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FORMATO CCCC-SSOMA-FR-20

LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL Página: 1 de 1


VIBROPIZON GASOLINERO Revisión: 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Edición: 19/09/2019

Área / Lugar de Trabajo: ___________________________________________________________Código:______________________

Fecha Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom


Autoevaluación del operador Si responde No a una casilla, NO INICIE EL TRABAJO
¿He realizado este trabajo
anteriormente?
¿Se encuentra acreditado para
operar este equipo?
Estado
Sistema general Leyenda: Bueno: Defectuoso: X N/A: No Aplica

Arrancador
Cable de arranque
Sistema de vibración
Estado de aguja
Guarda de motor
Instrucción de operador
Tanque de combustible
Tapa de tanque de combustible
Estado de manivela
Nivel de combustible
Nivel de aceite de motor

Abastecimiento de combustible
(Gln)
Nombre y Apellido - Operador: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

………………………………………
Nombre y Apellido - Supervisor de Área: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

………………………………………
Nombre y Apellido - Residente Obra: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

………………………………………

Nota: Si el equipo presenta mínimo 1 item en malas condiciones entonces no está operativa y no se puede usar.

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