospital Psiquitrico de Alava, el Hospital Psiquitrico Aita Menni, Asistencia Psiquitrica Extrahospitalaria de Alava y el Servicio de Psiquiatra del Hospital de Santiago-, decidieron hace algunos aos aunar esfuerzos de formacin y estudio para, a la larga, constituir el Comit de Etica Asistencial de Salud Mental de Alava. Algunas de estas personas haban participado en la formacin previa organizada por Osakidetza y fueron el germen y
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Algunos de los problemas ticos que se plantean en psiquiatra son comunes a los de otras especialidades mdicas, tales como la confidencialidad, la intimidad o la informacin y el consentimiento informado. Pero la alta frecuencia de situaciones en las que se debe cuestionar la autonoma o capacidad del enfermo para decidir aaden una complejidad especfica a la atencin psiquitrica. A continuacin vamos a repasar alguno de estos temas: 5.1. La confidencialidad El derecho a la confidencialidad se recoge en la Ley General de Sanidad, art. 10: "... confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones...". Debido al gran nmero de profesionales que intervienen en la atencin psiquitrica (psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de clnica, monitores, terapeutas ocupacionales, etc.) y por las caractersticas de la informacin obtenida a travs de las entrevistas, tanto concerniente al paciente como a la familia, el guardar la confidencialidad debida suele ser problemtico. As, la confidencialidad de la informacin es una

obligacin cada vez ms difcil de cumplir, pero obliga a todas las personas que, de una u otra manera, intervienen en la asistencia sanitaria o tienen conocimiento de la informacin por su actuacin laboral (secretarias, admisin, informtica...). Los contactos con familiares, estructuras sociales o laborales, cuando el paciente no ha dado permiso para que se revele su condicin de enfermo, suponen un conflicto tico. Igual sucede cuando se emiten informes a otros profesionales o entidades sociales sin conocimiento del paciente. En las comunicaciones a terceros, lo ms prudente ser utilizar de modo sistemtico el criterio de "mnima informacin necesaria". En el caso de nios maduros y adolescentes, salvo en situaciones de riesgo como las anteriormente sealadas, prima el derecho a la confidencialidad en asuntos de salud ya que se consideran actos personalsimos. Sin embargo, debido a la necesaria implicacin de la familia en algunos tratamientos, se deber negociar con el menor que sea l, o el terapeuta en su presencia, quien informe a los padres sobre el diagnstico y evolucin de su problema. Est generalmente asumido que el o la terapeuta puede faltar a la confidencialidad, en aras de un bien de mayor rango como es la vida humana. El respeto a la confidencialidad, desde el punto de vista tico, puede extenderse a otros mbitos del espacio sociosanitario, como los recursos sociales, tanto residenciales como comunitarios. Todas aquellas personas que por su condicin de trabajadoras tengan conocimiento de datos personales o relacionados con la vida de las personas a las que atienden deben guardar la confidencialidad de los mismos.
5.2. La intimidad

otros datos que permitan la identificacin del paciente, si ste no ha dado su consentimiento expreso. Los conflictos ticos pueden surgir, tambin, en la vida hospitalaria cotidiana: intimidad en el aseo, en las habitaciones, intimidad en las exploraciones fsicas, etc. En numerosas ocasiones, la organizacin del trabajo en hospitales y residencias hace que este derecho sea menoscabado y se acceda a baos o habitaciones sin tener en cuenta que la persona puede desear realizar el aseo o ser vista en situaciones que le dan pudor, por el menor nmero de testigos, aunque se trate de profesionales. 5.3. El proceso de informacin y el consentimiento En el artculo 10 de la Ley General de Sanidad se recoge el derecho de los pacientes a la informacin: "... derecho a que se le d en trminos comprensibles, a l y a sus familiares o allegados, informacin completa, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento...". Se establece as mismo el derecho "... a la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos: cuando el o la paciente no est capacitado/a para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o allegados; cuando la no-intervencin suponga un riesgo para la salud pblica; cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento". La informacin al paciente es un derecho de ste y un deber de los sanitarios, tanto desde el punto de vista tico como legal, y este derecho a la informacin se ha de desarrollar a lo largo de toda la relacin clnica. En el proceso de informacin se encuentran implicados los siguientes elementos: Voluntariedad. Que el acto de informacin sea voluntariamente aceptado por los sanitarios y que se pongan los medios para realizarlo.
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Consagrada en la Constitucin Espaola de 1978 y en la Ley General de Sanidad (1986) en su artculo 10, implica no ir ms all de lo estrictamente imprescindible en la exploracin, en la entrevista acerca de sus antecedentes personales, familiares y sociales, e incluso en la prctica de determinadas pruebas necesarias para elaborar un diagnstico correcto. El respeto a la intimidad de los pacientes impide tambin la publicacin, en obras cientficas y en otros medios de comunicacin social, de fotografas, videos u

 Informacin en cantidad y calidad suficientes y en trminos comprensibles como para que el paciente lo comprenda. Incluir el diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas. Se valorar la capacidad y competencia de la persona para poder tomar la decisin. Se tendr en cuenta la validez y autenticidadcon que se ha tomado esta decisin, es decir, si se ajusta a los valores y a la trayectoria vital de la persona y no hay coacciones internas o externas que incidan sobre la decisin, de tal forma que la invaliden. El Proceso de Informacin y Consentimiento consiste en la explicacin, a un/una paciente atento/a y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados, para a continuacin solicitar su aprobacin para ser sometido a estos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su potencial dominio psicolgico sobre el o la paciente. Respecto a la informacin a los familiares, siempre es deseable y conveniente consultar con el propio paciente respecto a si autoriza que se informe a su familia y -en caso de autorizacin- lo deseable es informarla en su presencia. Habr ocasiones en las que haya que dejar plasmado en un documento (Documento de Consentimiento Informado para...) el consentimiento escrito para una determinada prueba diagnstica o acto teraputico. Para la comprensin del tema por parte del paciente, la informacin oral y las explicaciones son siempre ms importantes que lo escrito. La cantidad de informacin a aportar ha de ser la suficiente para que cada paciente concreto pueda decidir. Tambin han de ser verbales la discusin en profundidad de los beneficios posibles, de las alternativas, as como de las consecuencias de no realizar el procedimiento diagnstico o teraputico propuesto.
5.4. Competencia y capacidad

plean de modo indistinto. Esto viene derivado de la transcripcin de los trminosusados en ingls (competencyy capacity), que hacen alusin a una dimensin jurdico-legal el primero y psicolgico-emprica el segundo. Siendo, pues, ms correcto hablar de capacidad, definiremos sta como aquel estado psicolgico emprico en que podemos afirmar que la decisin que toma un sujeto es expresin real de su propia identidad individual, es decir, de su autonoma moral personal. Hay que dejar claros tres aspectos: La capacidad no debe entenderse como un absoluto, sino como un continuum entre la autonoma total o capacidad plena y la ausencia de autonoma o capacidad nula. Es difcil imaginar tanto a una persona absolutamente autnoma para todos sus actos como a alguien que fuese absolutamente incapaz para todos los actos de su vida. La evaluacin de la capacidad -como serie de habilidades mentales necesarias para tomar decisiones- en el mbito clnico se ha de referir siempre a una decisin concreta. Se trata de evaluar la "capacidad para", no la capacidad en abstracto genrico. En el campo de la relacin asistencial sanitaria la capacidad lo sera para dar consentimiento a la realizacin de un procedimiento diagnstico o teraputico propuesto. Por principio, y mientras no se demuestre lo contrario, ha de haber una presuncin de capacidad para todas las personas. Histricamente se ha tendido a identificar enfermedad (y ms an enfermedad mental) con capacidad limitada. Enfermedad mental e incapacidad/incompetencia no son sinnimos. Algo similar ocurre con las personas ancianas en los que el declive tiende a confundirse con incapacidad. Algunas de las situaciones en las que la determinacin de la capacidad es importante por su trascendencia son: El momento del ingreso en hospitales o residencias, para valorar si la decisin es autnoma y consecuente con sus valores vitales. Durante el proceso de informacin y consentimiento informado para pruebas diagnsticas o tratamientos, sobre .odo, en los que comportan mayores riesgos por los efectos secundarios o por la gravedad de la enfermedad.
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Competencia y capacidad son dos trminos que en el lenguaje biotico se em-

5.5. Decisiones de sustitucin Los pacientes incapaces de consentir a una decisin clnica tienen el mismo derecho a poder decidir ante pruebas diagnsticas o tratamientos que los pacientes capaces; sin embargo, tal derecho est limitado por su incapacidad. Las decisiones de sustitucin o representacin son una forma de tomar decisiones de salud en nombre de pacientes incapaces. Esta forma de proceder est basada en el Principio de Autonoma. La persona que sustituye la decisin autoriza una intervencin clnica sobre el paciente basando su decisin en lo que cree ser mejor para el representado. Se ha considerado que los clnicos no son las personas adecuadas para ello, ya que carecen de conocimientos relevantes sobre los valores, calidad de vida deseada y deseos ntimos de la persona incapaz. Sin embargo, se considera que alguien prximo, generalmente de la familia, es la que comparte valores, creencias e incluso se ha podido hablar con ella, en otras ocasiones, sobre decisiones a tomar en situaciones parecidas y as, pueden decidir de una forma muy aproximada a como lo habra hecho el propio paciente en la situacin considerada. En estudios realizados con una muestra de ancianos preguntndoles sobre si desearan que se les prolongara artificialmente la vida, el 88% de los sanos y el 87% de los que padecan una enfermedad crnica respondan negativamente (Kessel y Cois, 1994). El proceso de decisiones de sustitucin plantea dos interrogantes importantes: Quin debera tomar la decisin por la persona incapaz? y cmo podra tomarse? Siguiendo a Pablo Simn, intentaremos responder a ambas cuestiones. Desde el mbito de la legislacin, en el art. 10.6 de la Ley General de Sanidad se legisla la intervencin en las decisiones de sustitucin: "el paciente tiene derecho a la libre eleccin entre las opciones que le presente el o la responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin excepto... cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas..." En cuanto a los incapacitados legalmente, va a ser su representante legal, es decir su tutor o defensor judicial. 116

el que est capacitado para ello (arts. 162 y 267 del Cdigo Civil). La obligacin de quienes deciden es hacerlo de forma sustitutoria, es decir, no decidir como ellos querran ser tratados en la situacin del paciente, sino como el paciente quisiera ser tratado. As, las decisiones de sustitucin se pueden basar en los siguientes supuestos: Deseos del paciente: son las preferencias expresadas por el paciente mientras era competente y se pueden aplicar a la actual decisin a tomar. La declaracin puede hacerse bien de palabra y ante testigos o bien por escrito en los llamados "testamentos vitales". Valores y creencias: son menos especficos que los deseos y permiten a la persona que sustituye al o la paciente tomar la decisin a la luz de otras elecciones que aqul ha realizado. Los representantes del paciente intentan reconstruir la voluntad del paciente para esta situacin clnica. No puede aplicarse este criterio a personas que no hayan sido capaces en algn momento de su vida, como oligofrnicos o nios. Mayor inters: se basa en las estimaciones objetivas sobre los beneficios y riesgos del tratamiento. Un sustituto elige lo que a su parecer promueve mejor los intereses del o de la paciente, es decir, aquello que puede proporcionarle el mayor bien. 5.6. La representacin La situacin normativa en el derecho de nuestro pas puede resumirse en: a) Los representantes legales de los y las pacientes menores no emancipados incapaces de hecho son aquellos que ejercen la patria potestad. b) El representante legal de un/una paciente incapacitado/a judicialmente es el que ha designado el/la Juez por sentencia firme de incapacitacin. c) Los familiares o allegados. d) La persona designada voluntariamente por el presunto incapaz antes de serlo. e) Otros: instituciones tutelares. Representantes legales de los pacientes menores: Con relacin a la toma de decisiones por parte de los menores,

en el recientemente firmado convenio de Oviedo se establece, por una parte, la edad de 12 aos a partir de la cual debe orsele antes de decidir sobre lo que puede ser de su inters y, por otra, la posibilidad de ser odo, an antes de dicha edad, si tuviera suficiente juicio moral y madurez. En cualquier caso es conveniente evaluar el nivel de competencia del menor para cada decisin concreta y en ese momento. El criterio que debe guiar las decisiones sanitarias de los padres en representacin de sus hijos debe ser el del mayor "beneficio" para el menor. Si la decisin no es beneficente con el menor, y la toma de decisin no es urgente, los mdicos podrn solicitar del juez que nombre un defensor judicial que represente al menor y decida por l (art. 163 Ce). En caso de urgencia, el/la mdico podr actuar profesionalmente de la mejor manera para proteger los intereses de salud del nio o nia. - Representacin de pacientes legalmente incapacitados: Ser el/la juez quien mediante sentencia del proceso judicial de incapacitacin declare incapaz a la persona y determine el rgimen de tutela o guarda a que haya de quedar sometido el incapacitado (art. 210 Ce). En la tutela se establece el siguiente orden de preferencia en el ejercicio de estas funciones: cnyuge con el que conviva, padres, persona o personas designadas por stos en sus disposiciones de ltima voluntad, descendientes o ascendientes que designe el juez. -Familiares y allegados: Tradicionalmente, haba sido la familia la que haba tomado decisiones sanitarias por el/la paciente pero sin que se ofreciese un respaldo legal a esta situacin. Es el art. 10 de la Ley General de Sanidad el que legisla quien debe tomar las decisiones de sustitucin, aunque en ella no queda explicitada cmo se debe tomar la decisin, quin es el familiar o allegado, ni cmo se puede controlar si la decisin perjudica o lesiona los intereses de la persona incompetente. Podemos utilizar el mismo orden referido para la tutela, pero en algunas ocasiones ser otro familiar ms lejano o un allegado que conviva con el paciente quien mejor conozca sus deseos. Por ejemplo, de dos ancianas que conviven en un piso tutelado, probablemente ser esta allegada quien con preferencia sobre sus familiares sea capaz de
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tomar la decisin sanitaria ms adecuada. La representacin voluntaria: El representado concede a otra persona un poder de representacin para que tome decisiones sanitarias por l cuando se encuentre incapacitado para ello. Esta persona puede tener con l, lazos familiares o no. Aunque en la Ley General de Sanidad no se habla de ello, parece razonable que esta persona pudiera tener prioridad de representacin frente a los familiares o allegados. La representacin se debe dar en documento escrito y suele restringirse exclusivamente a decisiones relativas a la vida, muerte, salud o enfermedad del representado. Instituciones tutelares: Para aquellas personas que carecen de familiares o allegados, las fundaciones tutelares pueden ser quienes ejerzan las decisiones de sustitucin y representaciones de los mismos, incluso para aquellos pacientes ingresados en hospitales de larga estancia u hospitales psiquitricos que precisan que se tomen decisiones sobre su salud general, de forma que el Principio de Beneficencia sea ejercido por terceras personas y no por los propios sanitarios. Finalmente quedara sealar que en nuestro pas, las llamadas declaraciones de decisiones anticipadas o testamentos vitales son documentos de escaso uso, en los que se recogen los valores y deseos de personas que, en el caso de volverse incapaces para decidir, quieren que se tomen determinadas resoluciones en su nombre.
5.7. Conflictos de justicia: el derecho a la asistencia y La distribucin de recursos

El paciente mental, en mbitos sanitarios no psiquitricos, es visto muchas veces como alguien difcil de entender y que puede crear problemas, lo cual es, sin duda, residuo de viejas e irracionales actitudes hacia la enfermedad mental observadas a lo largo de la historia de la medicina. Tambin el o la paciente anciano/a, por su patologa y en muchas ocasiones por la problemtica social asociada, es visto/a como un/una paciente/a. As, la persona paciente mental y el anciano o anciana pueden verse discriminados a la hora de recibir asistencia sanitaria, se les

da antes el alta o se les niegan medios diagnsticos o teraputicos. Ambos, por otra parte, se encuentran en zonas no prioritarias de la asignacin de recursos sanitarios o sociales. Es pues de justicia que se lleven a cabo polticas asistenciales coherentes que den respuesta a las necesidades de la poblacin de enfermos mentales, de los ancianos, de sus familias y, por qu no, de los y las profesionales. MARGARITA Ma HERIMAIMZ MANRIQUE FERNANDO SANTANDER CARTAGENA

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