FORMATO CCCC-HSE-FR-31

LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL Página: 01 de 01

OMNIBUS TRANSPORTE DE PERSONAL Versión: 00
SEGURIDAD,SALUD Y MEDIO AMBIENTE Edición: 27/06/2020
PROYECTO: MANTENIMIENTO MECANICO DE RELAVES - CIRCUITO IV
LUGAR: Horómetro SOAT vence Fecha:

Identificación del Equipo/ Placa: Conductor/Chofer: Vehiculo:

Propio Tercero
Semana del al de del 20____

Seleccionar dentro de la casilla Bueno ( P ), Malo ( X ) ; Falta (F); No Aplica ( - )

+ AUTO-EVALUACION DEL CONDUCTOR Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Cuento con las autorizaciones vigentes para operar el Vehiculo
He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones
apropiadas para operar el equipo.
ELEMENTOS DE SEGURIDAD
Cinturón de Seguridad
Espejos Retrovisor izquierdo derecho
Asientos chofer - pasajeros
Frenos, telma - retarde - de motor
Dirección
Llantas posteriores - delanteras
Espejos Salón
Limpia parabrisas
Botiquín
Extintor
Triangulos
Tacos
Vidrios y ventanas
Desempañador
LUCES
Faros delanteros - alta - baja
Faros neblineros
Faros de retroceso
Luces direccionales
Luces de peligro
Luces de ruta
Ciculina
Alarma retroceso
Claxon
Luces Salón

**Estos puntos deben estar operativos 100%, antes de operar.

Nombre y Apellido del Conductor Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

........................................................................
Nombre y Apellido del Supervisor Trabajo Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

........................................................................
ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN

Nota 1: El Encargado del frente de trabajo, en caso de encontrar algún item de esta lista en condiciones de "EN MAL ESTADO, R EQUIERE REPARACIÓN INMEDIATA",
comunicará al Encargado de los vehiculos liviano y/o pesado sobre la condición del equipo, con no más de 1 día de encontrada la observación.