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para residentes
Universidad de Valparaso Hospital Carlos Van Buren
2011
ndice
1-Introduccin a la biotica
Pgina
3
21
47
113
8-Equidad en salud
132
151
168
193
INTRODUCCIN
A LA BIOTICA
Dra. Yerka Luksic
Becada Neuropediatria HCVB
para ejercer la
Definicin de Biotica.
Estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las
Objetivo:
Asegurar el respeto, a travs de las innovaciones tecnolgicas, del ser
humano y de su entorno.
Finalidad:
El anlisis racional de los problemas morales ligados a la biomedicina
y su vinculacin con el mbito del derecho y de las ciencias humanas.
Finalidad de la Biotica
El anlisis racional de los problemas morales ligados
a la biomedicina y su vinculacin con el mbito
del derecho y de las ciencias humanas.
moderna biotica?
Paradojas" creadas por el propio avance de la medicina y la
tendencia a extender las prestaciones sanitarias
En 1978 esta Comisin publica el llamado "Informe Belmont", con directrices para la
proteccin de los individuos que participen como sujetos de experimentacin en
Biomedicina, basados en los principios de autonoma, beneficencia y justicia.
A su vez esto conectaba con algunos dramticos casos de coma irreversible, lo que
anim el debate sobre la eutanasia y el derecho a la propia muerte
En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en estado vegetativo persistente. Los padres
piden que la desconecten del respirador artificial para que pueda morir en paz.
Tras una denegacin judicial, hay un recurso, en el que el Tribunal Supremo de Nueva Jersey autoriza la
desconexin sobre la base del "derecho a una muerte digna y en paz".
Se reconoca por primera vez que la propia tecnologa de soporte vital planteaba la cuestin sobre la eticidad
o no de mantener en estado vegetativo a individuos que nunca volveran a tener una vida consciente.
Una de las recomendaciones del Tribunal Supremo que intervino en el caso Quinlan fue la de que los
hospitales creasen "Comits de tica" capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos.
Surgieron directrices sobre la reanimacin, sobre el empleo o no de tratamientos costosos para mantener
con vida recin nacidos con graves anomalas, etc.
Uno de los factores principales en la transicin hacia la biotica fue la crisis del
concepto paternalista de beneficencia mdica heredado de la tradicin hipocrtica.
Las necesidades y preferencias de los pacientes tenan que ser defendidas con fuerza,
sobre todo ante una poderosa tecnologa mirada a veces con suspicacia, y ante las
instituciones.
Nuevos retos
Cuestiones epistemolgicas
Fundamentos de la biotica
Principio de beneficencia
Principio de justicia
Conocimiento interdisciplinario.
MTODO DE LA
TICA CLNICA
Dra. Estebeni Baltra Eliorraga
Becada Neuropediatria HCVB
Introduccin
Mtodo.
(Del lat. methdus, y este del gr. ).
1. m. Modo de decir o hacer con orden.
2. m. Procedimiento que se sigue en las ciencias para hallar la verdad y
ensearla
tico1, ca.
(Del lat. ethcus, y este del gr. ).
1. adj. Recto, conforme a la moral.
2. f. Parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre.
3. f. Conjunto de normas morales que rigen la conducta humana. tica
profesional
Clnica.
(Del lat. clince, y este del gr. , de , lecho).
1. f. Ejercicio prctico de la medicina relacionado con la observacin directa
del paciente y con su tratamiento.
22
.
23
25
La lgica de
incertidumbre.
la
clnica
es
la
propia
de
la
27
29
1.
a. Historia clnica
b. Diagnsticos
c. Certeza diagnstica
32
33
34
No-Maleficencia:
Beneficencia:
Principio tico que obliga no slo a no hacer mal sino a hacer el bien.
Autonoma:
Justicia:
36
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38
39
41
8. Consenso
b. Decisin y justificacin de la decisin.
Frente a la ley
Publicidad
Temporalidad
c. Recomendacin
42
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44
LA DIGNIDAD
HUMANA
El paciente como ser
humano
Dra. Catalina Rojas Viada
Becada Neuropediatria HCVB
Por lo tanto
A la hora de establecer una base slida de las normas ticas
para el desarrollo de la investigacin cientfica y de los
y ahondar en el
Dignidad
Deriva del adjetivo latino dignus y se traduce por valioso.
Dignidad
Era Pre-moderna, derivaba del parentesco uniendo el
El requisito kantiano de
no instrumentalizacin de
personas.
Principios derivados de la
dignidad humana
Principio de Autonoma
El principio de autonoma exige el respeto a la capacidad
Principio de Justicia
Tratar a los otros tal como les corresponde como seres
Preocupacin
Incertidumbre
Tristeza
Confusin
Se refugia en la objetividad
Comprende al paciente y su
reaccin, quizs el en su lugar
habra reaccionado de la misma
manera
cientfica
Se mantiene a distancia de la
persona del enfermo
Conclusiones
Conclusiones
De curar a cuidar
RELACIN
MEDICO-PACIENTE:
CONFIDENCIALIDAD
Y SECRETO PROFESIONAL
En esta situacin el deber del secreto profesional tiene como objetivo el bien
comn o de la sociedad, ya que su existencia crea un ambiente de pblica
confianza que facilita la apertura para que los pacientes den la informacin
necesaria.
Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a decidir por ellas mismas.
(SIGLO XX)
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el mdico realiza o indica
pueden tener buen y mal efecto, se acepta que se realicen si lo que desea es el
buen efecto.
Confidencialidad.
Encuentro entre dos personas, el enfermo que necesita ser ayudado y el mdico capacitado.
Binomio menester-amor. Forma en que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de
las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de cada poca y lugar.
Cognoscitivo: se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor equivale al modo de
conocer del mdico.
Afectivo: comprende las emociones y los sentimientos, tanto del paciente como del mdico..
En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn presentes desde el inicio del encuentro y
tambin la tica y la religiosidad (momento tico-religioso) tien esta relacin de un modo
singular, distinto para cada sujeto humano.
II.2-MODELO INTERACCIONAL
Simtricas: control por igual entre los participantes. Ante cada cambio de situacin debe
redefinirse quien tiene el control. En la Medicina , relaciones entre profesionales.
Cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que
dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que
finalmente culminarn en acciones , verbales y/o no verbales. Dichas acciones generan
nuevas percepciones, juicios y acciones.
II.4-MODELO DE LEARY
Leary desarroll un modelo de interaccin humana recproca en 1955, basado en acontecimientos que tenan lugar
durante los tratamientos psicoteraputicos que l efectuaba.
2- Amor Odio: El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud.
II.5-Modelo de Hollender
Modelo centrado en las actitudes pasivas o activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden adoptar en el
transcurso de la enfermedad.
Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enfermedades agudas. Participacin mutua y recproca. Prototipo adultoadulto. Enfermedades crnicas.
Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente tomando de referencia las reglas y
principios que propone la Biotica.
El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una mquina orgnica
y por lo tanto la formacin del mdico est dirigida a reparar el dao. El mdico diagnostica y
propone un tratamiento. El paciente toma la decisin.
El Mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese bien acta vulnerando
intencionadamente la autonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario.
Diagnostica y decide el tratamiento mejor para el paciente, sobre la base de que l no est en
condiciones de hacerlo por s mismo. Beneficencia-No Maleficencia versus AutonomaVeracidad
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato establecido es una
responsabilidad es compartida.
RESUMEN
la otra posee los recursos que atenuarn o harn desaparecer esa carencia.
Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar informacin o tomar decisiones
por el paciente (Autonoma, Veracidad).
SECRETO PROFESIONAL
Desde Hammurabi, 2500 aos a.C., las normas de tica mdica han hecho
referencia a la obligacin de guardar secreto.
Incluso, varios aos despus Prcival en 1803 insista Los pacientes deben ser
interrogados en un tono de voz que no pueda ser odo ni por azar.
CONCEPTOS
Confidencialidad
Confidente necesario:
Informacin clnica:
Estado de necesidad:
el sujeto
c) que el necesitado no tenga, por su oficio o su cargo, obligacin de
sacrificarse
Secreto mdico:
ARGUMENTOS CONFIDENCIALIDAD
Segunda razn que justifica el deber de secreto. Esta promesa tcita de discrecin puede
entenderse como un autntico contrato segn el cual se intercambia informacin, propiedad
del paciente, con la condicin de que sea utilizada exclusivamente para su atencin sanitaria.
Este enfoque sirve para prevenir las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene
derecho a desvelar nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada del
paciente.
Las consecuencias de una medicina sin confidencialidad seran muy graves para la sociedad.
Se trata pues de una justificacin utilitarista del deber de secreto.
El principio de transparencia
Es conveniente actuar correctamente, pero tambin dejar ver que se est actuando
correctamente. Que el paciente pueda conocer qu tipo de informacin es recogida.
El principio de responsabilidad:
Primum non nocere. Implica que todos los profesionales deben ser cuidadosos y
responsables en el manejo de la informacin sanitaria. trabajo en equipo no es excusa
para difuminar responsabilidades.
El principio de universalidad
Hace referencia a que las medidas de seguridad para proteger los datos sanitarios
deben ser aplicadas siempre, en todos los centros y para todos los usuarios.
LEY N 19.628
SOBRE PROTECCIN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIN DE DATOS DE
CARCTER PERSONAL
Ttulo II
De los derechos de los titulares de datos
Ttulo III
De la utilizacin de datos personales relativos a obligaciones de carcter econmico,
financiero, bancario o comercial.
Ttulo IV
Del tratamiento de datos por organismos pblicos
Ttulo V
De la responsabilidad por las infracciones a esta ley
Tercero, la informacin clnica del paciente tiene que ser dada a conocer
durante un proceso como respuesta a lo requerido por el juez debidamente
acreditado. Pero, la informacin debe ser restringida exactamente a lo
indispensable para que la justicia pueda cumplir con su labor.
padres;
La menor que solicita un tratamiento de interrupcin ante un
Consentimiento informado
CONCEPTO
Manual de tica
de 1984
de la Asociacin
Mdica
Americana
Consiste en la explicacin, a un
paciente atento y mentalmente
competente, de la naturaleza de la
enfermedad, as como del balance
entre los efectos de la misma y los
riesgos y beneficios de los
procedimientos teraputicos
recomendados, para a continuacin
solicitarle su consentimiento para
ser sometido a esos
procedimientos.
HISTORIA
El consentimiento informado tiene sus races legales
HISTORIA
En 1964 se promulg en la Asamblea Mdica Mundial la
Consentimiento Informado
AUTONOMA
DIGNIDAD
HUMANA
QU ES?
Proceso mdico formal cuyo objetivo es aplicar el
ASPECTOS IMPORTANTES
Derecho a ser informado de su situacin
quin informar
La motivacin es entregar la informacin y
CARACTERSTICAS
Capacidad: Habilidad de tomar decisiones.
CUNDO?
Situacin adecuada, evitar que paciente se sienta desvalido y
vulnerable
No est sedado, dolido o nervioso
Informacin diaria en base a la demanda
Registrar en ficha clnica
Tomarse el tiempo
CMO?
Lenguaje sencillo
CMO?
Revisar peridicamente para incluir nuevos antecedentes
Los formularios genricos son ticamente inaceptables y no
QU INFORMACIN?
Informacin que redunde en que el paciente atienda su
DNDE?
Ambiente adecuado, confidencial, cmodo, idealmente sala o
consulta privada
Un lugar tranquilo, donde no haya interrupciones y se pueda
RECHAZO DE TRATAMIENTO
EXCEPCIONES
Urgencia vital inmediata
sustitutos legales
Mandato judicial
SUS PACIENTES
Limitacin de
Esfuerzo
Teraputico
Dr. Fernando Crdenas Jimnez
Becado de Pediatra
Hospital Dr. Gustavo Fricke
Introduccin
Muerte como proceso natural
Medidas paliativas
Lo ms activa e independiente
Definicin
Decisin clnica tomada respecto de un paciente
instauradas
Se administran medidas PROPORCIONALES
Qu tipo de medidas?
Ventilacin Mecnica
Circulacin asistida o
extracorprea
Antibiticos
Diurticos
Quimioterapia
Derivados sanguneos
Hidratacin.
Dilisis
Marcapasos
Tratamiento con vasoactivos
Aclaraciones
Encarnizamiento teraputico
permanentes
Imposibilidad de realizacin de tratamiento fuera de sta.
En contraposicin
Pacientes que no debieran ingresar a UCI
Terminales
Pobre calidad de vida
Coma o estado vegetativo
Incapacidad grave
Situacin actual
Tecnologa mantiene artificialmente funciones vitales
Objetivos mdicos:
Curar enfermedad
Mejorar estado del paciente
Aliviar
costa
individuo
Diferenciar claramente:
Mistanasia
Distanasia
actuar mdico
Factores a contemplar
Causas ms frecuentes de LET
Fallo multiorgnico
Sufrimiento del paciente
Mala calidad de vida posterior
tratamiento
Predomina presentacin por parte de equipo facultativo
40% se superpone principio de beneficencia sobre
autonoma
10% por decisin familiar
Paciente moribundo
Temor al sufrimiento y apagamiento de su personalidad
Paciente moribundo
Familia como un eje principal
Individuo es parte de este sistema de interrelaciones
Situacin individual repercute en todos
Derecho de acompaar
Formar lazos
Rehabilitacin familiar como objetivo
Tres dicotomas
Dificultades:
Voluntades anticipadas
Acercamiento
Decisiones conversadas
Segn solicitud
Tantear terreno
Educacin
Acercamiento
Manejo de la depresin
Prolonga un sufrimiento
Entrega de malas
noticias en medicina
En ese orden
Dificultades y barreras en la
comunicacin de malas noticias
Factores socioculturales
Factores socioculturales
Personalidad,
psicolgico
factores
biogrficos,
perfil
profesional y humano
ciertos pasos)
pasos
Desarrollado por los Onclogos W. Baile, R. Buckman y
colaboradores.
diagnstico
Disponer de espacio fsico con privacidad y cmodo
Preguntar al paciente si quiere acompaarse por algn
familiar
Invitar a sentarse al grupo, distender conversacin
malsonantes
Suministrar informacin en pequeas porciones, para
emocionalidad
Asegurar
y re-chequear
propsito del tratamiento
que
paciente
entiende
paciente
Proteccionismo mal entendido
Bibliografa
Gomez-Sancho M. Cmo dar las malas noticias en
Equidad en Salud
Universidad de Valparaso
Introduccin
Tiempo
Recurso humano
Dinero
Priorizar es ineludible
Lo Bueno
Lo Justo
Objetivo:
Equidad en Salud
Ciertas diferencias en salud son injustas
Equidad en Salud
Segn la WHO
o
Crecer con Equidad?
Equidad en Salud
Educacin
Ocupacin
Ingreso
Gnero
Raza/etnia
Ambiente
Contexto poltico
Distribucin geogrfica
Equidad en Salud
Demanda de salud
Necesidad de salud
Por qu preocuparse
de la Equidad en Salud?
Descartes:
la preservacin de la salud es
sin duda, el primer bien y el pilar
de todos los otros bienes de esta vida
Por qu preocuparse
de la Equidad en Salud?
Equilibrio Equidad-Eficiencia
Eficiencia en salud:
Perversin de la racionalizacin:
Equilibrio Equidad-Eficiencia
Solucin?
Arancel diferenciado?
Sistema Pblico o Privado?
Qu decidir?
Discusin
Discusin
Prioridades
Conclusin
Acceso a servicios
Tratamientos
INVESTIGACIN EN
SERES HUMANOS
CONTENIDO
Aspectos histricos
Cdigos internacionales propuestos y revisados
INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo
Regulations and Ethical Guidelines: Reprinted from Trials of War Criminals before the Nuremberg
Military Tribunals under Control Council Law No. 10, Vol. 2, pp. 181-182
2006
Principios Operacionales:
CONOCIMIENTO DEL CAMPO
EVALUACIN DE LOS RIESGOS/BENEFICIOS
CON PROTOCOLOS APROBADOS
SUJETA A REVISIN TICA INDEPENDIENTE
LA INFORMACION AL ALCANCE
EXPERIMENTO TUSKEGEE
(1932-1972)
Sobre sfilis no tratada en pacientes afroamericanos en
Alabama.
Aceptada por los servicios pblicos de Salud de EEUU.
399 pacientes analfabetos y rurales fueron estudiados
EXPERIMENTO TUSKEGGE
En 1932 cuando empez el estudio, el tratamiento para
proyecto.
incidencia en sfilis
El escandalo sirvi para que el departamento de salud,
INFORME BELMONT
INFORME BELMONT
Explica y unifica los principios ticos bsicos:
RESPETO A LAS PERSONAS PROTEGIENDO LA
AUTONOMIA
MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS , MINIMIZAR LOS
RIESGOS BENEFICIENCIA NO MALEFICIENCIA
JUSTICIA: USAR LOS PROCEDMIENTOS
RAZONABLEMENTE
ANALISIS
En 1932 cuando se inici el experimento an no existan
plstico y biolgico.
Se experimentaron y distribuyeron a 17 centros
sometidos a dioxino.
1978 pruebas de vacuna para la hepatitis B.
1990 vacuna experimental del sarampin en 1500 nios
de 6 meses de edad.
se dicten normas.
1.- VALOR
Referencias
Experimentacion nazi thelancet -TheLancetOncology, Volume 8, Issue 12, December 2007, Pages1139-1146Jonathan R
Markman, MaurieMarkman.
Nazi Medicine and the Nuremberg Trials: From Medical War Crimes to Informed Consent
10.1136/bmj.331.7513.408 (Published 11 August 2005)Cite this as: BMJ 2005;331:408.
Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code BMJ 1996; 313 doi:
10.1136/bmj.313.7070.1445 (Published 7 December 1996)Cite this as: BMJ 1996;313:1445.
http://lasvocesdelinfierno.blogspot.com/2010/01/historia-de-la-experimentacion-secreta.html
www.bioeticauchile.cl
COMITES DE EVALUACION ETICA Y CIENTIFICA PARA LA INVESTIGACIN EN SERES HUMANOS Y LAS PAUTAS CIOMS
2002 - Eduardo Rodrguez Yunta.
Muerte cerebral y
trasplante de rganos
Dr.Manuel Gonzlez V.
Becado Neurociruga- HCVB 2011
EL CONCEPTO DE MUERTE
Muchos cambios a travs del tiempo.
CONCEPTO CARDIOVASCULAR
GALENO
LO
PRINCIPAL
ERA
LA
Maimnides S XI
si durante el examen ningn signo de respiracin puede ser
detectado en la nariz, la vctima debe ser dejada donde se halle,
pues ya est muerta
XVIII
Se difunde la idea de que ningn signo, ni siquiera el cese de la respiracin y del pulso cardaco,
EL CONCEPTO DE MUERTE
XIX
VIRCHOW
Legislaciones empiezan a exigir un tiempo precautorio de 24 h antes del entierro del cadver.
Aparicin de UCI
coma irreversible
MUERTE ENCEFALICA
COMIT DE HARVARD (1968)
a.
b.
c.
Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the
Definition of Brain Death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968;205:337340
DIAGNSTICO DE MUERTE
CEREBRAL
PROTOCOLO DE HARVARD
1.
2.
3.
4.
5.
Reflejos pupilares
Reflejos corneales
ROC
ROV
test positivo
1.
2.
SUSPENSIN DE VENTILACIN
3.
4.
NO en embarazo
3 6 mmHg / min
$ PRUEBA, NO INTERPRETABLE
ALGUNOS EJEMPLOS
FRANCIA
ITALIA
NORUEGA
ALEMANIA
UK
DINAMARCA
MUERTE CLNICA
FRANCIA
ITALIA
DINAMARCA
MUERTE CLNICA
MUERTE CEREBRAL
LIMITACIN DE ESFUERZO
TERAPUTICO
MANEJOS
PROPORCIONALES
POSIBILIDAD DE
TRASPLANTE DE
RGANOS
DIAGNSTICO EN MC EN CHILE
1982: MODIFICACION AL CODIGO SANITARIO PARA INCLUIR LA MC.
Art. 149 (Anexo 2)
Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolicin total e irreversible
de todas las funciones enceflicas, lo que se acreditar mediante la certeza diagnstica de la
causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias EEG en la forma estipulada por el
Reglamento
Comprobacin de muerte enceflica:
1.
2.
3.
ausencia de reflejos enceflicos, de pares craneanos y pupilas midriticas o en posicin intermedia, aun frente a estmulos
fticos intensos
4.
dos registros EEG silenciosos o isoelctricos, el primero tomado despus de los signos clnicos sealados precedentemente
y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h.
LEY DE TRASPLANTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Excluir: HIPOTERMIA (T central < 35); INTOXICACIN O DEPRESORES DEL SNC; SEVERA ALTERACIN METABLICA O
ENDOCRINA; PARLISIS POR BLOUEADORES MUSCULARES.
LEY DE TRASPLANTES
Aportes
1. DEFINICION
DE
MUERTE
CON
CRITERIOS NL CON INCORPORACION DE
PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS.
2. PERMITE EL DIAGNOSTICO SIN USO DE
PRUEBAS INSTRUMENTALES.
Deficiencias
AMBIEGUEDAD DE DIAGNOSTICO Y
CONSECUENCIAS
-
slo aplicable
LOS 50
LOS 60
LOS 70
LOS 80
REDEFINCIN DE MUERTE
TRASPLANTES MS EXITOSOS
COMERCIO DE RGANOS
LOS 90
BENEFICIENCIA
Solidaridad humana como principio resolutor de esta problemtica.
NO MALEFICIENCIA
Exigencia de seguridad de los procedimientos para evitar complicaciones.
CAUSAS DE CONFUSIN
Modificacin de la concepcin de muerte y el trasplante ha hecho confusa la
frontera entre la vida y la muerte.
Mdicos bilinges
su hijo se le ha diagnosticado muerte cerebral y morir tan
pronto le retiremos el respirador que lo mantiene vivo.
Miedo y desconfianza
CONCLUSIONES
PERSPECTIVA HISTORICA MUESTRA UN ESCENARIO DE UN CONCEPTO DE MUERTE
EVOLUTIVO RODEADA DE INCERTIDUMBRE.
puede haber varias formas de morir, pero slo hay una forma de estar muerto